| Cas |
Un homme de 42 ans ayant des antécédents de consommation de drogues intraveineuses, de diabète et d’hypertension se présente au service des urgences pour se plaindre de douleurs lombaires. Il rapporte que la douleur est pire depuis une semaine, est localisée le long du bas du dos et irradie vers la jambe droite. Le patient réside actuellement dans un établissement de vie collective où il a été testé positif au COVID aujourd’hui. Notez une fièvre subjective sans nausées, vomissements, frissons ou toux. •Quelles sont les prochaines étapes ? |
À mesure que les technologies évoluent et que les images deviennent plus faciles à obtenir, l’utilisation de l’IRM aux urgences augmente.
On pense souvent que cette modalité de test a été sous-utilisée en raison de sa disponibilité limitée.
Des données récentes suggèrent que les États-Unis ont la plus grande utilisation de l’IRM au monde et le deuxième plus grand nombre d’appareils d’IRM par habitant, après le Japon.
Avec l’amélioration continue attendue de la technologie IRM, il est essentiel de comprendre quand son utilisation au sein de l’urgence est appropriée.
| Imagerie par résonance magnétique cérébrale |
> AVC/accident ischémique transitoire
Lors du choix d’une modalité d’imagerie en cas de suspicion d’accident ischémique transitoire ou d’accident vasculaire cérébral ischémique (CIA), le vieil adage « le temps, c’est le cerveau » devrait déterminer quelle modalité d’imagerie est sélectionnée.
La sensibilité moyenne de l’IRM pour détecter une lésion ischémique aiguë est de 93 % tandis que la sensibilité de la tomodensitométrie (TDM) dans les 12 heures suivant son apparition est de 73 à 87 %. Le scanner crânien sans contraste a une sensibilité de 12 % pour les accidents vasculaires cérébraux d’une durée inférieure à 3 heures.
L’angiographie CT a une sensibilité de 83,2 % et une spécificité de 95 % dans l’évaluation de l’AVC aigu. Concernant l’AVC aigu, la tomodensitométrie perfusion a une sensibilité de 82 % et aucune différence significative entre les patients ainsi étudiés dans les 6 heures suivant l’apparition des symptômes par rapport à ceux qui ont été étudiés après 6 heures. Depuis le début. Cela en fait un outil précieux dans l’étude des accidents vasculaires cérébraux. Au moment de choisir entre ces modalités d’imagerie dans un contexte urgent, de nombreux facteurs doivent guider la prise de décision, notamment la facilité d’accès et le temps nécessaire pour obtenir les résultats d’imagerie.
Dans la plupart des cas, l’IRM d’un patient victime d’un AVC sera probablement obtenue pendant l’hospitalisation du patient et ne devrait pas retarder la prise en charge et l’intervention aux urgences.
> Thrombose du sinus veineux cérébral (CVST)
Le CVST est causé par un thrombus qui obstrue le flux sanguin vers les veines cérébrales et/ou le sinus dural. Ce manque de circulation sanguine peut entraîner un accident vasculaire cérébral. L’occlusion du sinus dural peut entraîner une diminution de l’absorption du liquide céphalo-rachidien et donc une augmentation de la pression intracrânienne.
Lorsque le CVST soulève des inquiétudes, l’utilisation combinée de l’IRM et de la phlébographie IRM est la méthode d’évaluation privilégiée qui a remplacé l’artériographie endovasculaire plus invasive et l’angiographie par soustraction numérique.
veineux. Bien que l’IRM veineuse soit la modalité d’imagerie de choix, elle n’est pas universellement disponible. La phlébographie CT est plus disponible et fournit des résultats comparables, avec une sensibilité de 95 à 100 %. Il convient toutefois de noter que les données sont basées sur des études portant sur de petits échantillons. La sensibilité du RNNM veineux avec les images pondérées T2 est de 90 %.
Le choix de la modalité d’imagerie pour le CVST dépendra probablement de la disponibilité des deux. Matériel de diagnostic et météo.
| IRM de la colonne vertébrale |
> Compression médullaire non infectieuse
La compression de la moelle épinière peut se présenter sous diverses formes, depuis les blessures traumatiques avec compression de fragments osseux jusqu’à la compression par des tumeurs ou des hématomes. Lorsqu’une compression néoplasique de la colonne vertébrale est suspectée, l’IRM peut identifier des métastases vertébrales chez les patients chez lesquels les radiographies, les tomodensitogrammes et les scintigraphies osseuses n’ont pas été révélateurs.
Les symptômes pouvant indiquer la nécessité d’une IRM comprennent des maux de dos d’apparition aiguë ou une aggravation des maux de dos chroniques associés à des signes avant-coureurs, tels qu’une faiblesse des extrémités, le signe de Lhermitte, une hyperréflexie et une incontinence intestinale ou vésicale.
L’image de référence pour le diagnostic de la myélopathie spondylotique et de la compression médullaire métastatique est l’IRM au gadolinium, qui a une sensibilité de 93 % et une spécificité de 97 %.
| traumatisme de la colonne vertébrale |
L’examen initial de choix en cas de suspicion de lésions osseuses du rachis est la tomodensitométrie sans produit de contraste. Les règles de décision clinique, telles que la règle canadienne de la colonne C ou la National Emergency X-Radiography Utilization Study, peuvent aider à éclairer la décision d’imager la colonne cervicale. Si l’imagerie en cas de traumatisme est cliniquement indiquée, la tomodensitométrie sans contraste est la modalité de première intention car elle est très sensible pour identifier les lésions osseuses.
Le scanner du rachis cervical a une sensibilité de 90,9 % et une spécificité de 100 %. Pour le rachis thoraco-lombaire, la tomodensitométrie a une sensibilité globale de 98 % et une spécificité de 97 %.
L’IRM est moins sensible et spécifique des lésions osseuses dues à un traumatisme aigu, avec une sensibilité de 76 % pour les lignes de fracture. Le temps nécessaire pour obtenir une IRM exclut également son utilisation dans des situations traumatiques aiguës. Son utilité dans les traumatismes rachidiens réside dans l’évaluation des lésions des tissus mous qui ne sont pas bien évaluées avec les images tomodensitométriques.
| Signes d’alerte cliniques indiquant une IRM après tomodensitométrie en cas de traumatisme aigu de la colonne vertébrale |
| Faiblesse des membres supérieurs |
| Incapacité de marcher, avec scanner négatif |
| Douleur intense disproportionnée à l’examen physique |
| Paresthésie |
| Fracture instable suspectée d’après les signes tomodensitométriques |
| Fracture avec déficit neurologique |
L’IRM peut être utile pour visualiser les modifications des tissus mous, telles que les blessures ligamentaires, les hématomes épiduraux et les renflements discaux. Lors de l’évaluation des lésions des tissus mous, l’IRM avec contraste a une sensibilité de 100 %, contre 33 % pour l’IRM sans contraste. Celui-ci est nettement plus sensible que le scanner, qui a une sensibilité de 32 % et une spécificité de 100 % pour les lésions ligamentaires de la colonne cervicale.
L’IRM est également un outil précieux pour les patients présentant des déficits neurologiques qui ne sont pas expliqués par des radiographies simples ou des résultats de tomodensitométrie. Les lésions médullaires sans anomalie radiographique font référence aux patients présentant des signes cliniques (douleur, engourdissement, paresthésies) d’une lésion médullaire post-traumatique, sans signe radiographique de fracture ou de désalignement à la radiographie ou au scanner.
Les lésions de la moelle épinière sans anomalies radiographiques sont plus fréquentes chez les patients pédiatriques en raison d’une laxité ligamentaire, mais elles sont également observées chez les adultes. L’atteinte de la colonne cervicale est la plus fréquente, mais la colonne thoraco-lombaire peut également être touchée. Chez les patients suspectés d’avoir subi une lésion traumatique de la colonne vertébrale et dont les radiographies et les tomodensitogrammes sont négatifs, l’IRM est un outil précieux pour une évaluation plus approfondie.
| Syndrome de la queue de cheval (CES) |
La SCE est due à la compression des racines nerveuses sacrées et lombaires dans le canal vertébral inférieur, provoquant une ischémie ou un infarctus du tissu nerveux. Cette affection se manifeste fréquemment par un dysfonctionnement intestinal ou vésical et une anesthésie en selle. Il s’agit d’un diagnostic clinique mais une IRM d’urgence avec contraste doit être réalisée, qui est l’examen diagnostique de choix pour évaluer les causes sous-jacentes possibles du syndrome, puisqu’il s’agit d’une urgence chirurgicale.
In fine, si l’obtention d’une IRM devait entraîner un retard dans la prise en charge, il est prudent de discuter du plan de traitement neurochirurgical en attendant les résultats de l’imagerie.
Lors de l’évaluation de la sténose vertébrale, qui est une cause possible de SCE, la sensibilité de l’IRM est de 81 à 97 % et la sensibilité de la myélographie est de 67 à 78 %. Si le patient ne peut pas subir d’IRM (en raison d’une intolérance, de dispositifs métalliques implantés, etc.), une alternative est la myélographie CT. Si la myélographie IRM ou la tomodensitométrie peuvent retarder la prise en charge, la tomodensitométrie peut être utilisée (même si sa sensibilité et sa spécificité sont limitées pour identifier les causes du CSS).
Pour identifier une hernie discale, le scanner a une sensibilité de 77 % et une spécificité de 75 %. Pour la sténose du canal rachidien, la sensibilité du scanner est de 87 % avec une spécificité de 75 %. Bien que ce ne soit pas la modalité idéale, une image tomodensitométrique rapide peut fournir au neurochirurgien consultant des informations vitales en attendant une modalité plus définitive.
La myélographie tomodensitométrique est généralement réalisée par un radiologue et consiste à injecter un produit de contraste dans le canal rachidien lors de l’imagerie. Il est susceptible d’être réalisé chez des patients hospitalisés, car il s’agit d’un examen qui nécessite une coordination entre le personnel spécialisé et le radiologue. Si l’imagerie peut retarder les soins, une évaluation par le chirurgien de la colonne vertébrale doit être demandée.
Les images radiographiques ont une faible sensibilité et spécificité, respectivement 43 à 75 % et 75 à 83 %. Au cours des 2 premières semaines suivant le début de l’infection, jusqu’à 80 % des patients atteints d’ostéomyélite ont des radiographies normales. La sensibilité et la spécificité de la tomodensitométrie avec injection de produit de contraste pour l’ostéomyélite sont respectivement de 67 % et 50 %.
| Limites de l’IRM |
Bien que l’IRM coûte plus cher que la tomodensitométrie, une étude récente a révélé que l’utilisation de protocoles d’IRM rapides pour les accidents vasculaires cérébraux aigus aux urgences entraînait une réduction de 18,7 % du coût direct total et une réduction de 17 % de la durée du séjour à l’hôpital.
Les considérations logistiques pour déterminer si une IRM doit être réalisée aux urgences incluent le temps requis pour obtenir l’étude et le fait que l’IRM peut obliger le patient à quitter le service, ce qui peut ne pas être conseillé si le patient est instable et peut accentuer les limites du personnel de l’ED. La capacité du patient à tolérer l’étude doit également être prise en compte.
La claustrophobie peut augmenter votre anxiété, rendant difficile l’obtention d’images. Pendant que les patients subissent une IRM, ils peuvent avoir besoin d’une sédation, d’une analgésie, d’anxiolytiques et même d’une anesthésie. Ce n’est souvent pas pratique dans le contexte des urgences. Un autre facteur à prendre en compte est la corpulence du patient, car la taille de l’ouverture IRM varie généralement de 60 à 80 cm de large et le poids maximum du patient pour la table IRM varie généralement de 250 à 300 kg.
Les implants, tels que les articulations artificielles, les pompes à insuline ou les neurostimulateurs, peuvent empêcher l’utilisation de l’IRM. Il est à noter que les implants fabriqués au cours des trois dernières décennies sont fabriqués avec un matériau non ferromagnétique et sont généralement étiquetés comme « sans danger pour l’IRM » ou « sous conditions pour l’IRM ». Cela signifie que pour obtenir l’image, des conditions d’examen spécifiques doivent être remplies.
Le plus souvent, cela est dû à la présence d’un composant implantaire faiblement ferromagnétique. Ces scénarios nécessitent une coordination avec le service de radiologie, les consultants et les fabricants. Malgré les étiquettes de sécurité ou conditionnelles pour l’IRM, le chauffage du métal pendant l’IRM peut toujours provoquer des blessures, notamment des brûlures et des douleurs.
Chez les patients présentant un niveau de conscience altéré ou inconscients, il est recommandé d’obtenir une radiographie standard avant de réaliser une IRM afin d’exclure la présence de corps étrangers métalliques, d’implants ou d’autres dispositifs.
Les directives de pratique actuelles pour l’IRM sans contraste ne recommandent pas de considérations particulières pendant la grossesse, car aucune littérature actuelle n’a démontré d’effets négatifs sur le développement fœtal.
Il est cependant recommandé de ne l’obtenir pendant la grossesse que dans les situations suivantes : les informations attendues du ROR ; ne peut pas être obtenu par échographie; Les résultats de l’étude peuvent affecter les soins à prodiguer à la patiente ou au fœtus, et le médecin référent ne considère pas approprié d’attendre pour réaliser l’étude après la grossesse.
L’IRM avec produit de contraste au gadolinium pendant la grossesse a été associée à un risque accru d’affections cutanées, rhumatologiques, inflammatoires ou infiltrantes chez le nouveau-né, ainsi qu’à la mortinatalité et au décès néonatal. En comparaison, la tomodensitométrie pendant la grossesse entraîne un risque accru de cancer pour le fœtus en raison des effets tératogènes des rayonnements ionisants.
L’obtention d’images chez les femmes enceintes suspectées d’une pathologie potentiellement mortelle ne doit pas être retardée ou suspendue en raison de leur grossesse. L’IRM est la modalité de test la plus sensible pour l’identification de corps étrangers métalliques. Cependant, selon le matériau, l’IRM risque de chauffer et de déplacer le matériau pendant le scan.
L’IRM ne doit pas être réalisée en cas de confirmation ou de suspicion d’un corps étranger métallique, surtout si sa composition est inconnue.
Ceci est très important si le corps étranger se trouve à proximité de structures critiques, notamment les yeux, le cerveau, la moelle épinière, les nerfs ou les gros vaisseaux. Si le risque d’échauffement et de migration pendant l’analyse est considéré comme faible, le bénéfice clinique peut l’emporter sur le risque.
Dans l’évaluation spécifique d’un corps étranger, l’IRM ne doit pas constituer l’examen initial. Les images radiographiques conventionnelles sont largement disponibles et offrent une sensibilité élevée, montrant jusqu’à 80 % de tous les corps étrangers et jusqu’à 98 % des corps radio-opaques, faisant de la radiographie une excellente évaluation de première intention.
En cas de radiographies négatives et de forte suspicion clinique de corps étranger, une tomodensitométrie ou une échographie doivent être envisagées. La tomodensitométrie est 15 fois plus sensible que les rayons X et constitue la meilleure modalité pour visualiser le plastique, le verre et la pierre. Cependant, la tomodensitométrie est moins sensible que l’échographie pour évaluer les petits corps étrangers superficiels. L’échographie a une sensibilité globale de 72 % et une spécificité de 92 % pour les corps étrangers et constitue la meilleure modalité pour visualiser les corps étrangers en bois, avec une sensibilité de 90 % et une spécificité de 96,7 %.
| Perles et pièges |
• L’utilisation de l’IRM aux urgences évolue, mais la pratique actuelle devrait se concentrer sur le moment où l’IRM fournira des résultats que d’autres modalités plus rapides et plus accessibles ne peuvent pas obtenir. • L’angiographie CT, la tomodensitométrie avec angiographie CT, la perfusion CT et l’IRM avec angiographie IRM sont des options disponibles pour l’imagerie cérébrale chez les patients victimes d’un AVC. Cependant, étant donné le temps nécessaire pour obtenir une IRM, les modalités de tomodensitométrie sont probablement les plus appropriées pour une évaluation aiguë à ce stade. • La méthode actuellement privilégiée d’évaluation CVST est l’utilisation combinée de l’IRM et de l’IRM veineuse. Cependant, compte tenu du manque de disponibilité universelle, la tomodensitométrie veineuse peut être utilisée, avec des résultats comparables. • L’IRM de la colonne vertébrale avec produit de contraste est indiquée en cas de suspicion de compression, de traumatisme, d’infection ou d’ECS. • Lorsqu’il existe une possibilité d’ostéomyélite, l’IRM présente la sensibilité et la spécificité les plus élevées. • Dans les cas impliquant des corps étrangers, des implants et des dispositifs médicaux, il doit y avoir une coordination étroite entre le médecin urgentiste, le personnel de radiologie et les fabricants. |
