| Caso |
Un uomo di 42 anni con una storia di uso di farmaci per via endovenosa, diabete e ipertensione si presenta al pronto soccorso lamentando lombalgia. Riferisce che il dolore è peggiorato da una settimana, è localizzato lungo la parte bassa della schiena e si irradia lungo la gamba destra. Il paziente attualmente risiede in una struttura di residenza collettiva dove oggi è risultato positivo al COVID. Notare la febbre soggettiva senza nausea, vomito, brividi o tosse. •Quali sono i prossimi passi? |
Man mano che le tecnologie si evolvono e le immagini diventano più facili da ottenere, l’uso della risonanza magnetica in pronto soccorso è in aumento.
Si ritiene spesso che questa modalità di test sia stata sottoutilizzata a causa della sua disponibilità limitata.
Dati recenti suggeriscono che gli Stati Uniti hanno il più alto utilizzo della risonanza magnetica nel mondo e il secondo maggior numero di scanner MRI pro capite, dopo il Giappone.
Con il previsto continuo miglioramento della tecnologia MRI, è essenziale capire quando il suo utilizzo all’interno del pronto soccorso è appropriato.
| Risonanza magnetica cerebrale |
> Ictus/attacco ischemico transitorio
Quando si sceglie una modalità di imaging per un sospetto attacco ischemico transitorio o ictus ischemico (CIA), il vecchio adagio “il tempo è cervello” dovrebbe determinare quale modalità di imaging viene selezionata.
La sensibilità media della risonanza magnetica per rilevare il danno ischemico acuto è del 93%, mentre la sensibilità della tomografia computerizzata (CT) entro 12 ore dall’esordio è del 73-87%. La TC del cranio senza contrasto ha una sensibilità del 12% per ictus di durata inferiore a 3 ore.
L’angio-TC ha una sensibilità dell’83,2% e una specificità del 95% nella valutazione dell’ictus acuto. Per quanto riguarda l’ictus acuto, la perfusione TC ha una sensibilità dell’82% e nessuna differenza significativa tra i pazienti studiati così entro 6 ore dalla comparsa dei sintomi rispetto a quelli studiati dopo 6 ore. dall’inizio. Ciò lo rende uno strumento prezioso nello studio dell’ictus. Quando si decide tra queste modalità di imaging in un contesto urgente, molti fattori dovrebbero guidare il processo decisionale, tra cui la facilità di accesso e il tempo necessario per ottenere i risultati dell’imaging.
Nella maggior parte dei casi, è probabile che la risonanza magnetica per un paziente con ictus venga ottenuta durante il ricovero del paziente e non dovrebbe ritardare la gestione e l’intervento in pronto soccorso.
> Trombosi del seno venoso cerebrale (CVST)
La CVST è causata da un trombo che ostruisce il flusso sanguigno alle vene cerebrali e/o al seno durale. Questa mancanza di flusso sanguigno può portare a un ictus. L’occlusione del seno durale può portare ad un ridotto assorbimento del liquido cerebrospinale e quindi ad un aumento della pressione intracranica.
Quando la CVST solleva preoccupazioni, l’uso combinato di MRI e venografia MR è il metodo di valutazione preferito che ha sostituito l’arteriografia endovascolare più invasiva e l’angiografia a sottrazione digitale.
venoso. Sebbene la risonanza magnetica venosa sia la modalità di imaging di scelta, non è universalmente disponibile. La venografia TC è più disponibile e fornisce risultati comparabili, con una sensibilità del 95-100%. Tuttavia, va notato che i dati si basano su studi con piccoli campioni. La sensibilità dell’RNNM venoso con immagini pesate in T2 è del 90%.
La scelta della modalità di imaging per CVST dipenderà probabilmente dalla disponibilità di entrambe. Attrezzature diagnostiche e meteorologiche.
| RM della colonna vertebrale |
> Compressione del midollo spinale non infettiva
La compressione del midollo spinale può verificarsi in varie forme, dalle lesioni traumatiche con compressione di frammenti ossei alla compressione da parte di tumori o ematomi. Quando si sospetta una compressione neoplastica della colonna vertebrale, la risonanza magnetica può identificare metastasi spinali in pazienti in cui le radiografie, le scansioni TC e le scintigrafie ossee non hanno rivelato risultati.
I sintomi che possono indicare la necessità di una risonanza magnetica comprendono mal di schiena ad esordio acuto o peggioramento del dolore cronico combinato con segnali di allarme, come debolezza delle estremità, segno di Lhermitte, iperreflessia e incontinenza intestinale o vescicale.
L’immagine gold standard per la diagnosi di mielopatia spondilotica e compressione metastatica del midollo spinale è la risonanza magnetica con gadolinio, che ha una sensibilità del 93% e una specificità del 97%.
| trauma spinale |
Lo studio iniziale di scelta quando vi è il sospetto di lesioni ossee nella colonna vertebrale è la TC senza contrasto. Le regole decisionali cliniche, come la Canadian C-spine Rule o il National Emergency X-Radiography Utilization Study, possono aiutare a orientare la decisione di sottoporre a imaging la colonna cervicale. Se l’imaging nel contesto di un trauma è clinicamente indicato, la TC senza contrasto è la modalità di prima linea poiché è altamente sensibile nell’identificare le lesioni ossee.
La TC della colonna cervicale ha una sensibilità del 90,9% e una specificità del 100%. Per la colonna toracolombare, la TC ha una sensibilità complessiva del 98% e una specificità del 97%.
La RM è meno sensibile e specifica per le lesioni ossee da trauma acuto, con una sensibilità del 76% per le linee di frattura. Il tempo necessario per ottenere la risonanza magnetica ne preclude l’uso anche in situazioni traumatiche acute. La sua utilità nei traumi spinali risiede nella valutazione delle lesioni dei tessuti molli che non sono ben valutate con le immagini TC.
| Segnali di allarme clinici per indicare la risonanza magnetica dopo la TC nel trauma spinale acuto |
| Debolezza degli arti superiori |
| Impossibilità di camminare, con TC negativa |
| Dolore intenso e sproporzionato all’esame obiettivo |
| Parestesia |
| Sospetta frattura instabile sulla base dei segni TC |
| Frattura con deficit neurologico |
La risonanza magnetica può essere utile per visualizzare i cambiamenti dei tessuti molli, come lesioni legamentose, ematomi epidurali e rigonfiamenti del disco. Quando si valutano le lesioni dei tessuti molli, la risonanza magnetica con mezzo di contrasto ha una sensibilità del 100% rispetto alla sensibilità del 33% della risonanza magnetica senza contrasto. Questa è significativamente più sensibile della TC, che ha una sensibilità del 32% e una specificità del 100% per le lesioni legamentose del rachide cervicale.
La risonanza magnetica è anche uno strumento prezioso per i pazienti con deficit neurologici che non sono spiegati dalla semplice radiografia o dai risultati della TC. La lesione del midollo spinale senza anomalie radiografiche si riferisce a pazienti con segni clinici (dolore, intorpidimento, parestesia) di una lesione post-traumatica del midollo spinale, senza evidenza radiografica di frattura o disallineamento alla radiografia o alla TC.
La lesione del midollo spinale senza anomalie radiografiche è più comune nei pazienti pediatrici a causa della lassità dei legamenti, ma si osserva anche negli adulti. Il coinvolgimento del rachide cervicale è più comune, ma può essere colpita anche la colonna toracolombare. Nei pazienti con sospetta lesione spinale traumatica che presentano radiografie e scansioni TC negative, la risonanza magnetica è uno strumento prezioso per un’ulteriore valutazione.
| Sindrome della cauda equina (CES) |
La SCE si verifica a causa della compressione delle radici dei nervi sacrali e lombari all’interno del canale vertebrale inferiore, causando ischemia o infarto del tessuto nervoso. Questa condizione si presenta spesso con disfunzione intestinale o vescicale e anestesia a sella. Si tratta di una diagnosi clinica ma è necessario eseguire una risonanza magnetica con contrasto d’urgenza, che è l’esame diagnostico di scelta per valutare le possibili cause alla base della sindrome, trattandosi di un’emergenza chirurgica.
In definitiva, se l’esecuzione della risonanza magnetica comporta un ritardo nelle cure, è prudente discutere il piano di trattamento neurochirurgico in attesa dei risultati dell’imaging.
Quando si valuta la stenosi spinale, che è una possibile causa di SCE, la sensibilità della risonanza magnetica è dell’81-97% e la sensibilità della mielografia è del 67-78%. Se il paziente non può sottoporsi a RM (a causa di intolleranza, dispositivi metallici impiantati, ecc.), un’alternativa è la mielografia TC. Se la mielografia RM o la TC possono causare un ritardo nella cura, è possibile utilizzare la TC (sebbene la sua sensibilità e specificità siano limitate nell’identificazione delle cause della CSS).
Per identificare l’ernia del disco, la TC ha una sensibilità del 77% e una specificità del 75%. Per la stenosi del canale spinale, la sensibilità della TC è dell’87% con una specificità del 75%. Sebbene non sia la modalità ideale, un’immagine TC rapida può fornire al neurochirurgo consulente informazioni vitali in attesa di una modalità più definitiva.
La mielografia TC viene solitamente eseguita da un radiologo e comporta l’iniezione di materiale di contrasto nel canale spinale durante l’imaging. È probabile che venga eseguito su pazienti ospedalizzati, poiché è un esame che richiede il coordinamento tra il personale specializzato e il radiologo. Se l’imaging può causare un ritardo nella cura, è necessario richiedere la valutazione del chirurgo della colonna vertebrale.
Le immagini radiografiche hanno una bassa sensibilità e specificità, rispettivamente 43-75% e 75-83%. Durante le prime 2 settimane dopo l’insorgenza dell’infezione, fino all’80% dei pazienti con osteomielite presenta radiografie normali. La sensibilità e la specificità della TC con mezzo di contrasto per l’osteomielite sono rispettivamente del 67% e del 50%.
| Limitazioni della risonanza magnetica |
Sebbene la risonanza magnetica sia più costosa della TC, uno studio recente ha rilevato che l’uso di protocolli di risonanza magnetica rapida per l’ictus acuto in pronto soccorso ha comportato una riduzione del 18,7% del costo diretto totale e una riduzione del 17% della durata della degenza ospedaliera.
Le considerazioni logistiche nel determinare se una risonanza magnetica debba essere eseguita in pronto soccorso includono il tempo necessario per ottenere lo studio e il fatto che la risonanza magnetica potrebbe richiedere al paziente di lasciare il reparto, il che potrebbe non essere consigliabile se il paziente è instabile e potrebbe accentuare i limiti del personale ED. Dovrebbe essere considerata anche la capacità del paziente di tollerare lo studio.
La claustrofobia può aumentare la tua ansia, rendendo difficile ottenere immagini. Mentre i pazienti vengono sottoposti a risonanza magnetica possono richiedere sedazione, analgesia, ansiolitici e persino anestesia. Questo spesso non è pratico nel contesto ED. Un’altra considerazione è la corporatura del paziente, poiché la dimensione dell’apertura per MRI varia generalmente da 60 a 80 cm di larghezza e il peso massimo del paziente per il tavolo per MRI varia generalmente da 250 a 300 kg.
Impianti, come articolazioni artificiali, pompe per insulina o neurostimolatori, possono impedire l’uso della risonanza magnetica. Va notato che gli impianti fabbricati negli ultimi 3 decenni sono realizzati con materiale non ferromagnetico e sono generalmente etichettati come "sicuri per la risonanza magnetica" o "condizionati per la risonanza magnetica". Ciò significa che per ottenere l’immagine devono essere soddisfatte condizioni di esame specifiche.
Molto spesso è dovuto alla presenza di un componente dell’impianto debolmente ferromagnetico. Questi scenari richiedono il coordinamento con il dipartimento di radiologia, i consulenti e i produttori. Nonostante le etichette di sicurezza o condizionali per la risonanza magnetica, il riscaldamento del metallo durante la risonanza magnetica può comunque causare lesioni, comprese ustioni e dolore.
Nei pazienti con un livello di coscienza alterato o che non rispondono, si raccomanda di ottenere una radiografia semplice prima di eseguire la risonanza magnetica per escludere la presenza di corpi estranei metallici, impianti o altri dispositivi.
Le attuali linee guida pratiche per la risonanza magnetica senza contrasto non raccomandano considerazioni speciali durante la gravidanza, poiché nessuna letteratura attuale ha dimostrato effetti negativi sullo sviluppo fetale.
Tuttavia, durante la gravidanza si raccomanda di ottenerli solo nelle seguenti situazioni: le informazioni attese dal MMR; non può essere ottenuto mediante ultrasuoni; I risultati dello studio possono influenzare la cura della paziente o del feto e il medico curante non ritiene opportuno attendere per eseguire lo studio fino a dopo la gravidanza.
La risonanza magnetica con gadolinio durante la gravidanza è stata associata ad un aumento del rischio di condizioni cutanee, reumatologiche, infiammatorie o infiltrative nel neonato, nonché di natimortalità e morte neonatale. In confronto, la TC durante la gravidanza comporta un aumento del rischio di cancro per il feto a causa degli effetti teratogeni delle radiazioni ionizzanti.
L’acquisizione di immagini in donne in gravidanza con sospetta patologia pericolosa per la vita non deve essere ritardata o sospesa a causa della loro gravidanza. La risonanza magnetica è la modalità di test più sensibile per l’identificazione di corpi estranei metallici. Tuttavia, a seconda del materiale, la risonanza magnetica corre il rischio di riscaldare e spostare il materiale durante la scansione.
La RM non deve essere eseguita se vi è conferma o sospetto di un corpo estraneo metallico, soprattutto se la sua composizione è sconosciuta.
Ciò è molto importante se il corpo estraneo si trova vicino a strutture critiche, inclusi occhi, cervello, midollo spinale, nervi o grandi vasi. Se il rischio di riscaldamento e migrazione durante la scansione è considerato basso, il beneficio clinico potrebbe superare il rischio.
Nella valutazione specifica di un corpo estraneo la RM non deve costituire l’esame iniziale. Le immagini radiografiche convenzionali sono ampiamente disponibili e forniscono un’elevata sensibilità, mostrando fino all’80% di tutti i corpi estranei e fino al 98% dei corpi radiopachi, rendendo la radiografia un’eccellente valutazione di prima linea.
In caso di radiografie negative ed elevato sospetto clinico di corpo estraneo, si dovrebbe prendere in considerazione la TC o l’ecografia. La TC è 15 volte più sensibile dei raggi X ed è la modalità migliore per visualizzare plastica, vetro e pietra. Tuttavia, la TC è meno sensibile dell’ecografia per la valutazione di piccoli corpi estranei superficiali. Gli ultrasuoni hanno una sensibilità complessiva del 72% e una specificità del 92% per i corpi estranei ed è la modalità migliore per visualizzare i corpi estranei legnosi, con una sensibilità del 90% e una specificità del 96,7%.
| Perle e trappole |
• L’uso della risonanza magnetica nel pronto soccorso si sta evolvendo, ma la pratica attuale dovrebbe concentrarsi su quando la risonanza magnetica fornirà risultati che altre modalità più veloci e accessibili non possono ottenere. • L’angio-TC, la TC con angiografia-TC, la perfusione TC e la RM con angiografia-RM sono opzioni disponibili per l’imaging cerebrale nei pazienti con ictus. Tuttavia, dato il tempo necessario per ottenere la risonanza magnetica, in questo momento le modalità TC sono probabilmente più appropriate per la valutazione acuta. • L’attuale metodo preferito per la valutazione CVST è l’uso combinato di MRI e RM venosa. Tuttavia, data la mancanza di disponibilità universale, è possibile utilizzare la TC venosa, con risultati comparabili. • La RM della colonna vertebrale con mezzo di contrasto è indicata quando vi è il sospetto di compressione, trauma, infezione o SCE. • Quando esiste la possibilità di osteomielite, la RM ha la massima sensibilità e specificità. • Nei casi che coinvolgono corpi estranei, impianti e dispositivi medici, deve esserci uno stretto coordinamento tra il medico d’urgenza, il personale radiologico e i produttori. |
