| Einführung |
Weltweit sind jährlich mehr als 21 Millionen Geburten von mütterlichem Diabetes (DBT) betroffen. Im Jahr 2016 lag in den USA die Prävalenz von vorbestehendem DBT (Typ 1 oder 2) und gestationalem DBT mellitus (GDM) bei Frauen, die ein lebendes Kind zur Welt brachten, bei 0,9 % bzw. 6,0 %. Derzeit werden die Bemühungen verdoppelt, DBT früher in der Schwangerschaft zu diagnostizieren und zu behandeln. DBT GDM hat erhebliche Auswirkungen auf die Mutter-Fötus-Dyade.
- Typ-1-DBT ist mit einem zwei- bis fünffach erhöhten Risiko für schwerwiegende Komplikationen wie angeborene Anomalien, Totgeburten und den Tod von Neugeborenen verbunden. während 50 % der Babys unter Komplikationen wie Frühgeburt, einem im Verhältnis zum Gestationsalter größeren Fötus und der Einweisung in eine Neugeborenen-Intensivstation leiden.
- Frauen mit Typ-2-Diabetes haben im Vergleich zu schwangeren Frauen mit Typ-2-Diabetes tendenziell weniger dramatische Veränderungen im Glukosestoffwechsel und sind weniger anfällig für diabetische Ketoazidose (DKA) und Kaiserschnitt.
Es gibt jedoch widersprüchliche Studien darüber, ob Nachkommen ähnliche oder geringere Raten angeborener Missbildungen und Totgeburten aufweisen als Nachkommen mit DBT.
Gestationsdiabetes mellitus (GDM) wird im zweiten oder dritten Schwangerschaftstrimester diagnostiziert, wenn kein offensichtlicher prägestationaler Diabetes vorliegt.
- Frauen mit GDM haben ein um 30 % erhöhtes Risiko für einen Kaiserschnitt und ein um 50 % erhöhtes Risiko für Schwangerschaftshypertonie.
- Ihre Nachkommen haben ein um 70 % höheres Risiko einer Frühgeburt und eine um 30 % höhere Wahrscheinlichkeit, dass der Fötus im Gestationsalter größer wird.
- GDM steht im späteren Leben in engem Zusammenhang mit mütterlichem T2DM.
- Es gibt immer mehr Hinweise darauf, dass die Exposition gegenüber jeder Form von DBT während der Schwangerschaft das Risiko für Adipositas im Kindesalter, Insulinresistenz und neurologische Entwicklungsstörungen erhöht.
| Pathophysiologie |
> Normaler mütterlicher Glukosestoffwechsel
Obwohl die frühe Schwangerschaft eine Zeit relativer Insulinsensitivität ist , nimmt diese Sensitivität im frühen zweiten und dritten Schwangerschaftstrimester dramatisch ab . Die insulinabhängige Glukoseaufnahme in Geweben wie Muskeln und Fett wird reduziert.
Die physiologische Insulinresistenz während der Schwangerschaft stellt eine physiologische Anpassung der Mutter dar , um Kohlenhydrate für ein schnelles Wachstum des Fötus zu erhalten.
Darüber hinaus stellt die beeinträchtigte Insulin-vermittelte Unterdrückung der mütterlichen Lipolyse und Fettoxidation Fettsäuren als alternative Energiequelle bereit. Dieser Prozess wird wahrscheinlich durch eine Reihe von Faktoren vermittelt, darunter ein Anstieg von Hormonen wie Progesteron, Östrogen, Cortisol und menschlichem Plazenta-Wachstumshormon.
Es ist üblich, dass die Insulinproduktion um das Zwei- bis Dreifache ansteigt, genug, um dieser Herausforderung zu begegnen: Studien bestätigen, dass es in der Schwangerschaft beim Menschen zu einem Anstieg des Anteils an Bauchspeicheldrüsen-ß-Zellen kommt.
Es scheint, sagen die Autoren, dass die Insulinsekretion in der frühen Schwangerschaft deutlich zunimmt, noch bevor die Insulinresistenz zunimmt. In Tiermodellen scheinen laktogene Hormone diesen Prozess durch eine direkte Wirkung auf β-Zellen zu stimulieren. Es ist jedoch ungewiss, ob dies beim Menschen der Fall ist.
> Gestationsdiabetes mellitus (GDM). Häufig ist die Insulinsekretion unzureichend und es entwickelt sich eine Hyperglykämie, die bei Frauen ohne vorbestehende DBT zur Diagnose von GDM führt. Die wenigen physiologischen Beweise bei solchen Frauen deuten darauf hin, dass es subtile Anomalien der Insulinsekretion gibt, die der Schwangerschaft vorausgehen und nach der Geburt bestehen bleiben.
In Studien an Hochrisikofrauen mit GDM waren Hyperglykämie vor der 22. Schwangerschaftswoche und eine niedrige Insulinreaktion in der Frühphase im Glukosetoleranztest unabhängige Prädiktoren für postpartale Glukosetoleranzanomalien. intravenöse Glukose (PTG) in der frühen Welle der Insulinfreisetzung, gefolgt von einer steigenden Phase der Insulinsekretion über mehrere Stunden. Diese frühe Reaktion spielt eine wichtige Rolle bei der Aufrechterhaltung der Glukosehomöostase bei gesunden Frauen und geht in den frühen Stadien der DBT verloren.
Der Grad der Insulinresistenz im dritten Trimester ist kein signifikanter Prädiktor für eine abnormale Glukosetoleranz in den 6 Monaten nach GDM. Dies deutet auf einen chronischen β-Zell-Defekt hin, der durch die Schwangerschaft verschlimmert wird.
| Vorbestehender Diabetes |
Bei Frauen mit bereits bestehender DBT kommt es zu ähnlichen Veränderungen der Insulinresistenz. Die Kompensationsfähigkeit von β-Zellen ist bei T2DM stärker beeinträchtigt und bei T1DM vernachlässigbar. Obwohl die klinischen Auswirkungen möglicherweise vernachlässigbar sind, deutet ein schwangerschaftsbedingter Anstieg des C-Peptids auf eine Rolle von β-Zellen hin, selbst bei Frauen mit etabliertem, nicht nachweisbarem T1DM.
| Hyperglykämie in der Frühschwangerschaft – Auswirkungen auf den Fötus |
Eine mütterliche Hyperglykämie kann sowohl vor der Schwangerschaft als auch im ersten Trimester zu schwerwiegenden Defekten und einem Schwangerschaftsverlust führen.
Während sich diese Folgen typischerweise auf Schwangerschaften bei Frauen mit vorbestehendem Diabetes auswirken, nehmen sie bei Frauen mit GDM mit mütterlicher Nüchternhyperglykämie, Body-Mass-Index (BMI) und niedrigerem Gestationsalter zum Zeitpunkt der Diagnose zu.
Am häufigsten betreffen Fehlbildungen das Herz oder das Zentralnervensystem und umfassen die Transposition der großen Gefäße, Septumdefekte, Neuralrohrdefekte und das kaudale Regressionssyndrom, wobei letzteres fast überall mit DBT in der Schwangerschaft einhergeht.
Es wird angenommen, dass oxidativer Stress eine Rolle bei der Entstehung solcher Komplikationen spielt, es sind jedoch weitere Studien erforderlich. Obwohl eine mütterliche Hyperglykämie im zweiten und dritten Trimester häufig mit einem übermäßigen fetalen Wachstum einhergeht , kann es bei Frauen mit bereits bestehender DBT durch zwei Mechanismen zu einer Beeinträchtigung des fetalen Wachstums kommen.
Mikrovaskuläre Erkrankungen der Mutter bergen ein erhebliches Risiko einer intrauterinen Wachstumsbeschränkung, während eine Hyperglykämie im ersten Trimester die Plazentaentwicklung und das nachfolgende Wachstum des Fötus über kaum verstandene Mechanismen beeinträchtigen kann.
| Überernährung des Fötus |
Die mütterliche Glukose wird über die Plazenta entlang eines Konzentrationsgradienten, der sowohl vom mütterlichen als auch vom fetalen Glukosespiegel bestimmt wird, auf den Fötus übertragen.
Eine mütterliche Hyperglykämie fördert daher eine fetale Hyperglykämie und stimuliert die fetale Insulinsekretion. Dieser Prozess stellt die „Hyperglykämie-Hyperinsulinämie-Hypothese“ oder „Pedersen-Hypothese“ dar.
Geht man noch einen Schritt weiter, steigt der fetale Glukoseverbrauch mit der Hyperinsulinämie , wodurch die fetale Glukose abnimmt und der transplazentare Glukosegradient sowie die Geschwindigkeit des Glukosetransfers zunimmt. Dies wird als „Phänomen des fetoplazentaren Glukosediebstahls“ beschrieben und soll, sobald es etabliert ist, einen erhöhten Glukosefluss begünstigen, wobei die Bildung von fetalem Triacylglycerin und die Ablagerung von überschüssigem fetalem Fettgewebe stimuliert werden, selbst wenn der Blutzuckerspiegel niedrig ist. mütterlicherseits ist normal.
Pedersens Hypothese wurde zu einer Zeit entwickelt, als die meisten Fälle von Hyperglykämie in der Schwangerschaft auf T1DM zurückzuführen waren. In den letzten 50 Jahren hat die Zunahme der Fettleibigkeit bei Müttern diese Situation jedoch verändert, und der durchschnittliche Stoffwechsel, dem der sich entwickelnde Fötus ausgesetzt ist, ist bei Fettleibigkeit (mit oder ohne T2DM) zweifellos anders. Beispielsweise sind die mütterlichen Triglyceridwerte bei Müttern mit Adipositas und GDM während der Schwangerschaft um 40 bis 50 % höher als bei Müttern mit normalem Gewicht.
Plazentale Lipasen können mütterliche Triglyceride hydrolysieren, um Fettsäuren freizusetzen, die für die Entsorgung durch den Fötus und die Plazenta verbleiben. Es gibt zunehmend Hinweise darauf, dass diese auch wichtige Substrate für die Ablagerung, Ansammlung und Überwucherung von fetalem Fett sind.
Übermäßiges fetales Wachstum (Makrosomie oder großes Gestationsalter [LEG]) wird typischerweise als absolutes Geburtsgewicht > 4.000 g bis 4.500 g definiert; während sich LPG auf ein Geburtsgewicht bezieht, das über dem 90. Perzentil des Gestationsalters liegt.
- Bei betroffenen Säuglingen besteht das Risiko von Erstickung, perinatalem Tod, Schulterdystokie mit oder ohne Geburtsverletzung, Atemnot und Hypoglykämie.
- Weitere metabolische Komplikationen, die bei der Geburt auftreten können und durch eine mütterliche Hyperglykämie verursacht werden, sind Hypokalzämie, Hypomagnesiämie, Polyzythämie und Hyperbilirubinämie.
| Langfristige Ergebnisse bei der Nachkommenschaft |
Es ist schwierig, die Rolle der fetalen Exposition gegenüber mütterlicher Hyperglykämie von Faktoren wie mütterlicher Fettleibigkeit und Umwelteinflüssen zu trennen. Allerdings haben Kinder von Müttern mit vorbestehendem DBT oder GDM ein höheres Geburtsgewicht und in jedem Alter ein höheres Risiko für T2DM als Kinder von Müttern ohne TD.
Die im Uterus etablierte epigenetische Variation könnte den Zusammenhang zwischen der Uterusumgebung und der daraus resultierenden Krankheitsanfälligkeit erklären. Obwohl eine Reihe von Varianten der Methylierung von Nachkommen unabhängig voneinander mit GDM und T2DM assoziiert zu sein scheinen, wurden keine Biomarker entwickelt, um vorherzusagen, bei welchen Kindern das größte Risiko für Stoffwechselerkrankungen besteht.
Ein weiteres aufkommendes Problem ist die potenziell negative Auswirkung der mütterlichen DBT auf die kognitive Entwicklung des Nachwuchses. Es gibt jedoch widersprüchliche Berichte und die Ursache dafür ist unklar.
Das T1DM-Risiko steigt bei den Nachkommen einer Mutter oder eines Vaters mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes und kann häufiger auftreten, wenn der Diabetes väterlicherseits bedingt ist.
| Ergebnisse der Behandlung von Schwangerschaftsdiabetes mellitus |
> DMG. Zwei randomisierte kontrollierte Studien bestätigen, dass die Behandlung schwangerer Frauen zwischen der 24. und 28. Schwangerschaftswoche die Schwangerschaftsergebnisse verbessert. In einer in Australien durchgeführten Umfrage wurden 490 Frauen mit GDM einem Interventionsarm – Ernährungsberatung, Glukosekontrolle und Insulintherapie nach Bedarf – und einer anderen Gruppe von 510 Frauen, die Routineversorgung erhielten, zugewiesen. .
Das erste Ergebnis war eine Verringerung schwerwiegender perinataler Komplikationen (einschließlich Tod, Schulterdystokie, Knochenfraktur und Nervenlähmung) bei GDM-Fällen. Landon et al. führten eine randomisierte Studie mit schwangeren Frauen mit leichter MGD durch und teilten sie in zwei Gruppen ein: Eine erhielt Ernährungsberatung und Diättherapie sowie bei Bedarf Insulin (Behandlungsgruppe). Die andere (Kontrollgruppe) erhielt traditionelle Schwangerschaftsvorsorge.
Die Forscher fanden heraus, dass eine verstärkte Intensivpflege von Frauen mit leichtem GDM das Risiko sekundärer Folgen wie übermäßiges fetales Wachstum, Schulterdystokie, Kaiserschnitt und Bluthochdruck verringerte. Es gab keine Auswirkungen auf den primären Endpunkt (eine Kombination aus fetalem oder perinatalem Tod und neonatalen Komplikationen, einschließlich Hyperbilirubinämie, Hypoglykämie, Hyperinsulinämie und Geburtstrauma).
Andere retrospektive Daten zeigen ein erhöhtes Risiko einer neonatalen Hypoglykämie und einer Intensivbehandlung bei Frauen mit schlechter Glukosekontrolle.
> Vorbestehender Diabetes. Es gibt zahlreiche Hinweise darauf, dass die Anwendung eines strukturierten, evidenzbasierten Ansatzes bei der Betreuung von Frauen mit bereits bestehender DBT vor und während der Schwangerschaft das Risiko unerwünschter Folgen wie angeborener Fehlbildungen und Totgeburten verringern kann.
| Behandlung |
> Vorhandenes DBT. Die Beratung in der Vorkonzeptionsphase sollte Teil der gesamten medizinischen Versorgung von Frauen im gebärfähigen Alter mit DBT sein. Langzeitwirksame reversible Verhütungsmethoden wie Intrauterinpessare oder Gestagenimplantate sind sehr wirksam und sollten empfohlen werden, bis die Frau schwanger werden möchte.
Für Frauen, die bereits eine Schwangerschaft planen, wird für 1–2 Monate ein auf die Vorschwangerschaftsbetreuung ausgerichtetes Management angewendet, das von einem multidisziplinären Team bereitgestellt wird. Das Ziel eines glykierten Hämoglobins (HbA1c) von 6,5 % oder weniger ist mit einem geringeren Risiko angeborener Anomalien verbunden.
Ein Zielwert von <6,0 % wird empfohlen, obwohl dieser aufgrund von Problemen wie Hypoglykämie möglicherweise nicht immer erreicht wird. Frauen sollten ermutigt werden, ihren HbA1c-Zielwert beizubehalten, da dies ihre Chancen auf bessere Schwangerschaftsergebnisse erhöht. Die Behandlung einer Hypoglykämie sollte überwacht werden und bei Verwendung von Insulin sollte auch Glucagon verschrieben werden.
Voruntersuchungen sollten grundlegende Laboruntersuchungen sowie Schilddrüsenfunktionstests und Unterstützung bei der Raucherentwöhnung umfassen, wenn der Patient Raucher ist.
Bis zur 12. Schwangerschaftswoche sollte Folsäure verordnet und der Spiegel überwacht werden. Die Folsäuredosis variiert nach den Kriterien der Beratergruppen. Die Dosierungen reichen von mindestens 400 mg/Tag; bis zu 5 mg/Tag. Die Verabreichung von Folsäure basiert auf dem theoretischen Vorteil, dass sie das erhöhte Risiko eines Neuralrohrdefekts im Zusammenhang mit einer bereits bestehenden DBT verringert.
Potenziell teratogene Medikamente wie Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACE-Hemmer), Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARBs) und Statine sollten abgesetzt werden.
Frauen sollten auf Komplikationen einer DBT untersucht werden. Eine diabetische Retinopathie kann sich während der Schwangerschaft verschlimmern, insbesondere wenn sich die Blutzuckerkontrolle rasch verschlechtert. Diese Pathologie muss von einem Augenarzt überwacht werden.
Der Ausgangswert des Kreatinins, die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate und das Albumin/Kreatinin-Verhältnis sind wichtige Hinweise auf die Nierenfunktion vor der Schwangerschaft und können selbst bei Frauen mit leichter Nierenbeteiligung eine entscheidende Rolle bei der Bestimmung des Zeitpunkts der Entbindung spielen. Eine Überweisung an die Nephrologie sollte in Betracht gezogen werden, wenn die Kreatininämie abnormal ist oder wenn die Proteinausscheidung >2 g/Tag beträgt. Eine Schwangerschaft verschlechtert die Nierenfunktion bei Frauen mit diabetischer Nephropathie und normaler Kreatininämie nicht; Aber auch andere Komplikationen wie Präeklampsie und Frühgeburten kommen häufiger vor.
Obwohl die Fruchtbarkeit mit fortschreitender Nierenerkrankung erheblich abnimmt, ist eine Schwangerschaft immer noch möglich. Bei Frauen mit einer Nierenerkrankung im Endstadium ist es jedoch am besten, die Schwangerschaft bis nach einer Organtransplantation zu verschieben. Die Nierenfunktion steht in engem Zusammenhang mit dem Blutdruck, der während der Schwangerschaft engmaschig überwacht werden sollte. Seine Kontrolle vor und während der Schwangerschaft ist mit besseren Ergebnissen verbunden.
Nifedipin und Labetolol sind häufig verwendete Wirkstoffe. Alpha-Methyldopa ist ebenfalls eine sinnvolle Option, geht jedoch häufig mit Haltungsschwindel einher und erfordert eine seltenere Dosierung. Ein vernünftiger Blutdruckzielwert für Frauen mit Diabetes und chronischer Hypertonie ist ein Druck <135/85 mmHg.
Führen Sie bei allen Frauen ein Elektrokardiogramm durch und untersuchen Sie bei Frauen mit hohem Risiko (z. B. Alter der Mutter, bereits bestehender Bluthochdruck, chronische Nierenerkrankung, Rauchen oder vorzeitige koronare Herzkrankheit in der Familienanamnese) auf koronare Herzkrankheit. Obwohl alle Frauen mit DBT eine Betreuung erhalten sollten einen Ernährungsberater vor der Schwangerschaft; für Menschen mit Übergewicht oder Fettleibigkeit sind Ratschläge zum Abnehmen vor der Schwangerschaft von großer Bedeutung.
| Bestandteile der Schwangerschaftsbetreuung für Frauen mit etablierter DBT |
Argumentieren • Zeitpunkt der Schwangerschaft • Verhütungsoptionen • Positive Möglichkeiten zur Reduzierung des Risikos unerwünschter Folgen Komplette Laboruntersuchungen inkl • HbA1c • Kreatinin • Schilddrüsenstimulierendes Hormon • Albumin-Kreatinin-Verhältnis im Urin Medikamente mit möglichen teratogenen Wirkungen absetzen/ersetzen • Andere blutzuckersenkende Mittel als Metformin und Insulin • Statine • RCT und ARB Beginnen Sie mit vorgeburtlichen Vitaminen • Folsäure (bis zu 5 mg/Tag) • elementares Calcium 1000 mg • Vitamin D, 600 IE/Tag Rezension • HbA1c-Ziel <6,5 % • Blutdruck (<135/85 mm Hg) • Behandlung von Hypoglykämie (falls angezeigt) Ernährungsempfehlung und Gewichtsoptimierung. Erkennung von Komplikationen • Netzhautuntersuchung • Elektrokardiogramm • Untersuchung auf koronare Herzkrankheit, falls angezeigt |
| ARB: Angiotensin-Rezeptorblocker. ACE-Hemmer: Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer HbA1c: glykosyliertes Hämoglobin. |
> DMG. Da die meisten Frauen mindestens einen Risikofaktor für GDM haben und 50 % der Schwangerschaften ungeplant sind, erhalten sie keine wirksame GDM-Prävention. Eingriffe vor der Schwangerschaft sind eine Herausforderung. Viele Studien, darunter eine kürzlich durchgeführte große finnische Studie und eine Metaanalyse, haben die Wirksamkeit der Intervention gezeigt, wenn Patientinnen vor der Schwangerschaft medizinische Hilfe in Anspruch nehmen, sodass sie weiterhin ein wichtiges Ziel für die Verbesserung der Pflege darstellt.
| Risikofaktoren für Schwangerschaftsdiabetes mellitus |
• BMI bei Übergewicht oder Fettleibigkeit • GDM in einer früheren Schwangerschaft • Familiengeschichte von DBT • Nichteuropäische ethnische Zugehörigkeit • PCO-Syndrom • Älter • körperliche Aktivität • Multiple Schwangerschaft • Frühere Entbindung eines makrosomischen Babys • Frühere Totgeburt |
| BMI: Body-Mass-Index; GDM = Gestationsdiabetes mellitus |
| Diagnose von Schwangerschaftsdiabetes mellitus |
Es besteht allgemeines Einvernehmen darüber, dass Frauen mit Risikofaktoren für DBT 2 bei ihrem vorgeburtlichen Besuch anhand von Standarddiagnosekriterien auf nicht diagnostizierte DBT getestet werden sollten. Es wird ein Standard-Screening auf GDM in der 24. bis 28. Schwangerschaftswoche empfohlen, wobei mehrere Optionen zur Verfügung stehen.
Am gebräuchlichsten ist die Messung des Blutzuckers im venösen Blut, 1 Stunde nach Einnahme von 50 g Glukose; ohne dass man fasten muss. Die Schwellenwerte für diese Glykämie variieren zwischen 130 und 140 mg/dl, was die Spezifität und Empfindlichkeit variiert. Frauen, deren Glukosespiegel vorgegebene Schwellenwerte erreichen oder überschreiten, sollten dann einen weiteren Test mit einer Aufnahme von 100 g durchführen, um den Glukosespiegel nach 3 Stunden zu messen. Die Diagnose GDM wird gestellt, wenn 2 oder mehr abnormale Werte gefunden werden.
Die Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups empfiehlt eine einstufige orale PTG (OGTT) mit 75 g Glukose und einer Messung nach 2 Stunden, wobei die diagnostischen Grenzen auf den Ergebnissen der Studie zu Hyperglykämie und unerwünschten Schwangerschaftsergebnissen basieren.
Die gewählten Schnittpunkte ergeben ein Odds Ratio von mindestens 1,75 für Ergebnisse wie ein höheres Geburtsgewicht, einen Neugeborenen-C-Peptid-Wert über dem 90. Perzentil und einen Neugeborenen-Körperfettanteil über dem 90. Perzentil im Vergleich zu Frauen in der Studie mit durchschnittlichen Glukosewerten in der 24. bis 28. Woche.
Das neonatale Risiko zeigte einen linearen Zusammenhang mit dem Grad der Veränderung des mütterlichen Blutzuckerspiegels. Die Autoren sagen jedoch, dass viele Institutionen aufgrund der Erwartung höherer GDM-Raten und des daraus resultierenden Ressourcenbedarfs angesichts älterer Daten, die insgesamt eine geringe Häufigkeit neonataler Risiken zeigen, bei der Einführung dieser Leitlinien zurückhaltend seien. eines vermeintlichen Mangels an Ergebnisverbesserung.
Es gibt unterschiedliche Meinungen darüber, wie und wann eine DBT in der Frühschwangerschaft diagnostiziert werden sollte. Das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) akzeptiert die 24-Wochen-Kriterien für eine OGTT mit 100 g Zucker in der Frühschwangerschaft, es gibt jedoch nur wenige Daten, die diese Praxis stützen.
In Anbetracht der Tatsache, dass bei Frauen mit GDM ein beschleunigtes fetales Wachstum vor der 24. bis 28. Schwangerschaftswoche auftreten kann, sind frühe Blutzuckererhöhungen zum Zeitpunkt der routinemäßigen PTG normalerweise nicht mehr vorhanden. Dies macht es schwierig, gefährdete Frauen zu identifizieren. Angesichts dieser Schwierigkeit bestand Interesse an der Entdeckung alternativer diagnostischer Marker für Hyperglykämie in der Frühschwangerschaft.
| Glykämische Ziele während der Schwangerschaft |
ACOG empfiehlt ähnliche glykämische Ziele für Frauen mit bereits bestehendem Diabetes und GDM wie folgt: Nüchternblutzucker gleich oder weniger als 95 mg/dl; 1 Stunde nach dem Essen gleich oder weniger als 140 mg/dl; 2 Stunden nach dem Essen gleich oder weniger als 120 mg/dl.
Der HbA1c-Spiegel sinkt während der Schwangerschaft auf natürliche Weise aufgrund des erhöhten Erythrozytenumsatzes und erfasst möglicherweise vorübergehende glykämische Schwankungen, die zu Makrosomie führen können, nicht vollständig.
Während daher ein HbA1c-Wert < 6,0 % im ersten Trimester mit einer geringeren Rate fetaler unerwünschter Ereignisse verbunden ist, sollte eine Messung der Blutzuckerkontrolle in der späteren Schwangerschaft in Betracht gezogen werden. Leider, so die Autoren, können selbst hochmotivierte Patienten Schwierigkeiten haben, diese Ziele zu erreichen, insbesondere bei Typ-1-Diabetes und Hypoglykämie.
In diesem Szenario sind personalisierte und weniger strenge Ziele zugänglich. Es ist zu beachten, dass bei DBT 2 der Beitrag der Nüchternglukose (im Vergleich zur postprandialen) Glukose zum HbA1c-Spiegel mit abnehmender Kontrolle größer ist und bei Patienten mit einem HbA1c > 10,0 % auf bis zu 70 % ansteigt. Eine Nüchternhyperglykämie (im Gegensatz zu einer postprandialen Hyperglykämie) ist auch eher prädiktiv für den Zusammenhang mit einer fetalen Makrosomie. Diese Informationen können bei der Anpassung des Insulinregimes hilfreich sein.
| Gewichtszunahme und Ernährung während der Schwangerschaft |
Bei Frauen mit und ohne DBT ist eine übermäßige Gewichtszunahme während der Schwangerschaft mit schlechteren Schwangerschaftsausgängen verbunden. Der Leitfaden des Institute of Medicine zur Gewichtszunahme während der Schwangerschaft basiert auf dem Körpergewicht vor der Schwangerschaft.
Während der Schwangerschaft muss auf die Nahrungsaufnahme geachtet werden, um eine übermäßige Gewichtszunahme während der Schwangerschaft zu vermeiden und gleichzeitig eine strenge Blutzuckerkontrolle sicherzustellen. Die Richtwerte für die Nahrungsaufnahme schwangerer Frauen sollten eingehalten werden und es werden mindestens 175 Gramm Kohlenhydrate, 71 Gramm Protein und 28 Gramm Ballaststoffe empfohlen.
Die Endocrine Society empfiehlt, die Kohlenhydrataufnahme auf 35 bis 45 % der Gesamtkalorien zu begrenzen, verteilt auf drei Mahlzeiten und bis zu vier Snacks über den Tag verteilt. Zucker und raffinierte Kohlenhydrate sollten eliminiert werden und auf Kohlenhydratquellen wie frisches Gemüse, einige Früchte und Getreide zurückgegriffen werden. Fast 80 % der Frauen mit GDM können ihre glykämischen Ziele nur durch eine Änderung ihrer Ernährung und ihres Lebensstils erreichen.
| Pharmakotherapie |
> Insulin. Bei Frauen mit T1DM sind mehrere tägliche subkutane Injektionen oder kontinuierliche Insulininfusionen ähnlich wirksam (eine Insulinpumpe ist ebenfalls wirksam). Die Evidenz reicht nicht aus, um gegebenenfalls die eine oder andere Art der Insulinverabreichung zu empfehlen.
Das derzeit verfügbare hybride Closed-Loop-System (Medtronic MiniMed Insulin Pump 670G) ist nicht für die Selbstüberwachung während der Schwangerschaft geeignet, da sein Algorithmus auf einen Blutzucker von 120 mg/dl abzielt, was über dem empfohlenen Zielwert im Fasten liegt.
Die CONCEPTT-Studie ergab, dass schwangere Frauen, die eine kontinuierliche Glukoseüberwachung (Pump- oder Nicht-Pump-Therapie) verwendeten, bei der Geburt seltener größere Säuglinge und weniger neonatale Hypoglykämien aufwiesen. Derzeit gibt es keine Belege für den Einsatz von Technologien wie kontinuierlicher Glukoseüberwachung oder Insulinpumpen bei Frauen mit T2DM oder GDM.
Die sichersten und wirksamsten schnell wirkenden Insuline während der Schwangerschaft sind Asparaginsäure und Lispro. Isophan-Insulin (neutrales Protamin) wurde traditionell als das am längsten wirkende Insulin verwendet; Aber auch Insulinanaloga werden zunehmend eingesetzt. Beispielsweise wurde Insulin Detemir während der Schwangerschaft untersucht und es liegen umfangreiche Erfahrungen vor, ebenso wie Glargin. Neuere Insulinanaloga wurden nicht untersucht.
Die Anwendung anderer Sulfonylharnstoffe zusammen mit Thiazolidindionen, Glucagon-ähnlichen Peptid-1-Rezeptor-Agonisten, Dipeptidyl-Peptidase-4-Inhibitoren und Natriumglucose-Cotransporter-2-Inhibitoren wird während oder während der Schwangerschaft nicht empfohlen.
| Behandlung von Hyperglykämie |
Während der Schwangerschaft kommt es zu einer Hyperglykämie und wenn die glykämischen Ziele nicht erreicht werden (>15 % bis 20 % der Messwerte über dem Ziel), muss die Behandlung der Hyperglykämie innerhalb von 1 bis 2 Wochen intensiviert werden. Es wird empfohlen, bei Frauen mit bereits bestehender DBT Insulin zu verwenden. da alternative Wirkstoffe bei Typ-1-Diabetes wirkungslos sind und dem signifikanten Anstieg der Insulinresistenz im Zusammenhang mit Typ-2-Diabetes nicht entgegenwirken können.
Für die Behandlung von GDM gelten unterschiedliche Richtlinien. Beispielsweise betrachtet die American Diabetes Association Insulin als Erstlinientherapie für Frauen mit GDM und empfiehlt Metformin oder Glyburid nicht, wenn eine Alternative erforderlich ist.
ACOG empfiehlt Insulin als Erstlinientherapie mit Metformin (oder selten Glibenclamid) in einer angemessenen Alternativdosis, während die Society for Maternal Fetal Medicine angibt, dass Metformin oder Insulin sinnvolle Erstlinienmedikamente sind. Bisher muss die Behandlung im Einzelfall unter Berücksichtigung des Ausmaßes der Hyperglykämie, der Gesundheitsversorgung, der finanziellen Ressourcen und der Patientenpräferenzen geprüft werden.
> Aspirin. Frauen mit vorbestehender DBT haben ein erhöhtes Risiko für Präeklampsie. Nach der 12. Schwangerschaftswoche wird eine niedrig dosierte Gabe von Aspirin (81 mg pro Tag) empfohlen.
> Diabetische Ketoazidose. DKA während der Schwangerschaft ist ein lebensbedrohlicher Notfall, der durch absoluten oder relativen Insulinmangel verursacht wird. Die Schwangerschaft ist ein ketogener Zustand und DKA kann auch bei normalen Blutzuckerwerten auftreten. Obwohl Frauen mit T1DM einem höheren Risiko ausgesetzt sind, kann DKA während der Schwangerschaft bei jeder Art von T1D auftreten. Besteht der Verdacht oder die Diagnose einer DKA während der Schwangerschaft, sollte diese als Notfall behandelt werden. In der Vergangenheit lag die fetale Sterblichkeitsrate aufgrund von DKA bei 35 %, diese ist jedoch in den letzten Jahren aufgrund von Verbesserungen bei Diagnose und Behandlung zurückgegangen.
| Fetale Überwachung und Geburtsplanung |
> Vorbestehender Diabetes. Die meisten Frauen lassen in der Frühschwangerschaft eine Ultraschalluntersuchung durchführen, um die Lebensfähigkeit des Fötus zu überprüfen. Zwischen der 18. und 20. Schwangerschaftswoche wird die Anatomie des Fötus detailliert beschrieben, und in einigen Fällen kann ein fetales Echokardiogramm erforderlich sein, insbesondere wenn die Blutzuckerkontrolle im ersten Trimester nicht den Zielen entsprach oder der Verdacht auf einen Herzfehler besteht. . Ultraschall wird üblicherweise zur Beurteilung des fetalen Wachstums im dritten Trimester eingesetzt, es gibt jedoch keine Empfehlungen zur Häufigkeit.
Angesichts des Risikos einer Makrosomie, einer höheren Fundushöhe, einer übermäßigen Gewichtszunahme der Mutter und einer anhaltend schlechten Blutzuckerkontrolle sollte eine Untersuchung auf schnelles Wachstum erforderlich sein.
Ab der 32. Schwangerschaftswoche ist es sinnvoll, 1–2 Mal pro Woche mit der Überwachung zu beginnen, beispielsweise mit dem Ruhetest, dem biophysikalischen Profil oder dem modifizierten biophysikalischen Profil. Damit kann früher begonnen werden, oder die Häufigkeit kann individuell erhöht werden. Frauen mit gut kontrollierter DBT und beruhigenden fetalen Tests können zwischen der 39.07. und 39.6/7. Woche erwartungsvoll behandelt werden. Bei Frauen mit DBT-bedingten Komplikationen, schlechter Blutzuckerkontrolle oder früherem Tod des Fötus sollte der Zeitpunkt der Entbindung jedoch geplant werden für die Wochen 36 0/7 und 38 6/7.
Während der Wehen sollten Frauen eine kontinuierliche elektronische Überwachung des Fötus erhalten. Aufgrund der abnormalen Adipositas bei Neugeborenen diabetischer Mütter kann bei einem geschätzten fetalen Gewicht von >4.500 Gramm eine Kaiserschnitt-Entbindung empfohlen werden.
> DMG . Frauen mit GDM, die nur schlecht unter Kontrolle sind oder eine pharmakologische Intervention benötigen, sollten sich einer fetalen Überwachung unterziehen, ähnlich wie Frauen mit vorbestehender DBT. Bei Frauen, deren Hyperglykämie nur durch Lebensstilinterventionen kontrolliert werden kann, ist es nicht notwendig, den Entbindungstermin vor die 39. Schwangerschaftswoche zu verschieben. Bei diesen Frauen ist im späteren Schwangerschaftsalter keine Einleitung erforderlich, sofern nicht anders angegeben.
Bei schwangeren Frauen, die gut kontrolliert sind, aber eine pharmakologische Intervention benötigen, wird eine Entbindung zwischen der 39.07. und 39.6.7. Woche empfohlen. Schließlich kann bei Frauen, die schlecht kontrolliert werden, eine Entbindung zwischen der 37.07. und 38.6/7. Woche gerechtfertigt sein. Obwohl es weniger Belege dafür gibt, dass eine solche Entbindung bei Frauen mit GDM unterstützt wird, kann eine Kaiserschnittentbindung empfohlen werden, wenn das geschätzte fetale Gewicht <4.500 Gramm beträgt.
Alle Frauen mit Komplikationen können im dritten Schwangerschaftstrimester von einer anästhesiologischen Beratung profitieren, um den Geburtsplan und die Schmerzmitteloptionen zu prüfen. Wenn Steroide zur Beschleunigung der fetalen Lungenreifung erforderlich sind, kann der Insulinbedarf in den nächsten 3 bis 5 Tagen höher sein, um den Blutzuckerspiegel zu kontrollieren. geraten. Bei Frauen mit Diabetes, die mit Insulin behandelt werden, wird zusätzliches Insulin normalerweise intravenös verabreicht, wobei die stündlichen Infusionsdosen angepasst werden, normalerweise mit einem glykämischen Ziel von 70 bis 126 mg/dl.
| Arbeit und Lieferung |
Eine mütterliche Hyperglykämie während der Wehen und der Entbindung ist mit neonataler Hypoglykämie und fetalem Stress verbunden. Frauen mit DB T, die während der Schwangerschaft einen pharmakologischen Eingriff benötigen, werden im Allgemeinen mit einer intravenösen Insulininfusion und stündlichen Glukosetests behandelt. Bezüglich des intrapartalen glykämischen Ziels gibt es keine randomisierten Studien, die ein bestimmtes Ziel unterstützen; Die meisten lokalen Richtlinien geben jedoch einen Bereich zwischen 70 und 126 mg/dl an.
Bei entsprechender Erfahrung können Frauen in dieser Zeit weiterhin ihre persönlichen Insulinpumpen verwenden. Frauen mit GDM, die während der Schwangerschaft durch eine Diät kontrolliert werden, sollten auch während der Wehen eine Blutzuckerkontrolle durchführen und mit der Insulingabe beginnen, wenn der Blutzuckerspiegel >100 bis 126 mg/dl beträgt. Zum Zeitpunkt der Entbindung sollte das Kind von einem Neonatologen untersucht werden; Entbindungseinheiten sollten über das nötige Fachwissen verfügen, um bei Bedarf eine Neugeborenenversorgung leisten zu können.
Sofern keine Bedenken bestehen, sollten Neugeborene bei ihrer Mutter bleiben und so schnell wie möglich mit der Nahrungsaufnahme beginnen. 2 bis 4 Stunden nach der Entbindung sollte ein Blutzuckertest beim Neugeborenen durchgeführt werden, um eine Hypoglykämie beim Neugeborenen auszuschließen. Klinische Anzeichen wie starke Reizbarkeit und anfallsartige Aktivität erfordern eine sofortige Untersuchung.
Maßnahmen wie Sondenernährung oder intravenöse Dextrose-Infusion sind im Allgemeinen dann vorbehalten, wenn der Kapillarglukosespiegel trotz Nahrungsaufnahme < 36 mg/dl beträgt. Basierend auf der klinischen Bewertung sollten zusätzliche Tests auf Polyzythämie, Hyperbilirubinämie und Elektrolytstörungen in Betracht gezogen werden.
Aufgrund eines raschen Anstiegs der Insulinsensitivität nach einer Plazentageburt benötigen Frauen mit bereits bestehender DBT häufig eine drastische Reduzierung der postpartalen Insulindosen. ACOG empfiehlt vor der Abgabe zwischen einem Drittel und der Hälfte der Dosen langsam und kurz wirkender Insuline – letztere sollten nach Wiederaufnahme der Diät begonnen werden.
Eine häufige Glukoseüberwachung ist unerlässlich, um das Risiko einer schweren Hypoglykämie zu verringern. Frauen mit GDM sollten nach der Entbindung alle blutzuckersenkenden Medikamente absetzen, aber vor der Entlassung aus dem Krankenhaus sollte eine postpartale Glukosemessung (kapillar oder venös) durchgeführt werden, um eine persistierende DBT auszuschließen.
| Betreuung nach der Geburt |
Stillen wird gefördert, da es den Gewichtsverlust nach der Geburt erleichtert und wahrscheinlich mit einem geringeren künftigen Risiko für Fettleibigkeit und DBT bei den Nachkommen verbunden ist. Stillende Frauen, die Insulin erhalten, benötigen häufig zusätzliche Snacks und niedrigere Insulindosen, um einer Hypoglykämie vorzubeugen. Basierend auf umfangreicher klinischer Erfahrung gilt Metformin während der Stillzeit als sicher, es liegen jedoch keine ausreichenden Daten vor, um andere Wirkstoffe als Insulin zu empfehlen.
Bei der Nachuntersuchung 6 Wochen nach der Geburt sollten Frauen darüber aufgeklärt werden, wie wichtig es ist, künftige Schwangerschaften zu planen. Die reversible Empfängnisverhütung ist ideal und kann während der Stillzeit angewendet werden. Allerdings überwiegt das Risiko einer Schwangerschaft wahrscheinlich das Risiko einer Verhütungsmethode.
Frauen mit GDM sollten 4 bis 12 Wochen nach der Geburt einen OGTT durchführen lassen, um eine bereits bestehende, nicht diagnostizierte DBT auszuschließen. HbA1c ist nicht zuverlässig, da es durch Veränderungen während der letzten Schwangerschaft beeinflusst wird. Die Teilnahmequote an postpartalen Glukosetests liegt bei nur 5 %, aber der mündliche und schriftliche Kontakt mit Frauen kann die Quote um bis zu 75 % erhöhen.
Frauen mit GDM benötigen eine Beurteilung ihres Blutzuckerspiegels und anderer lebenslanger kardiovaskulärer Risiken, da GDM ein Hauptrisikofaktor für das Fortschreiten zu T2DM, Schlaganfall und Herzerkrankungen ist. Die Tests können HbA1c, Nüchternblutzucker oder OGTT mit 75 g (ohne Verwendung der während der Schwangerschaft verwendeten Schwellenwerte) alle 1 bis 3 Wochen sein, je nachdem, ob zusätzliche Risikofaktoren für T2DM vorliegen.
Eine große Studie ergab, dass Metformin bei Frauen mit GDM und Prädiabetes in der Vorgeschichte im Vergleich zu Placebo über einen Zeitraum von 10 Jahren das Fortschreiten zu DBT um 40 % und Lebensstilinterventionen um 35 % reduzieren kann. In dieser Studie lag ein mittlerer Zeitraum von 12 Jahren zwischen der Indexschwangerschaft mit GDM und dem Beginn der Metformin-Therapie. Ob Metformin bei Frauen, die kurz vor der Schwangerschaft mit GDM standen, wirksamer wäre, muss noch untersucht werden.
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DBT in der Schwangerschaft stellt sowohl die Mutter als auch das sich entwickelnde Baby vor einzigartige Herausforderungen. Frauen mit bereits bestehender DBT können von einer Schwangerschaftsvorsorge, einer Optimierung der Blutzuckerkontrolle sowie der Beurteilung und Behandlung von Komorbiditäten profitieren.
Während der Schwangerschaft profitieren Frauen mit bereits bestehender DBT und GDM von einem multidisziplinären Betreuungsansatz mit dem Ziel, mütterliche Komplikationen zu minimieren und eine normale Entwicklung und ein normales Wachstum des Fötus sicherzustellen. GDM birgt ein hohes Risiko für zukünftiges T2DM und betroffene Frauen sollten eine angemessene Beratung und langfristige Nachsorge erhalten.
