Più di 21 milioni di nascite ogni anno sono affette da diabete materno (DBT) in tutto il mondo. Nel 2016, negli Stati Uniti, la prevalenza del DBT preesistente (tipo 1 o 2) e del DBT mellito gestazionale (GDM), nelle donne che hanno dato alla luce un bambino vivo, era rispettivamente dello 0,9% e del 6,0%. Attualmente, gli sforzi sono stati raddoppiati per diagnosticare e trattare la DBT nelle prime fasi della gravidanza. Il GDM DBT ha implicazioni significative per la diade materno-fetale.
- La DBT di tipo 1 è associata a un rischio 2-5 volte maggiore di complicanze maggiori, come anomalie congenite, nati morti e morte neonatale; mentre il 50% dei bambini va incontro a complicazioni come la prematurità, un feto più grande rispetto all’età gestazionale e il ricovero in terapia intensiva neonatale.
- Le donne con diabete di tipo 2 tendono ad avere cambiamenti meno drammatici nel metabolismo del glucosio e sono meno inclini alla chetoacidosi diabetica (DKA) e al parto cesareo rispetto alle donne in gravidanza con diabete di tipo 2.
Tuttavia, gli studi sono contrastanti sul fatto se la prole abbia tassi simili o inferiori di malformazioni congenite e nati morti rispetto a quelli con DBT.
Il diabete mellito gestazionale (GDM) viene diagnosticato nel secondo o terzo trimestre di gravidanza, in assenza di diabete pregestazionale evidente.
- Le donne con GDM hanno un rischio aumentato del 30% di parto cesareo e un rischio aumentato del 50% di ipertensione gestazionale.
- La loro prole ha un rischio maggiore di prematurità del 70% e una probabilità maggiore del 30% che il feto sia più grande per l’età gestazionale.
- Il GDM è strettamente associato al T2DM materno più avanti nella vita.
- Esistono prove crescenti che l’esposizione a qualsiasi forma di DBT durante la gravidanza conferisce un aumento del rischio di adiposità infantile, resistenza all’insulina e disturbi dello sviluppo neurologico.
| Fisiopatologia |
> Normale metabolismo del glucosio materno
Sebbene l’inizio della gravidanza sia un periodo di relativa sensibilità all’insulina , questa sensibilità diminuisce drasticamente all’inizio del secondo e del terzo trimestre di gravidanza. L’assorbimento del glucosio insulino-dipendente nei tessuti come muscoli e grasso è ridotto.
La fisiologica resistenza all’insulina della gravidanza costituisce un adattamento fisiologico materno per preservare i carboidrati per una rapida crescita del feto.
Inoltre, la ridotta soppressione mediata dall’insulina della lipolisi materna e dell’ossidazione dei grassi fornisce gli acidi grassi come fonte di energia alternativa. Questo processo è probabilmente mediato da una serie di fattori tra cui un aumento di ormoni come il progesterone, gli estrogeni, il cortisolo e l’ormone della crescita placentare umana.
È comune che la produzione di insulina aumenti di 2-3 volte, abbastanza per affrontare questa sfida: gli studi confermano che, nella gravidanza umana, si verifica un aumento della frazione di cellule ß pancreatiche.
Sembra, dicono gli autori, che la secrezione di insulina aumenti significativamente all’inizio della gravidanza, anche prima che aumenti la resistenza all’insulina. Nei modelli animali, gli ormoni lattogeni sembrano stimolare questo processo attraverso un effetto diretto sulle cellule β. Tuttavia, non è chiaro se questo sia il caso negli esseri umani.
> Diabete Mellito Gestazionale (GDM). Spesso la risposta secretoria dell’insulina è inadeguata e si sviluppa un’iperglicemia, che porta alla diagnosi di GDM nelle donne senza preesistente DBT. Le scarse prove fisiologiche in queste donne indicano che esistono sottili anomalie della secrezione di insulina che precedono la gravidanza e persistono dopo il parto.
Negli studi condotti su donne ad alto rischio con GDM, i predittori indipendenti delle anomalie della tolleranza al glucosio postpartum erano l’iperglicemia prima delle 22 settimane di gestazione e una bassa risposta insulinica nella fase iniziale nel test di tolleranza al glucosio. glucosio per via endovenosa (PTG), nella prima ondata di rilascio di insulina, seguita da una fase crescente di secrezione di insulina nell’arco di diverse ore. Questa risposta in fase iniziale svolge un ruolo importante nel mantenimento dell’omeostasi del glucosio nelle donne sane e viene persa nelle prime fasi della DBT.
Il grado di resistenza all’insulina nel terzo trimestre non è un predittore significativo di tolleranza anormale al glucosio nei 6 mesi successivi al GDM. Ciò suggerisce un difetto cronico delle cellule β esacerbato dalla gravidanza.
| Diabete preesistente |
Le donne con DBT preesistente sperimentano cambiamenti simili nella resistenza all’insulina. La capacità compensatoria delle cellule β è più profondamente compromessa nel T2DM ed è trascurabile nel T1DM. Sebbene l’impatto clinico possa essere trascurabile, un aumento del peptide C indotto dalla gravidanza suggerisce un ruolo delle cellule β, anche nelle donne con T1DM accertato e non rilevabile.
| Iperglicemia all’inizio della gravidanza - effetti sul feto |
L’iperglicemia materna, sia prima della gravidanza che durante il primo trimestre, può provocare gravi difetti e aborti.
Mentre questi esiti tipicamente influenzano le gravidanze nelle donne con diabete preesistente, nelle donne con GDM aumentano con l’iperglicemia a digiuno materna, l’indice di massa corporea (BMI) e l’età gestazionale inferiore alla diagnosi.
Più comunemente, le malformazioni colpiscono il cuore o il sistema nervoso centrale e comprendono la trasposizione dei grandi vasi, difetti del setto, difetti del tubo neurale e sindrome da regressione caudale, l’ultima delle quali è quasi universalmente associata alla DBT in gravidanza.
Si ritiene che lo stress ossidativo svolga un ruolo nello sviluppo di tali complicanze, ma sono necessari ulteriori studi. Sebbene l’iperglicemia materna nel secondo e terzo trimestre sia spesso associata a un’eccessiva crescita fetale , le donne con DBT preesistente possono avere una crescita fetale compromessa attraverso 2 meccanismi.
La malattia microvascolare materna conferisce un rischio significativo di restrizione della crescita intrauterina, mentre l’iperglicemia nel primo trimestre può influenzare lo sviluppo placentare e la successiva crescita fetale, attraverso meccanismi poco conosciuti.
| Ipernutrizione fetale |
Il glucosio materno viene trasferito al feto attraverso la placenta lungo un gradiente di concentrazione determinato dai livelli di glucosio sia materno che fetale.
L’iperglicemia materna, quindi, promuove l’iperglicemia fetale e stimola la secrezione di insulina fetale. Questo processo costituisce l’"ipotesi dell’iperglicemia-iperinsulinemia" o "ipotesi Pedersen".
Considerando questo come un ulteriore passo avanti, l’utilizzo del glucosio fetale aumenta con l’iperinsulinemia , diminuendo il glucosio fetale e aumentando il gradiente di glucosio transplacentare e la velocità di trasferimento del glucosio. Questo è descritto come il "fenomeno del furto di glucosio fetoplacentare" e, una volta stabilito, si ritiene che promuova un flusso elevato di glucosio, con stimolazione della formazione di triacilglicerolo fetale e deposizione di tessuto adiposo fetale in eccesso, anche quando i livelli di glucosio nel sangue sono bassi. materno è normale.
L’ipotesi di Pedersen è stata sviluppata in un’epoca in cui la maggior parte dei casi di iperglicemia in gravidanza erano dovuti al T1DM. Tuttavia, negli ultimi 50 anni, l’aumento dell’obesità materna ha cambiato questo panorama, e il metabolismo medio a cui è esposto il feto in via di sviluppo è senza dubbio diverso nell’obesità (con o senza T2DM). Ad esempio, i livelli di trigliceridi materni sono dal 40% al 50% più alti nelle madri con obesità e GDM rispetto alle madri con peso normale durante la gravidanza.
Le lipasi placentari possono idrolizzare i trigliceridi materni per rilasciare acidi grassi che rimangono per lo smaltimento fetale-placentare, e vi sono prove crescenti che questi siano anche substrati importanti per la deposizione, l’accrescimento e la crescita eccessiva del grasso fetale.
Una crescita fetale eccessiva (macrosomia o grande per l’età gestazionale [LEG]) è tipicamente definita come un peso alla nascita assoluto > 4.000 ga 4.500 g; mentre per GPL si intende un peso alla nascita superiore al 90° percentile dell’età gestazionale.
- I neonati affetti sono a rischio di asfissia, morte perinatale, distocia di spalla con o senza danno alla nascita, distress respiratorio e ipoglicemia.
- Ulteriori complicazioni metaboliche che possono essere presenti alla nascita, causate dall’iperglicemia materna, sono l’ipocalcemia, l’ipomagnesiemia, la policitemia e l’iperbilirubinemia.
| Risultati a lungo termine nella prole |
È difficile separare il ruolo dell’esposizione fetale all’iperglicemia materna da fattori quali l’obesità materna e le esposizioni ambientali. Tuttavia, i figli di madri con DBT o GDM preesistente hanno un peso alla nascita più elevato e sono a maggior rischio di T2DM a qualsiasi età, rispetto a quelli nati da madri senza TD.
La variazione epigenetica stabilita nell’utero può spiegare la relazione tra l’ambiente uterino e la successiva suscettibilità alle malattie. Sebbene numerose varianti nella metilazione della prole sembrino essere associate indipendentemente al GDM e al T2DM, non è stato sviluppato alcun biomarcatore per prevedere quali bambini siano a maggior rischio di malattie metaboliche.
Un’altra preoccupazione emergente è l’effetto potenzialmente negativo della DBT materna sullo sviluppo cognitivo della prole, ma i rapporti sono contrastanti e i percorsi causali non sono chiari.
Il rischio di T1DM aumenta nei figli di una madre o di un padre con diabete di tipo 1 o di tipo 2 e può verificarsi più frequentemente se il diabete è paterno.
| Risultati del trattamento del diabete mellito gestazionale |
> DMG. Due studi randomizzati e controllati confermano che il trattamento delle donne incinte tra la 24a e la 28a settimana di gestazione migliora gli esiti della gravidanza. In un sondaggio condotto in Australia, 490 donne con GDM sono state assegnate a un braccio di intervento – consulenza dietetica, controllo del glucosio e terapia insulinica secondo necessità – e a un altro gruppo di 510 donne che hanno ricevuto cure di routine. .
Il primo risultato è stato una riduzione delle complicanze perinatali gravi (tra cui morte, distocia di spalla, frattura ossea e paralisi dei nervi) nei casi di GDM. Landon e colleghi hanno condotto uno studio randomizzato su donne in gravidanza con MGD lieve e le hanno separate in 2 gruppi: uno ha ricevuto consulenza nutrizionale e terapia dietetica insieme a insulina se necessario (gruppo di trattamento). L’altro (gruppo di controllo) ha ricevuto cure prenatali tradizionali.
I ricercatori hanno scoperto che una maggiore terapia intensiva delle donne con GDM lieve riduceva il rischio di esiti secondari, come crescita eccessiva del feto, distocia di spalla, parto cesareo e ipertensione. Non è stato osservato alcun effetto sull’outcome primario (un composito di morte fetale o perinatale e complicanze neonatali, tra cui iperbilirubinemia, ipoglicemia, iperinsulinemia e trauma alla nascita).
Altri dati retrospettivi mostrano un aumento del rischio di ipoglicemia neonatale e di ricovero in terapia intensiva nelle donne con scarso controllo glicemico.
> Diabete preesistente. Esistono molte prove che indicano che l’applicazione di un approccio strutturato basato sull’evidenza alla cura delle donne con DBT preesistente prima e durante la gravidanza può ridurre il rischio di esiti avversi come malformazioni congenite e nati morti.
| Trattamento |
> DBT preesistente. La consulenza durante la fase preconcezionale dovrebbe far parte di tutte le cure mediche per le donne in età riproduttiva con DBT. I metodi contraccettivi reversibili a lunga azione, come i dispositivi intrauterini o gli impianti progestinici, sono molto efficaci e dovrebbero essere raccomandati fino a quando la donna non desidera una gravidanza.
Per le donne che stanno già pianificando una gravidanza, verrà applicata per 1-2 mesi una gestione mirata alle cure pre-gravidanza, fornita da un team multidisciplinare. L’obiettivo di emoglobina glicata (HbA1c) pari o inferiore al 6,5% è associato ad un minor rischio di anomalie congenite.
Si raccomanda un target <6,0%, anche se questo potrebbe non essere sempre raggiunto a causa di problemi come l’ipoglicemia. Le donne dovrebbero essere incoraggiate a mantenere il loro target di HbA1c, poiché ciò aumenterà le loro possibilità di ottenere migliori esiti della gravidanza. La gestione dell’ipoglicemia deve essere monitorata e, se si utilizza l’insulina, deve essere prescritto anche il glucagone.
Le visite preconcezionali dovrebbero includere esami di laboratorio di base, test di funzionalità tiroidea e assistenza per smettere di fumare, se il paziente è un fumatore.
L’acido folico deve essere prescritto e il suo livello monitorato fino alla 12a settimana di gestazione. La dose di acido folico varia secondo i criteri dei gruppi consultivi. Le dosi vanno da un minimo di 400 mg/giorno; fino a 5 mg/giorno. La somministrazione di acido folico si basa sul beneficio teorico di ridurre l’aumento del rischio di difetto del tubo neurale associato alla DBT preesistente.
I farmaci potenzialmente teratogeni come gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE inibitori), i bloccanti dei recettori dell’angiotensina (ARB) e le statine devono essere interrotti.
Le donne dovrebbero essere sottoposte a screening per le complicanze della DBT. La retinopatia diabetica può peggiorare durante la gravidanza, in particolare se si verifica un rapido peggioramento del controllo glicemico. Questa patologia deve essere seguita da un oculista.
La creatinina basale, la velocità di filtrazione glomerulare stimata e il rapporto albumina/creatinina sono indicazioni importanti della funzionalità renale prima della gravidanza e possono svolgere un ruolo fondamentale nel determinare i tempi del parto, anche nelle donne con lieve coinvolgimento renale. Se la creatininemia è anormale o se l’escrezione proteica è > 2 g/die deve essere presa in considerazione l’invio alla nefrologia. La gravidanza non peggiora la funzionalità renale nelle donne con nefropatia diabetica e creatininemia normale; Ma altre complicazioni, come la preeclampsia e il parto prematuro, sono più comuni.
Sebbene la fertilità diminuisca significativamente con il progredire della malattia renale, la gravidanza è ancora possibile, ma per le donne con malattia renale allo stadio terminale è meglio ritardare la gravidanza fino a dopo il trapianto d’organo. La funzione renale è strettamente correlata alla pressione sanguigna, che deve essere attentamente monitorata durante la gravidanza. Il suo controllo prima e durante la gravidanza è associato a risultati migliori.
Nifedipina e labetololo sono agenti comunemente usati. Anche l’alfa-metildopa è un’opzione ragionevole, ma è comunemente associata a vertigini posturali e richiede somministrazioni meno frequenti. Un obiettivo ragionevole di pressione arteriosa nelle donne con diabete e ipertensione cronica è una pressione <135/85 mmHg.
Eseguire un elettrocardiogramma in tutte le donne ed effettuare uno screening per la malattia coronarica in quelle ad alto rischio (ad esempio, età materna, ipertensione preesistente, malattia renale cronica, fumo o storia familiare di malattia coronarica prematura). Sebbene tutte le donne con DBT dovrebbero ricevere cure da un dietista prima della gravidanza; per chi è in sovrappeso o obesa, i consigli su come perdere peso prima della gravidanza sono di grande importanza.
| Componenti della cura della gravidanza per le donne con DBT consolidata |
Litigare • Momento della gravidanza • Opzioni contraccettive • Modi positivi per ridurre il rischio di esiti avversi Studi di laboratorio completi inclusi • HbA1c • Creatinina • Ormone stimolante la tiroide • Rapporto albumina-creatinina nelle urine Interrompere/sostituire i farmaci con possibili effetti teratogeni • Agenti ipoglicemizzanti diversi da metformina e insulina • Statine • RCT e ARB Inizia con le vitamine prenatali • Acido folico (fino a 5 mg/giorno) • calcio elementare 1000 mg • Vitamina D, 600 UI/giorno Revisione • Obiettivo HbA1c <6,5% • Pressione sanguigna (<135/85 mm Hg) • Trattamento dell’ipoglicemia (se indicato) Raccomandazione del nutrizionista e ottimizzazione del peso. Rilevazione di complicanze • Valutazione della retina • Elettrocardiogramma • Valutazione per malattia coronarica, se indicata |
| ARB: bloccanti dei recettori dell’angiotensina. ACE inibitori: inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina HbA1c: emoglobina glicosilata. |
> DMG. Poiché la maggior parte delle donne presenta almeno un fattore di rischio per il GDM e il 50% delle gravidanze non sono pianificate, non ricevono un’efficace prevenzione del GDM. Gli interventi pre-gravidanza sono impegnativi. Molti studi, tra cui un recente ampio studio finlandese e una meta-analisi, hanno dimostrato l’efficacia dell’intervento quando le pazienti cercano assistenza prima della gravidanza, quindi rimane un potente obiettivo per migliorare l’assistenza.
| Fattori di rischio per il diabete mellito gestazionale |
• BMI in caso di sovrappeso o obesità • GDM in una gravidanza precedente • Storia familiare di DBT • Etnia non europea • Sindrome delle ovaie policistiche • Più vecchio • nattività fisica • Gravidanza multipla • Precedente parto di un bambino macrosomico • Precedenti nati morti |
| BMI: indice di massa corporea; GDM = diabete mellito gestazionale |
| Diagnosi del diabete mellito gestazionale |
Esiste un accordo generale sul fatto che le donne con fattori di rischio per DBT 2 dovrebbero essere testate per DBT non diagnosticato utilizzando criteri diagnostici standard durante la visita prenatale. Si raccomanda lo screening standard per il GDM tra la 24a e la 28a settimana di gestazione, con diverse opzioni disponibili.
Il più comune è la misurazione della glicemia nel sangue venoso, 1 ora dopo l’ingestione di 50 g di glucosio; senza bisogno di digiuno. Le soglie di questa glicemia variano da 130 a 140 mg/dl, il che varia in termini di specificità e sensibilità. Le donne i cui livelli di glucosio soddisfano o superano i valori soglia prestabiliti dovrebbero quindi eseguire un altro test con un’assunzione di 100 g, per misurare il glucosio a 3 ore. La diagnosi di GDM viene posta quando vengono riscontrati 2 o più valori anomali.
L’Associazione dei gruppi di studio sul diabete e sulla gravidanza raccomanda un PTG orale (OGTT) in 1 fase, con 75 g di glucosio e misurazione a 2 ore, con limiti diagnostici basati sui risultati dello studio sull’iperglicemia e sugli esiti avversi della gravidanza.
I valori limite scelti trasmettono un odds ratio di almeno 1,75 per risultati tra cui peso alla nascita più elevato, peptide C neonatale maggiore del 90° percentile e percentuale di grasso corporeo neonatale maggiore del 90° percentile, rispetto alle donne nello studio con livelli medi di glucosio tra le 24 e le 28 settimane.
I rischi neonatali hanno mostrato una relazione lineare con il grado di alterazione della glicemia materna. Tuttavia, affermano gli autori, poiché i dati più vecchi mostrano una bassa frequenza complessiva di rischi neonatali, molte istituzioni sono riluttanti a introdurre queste linee guida a causa dell’aspettativa di tassi più elevati di GDM e delle conseguenti richieste di risorse nel contesto. di una percezione di mancato miglioramento dei risultati.
Esistono opinioni diverse su come e quando diagnosticare la DBT all’inizio della gravidanza. L’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) accetta i criteri di 24 settimane per un OGTT con 100 g di zucchero all’inizio della gravidanza, ma ci sono pochi dati a supporto di questa pratica.
Considerando che nelle donne con GDM, la crescita fetale accelerata può verificarsi prima delle 24-28 settimane di gestazione, i primi aumenti della glicemia solitamente non sono più presenti al momento del PTG di routine. Ciò rende difficile identificare le donne a rischio. Data questa difficoltà, c’è stato interesse nello scoprire marcatori diagnostici alternativi dell’iperglicemia all’inizio della gravidanza.
| Obiettivi glicemici in gravidanza |
ACOG raccomanda obiettivi glicemici simili per le donne con diabete preesistente e GDM, come segue: glicemia a digiuno uguale o inferiore a 95 mg/dL; 1 ora dopo il pasto, pari o inferiore a 140 mg/dl; 2 ore dopo il pasto, pari o inferiore a 120 mg/dl.
I livelli di HbA1c diminuiscono naturalmente durante la gravidanza a causa dell’aumento del turnover eritrocitario e potrebbero non catturare completamente le variazioni glicemiche transitorie che possono portare alla macrosomia.
Pertanto, mentre un HbA1c <6,0% nel primo trimestre è associato a tassi inferiori di eventi avversi fetali, si dovrebbe prendere in considerazione una misurazione del controllo glicemico nella gravidanza successiva. Sfortunatamente, affermano gli autori, anche i pazienti altamente motivati possono avere difficoltà a raggiungere questi obiettivi, soprattutto nel contesto del T1DM e dell’ipoglicemia.
In questo scenario sono accessibili obiettivi personalizzati e meno rigidi. Va notato che, nel DBT 2, il contributo del glucosio a digiuno (rispetto a quello postprandiale) al livello di HbA1c è maggiore al diminuire del controllo, aumentando fino al 70% nei soggetti con HbA1c >10,0%. L’iperglicemia a digiuno (al contrario dell’iperglicemia postprandiale) è anche più predittiva di essere associata alla macrosomia fetale. Queste informazioni possono essere utili quando si modificano i regimi insulinici.
| Aumento di peso gestazionale e dieta |
Nelle donne con e senza DBT, un eccessivo aumento di peso gestazionale è associato a esiti peggiori della gravidanza. La guida dell’Institute of Medicine sull’aumento di peso durante la gravidanza si basa sul peso corporeo prima della gravidanza.
È necessario prestare attenzione all’assunzione alimentare durante la gravidanza per evitare un eccessivo aumento di peso gestazionale, garantendo al contempo uno stretto controllo glicemico. Dovrebbero essere seguiti gli apporti dietetici di riferimento per le donne incinte e si raccomanda un minimo di 175 grammi di carboidrati, 71 grammi di proteine e 28 grammi di fibre.
La Endocrine Society raccomanda di limitare i carboidrati, in modo da coprire dal 35% al 45% delle calorie totali, distribuiti in 3 pasti e fino a 4 spuntini nell’arco della giornata. Gli zuccheri e i carboidrati raffinati dovrebbero essere eliminati, rivolgendosi a fonti di carboidrati come verdure fresche, alcuni frutti e cereali. Quasi l’80% delle donne con GDM può raggiungere i propri obiettivi glicemici solo modificando la dieta e lo stile di vita.
| Farmacoterapia |
> Insulina. Nelle donne con T1DM, iniezioni sottocutanee giornaliere multiple o infusioni continue di insulina sono altrettanto efficaci (è efficace anche una pompa per insulina). L’evidenza è insufficiente per raccomandare l’una o l’altra modalità di somministrazione dell’insulina, se indicata.
Il sistema ibrido a circuito chiuso attualmente disponibile (Medtronic MiniMed Insulin Pump 670G) non è appropriato per l’uso nell’automonitoraggio durante la gravidanza, poiché il suo algoritmo mira a un livello di glucosio nel sangue di 120 mg/dl, che è superiore al target raccomandato in digiuno.
Lo studio CONCEPTT ha rilevato che le donne incinte che utilizzavano il monitoraggio continuo del glucosio (terapia con tiralatte o senza pompa) avevano una minore incidenza di neonati più grandi alla nascita e una minore incidenza di ipoglicemia neonatale. Attualmente non ci sono prove a sostegno dell’uso di tecnologie come il monitoraggio continuo del glucosio o pompe per insulina nelle donne con T2DM o GDM.
Le insuline più sicure ed efficaci ad azione rapida durante la gravidanza sono l’aspartica e la lispro. L’insulina isofano (protamina neutra) era tradizionalmente utilizzata come l’insulina ad azione più lunga; Ma gli analoghi dell’insulina sono sempre più utilizzati. L’insulina detemir, ad esempio, è stata studiata durante la gravidanza e vi è una vasta esperienza, così come la glargine. Gli analoghi dell’insulina più recenti non sono stati studiati.
L’uso di altre sulfoniluree insieme a tiazolidinedioni, agonisti del recettore del peptide-1 glucagone-simile, inibitori della dipeptidil peptidasi-4 e inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio-2 non è raccomandato durante o durante la gravidanza.
| Trattamento dell’iperglicemia |
Durante la gravidanza si verifica iperglicemia e gli obiettivi glicemici non vengono raggiunti (>15% - 20% dei valori sopra l’obiettivo), il trattamento dell’iperglicemia deve essere intensificato, entro 1 o 2 settimane. Si raccomanda l’uso di insulina per le donne con DBT preesistente, poiché gli agenti alternativi sono inefficaci nel T1DM e non possono contrastare gli aumenti significativi della resistenza all’insulina associati al T2DM.
Per il trattamento del GDM le linee guida sono diverse. Ad esempio, l’American Diabetes Association considera l’insulina la terapia di prima linea per le donne con GDM e non raccomanda metformina o gliburide quando è necessaria un’alternativa.
L’ACOG raccomanda l’insulina come terapia di prima linea, con metformina (o raramente, glibenclamide) a una dose alternativa ragionevole, mentre la Society for Maternal Fetal Medicine afferma che metformina o insulina sono farmaci di prima linea ragionevoli. Fino ad ora, il trattamento deve essere considerato caso per caso, tenendo conto del grado di iperglicemia, dell’assistenza sanitaria, delle risorse finanziarie e delle preferenze del paziente.
> Aspirina. Le donne con DBT preesistente corrono un rischio maggiore di preeclampsia e dopo la 12a settimana di gestazione si raccomanda l’aspirina a basso dosaggio (81 mg al giorno).
> Chetoacidosi diabetica. La DKA durante la gravidanza è un’emergenza pericolosa per la vita causata da una carenza assoluta o relativa di insulina. La gravidanza è uno stato chetogenico e può verificarsi DKA, anche con livelli di glucosio nel sangue normali. Sebbene le donne con T1DM siano a rischio più elevato, la DKA può verificarsi durante la gravidanza con qualsiasi tipo di T1D. Se vi è il sospetto o la diagnosi di DKA durante la gravidanza, deve essere trattata come un’emergenza. In passato, il tasso di mortalità fetale dovuta alla DKA raggiungeva il 35%, ma negli ultimi anni questo valore è diminuito in seguito ai miglioramenti nella diagnosi e nel trattamento.
| Monitoraggio fetale e pianificazione delle nascite |
> Diabete preesistente. La maggior parte delle donne si sottopone a un’ecografia all’inizio della gravidanza per verificare la vitalità del feto. Tra le settimane 18 e 20 di gestazione, verrà dettagliata l’anatomia fetale e, in alcuni casi, potrebbe essere necessario un ecocardiogramma fetale, soprattutto se il controllo glicemico nel primo trimestre non ha raggiunto gli obiettivi o si sospetta un difetto cardiaco. . L’ecografia è comunemente utilizzata per valutare la crescita fetale nel terzo trimestre, ma non esistono raccomandazioni sulla sua frequenza.
Dato il rischio di macrosomia, una maggiore altezza del fondo oculare, un eccessivo aumento di peso materno e un persistente scarso controllo glicemico dovrebbero indurre a valutare una crescita rapida.
Dalla 32a settimana di gestazione è opportuno iniziare il monitoraggio, 1-2 volte/settimana, come il test a riposo, del profilo biofisico o del profilo biofisico modificato. Questo può essere avviato prima oppure la frequenza può essere aumentata individualmente. Le donne con DBT ben controllato e test fetali rassicuranti possono essere gestite in attesa tra 39 0/7 e 39 6/7 settimane, ma per le donne con complicanze legate al DBT, scarso controllo glicemico o precedente morte fetale, il momento del parto dovrebbe essere pianificato per le settimane 36 0/7 e 38 6/7.
Durante il travaglio, le donne dovrebbero essere sottoposte a un monitoraggio elettronico continuo del feto. A causa dell’anormale adiposità dei neonati di madri diabetiche, se il peso fetale stimato è > 4.500 grammi, può essere raccomandato il parto cesareo.
> DMG . Le donne con GDM con scarso controllo o che richiedono un intervento farmacologico dovrebbero essere sottoposte a sorveglianza fetale, analogamente alle donne con DBT preesistente. Per le donne la cui iperglicemia è controllata solo con interventi sullo stile di vita, non è necessario anticipare la data del parto prima delle 39 settimane di gestazione. Queste donne non necessitano di induzione in età gestazionali successive, se non diversamente indicato.
Nelle donne in gravidanza che sono ben controllate ma richiedono un intervento farmacologico, il parto è raccomandato tra le settimane 39 0/7 e 39 6/7. Infine, nelle donne scarsamente controllate, il parto può essere giustificato tra le 37 settimane e 0/7 e le 38 settimane 6/7. Sebbene vi siano meno prove a sostegno di tale parto nelle donne con GDM, il parto cesareo può essere raccomandato se il peso fetale stimato è <4.500 grammi.
Tutte le donne con complicazioni possono beneficiare di una visita anestesiologica nel terzo trimestre di gravidanza, per rivedere il piano del parto e le opzioni analgesiche. Se sono necessari steroidi per accelerare la maturazione polmonare del feto, il fabbisogno di insulina nei successivi 3-5 giorni può essere maggiore per controllare la glicemia. consigliato. Nelle donne con diabete trattate con insulina, l’insulina aggiuntiva viene solitamente somministrata per via endovenosa, con dosi di infusione orarie aggiustate, solitamente con un target glicemico compreso tra 70 e 126 mg/dl.
| Travaglio e parto |
L’iperglicemia materna durante il travaglio e il parto è associata a ipoglicemia neonatale e sofferenza fetale. Le donne con DB T che necessitano di un intervento farmacologico durante la gravidanza sono generalmente trattate con infusione endovenosa di insulina e test del glucosio ogni ora. Per quanto riguarda il target glicemico intrapartum, non esistono studi randomizzati a supporto di un target specifico; ma la maggior parte delle politiche locali specificano un intervallo compreso tra 70 e 126 mg/dl.
Se è disponibile un’esperienza adeguata, le donne possono continuare a utilizzare le loro pompe per insulina personali durante questo periodo. Le donne con GDM controllato con la dieta durante la gravidanza dovrebbero avere un controllo glicemico anche durante il travaglio, iniziando l’insulina se la glicemia è >100-126 mg/dl. Al momento del parto, un neonatologo dovrebbe esaminare il bambino; Le unità parto dovrebbero avere le competenze necessarie per fornire assistenza neonatale, se necessario.
A meno che non vi siano preoccupazioni, i neonati dovrebbero rimanere con la madre e portarli alla poppata il prima possibile. Da 2 a 4 ore dopo il parto, deve essere effettuato un test della glicemia neonatale per escludere un’ipoglicemia neonatale. Segni clinici come grave irritabilità e attività simile a convulsioni richiedono una valutazione immediata.
Misure come l’alimentazione tramite sonda o l’infusione endovenosa di destrosio sono generalmente riservate quando il glucosio capillare è <36 mg/dL nonostante l’alimentazione. Ulteriori test per policitemia, iperbilirubinemia e anomalie elettrolitiche dovrebbero essere presi in considerazione sulla base della valutazione clinica.
A causa di un rapido aumento della sensibilità all’insulina dopo il parto placentare, le donne con DBT preesistente spesso richiedono una drastica riduzione delle dosi di insulina dopo il parto. ACOG raccomanda tra un terzo e la metà delle dosi di insulina ad azione lenta e ad azione breve prima del parto: quest’ultima dovrebbe essere iniziata una volta ripresa la dieta.
Il monitoraggio frequente della glicemia è essenziale per ridurre il rischio di ipoglicemia grave. Le donne con GDM dovrebbero interrompere tutti i farmaci ipoglicemizzanti dopo il parto, ma i test della glicemia postpartum (capillari o venosi) dovrebbero essere eseguiti prima della dimissione dall’ospedale, per escludere una DBT persistente.
| Assistenza post parto |
L’allattamento al seno è incoraggiato poiché facilita la perdita di peso postpartum ed è probabilmente associato a un minor rischio futuro di obesità e DBT nella prole. Le donne che allattano e ricevono insulina spesso necessitano di spuntini aggiuntivi e dosi inferiori di insulina per prevenire l’ipoglicemia. Sulla base di una vasta esperienza clinica, la metformina è considerata sicura durante l’allattamento al seno, ma non ci sono dati sufficienti per raccomandare agenti diversi dall’insulina.
Al follow-up 6 settimane dopo il parto, le donne dovrebbero essere informate sull’importanza di pianificare future gravidanze. La contraccezione reversibile è l’ideale e può essere utilizzata durante l’allattamento. Tuttavia, il rischio di gravidanza probabilmente supera il rischio di qualsiasi opzione contraccettiva.
Le donne con GDM dovrebbero sottoporsi a un OGTT da 4 a 12 settimane dopo il parto per escludere una DBT preesistente non diagnosticata. L’HbA1c non è affidabile poiché sarà influenzato dai cambiamenti avvenuti durante la recente gravidanza. Il tasso di partecipazione al test della glicemia postpartum è pari al 5%, ma il contatto verbale e scritto con le donne può aumentare i tassi fino al 75%
Le donne con GDM necessitano di una valutazione della glicemia e di altri rischi cardiovascolari per tutta la vita, poiché il GDM è un importante fattore di rischio per la progressione verso il T2DM, l’ictus e le malattie cardiache. I test possono essere HbA1c, glicemia a digiuno o OGTT con 75 g (senza utilizzare le soglie utilizzate durante la gravidanza) ogni 1-3 settimane, a seconda della presenza o meno di fattori di rischio aggiuntivi per il T2DM.
Un importante studio ha rilevato che nelle donne con una storia di GDM e prediabete, la metformina può ridurre la progressione verso la DBT del 40% e l’intervento sullo stile di vita del 35% in 10 anni, rispetto al placebo. In questo studio, c’è stato un intervallo mediano di 12 anni tra la gravidanza indice con GDM e l’inizio della metformina, e resta da testare se la metformina sarebbe più efficace nelle donne più vicine alla gravidanza con GDM.
| Conclusione |
La DBT in gravidanza pone una serie unica di sfide sia per la madre che per il bambino in via di sviluppo. Le donne con DBT preesistente possono trarre beneficio dalle cure pre-gravidanza, ottimizzando il controllo glicemico e la valutazione e il trattamento delle comorbilità.
Durante la gravidanza, le donne con DBT e GDM preesistenti beneficiano di un approccio multidisciplinare alla cura, con l’obiettivo di ridurre al minimo le complicanze materne e garantire il normale sviluppo e crescita del feto. Il GDM comporta un rischio elevato di futuro T2DM e le donne affette dovrebbero ricevere una consulenza adeguata e un follow-up a lungo termine.
