Plus de 21 millions de naissances chaque année sont affectées par le diabète maternel (DBT) dans le monde. En 2016, aux États-Unis, la prévalence de la DBT préexistante (type 1 ou 2) et de la DBT sucrée gestationnelle (DG), chez les femmes ayant donné naissance à un bébé vivant, était respectivement de 0,9 % et 6,0 %. Actuellement, les efforts ont été redoublés pour diagnostiquer et traiter la DBT plus tôt dans la grossesse. Le DBT GDM a des implications significatives pour la dyade materno-fœtale.
- La TCD de type 1 est associée à un risque 2 à 5 fois plus élevé de complications majeures, telles que des anomalies congénitales, des mortinaissances et des décès néonatals ; tandis que 50 % des bébés souffrent de complications telles que la prématurité, un fœtus plus gros par rapport à l’âge gestationnel et l’admission dans une unité de soins intensifs néonatals.
- Les femmes atteintes de diabète de type 2 ont tendance à subir des changements moins spectaculaires dans leur métabolisme du glucose et sont moins sujettes à l’acidocétose diabétique (ACD) et à l’accouchement par césarienne que les femmes enceintes atteintes de diabète de type 2.
Cependant, les études sont contradictoires quant à savoir si la progéniture présente des taux de malformations congénitales et de mortinatalité similaires ou inférieurs à ceux atteints de DBT.
Le diabète sucré gestationnel (DG) est diagnostiqué au cours du deuxième ou du troisième trimestre de la grossesse, en l’absence de diabète prégestationnel manifeste.
- Les femmes atteintes de DSG ont un risque accru de 30 % d’accouchement par césarienne et un risque accru de 50 % d’hypertension gestationnelle.
- Leur progéniture a un risque 70 % plus élevé de prématurité et 30 % plus de chances que le fœtus soit plus gros pour l’âge gestationnel.
- Le DG est étroitement associé au DT2 maternel plus tard dans la vie.
- Il existe de plus en plus de preuves selon lesquelles l’exposition à toute forme de DBT pendant la grossesse entraîne un risque accru d’adiposité infantile, de résistance à l’insuline et de troubles du développement neurologique.
| Physiopathologie |
> Métabolisme maternel normal du glucose
Bien que le début de la grossesse soit une période de sensibilité relative à l’insuline , cette sensibilité diminue considérablement au début des deuxième et troisième trimestres de la grossesse. L’absorption insulino-dépendante du glucose dans les tissus tels que les muscles et la graisse est réduite.
La résistance physiologique à l’insuline de la grossesse constitue une adaptation physiologique maternelle pour préserver les glucides nécessaires à une croissance rapide du fœtus.
De plus, la suppression altérée de la lipolyse maternelle et de l’oxydation des graisses, induite par l’insuline, fournit des acides gras comme source d’énergie alternative. Ce processus est probablement médié par un certain nombre de facteurs, notamment une augmentation des hormones telles que la progestérone, les œstrogènes, le cortisol et l’hormone de croissance placentaire humaine.
Il est courant que la production d’insuline augmente de 2 à 3 fois, suffisamment pour relever ce défi : des études confirment que, pendant la grossesse humaine, il y a une augmentation de la fraction de cellules ß pancréatiques.
Il semble, disent les auteurs, que la sécrétion d’insuline augmente de manière significative en début de grossesse, avant même que la résistance à l’insuline n’augmente. Dans les modèles animaux, les hormones lactogènes semblent stimuler ce processus par un effet direct sur les cellules β. Cependant, il n’est pas certain que ce soit le cas chez l’homme.
> Diabète sucré gestationnel (DG). Souvent, la réponse insulinosécrétoire est inadéquate et une hyperglycémie se développe, conduisant au diagnostic de DG chez les femmes sans DBT préexistante. Le peu de preuves physiologiques chez ces femmes indiquent qu’il existe des anomalies subtiles de la sécrétion d’insuline qui précèdent la grossesse et persistent après l’accouchement.
Dans les études portant sur des femmes à haut risque atteintes de DG, les prédicteurs indépendants des anomalies de la tolérance au glucose post-partum étaient l’hyperglycémie avant 22 semaines de gestation et une faible réponse insulinique en phase précoce lors du test de tolérance au glucose. glucose intraveineux (PTG), lors de la première vague de libération d’insuline, suivie d’une phase croissante de sécrétion d’insuline sur plusieurs heures. Cette réponse de phase précoce joue un rôle important dans le maintien de l’homéostasie du glucose chez les femmes en bonne santé et se perd dans les premiers stades de la DBT.
Le degré de résistance à l’insuline au cours du troisième trimestre n’est pas un prédicteur significatif d’une tolérance anormale au glucose dans les 6 mois suivant le DG. Cela suggère un défaut chronique des cellules β exacerbé par la grossesse.
| Diabète préexistant |
Les femmes atteintes d’une DBT préexistante subissent des changements similaires en termes de résistance à l’insuline. La capacité compensatoire des cellules β est plus profondément altérée dans le DT2 et négligeable dans le DT1. Bien que l’impact clinique puisse être négligeable, une augmentation du peptide C induite par la grossesse suggère un rôle pour les cellules β, même chez les femmes atteintes de DT1 établi et indétectable.
| Hyperglycémie en début de grossesse – effets sur le fœtus |
L’hyperglycémie maternelle, tant avant la grossesse que pendant le premier trimestre, peut entraîner des malformations majeures et des fausses couches.
Bien que ces résultats affectent généralement les grossesses chez les femmes atteintes de diabète préexistant, chez les femmes atteintes de diabète gestationnel, ils augmentent avec l’hyperglycémie à jeun maternelle, l’indice de masse corporelle (IMC) et un âge gestationnel inférieur au moment du diagnostic.
Le plus souvent, les malformations affectent le cœur ou le système nerveux central et comprennent la transposition des gros vaisseaux, les anomalies septales, les anomalies du tube neural et le syndrome de régression caudale, ce dernier étant presque universellement associé à la DBT pendant la grossesse.
On pense que le stress oxydatif joue un rôle dans le développement de telles complications, mais des études supplémentaires sont nécessaires. Bien que l’hyperglycémie maternelle au cours des deuxième et troisième trimestres soit souvent associée à une croissance fœtale excessive , les femmes atteintes d’une DBT préexistante peuvent avoir une croissance fœtale altérée par 2 mécanismes.
Les maladies microvasculaires maternelles présentent un risque important de retard de croissance intra-utérin, tandis que l’hyperglycémie au cours du premier trimestre peut affecter le développement placentaire et la croissance fœtale ultérieure, par le biais de mécanismes mal compris.
| Suralimentation fœtale |
Le glucose maternel est transféré au fœtus à travers le placenta selon un gradient de concentration déterminé par les niveaux de glucose maternel et fœtal.
L’hyperglycémie maternelle favorise donc l’hyperglycémie fœtale et stimule la sécrétion d’insuline fœtale. Ce processus constitue « l’hypothèse de l’hyperglycémie-hyperinsulinémie » ou « hypothèse de Pedersen ».
En allant plus loin, l’utilisation de glucose fœtal augmente avec l’hyperinsulinémie , diminuant le glucose fœtal et augmentant le gradient de glucose transplacentaire et le taux de transfert de glucose. Ceci est décrit comme le « phénomène de vol de glucose fœtoplacentaire » et, une fois établi, on pense qu’il favorise un flux de glucose élevé, avec une stimulation de la formation de triacylglycérol fœtal et un dépôt de tissu adipeux fœtal en excès, même lorsque les niveaux de glucose dans le sang sont faibles. maternelle est normale.
L’hypothèse de Pedersen a été développée à une époque où la plupart des cas d’hyperglycémie pendant la grossesse étaient dus au DT1. Cependant, au cours des 50 dernières années, la montée de l’obésité maternelle a modifié ce paysage, et le métabolisme moyen auquel le fœtus en développement est exposé est sans doute différent en cas d’obésité (avec ou sans DT2). Par exemple, les taux de triglycérides maternels sont de 40 à 50 % plus élevés chez les mères obèses et atteintes de diabète gestationnel que chez les mères ayant un poids normal pendant la grossesse.
Les lipases placentaires peuvent hydrolyser les triglycérides maternels pour libérer les acides gras qui restent destinés à l’élimination fœtale-placentaire, et il est de plus en plus évident que ceux-ci constituent également des substrats importants pour le dépôt, l’accrétion et la prolifération de graisse fœtale.
Une croissance fœtale excessive (macrosomie ou grande pour l’âge gestationnel [LEG]) est généralement définie comme un poids absolu à la naissance > 4 000 g à 4 500 g ; tandis que LPG fait référence à un poids à la naissance supérieur au 90e centile de l’âge gestationnel.
- Les nourrissons affectés courent un risque d’asphyxie, de décès périnatal, de dystocie de l’épaule avec ou sans blessure à la naissance, de détresse respiratoire et d’hypoglycémie.
- D’autres complications métaboliques pouvant être présentes à la naissance, causées par une hyperglycémie maternelle, sont l’hypocalcémie, l’hypomagnésémie, la polyglobulie et l’hyperbilirubinémie.
| Résultats à long terme chez la progéniture |
Il est difficile de séparer le rôle de l’exposition fœtale à l’hyperglycémie maternelle de facteurs tels que l’obésité maternelle et les expositions environnementales. Cependant, les enfants de mères présentant un DBT ou un DG préexistant ont un poids de naissance plus élevé et courent un plus grand risque de DT2 à tout âge, par rapport à ceux nés de mères sans TD.
La variation épigénétique établie dans l’utérus peut expliquer la relation entre l’environnement utérin et la susceptibilité ultérieure à la maladie. Bien qu’un certain nombre de variantes dans la méthylation de la progéniture semblent être associées indépendamment au DG et au DT2, aucun biomarqueur n’a été développé pour prédire quels enfants sont les plus à risque de maladies métaboliques.
Une autre préoccupation émergente concerne l’effet potentiellement négatif de la DBT maternelle sur le développement cognitif de la progéniture, mais les rapports sont contradictoires et les causes causales ne sont pas claires.
Le risque de DT1 augmente chez la progéniture d’un père ou d’une mère atteint de diabète de type 1 ou de type 2, et peut survenir plus fréquemment si le diabète est paternel.
| Résultats du traitement du diabète sucré gestationnel |
> DMG. Deux essais contrôlés randomisés confirment que le traitement des femmes enceintes entre 24 et 28 semaines de gestation améliore l’issue de la grossesse. Dans une enquête menée en Australie, 490 femmes atteintes de DG ont été affectées à un groupe d’intervention - conseils diététiques, contrôle de la glycémie et insulinothérapie selon les besoins - et à un autre groupe de 510 femmes ayant reçu des soins de routine. .
Le premier résultat a été une réduction des complications périnatales graves (notamment décès, dystocie de l’épaule, fracture osseuse et paralysie nerveuse) dans les cas de diabète gestationnel. Landon et al ont réalisé une étude randomisée sur des femmes enceintes atteintes de MGD léger et les ont séparées en 2 groupes : l’une a reçu des conseils nutritionnels et une thérapie diététique ainsi que de l’insuline si nécessaire (groupe de traitement). L’autre (groupe témoin) a reçu des soins prénatals traditionnels.
Les chercheurs ont découvert que des soins intensifs accrus chez les femmes atteintes de DG léger réduisaient le risque de conséquences secondaires, telles qu’une croissance fœtale excessive, une dystocie de l’épaule, un accouchement par césarienne et une hypertension. Il n’y a eu aucun effet sur le critère de jugement principal (un composite de décès fœtal ou périnatal et de complications néonatales, notamment hyperbilirubinémie, hypoglycémie, hyperinsulinémie et traumatisme à la naissance).
D’autres données rétrospectives montrent un risque accru d’hypoglycémie néonatale et d’admission en soins intensifs chez les femmes ayant un mauvais contrôle glycémique.
> Diabète préexistant. De nombreuses preuves indiquent que l’application d’une approche structurée et fondée sur des données probantes aux soins des femmes présentant une TCD préexistante avant et pendant la grossesse peut réduire le risque d’effets indésirables tels que des malformations congénitales et des mortinaissances.
| Traitement |
> DBT préexistante. Le conseil pendant la phase préconceptionnelle devrait faire partie de tous les soins médicaux destinés aux femmes en âge de procréer atteintes de DBT. Les méthodes contraceptives réversibles à longue durée d’action, telles que les dispositifs intra-utérins ou les implants progestatifs, sont très efficaces et doivent être recommandées jusqu’à ce que la femme souhaite devenir enceinte.
Pour les femmes qui envisagent déjà une grossesse, une prise en charge visant les soins pré-grossesse, assurée par une équipe multidisciplinaire, sera appliquée pendant 1 à 2 mois. L’objectif d’une hémoglobine glyquée (HbA1c) égale ou inférieure à 6,5 % est associé à un risque plus faible d’anomalies congénitales.
Un objectif <6,0 % est recommandé, même s’il ne peut pas toujours être atteint en raison de problèmes tels que l’hypoglycémie. Les femmes devraient être encouragées à maintenir leur objectif d’HbA1c, car cela améliorera leurs chances d’obtenir de meilleurs résultats de grossesse. La prise en charge de l’hypoglycémie doit être surveillée et, si vous utilisez de l’insuline, du glucagon doit également être prescrit.
Les visites préconceptionnelles doivent inclure des études de laboratoire de base, ainsi que des tests de la fonction thyroïdienne et une aide à l’arrêt du tabac, si la patiente fume.
L’acide folique doit être prescrit et son taux surveillé jusqu’à la 12e semaine de gestation. La dose d’acide folique varie selon les critères des groupes consultatifs. Les doses varient d’un minimum de 400 mg/jour ; jusqu’à 5 mg/jour. L’administration d’acide folique repose sur un bénéfice théorique consistant à réduire le risque accru d’anomalie du tube neural associé à une TCD préexistante.
Les médicaments potentiellement tératogènes tels que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (inhibiteurs de l’ECA), les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) et les statines doivent être arrêtés.
Les femmes doivent subir un dépistage des complications du DBT. La rétinopathie diabétique peut s’aggraver pendant la grossesse, en particulier en cas de détérioration rapide du contrôle glycémique. Cette pathologie doit être suivie par un ophtalmologiste.
La créatinine de base, le débit de filtration glomérulaire estimé et le rapport albumine/créatinine sont des indications importantes de la fonction rénale avant la grossesse et peuvent jouer un rôle essentiel dans la détermination du moment de l’accouchement, même chez les femmes présentant une atteinte rénale légère. L’orientation vers un néphrologue doit être envisagée si la créatininémie est anormale ou si l’excrétion de protéines est > 2 g/jour. La grossesse n’aggrave pas la fonction rénale chez les femmes atteintes de néphropathie diabétique et de créatininémie normale ; Mais d’autres complications, comme la prééclampsie et l’accouchement prématuré, sont plus fréquentes.
Bien que la fertilité diminue considérablement à mesure que la maladie rénale progresse, une grossesse est toujours possible, mais pour les femmes atteintes d’une maladie rénale terminale, il est préférable de retarder la grossesse jusqu’après une greffe d’organe. La fonction rénale est étroitement liée à la tension artérielle, qui doit être étroitement surveillée pendant la grossesse. Son contrôle avant et pendant la grossesse est associé à de meilleurs résultats.
La nifédipine et le labétolol sont des agents couramment utilisés. L’alpha-méthyldopa est également une option raisonnable, mais elle est généralement associée à des étourdissements posturaux et nécessite une administration moins fréquente. Un objectif raisonnable de tension artérielle chez les femmes souffrant de diabète et d’hypertension chronique est une pression <135/85 mmHg.
Effectuer un électrocardiogramme chez toutes les femmes et dépister une maladie coronarienne chez celles à haut risque (par exemple, âge maternel, hypertension préexistante, maladie rénale chronique, tabagisme ou antécédents familiaux de maladie coronarienne prématurée). Bien que toutes les femmes atteintes de DBT devraient recevoir des soins de un diététicien avant la grossesse ; pour les personnes en surpoids ou obèses, des conseils sur les moyens de perdre du poids avant la grossesse sont d’une grande importance.
| Composantes des soins de grossesse pour les femmes atteintes d’une DBT établie |
Argumenter • Moment de la grossesse • Options contraceptives • Des moyens positifs pour réduire le risque de résultats indésirables Études de laboratoire complètes, y compris • HbA1c • Créatinine • Hormone stimulant la thyroïde • Rapport albumine-créatinine dans l’urine Arrêter/remplacer les médicaments ayant des effets tératogènes possibles • Agents hypoglycémiants autres que la metformine et l’insuline • Statines • ECR et ARA Commencer les vitamines prénatales • Acide folique (jusqu’à 5 mg/jour) • calcium élémentaire 1 000 mg • Vitamine D, 600 UI/jour Revoir • Objectif HbA1c <6,5 % • Tension artérielle (<135/85 mm Hg) • Traitement de l’hypoglycémie (si indiqué) Recommandation nutritionniste et optimisation du poids. Détection des complications • Évaluation rétinienne • Électrocardiogramme • Évaluation d’une maladie coronarienne, si indiqué |
| ARB : bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine. Inhibiteurs de l’ECA : inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine. HbA1c : hémoglobine glycosylée. |
> DMG. Étant donné que la plupart des femmes présentent au moins un facteur de risque de DG et que 50 % des grossesses ne sont pas planifiées, elles ne bénéficient pas d’une prévention efficace contre le DG. Les interventions avant la grossesse sont difficiles. De nombreuses études, dont une récente grande étude finlandaise et une méta-analyse, ont démontré l’efficacité de l’intervention lorsque les patientes recherchent des soins avant la grossesse, elle reste donc une cible puissante pour améliorer les soins.
| Facteurs de risque du diabète sucré gestationnel |
• IMC en cas de surpoids ou d’obésité • DG lors d’une grossesse précédente • Antécédents familiaux de DBT • Origine ethnique non européenne • Syndrome des ovaires polykystiques • Plus vieux • nactivité physique • Grossesse multiple • Accouchement antérieur d’un bébé macrosomique • Mortinatalité antérieure |
| IMC : indice de masse corporelle ; GDM = diabète sucré gestationnel |
| Diagnostic du diabète sucré gestationnel |
Il existe un consensus général sur le fait que les femmes présentant des facteurs de risque de DBT 2 devraient subir un test de dépistage de DBT non diagnostiqué en utilisant des critères de diagnostic standard lors de leur visite prénatale. Un dépistage standard du DG entre 24 et 28 semaines de gestation est recommandé, avec plusieurs options disponibles.
La plus courante est la mesure de la glycémie dans le sang veineux, 1 heure après l’ingestion de 50 g de glucose ; sans avoir besoin de jeûner. Les seuils de cette glycémie varient de 130 à 140 mg/dl, ce qui fait varier la spécificité et la sensibilité. Les femmes dont la glycémie atteint ou dépasse les valeurs seuils prédéfinies doivent alors faire un autre test avec une consommation de 100 g, pour mesurer la glycémie à 3 heures. Le diagnostic de DG est posé lorsque 2 valeurs anormales ou plus sont constatées.
L’Association des groupes d’étude sur le diabète et la grossesse recommande une PTG orale en 1 étape (OGTT), avec 75 g de glucose et une mesure à 2 heures, avec des limites diagnostiques basées sur les résultats de l’étude sur l’hyperglycémie et les résultats indésirables de la grossesse.
Les seuils choisis donnent un rapport de cotes d’au moins 1,75 pour les critères de jugement, notamment un poids de naissance plus élevé, un peptide C néonatal supérieur au 90e percentile et un pourcentage de graisse corporelle néonatale supérieur au 90e percentile, par rapport aux femmes de l’étude ayant des niveaux de glucose moyens. entre 24 et 28 semaines.
Les risques néonatals ont montré une relation linéaire avec le degré d’altération de la glycémie maternelle. Cependant, disent les auteurs, avec des données plus anciennes montrant une faible fréquence globale des risques néonatals, de nombreuses institutions hésitent à introduire ces lignes directrices en raison de l’attente de taux plus élevés de DG et des demandes de ressources qui en résultent dans le contexte. d’un manque perçu d’amélioration des résultats.
Il existe différentes opinions sur comment et quand diagnostiquer la DBT en début de grossesse. Le Collège américain des obstétriciens et gynécologues (ACOG) accepte le critère de 24 semaines pour une OGTT avec 100 g de sucre en début de grossesse, mais il existe peu de données pour étayer cette pratique.
Étant donné que chez les femmes atteintes de DG, une croissance fœtale accélérée peut survenir avant 24 à 28 semaines de gestation, les élévations précoces de la glycémie ne sont généralement plus présentes au moment du PTG de routine. Cela rend difficile l’identification des femmes à risque. Compte tenu de cette difficulté, la découverte de marqueurs diagnostiques alternatifs de l’hyperglycémie en début de grossesse a suscité un intérêt.
| Objectifs glycémiques pendant la grossesse |
L’ACOG recommande des objectifs glycémiques similaires pour les femmes souffrant de diabète préexistant et de diabète gestationnel, comme suit : glycémie à jeun égale ou inférieure à 95 mg/dL ; 1 heure après avoir mangé, égal ou inférieur à 140 mg/dl ; 2 heures après avoir mangé, égal ou inférieur à 120 mg/dl.
Les taux d’HbA1c diminuent naturellement pendant la grossesse en raison de l’augmentation du renouvellement des érythrocytes et peuvent ne pas capturer pleinement les variations glycémiques transitoires pouvant conduire à une macrosomie.
Par conséquent, même si une HbA1c <6,0 % au cours du premier trimestre est associée à des taux plus faibles d’événements indésirables fœtaux, une mesure du contrôle glycémique plus tard dans la grossesse devrait être envisagée. Malheureusement, disent les auteurs, même les patients très motivés peuvent avoir des difficultés à atteindre ces objectifs, en particulier dans le contexte du DT1 et de l’hypoglycémie.
Dans ce scénario, des objectifs personnalisés et moins stricts sont accessibles. Il convient de noter que, dans le DBT 2, la contribution de la glycémie à jeun (par rapport à la glycémie postprandiale) au taux d’HbA1c est plus grande à mesure que le contrôle diminue, augmentant jusqu’à 70 % chez ceux ayant une HbA1c > 10,0 %. L’hyperglycémie à jeun (par opposition à l’hyperglycémie postprandiale) est également plus prédictive d’une association avec une macrosomie fœtale. Ces informations peuvent être utiles lors de l’ajustement des schémas insuliniques.
| Gain de poids gestationnel et régime |
Chez les femmes avec et sans DBT, une prise de poids gestationnelle excessive est associée à de pires issues de grossesse. Le guide de l’Institute of Medicine sur la prise de poids pendant la grossesse est basé sur le poids corporel avant la grossesse.
Il est nécessaire de faire attention à la prise alimentaire pendant la grossesse pour éviter une prise de poids gestationnelle excessive, tout en assurant un contrôle glycémique strict. Les apports alimentaires de référence pour les femmes enceintes doivent être respectés et un minimum de 175 grammes de glucides, 71 grammes de protéines et 28 grammes de fibres sont recommandés.
L’Endocrine Society recommande de limiter les glucides, pour couvrir 35 à 45 % des calories totales, réparties sur 3 repas et jusqu’à 4 collations tout au long de la journée. Les sucres et les glucides raffinés doivent être éliminés, en se tournant vers des sources de glucides telles que les légumes frais, certains fruits et céréales. Près de 80 % des femmes atteintes de diabète gestationnel ne peuvent atteindre leurs objectifs glycémiques qu’en modifiant leur régime alimentaire et leur mode de vie.
| Pharmacothérapie |
> Insuline. Chez les femmes atteintes de DT1, plusieurs injections sous-cutanées quotidiennes ou perfusions continues d’insuline sont tout aussi efficaces (une pompe à insuline est également efficace). Les preuves sont insuffisantes pour recommander l’un ou l’autre mode d’administration de l’insuline, si cela est indiqué.
Le système hybride en boucle fermée actuellement disponible (Medtronic MiniMed Insulin Pump 670G) n’est pas approprié pour une utilisation en autosurveillance pendant la grossesse, car son algorithme cible une glycémie de 120 mg/dl, ce qui est supérieur à l’objectif recommandé en rapide.
L’étude CONCEPTT a révélé que les femmes enceintes qui utilisaient une surveillance continue de la glycémie (thérapie avec ou sans pompe) présentaient une incidence plus faible d’enfants plus gros à la naissance et une incidence plus faible d’hypoglycémie néonatale. À l’heure actuelle, il n’existe aucune preuve appuyant l’utilisation de technologies telles que la surveillance continue de la glycémie ou les pompes à insuline chez les femmes atteintes de DT2 ou de DG.
Les insulines à action rapide les plus sûres et les plus efficaces pendant la grossesse sont l’aspartique et la lispro. L’insuline isophane (protamine neutre) était traditionnellement utilisée comme insuline à action la plus longue ; Mais les analogues de l’insuline sont de plus en plus utilisés. L’insuline détémir, par exemple, a été étudiée pendant la grossesse et dispose d’une vaste expérience, tout comme la glargine. Les nouveaux analogues de l’insuline n’ont pas été étudiés.
L’utilisation d’autres sulfonylurées avec des thiazolidinediones, des agonistes des récepteurs du peptide-1 de type glucagon, des inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase-4 et des inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose-2 n’est pas recommandée pendant ou pendant la grossesse.
| Traitement de l’hyperglycémie |
Pendant la grossesse, il existe une hyperglycémie et les objectifs glycémiques ne sont pas atteints (> 15% à 20% des lectures au-dessus de l’objectif), le traitement de l’hyperglycémie doit être intensifié, dans un délai de 1 à 2 semaines. Il est recommandé d’utiliser de l’insuline pour les femmes ayant une DBT préexistante, car les agents alternatifs sont inefficaces dans le DT1 et ne peuvent pas contrecarrer les augmentations significatives de la résistance à l’insuline associées au DT2.
Pour le traitement du DG, les lignes directrices sont différentes. Par exemple, l’American Diabetes Association considère l’insuline comme le traitement de première intention pour les femmes atteintes de DG et ne recommande pas la metformine ou le glyburide lorsqu’une alternative est nécessaire.
L’ACOG recommande l’insuline comme traitement de première intention, avec la metformine (ou rarement, le glibenclamide) à une dose alternative raisonnable, tandis que la Society for Maternal Fetal Medicine déclare que la metformine ou l’insuline sont des médicaments de première intention raisonnables. Jusqu’à présent, le traitement doit être envisagé au cas par cas, en tenant compte du degré d’hyperglycémie, des soins de santé, des ressources financières et des préférences des patients.
> Aspirine. Les femmes présentant un DBT préexistant présentent un risque accru de prééclampsie et, après 12 semaines de gestation, une faible dose d’aspirine (81 mg par jour) est recommandée.
> Acidocétose diabétique. L’ACD pendant la grossesse est une urgence potentiellement mortelle causée par un déficit en insuline absolu ou relatif. La grossesse est un état cétogène et une ACD peut survenir, même avec une glycémie normale. Bien que les femmes atteintes de DT1 courent un risque plus élevé, l’ACD peut survenir pendant la grossesse avec n’importe quel type de DT1. En cas de suspicion ou de diagnostic d’ACD pendant la grossesse, cela doit être traité en urgence. Dans le passé, les taux de mortalité fœtale due à l’ACD atteignaient 35 %, mais ce chiffre a diminué ces dernières années grâce aux améliorations du diagnostic et du traitement.
| Surveillance fœtale et planification des naissances |
> Diabète préexistant. La plupart des femmes subissent une échographie en début de grossesse pour vérifier la viabilité fœtale. Entre les semaines 18 et 20 de gestation, l’anatomie fœtale sera détaillée et, dans certains cas, une échocardiographie fœtale pourra être nécessaire, notamment si le contrôle glycémique au premier trimestre n’a pas atteint les objectifs ou si l’on soupçonne une malformation cardiaque. . L’échographie est couramment utilisée pour évaluer la croissance fœtale au troisième trimestre, mais il n’existe aucune recommandation quant à sa fréquence.
Compte tenu du risque de macrosomie, une hauteur de fond d’œil plus élevée, une prise de poids maternelle excessive et un mauvais contrôle glycémique persistant devraient inciter à évaluer une croissance rapide.
A partir de la 32ème semaine de gestation, il est raisonnable de commencer une surveillance, 1 à 2 fois/semaine, comme le test de repos, le profil biophysique ou le profil biophysique modifié. Cela peut être démarré plus tôt ou la fréquence peut être augmentée individuellement. Les femmes avec un DBT bien contrôlé et des tests fœtaux rassurants peuvent être prises en charge dans l’expectative entre 39 0/7 et 39 6/7 semaines, mais pour les femmes présentant des complications liées au DBT, un mauvais contrôle glycémique ou une mort fœtale antérieure, l’heure de l’accouchement doit être planifiée. pour les semaines 36 0/7 et 38 6/7.
Pendant le travail, les femmes devraient bénéficier d’une surveillance fœtale électronique continue. En raison de l’adiposité anormale des nouveau-nés de mères diabétiques, si le poids fœtal estimé est > 4 500 grammes, un accouchement par césarienne peut être recommandé.
> DMG . Les femmes atteintes de DG avec un mauvais contrôle ou qui nécessitent une intervention pharmacologique doivent faire l’objet d’une surveillance fœtale, semblable à celle des femmes présentant un DBT préexistant. Pour les femmes dont l’hyperglycémie est contrôlée uniquement par des interventions liées au mode de vie, il n’est pas nécessaire d’avancer la date d’accouchement avant 39 semaines de gestation. Ces femmes n’ont pas besoin d’être déclenchées à des âges gestationnels ultérieurs, sauf indication contraire.
Chez les femmes enceintes bien contrôlées mais nécessitant une intervention pharmacologique, l’accouchement est recommandé entre les semaines 39 0/7 et 39 6/7. Enfin, chez les femmes mal contrôlées, l’accouchement peut être justifié entre 37 0/7 et 38 6/7 semaines. Bien qu’il existe moins de preuves en faveur d’un tel accouchement chez les femmes atteintes de DG, l’accouchement par césarienne peut être recommandé si le poids fœtal estimé est <4 500 grammes.
Toutes les femmes présentant des complications peuvent bénéficier d’une consultation d’anesthésiologie au troisième trimestre de la grossesse, pour revoir le projet de naissance et les options antalgiques. Si des stéroïdes sont nécessaires pour accélérer la maturation pulmonaire fœtale, les besoins en insuline au cours des 3 à 5 jours suivants peuvent être plus importants pour contrôler la glycémie. informé. Chez les femmes diabétiques traitées par insuline, un supplément d’insuline est généralement administré par voie intraveineuse, avec des doses de perfusion horaires ajustées, généralement avec un objectif glycémique de 70 à 126 mg/dl.
| Travail et accouchement |
L’hyperglycémie maternelle pendant le travail et l’accouchement est associée à une hypoglycémie néonatale et à une détresse fœtale. Les femmes atteintes de DB T qui nécessitent une intervention pharmacologique pendant la grossesse sont généralement traitées par perfusion intraveineuse d’insuline et par test de glycémie toutes les heures. Concernant l’objectif glycémique intrapartum, il n’existe aucun essai randomisé soutenant un objectif spécifique ; mais la plupart des politiques locales précisent une fourchette comprise entre 70 et 126 mg/dl.
Si l’expérience appropriée est disponible, les femmes peuvent continuer à utiliser leur pompe à insuline personnelle pendant cette période. Les femmes dont le DG est contrôlé par un régime alimentaire pendant la grossesse doivent également contrôler leur glycémie pendant le travail, en commençant l’insuline si la glycémie est > 100 à 126 mg/dl. Au moment de l’accouchement, un néonatologiste doit examiner le nourrisson ; Les unités d’accouchement doivent avoir l’expertise nécessaire pour fournir des soins néonatals si nécessaire.
Sauf inquiétude, les nouveau-nés doivent rester avec leur mère et être nourris le plus tôt possible. 2 à 4 heures après l’accouchement, un test de glycémie néonatale doit être effectué pour exclure une hypoglycémie néonatale. Les signes cliniques tels qu’une irritabilité sévère et une activité de type convulsif justifient une évaluation immédiate.
Des mesures telles que l’alimentation par sonde ou la perfusion intraveineuse de dextrose sont généralement réservées lorsque la glycémie capillaire est <36 mg/dL malgré l’alimentation. Des tests supplémentaires pour la polyglobulie, l’hyperbilirubinémie et les anomalies électrolytiques doivent être envisagés sur la base d’une évaluation clinique.
En raison d’une augmentation rapide de la sensibilité à l’insuline après un accouchement placentaire, les femmes atteintes d’une DBT préexistante ont souvent besoin d’une réduction drastique des doses d’insuline post-partum. L’ACOG recommande entre un tiers et la moitié des doses d’insulines à action lente et à action brève avant l’accouchement --- ces dernières doivent être initiées une fois le régime repris.
Une surveillance fréquente de la glycémie est essentielle pour réduire le risque d’hypoglycémie sévère. Les femmes atteintes de diabète gestationnel doivent arrêter tous les médicaments hypoglycémiants après l’accouchement, mais des tests de glycémie post-partum (capillaire ou veineux) doivent être effectués avant la sortie de l’hôpital, pour exclure une TCD persistante.
| Soins post-partum |
L’allaitement est encouragé car il facilite la perte de poids post-partum et est susceptible d’être associé à un risque futur plus faible d’obésité et de DBT chez la progéniture. Les femmes qui allaitent et reçoivent de l’insuline ont souvent besoin de collations supplémentaires et de doses d’insuline plus faibles pour prévenir l’hypoglycémie. Sur la base d’une vaste expérience clinique, la metformine est considérée comme sûre pendant l’allaitement, mais les données sont insuffisantes pour recommander des agents autres que l’insuline.
Lors d’un suivi post-partum de 6 semaines, les femmes doivent être conseillées sur l’importance de planifier leurs futures grossesses. La contraception réversible est idéale et peut être utilisée pendant l’allaitement. Cependant, le risque de grossesse est probablement supérieur au risque associé à toute option contraceptive.
Les femmes atteintes de DG devraient subir une OGTT 4 à 12 semaines après l’accouchement pour exclure toute TCD préexistante non diagnostiquée. L’HbA1c n’est pas fiable car elle sera affectée par les changements survenus au cours d’une grossesse récente. Les taux de participation aux tests de glycémie post-partum sont aussi faibles que 5 %, mais le contact verbal et écrit avec les femmes peut augmenter les taux jusqu’à 75 %
Les femmes atteintes de DG doivent évaluer leur glycémie et leurs autres risques cardiovasculaires tout au long de leur vie, car le DG est un facteur de risque majeur de progression vers le DT2, l’accident vasculaire cérébral et la maladie cardiaque. Les tests peuvent être l’HbA1c, la glycémie à jeun ou l’OGTT avec 75 g (sans utiliser les seuils utilisés pendant la grossesse) toutes les 1 à 3 semaines, selon s’il existe ou non des facteurs de risque supplémentaires de DT2.
Une étude majeure a révélé que chez les femmes ayant des antécédents de DG et de prédiabète, la metformine peut réduire la progression vers la TCD de 40 % et l’intervention sur le mode de vie de 35 % sur 10 ans, par rapport au placebo. Dans cette étude, il y avait un intervalle médian de 12 ans entre la grossesse de référence avec DG et le début du traitement par la metformine, et il reste à tester si la metformine serait plus efficace chez les femmes plus proches de leur grossesse avec DG.
| Conclusion |
La DBT pendant la grossesse pose un ensemble unique de défis à la fois pour la mère et pour le bébé en développement. Les femmes atteintes de DBT préexistantes peuvent bénéficier de soins avant la grossesse, optimisant le contrôle et l’évaluation glycémiques et le traitement des comorbidités.
Pendant la grossesse, les femmes atteintes de DBT et de DG préexistantes bénéficient d’une approche de soins multidisciplinaire, dans le but de minimiser les complications maternelles et d’assurer un développement et une croissance fœtaux normaux. Le diabète gestationnel présente un risque élevé de futur DT2 et les femmes concernées devraient recevoir des conseils appropriés et un suivi à long terme.
