La prévalence du diabète sucré (DM) compliquant la grossesse continue d’augmenter dans le monde, touchant actuellement plus de 21 millions de naissances par an.1 La prévalence varie en fonction des données démographiques de la population évaluée. Par exemple, les personnes enceintes de diverses origines raciales et ethniques courent un risque disproportionné de diabète gestationnel (DG) et de diabète pré-grossesse.2
L’incidence du diabète sucré de type 1 (DM-1) a augmenté de 3 à 4 % au cours des 30 dernières années, les facteurs environnementaux jouant un rôle majeur.3 Les taux sont plus élevés dans les zones où l’accès aux espaces verts et les possibilités de marche sont moindres. 4 Parmi les femmes qui ont donné naissance à un bébé vivant aux États-Unis entre 2012 et 2016, 0,9 % ont reçu un diagnostic de diabète prégestationnel (PGDM) et 6 % ont reçu un diagnostic de DG.5
Pour le DG, l’incidence peut varier de 5 % à 16 % selon le test diagnostique utilisé.6 L’indice de masse corporelle (IMC) de la population affecte également de manière significative l’incidence déclarée ; Les populations ayant un IMC élevé ont un risque beaucoup plus élevé de DG (15 %) par rapport à celles ayant un IMC normal (4 %).7,8
| Classification, physiopathologie et diagnostic du diabète chez la femme enceinte |
Dans le cadre des changements physiologiques normaux qui accompagnent toute grossesse, la sensibilité à l’insuline augmente au début de la gestation pour permettre une augmentation du stockage des graisses maternelles.9 Ceci est principalement médié par le lactogène placentaire humain, mais également par les œstrogènes, la progestérone et le cortisol.
À mesure que la grossesse progresse, la résistance périphérique à l’insuline augmente de 2 à 3 fois, ce qui entraîne une diminution relative de la sensibilité à l’insuline, accompagnée d’une augmentation correspondante de la production d’insuline. Tous ces changements physiologiques sont conçus pour fournir un substrat énergétique sous forme de glucose qui traverse le placenta et alimente le fœtus en développement.9,10,11
> Diabète gestationnel
Le DG, défini comme le diabète diagnostiqué pendant la grossesse, n’a été reconnu comme une maladie unique que dans les années 1960.12 Le DG résulte essentiellement d’une réponse insulino-sécrétoire inadéquate combinée à une résistance périphérique à l’insuline qui survient naturellement pendant la grossesse. Les approches pour diagnostiquer le DG varient considérablement, bien que, lors des grossesses, les tests de routine soient généralement effectués entre 24 et 28 semaines de gestation.
En 2013, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a adopté les critères 2010 de l’Association internationale du diabète pendant la grossesse (IADPSG) pour le diabète gestationnel.13,14 Les critères de l’IADPSG utilisent une tolérance orale au glucose (OGTT) de 2 heures en administrant une dose unique de 75 g. de glucose. Cela contraste avec l’approche traditionnelle en deux étapes de Carpenter et Coustan consistant à effectuer une OGTT avec 50 g de glucose dans la première heure, suivie d’une OGTT diagnostique de 3 heures avec 100 g, selon laquelle l’American College of Obstetricians and Gynecologists ( CAOG) recommandé sur la base d’un résumé consensuel des National Institutes of Health.15,16
Le tableau 1 résume ces 2 types d’approches de dépistage et les critères diagnostiques correspondants.15,16,17 L’approche diagnostique en 2 étapes n’a pas été validée par rapport à l’approche diagnostique IADPSG. Bien que le CAOG appuie l’utilisation de l’approche en deux étapes, il reconnaît que l’approche en une étape peut être appropriée pour certaines populations. L’American Diabetes Association (ADA) soutient les approches en 1 et 2 étapes décrites dans le tableau 1 pour le diagnostic du DG.17 Quelle que soit l’approche utilisée, le DG est divisé en 2 types : Le DG1, qui est pris en charge par des modifications du régime alimentaire. et l’activité physique, et le DMGA2, qui nécessite des médicaments.
Il est controversé de savoir si le DG est uniquement une maladie de fin de grossesse et doit être étudié plus en détail.18 Certains experts préconisent le dépistage avant 24 semaines de gestation pour les femmes présentant des facteurs de risque tels qu’un IMC élevé ou des antécédents de DG. , bien qu’aucun consensus n’ait été établi sur les critères diagnostiques en début de grossesse. Si le diabète est diagnostiqué au début de la grossesse selon les critères du tableau 1, les patientes concernées sont désignées comme ayant un diabète manifeste (selon l’IADPSG) ou sont simplement étiquetées comme ayant un diabète gestationnel (selon l’OMS).
> DM prégestationnel (DM-1 et DM-2)
Le diagnostic de diabète prégestationnel repose sur les critères de l’ADA suivants :
- Hémoglobine A1C (HbA1C) ≥ 6,5 % ou glycémie à jeun ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l) ou
- Glycémie 2 heures après l’ingestion ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) ou
- Acidocétose diabétique (ACD) ou symptômes d’ACD avec glycémie aléatoire ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L)19,20
Les patientes atteintes de DM-1 ne peuvent pas augmenter leur sécrétion d’insuline, qui est une réponse nécessaire pendant la grossesse.
Les patientes atteintes de DM-2 sont confrontées à une résistance à l’insuline avant la grossesse, qui s’aggrave pendant la grossesse.
DM-1 est dû à la destruction des cellules B des îlots pancréatiques par une réponse à médiation immunitaire. Des auto-anticorps contre les cellules B des îlots pancréatiques peuvent être trouvés jusqu’à 20 ans avant l’apparition clinique de la maladie.21 Cependant, l’étiologie du DM-1 est hétérogène.
La prédisposition génétique et la réponse aux médiateurs inflammatoires, ainsi que des facteurs environnementaux tels qu’une infection, une mauvaise alimentation, un microbiome intestinal stressé, une réponse toxique aux médicaments ou une combinaison de ceux-ci, contribuent au développement de la maladie. Un ou plusieurs de ces facteurs affectent le développement du système immunitaire, entraînant une réponse anormale aux médiateurs inflammatoires.21
Une réponse synergique aux facteurs de risque environnementaux génétiques et épigénétiques aboutit au DM-1.22
Les antécédents d’un père atteint de DM-1 imposent un plus grand risque que sa progéniture hérite du tableau clinique que si la mère est atteinte.23
Semblable au DM-1, le DM-2 résulte d’une réponse synergique aux expositions génétiques et épigénétiques et aux facteurs de risque environnementaux. Cependant, les patients atteints de DM-2 ont une sécrétion d’insuline adéquate avec une résistance accrue à l’insuline.22 En fin de compte, en réponse à cette résistance accrue à l’insuline, il y a une perte progressive de la sécrétion d’insuline.
Il n’existe vraiment aucune norme pour diagnostiquer le DM-2 pendant la grossesse et les patientes ne sont traditionnellement pas étiquetées comme telles jusqu’à la confirmation post-partum. Bengtson et coll. a développé un modèle doté d’une sensibilité de 80 % pour prédire quelles patientes diagnostiquées avec un diabète pendant la grossesse sont les plus susceptibles de recevoir un diagnostic de DM-2 après l’accouchement.
Ce modèle est basé sur une combinaison d’indicateurs cliniques tels que les taux d’HbA1C, l’IMC, les antécédents familiaux de diabète et un diagnostic précoce de DG (<24 semaines de gestation).24 Si elle est validée, cette approche peut faciliter les efforts de prévention du diabète chez les personnes atteintes de diabète. GDM.
| Impact du diabète sur les femmes enceintes |
Les comorbidités telles que l’obésité et l’hypertension jouent un rôle dans l’impact du diabète pendant la grossesse.
De plus, l’impact est transgénérationnel comme nous le verrons plus tard. Le diabète est un facteur de risque de complications de l’hypertension gestationnelle, et l’hypertension chronique exacerbe ce risque. Le diabète est associé à un risque plus élevé d’infections et à une mauvaise cicatrisation des plaies pendant la grossesse, comme c’est le cas chez les femmes non enceintes.
Les niveaux de glucose chez les patients atteints de diabète sont également plus irréguliers pendant la grossesse, avec des niveaux de glucose maximaux traditionnellement plus élevés et des niveaux de glucose minimum plus faibles, respectivement. Des niveaux de glycémie inférieurs présentent un risque plus élevé d’ACD avec un seuil de glycémie inférieur pour déclencher cette complication.
Les problèmes de santé publique associés au diabète pendant la grossesse incluent des résultats pires chez les patientes atteintes qui sont socialement défavorisées.25 De plus, le diabète pendant la grossesse est en corrélation avec le risque de maladies cardiovasculaires et métaboliques à long terme chez les femmes enceintes et leur progéniture. .26 Un bon contrôle de la glycémie devrait réduire cet effet, même si l’impact du traitement pendant la grossesse sur la santé métabolique à long terme de la progéniture est actuellement inconnu.18
| Impact du DM sur le fœtus |
Dans l’ensemble, le diabète pendant la grossesse est associé à un risque 2 à 5 fois plus élevé d’anomalies fœtales, de mortinatalité et de décès néonatal, 50 % des bébés présentant des complications telles qu’une admission à l’USIN, une prématurité et/ou une macrosomie.1,25, 27 Il existe un risque accru d’avortement spontané et d’anomalies structurelles dans les grossesses compliquées par un diabète prégestationnel.
Un mauvais contrôle glycémique (comme en témoignent les taux élevés d’HbA1C à la conception et au début du premier trimestre) est associé à un risque accru de fausse couche et d’anomalies majeures.28 Les risques d’anomalies sont complexes et multifactoriels. Les anomalies de croissance peuvent également affecter les grossesses compliquées par un diabète gestationnel ou un diabète prégestationnel.
Des études animales ont identifié les mécanismes moléculaires des malformations congénitales induites par l’hyperglycémie, notamment un impact négatif sur le métabolisme des lipides, une génération excessive de radicaux libres et une mort cellulaire aberrante.29 Les anomalies fœtales et les troubles de la croissance sont le résultat d’altérations épigénétiques (avec des changements dans l’expression des gènes). ) ainsi que le stress oxydatif.6 Le risque d’anomalies augmente en général, mais en particulier pour les malformations cardiaques et du tube neural.6
Dans une étude de cohorte de patientes enceintes atteintes de DM-1, une HbA1C de 8,5 % ou plus comportait un risque de fausse couche ou d’anomalies de 33 %.28 Une HbA1C supérieure à 10,4 %, quel que soit le type 1 ou 2, a été associée à un risque d’anomalies supérieur à 10 %.6,29 Les patients atteints de DG ne sont pas à l’abri d’un risque accru d’anomalies s’ils ont des valeurs de glycémie à jeun élevées, un IMC élevé et/ou un diagnostic précoce de grossesse.9 Si le taux d’HbA1C du patient est inférieur à 6,9 %, le niveau de risque se rapproche de celui de la population générale.6
Les anomalies de croissance sont également plus fréquentes dans les grossesses compliquées par le diabète, en particulier lorsque le contrôle glycémique est mauvais, mais ce n’est pas toujours vrai. La compréhension causale des déterminants et l’évaluation de la croissance et du développement des grossesses compliquées par le diabète restent limitées. Par exemple, l’HbA1C au premier trimestre est un bon prédicteur de macrosomie fœtale, tout comme l’indice glycémique alimentaire (calculé en fonction de l’apport en glucides) et la charge glycémique en début de grossesse, mais on ne sait pas exactement pourquoi c’est le cas.30,31
On sait que l’hyperinsulinémie fœtale se développera au début de la grossesse si elle est exposée à une charge élevée en glucose, entraînant un phénomène exagéré de vol de glucose fœtal et une macrosomie , ce qui explique pourquoi même un bon contrôle glycémique maternel au troisième trimestre peut encore être associé à une macrosomie fœtale. . L’hyperinsulinémie augmente l’activité de la lipoprotéine lipase, entraînant une plus grande incorporation de lipides dans les adipocytes fœtaux.32
La macrosomie, définie par le CAOG comme un poids à la naissance supérieur à 4 500 g, est en corrélation avec le degré de contrôle du diabète pendant la grossesse33 ; Cependant, cela est difficile à séparer de l’obésité, qui est souvent associée au diabète.34
La macrosomie entraîne un risque accru de traumatisme à la naissance, de césarienne, d’hémorragie post-partum et de traumatisme maternel, ainsi que de morbidité et de mortalité périnatales globales.35 Le risque de croissance fœtale accélérée persiste même en cas de maladie microvasculaire, mais les grossesses diabétiques compliquées par une maladie vasculaire grave et/ou la prééclampsie présentent un risque associé de retard de croissance intra-utérin (RCIU).36,37
Le taux d’accouchements prématurés spontanés ou indiqués augmente chez les femmes enceintes atteintes de DM-1.38
L’accouchement prématuré iatrogène peut être dû à une prééclampsie et/ou à un RCIU. Il existe un risque 5 fois plus élevé de mort fœtale intra-utérine (ILFD) due à l’hyperglycémie et à l’hyperinsulinémie fœtales, qui entraînent une augmentation de la consommation d’oxygène fœtale qui peut à son tour conduire à une hypoxémie et une acidose fœtales.39 D’autres maladies microvasculaires chez les patientes diabétiques enceintes peuvent affecter perfusion utéroplacentaire, augmentant encore le risque de MFIU.
L’hydramnios peut compliquer les grossesses diabétiques. L’étiologie de cette association n’est pas clairement définie, mais elle pourrait s’expliquer par une polyurie fœtale secondaire à une hyperglycémie maternelle et/ou fœtale. Cependant, comme les anomalies congénitales sont généralement plus nombreuses dans les grossesses diabétiques, une évaluation de la cause spécifique de l’hydramnios est importante.
| Impact du diabète sur le nouveau-né/nourrisson |
Les grossesses compliquées par le diabète présentent un risque pour le nouveau-né en raison d’anomalies fœtales, de blessures à la naissance et de prématurité.
La macrosomie est associée à un risque accru de troubles électrolytiques et d’hypoglycémie chez le nouveau-né. Cependant, l’hypoglycémie, l’hypocalcémie, l’hypomagnésémie, la polyglobulie et l’hyperbilirubinémie indirecte du nouveau-né sont augmentées dans toutes les grossesses diabétiques, même en l’absence de macrosomie. De plus, ces risques, ainsi que le risque de syndrome de détresse respiratoire (SDR), peuvent survenir malgré un excellent contrôle glycémique pendant la grossesse.
Un contrôle glycémique inadéquat pendant la grossesse et l’obésité contribuent à l’obésité infantile. L’adiposité néonatale est en corrélation avec l’adiposité de la femme enceinte (sur la base de l’IMC et des taux plasmatiques de triglycérol), mais elle est négativement corrélée aux triglycérols sériques du cordon ombilical, ce qui suggère une absorption accrue des lipides dans le tissu fœtal.18
Le diabète prégestationnel et le diabète gestationnel sont corrélés à des risques métaboliques et cardiovasculaires à long terme pour les femmes enceintes et leurs enfants.26 Un bon contrôle glycémique devrait réduire cet impact, mais l’effet du traitement pendant la grossesse est inconnu. la grossesse sur la santé métabolique à long terme de la progéniture.18 Le diabète pendant la grossesse peut également avoir un impact négatif sur la capacité cognitive de la progéniture et potentiellement augmenter le risque de trouble déficitaire de l’attention/hyperactivité et de troubles du spectre autistique. ; cependant, d’autres facteurs de confusion peuvent influer sur ces risques.40
| Gestion préconceptionnelle et gestationnelle des patientes atteintes de diabète |
La nécessité de promouvoir la santé et le bien-être avant, pendant et après la grossesse ne peut être sous-estimée. Des conseils en matière de mode de vie, l’optimisation du contrôle de la glycémie et la gestion des comorbidités, ainsi qu’une autosurveillance fréquente de la glycémie, sont essentiels pour tous les patients atteints de diabète.
> Préconception
Les principales causes actuelles de mortalité périnatale lors d’une grossesse compliquée de DM-1 ou DM-2 sont les malformations fœtales, et le niveau de contrôle glycémique pendant la période de périconception est directement corrélé au risque de malformations. Étant donné que la plupart des grossesses ne sont pas planifiées , il est difficile d’optimiser la santé avant la conception. Ainsi, plutôt que d’attendre qu’une personne envisage de devenir enceinte, il est essentiel d’éduquer les patientes atteintes de diabète sur l’importance d’un bon contrôle glycémique ; Cette approche diminue non seulement les risques lors d’une future grossesse, mais est également corrélée à de meilleurs résultats globaux pour la patiente.
Promouvoir la sensibilisation, accroître l’éducation, améliorer l’accès aux soins et responsabiliser les patientes atteintes de diabète sont impératifs pour améliorer les résultats des grossesses compliquées par le diabète.
À ce jour, obtenir un excellent contrôle glycémique avant la grossesse a été le moyen le mieux validé d’améliorer les résultats de la grossesse avec le diabète. En fait, il a été démontré que l’optimisation de la glycémie avant la conception réduit le risque d’anomalies fœtales et diminue la mortalité périnatale chez les patientes atteintes de DM-1 et DM-2, en plus d’être rentable.41
Un bon contrôle glycémique chez les patientes atteintes de diabète au cours du premier et du deuxième trimestre réduit le risque de prééclampsie, de macrosomie et de prématurité.25,42 Le taux idéal d’HbA1C est inférieur à 6,5 % au début de la grossesse. Une HbA1C élevée au cours du premier trimestre est fortement corrélée à de mauvaises issues de la grossesse, du fœtus et du nourrisson.43,44
L’approche idéale pour les patientes atteintes de diabète est de fournir des conseils avant la conception sur les risques potentiels, d’offrir la possibilité de prendre des décisions communes concernant la poursuite de la grossesse et de se concentrer sur l’obtention du meilleur contrôle glycémique possible avant de poursuivre la grossesse. Les patients atteints de DM-1 et DM-2 peuvent avoir une atteinte organique, il est donc important qu’ils soient évalués pour la néphropathie, la rétinopathie, la cardiopathie athéroscléreuse, la neuropathie et la gastroparésie. De plus, une évaluation d’autres comorbidités connexes telles que l’hypertension, l’obésité et les maladies thyroïdiennes est essentielle.
En plus d’optimiser le contrôle glycémique et d’évaluer les comorbidités et les complications diabétiques, les soins préconceptionnels devraient également inclure l’initiation de l’acide folique et la révision des médicaments, avec l’arrêt des médicaments potentiellement nocifs pour le développement du fœtus. Une supplémentation en acide folique à la dose de 400 mg/jour avant la conception pendant 2 à 3 mois avec poursuite pendant le reste de la grossesse, en plus d’une alimentation équilibrée comprenant des aliments contenant du folate, est importante car il a été constaté qu’elle réduit le risque. d’anomalies.45
Il est conseillé d’ arrêter les médicaments tératogènes (tels que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine) et de les remplacer par d’autres ayant de meilleurs profils d’innocuité pendant la grossesse.
L’insuline est le traitement médical de première intention du diabète pendant la période préconceptionnelle et pendant la grossesse.
Ni l’insuline ni les analogues de l’insuline introduits à la fin des années 1990 ne traversent la barrière placentaire9.
La metformine est l’agent hypoglycémiant oral le plus étudié et il n’a pas été démontré qu’il augmente les anomalies fœtales.6 Le gliclazide est une sulfonylurée destinée aux patients atteints de DM-2, mais les données de sécurité sur son utilisation pendant la grossesse sont limitées. Cependant, une petite étude comparant le gliclazide à la metformine n’a montré aucune différence en termes d’hypoglycémie, d’anomalies fœtales ou de poids à la naissance.6,46 En raison de données de sécurité limitées, l’arrêt du gliclazide avant l’administration est recommandé. conception.
L’IMC doit être optimisé avant toute grossesse, idéalement à un niveau inférieur à 30. L’obésité augmente dans le monde47 et augmente indépendamment le risque de césarienne, de prématurité, d’anomalies fœtales, de mortinatalité et de macrosomie.48 Les changements de mode de vie, avec plus d’exercice et d’optimisation du poids. , doivent être bien pensés et à long terme, car les changements à court terme avant la grossesse n’ont pas amélioré les résultats à ce jour.49
> Traitement médical avant l’accouchement
En raison du risque accru de complications hypertensives chez les patientes enceintes atteintes de diabète, une faible dose d’aspirine (81 mg par jour) est recommandée après 12 semaines de gestation, idéalement en commençant entre les semaines 13 et 16, et en continuant jusqu’à l’accouchement. .16,17
Pour les patients atteints de DG, les risques généraux comprennent un risque de 30 % d’accouchement par césarienne, un risque de 50 % d’hypertension, un risque de 70 % de prématurité et un risque de 30 % de macrosomie.1
Le traitement du diabète gestationnel visant à contrôler la glycémie diminue le risque de dystocie de l’épaule, de macrosomie, de césarienne et d’hypertension.50 Par conséquent, un dépistage universel est recommandé entre 24 et 28 semaines de gestation afin de laisser un délai raisonnable pour commencer le traitement afin de contrôler la glycémie. Un tiers des patients atteints de diabète gestationnel auront besoin de médicaments pour contrôler adéquatement leur glycémie.6,51 L’ADA et le CAOG recommandent l’insuline comme médicament de première intention pour ceux qui ont besoin d’un traitement.
La moitié des patients atteints de diabète gestationnel traités par des agents hypoglycémiants oraux tels que le glyburide ou la metformine parviennent à un contrôle glycémique adéquat et doivent ensuite passer à l’insuline.52
Les patients traités par metformine sont deux fois plus susceptibles d’avoir besoin d’insuline que les patients traités par glyburide. Cependant, en raison des inquiétudes concernant le risque accru de macrosomie et d’hypoglycémie néonatale associé au glyburide, la Society for Maternal-Fetal Medicine a estimé que même si l’insuline est considérée comme le traitement de première intention, la metformine constitue une alternative raisonnable et sûre. 52 Cependant, Barbour et coll. ne coïncident pas avec l’adoption généralisée de la metformine étant donné que les concentrations fœtales de metformine sont équivalentes chez la femme enceinte et chez le fœtus.53
La metformine peut imposer des modifications épigénétiques sur l’expression des gènes et affecter également les réponses gluconéogéniques postnatales.53
Pour les personnes atteintes de DM-1 ou DM-2, l’insuline ou un analogue de l’insuline constitue le traitement de première intention pendant la grossesse. Les sulfonylurées traversent le placenta et sont associées à une hypoglycémie néonatale.19 Le glyburide n’est plus recommandé étant donné les taux plus élevés d’hypoglycémie et de macrosomie néonatales que la metformine ou l’insuline.54
Pour les patientes atteintes de DM-2 qui ont été traitées par metformine avant la grossesse, il est recommandé d’arrêter la metformine au moins pendant le premier trimestre. Une exception à cette approche est lorsque la résistance à l’insuline d’un patient est si importante que de grandes quantités d’insuline sont nécessaires et que l’ajout de metformine est considéré comme raisonnable après avoir informé le patient des risques.
> Soins prénatals complémentaires
Une approche d’équipe multidisciplinaire pour les soins des femmes enceintes atteintes de diabète est idéale et comprend un éducateur certifié en diabète, un endocrinologue, un nutritionniste, un obstétricien et un néonatologiste ; cependant, cela n’est souvent pas réalisable. La télémédecine a été extrêmement utile dans cette approche.
En cas de diabète préconceptionnel ou manifeste, une approche de prise en charge est recommandée comme décrit dans le tableau 2.16,17,39,48,55,56,57,58,59,60. Le diabète n’augmente pas le risque d’aneuploïdie, mais un dépistage non invasif des aneuploïdies devrait être proposé à toutes les femmes enceintes.
Une échographie doit être réalisée au cours du premier trimestre non seulement pour dater et évaluer la viabilité, mais également pour détecter les anomalies pouvant être observées au cours de cette période (par exemple, augmentation de la clarté nucale, anencéphalie, anomalie de la paroi abdominale antérieure). Ceci doit être suivi d’un examen anatomique détaillé à environ 20 semaines de gestation et d’une échocardiographie fœtale entre 22 et 24 semaines de gestation.
L’évaluation de la croissance fœtale par échographie est un défi, en particulier en présence d’obésité, lorsque la sensibilité des estimations de poids s’écarte jusqu’à 20 %. Le volume fractionnaire 3D de la cuisse serait le meilleur indicateur des réserves de graisse corporelle néonatale chez les personnes suspectées de macrosomie fœtale, mais cette technique n’est pas largement disponible en dehors des centres médicaux universitaires.57
L’IRM fœtale est plus spécifique mais pas plus sensible que l’échographie 2D pour prédire la macrosomie et est beaucoup plus coûteuse.58 Par conséquent, les néonatologistes doivent comprendre les limites des évaluations prénatales du poids fœtal et que la seule véritable mesure de la macrosomie sera l’évaluation/mesure du poids fœtal. le nouveau-né.
La fréquence d’évaluation de la croissance fœtale lors des grossesses compliquées de diabète est basée sur l’opinion d’experts ; Certains recommandent une surveillance en série (toutes les 3 à 4 semaines) si des médicaments tels que l’insuline ou la metformine sont nécessaires, que la patiente soit atteinte de diabète gestationnel, de diabète manifeste ou de diabète prégestationnel, bien que cette approche ne soit souvent pas pratique dans les zones à faibles ressources. Pour les patients atteints de DG qui ne nécessitent pas de médicaments, la recommandation actuelle est une échographie de croissance au troisième trimestre. (17)
Les recommandations en matière de surveillance prénatale varient également pour les patientes enceintes atteintes de diabète. L’approche la plus courante consiste à effectuer des tests prénatals à partir de 32 semaines de gestation pour celles qui nécessitent des médicaments pour contrôler la glycémie ; ceci est accompli avec des tests bihebdomadaires sans stress ou des profils biophysiques hebdomadaires. Pour les patients atteints de DG qui n’ont pas besoin de médicaments, une évaluation prénatale pour ce seul diagnostic n’est pas recommandée.17
| Surveillance de la glycémie et contrôle/traitement glycémique pendant la grossesse |
L’objectif des patientes enceintes atteintes de diabète est d’éviter l’ACD et l’hypoglycémie, qui entraînent des risques substantiels pour la femme enceinte et le fœtus en développement. Traditionnellement, il est recommandé aux patients atteints de DM-1, DM-2 ou GDM d’obtenir chaque jour une mesure de la glycémie à jeun et une mesure de la glycémie postprandiale au doigt après 1 ou 2 heures avec les objectifs suivants :
- Glycémie à jeun = 70 à 95 mg/dl (3,9 à 5,3 mmol/l)
- Glycémie 1 heure après le repas = 110 à 140 mg/dl (6,1 à 7,8 mmol/l), ou
- Glycémie 2 heures après le repas = 100 à 120 mg/dl (5,5 à 6,6 mmol/L)
Toutes les femmes enceintes peuvent ressentir des nausées, des vomissements et une perte d’appétit au cours du premier trimestre. De plus, la sensibilité à l’insuline augmente et, par conséquent, le risque d’ hypoglycémie augmente également au cours du premier trimestre de toutes les grossesses.11 Par conséquent, pour les patientes atteintes de diabète, les niveaux cibles d’insuline peuvent devoir être assouplis. glucose au cours du premier trimestre jusqu’à ce que les symptômes gastro-intestinaux disparaissent. Par la suite, les patients atteints de diabète doivent atteindre leurs niveaux de glucose cibles.
Le type d’insuline utilisé pendant la grossesse dépend de l’expérience et des préférences du médecin et comprend une approche d’injection sous-cutanée à mélange fractionné ou une pompe à insuline. Il n’existe aucune preuve claire que la pompe à insuline soit supérieure à l’approche à mélange fractionné.19 L’approche à mélange fractionné d’insuline sous-cutanée utilise une insuline à action intermédiaire ou prolongée en association avec l’insuline lispro ou l’insuline aspart, cette dernière pour couvrir les repas. Il est nécessaire de valider l’innocuité et l’efficacité des nouveaux analogues de l’insuline et des préparations concentrées d’insuline.
La surveillance continue de la glycémie , avec une plage cible de glycémie de 63 à 140 mg/dl (3,5 à 7,8 mmol/l) avec plus de 70 % des mesures dans la plage cible, semble prometteuse pour une utilisation pendant la grossesse. Cependant, ce n’est pas disponible régulièrement ou facilement à ce jour. Un récent essai clinique contrôlé randomisé comparant la surveillance continue et la surveillance capillaire de la glycémie chez des patientes enceintes atteintes de DM-1 a montré que la surveillance continue augmentait le pourcentage de temps pendant lequel la glycémie se situait dans la plage cible et réduisait les complications néonatales (réduction de 50 % de la macrosomie, des admissions en USIN et des taux néonatals). hypoglycémie).61
L’association d’une pompe à insuline avec une surveillance continue de la glycémie s’est également révélée prometteuse chez certaines patientes enceintes, avec des mesures de glycémie plus stables observées chez les femmes enceintes et les nouveau-nés.62
Pour les femmes enceintes atteintes de diabète et susceptibles de recevoir des corticostéroïdes avant 34 semaines de gestation pour améliorer la maturité pulmonaire fœtale, il est important de noter que ce médicament peut entraîner une hyperglycémie sévère même si le contrôle de la glycémie est bon.
Si elle survient, l’hyperglycémie dure généralement 5 jours. Étant donné que les patientes diabétiques enceintes étaient considérées à haut risque, elles n’ont pas été incluses dans le seul essai dans lequel des corticostéroïdes ont été administrés à un âge gestationnel tardivement prématuré (c’est-à-dire 34 à 37 semaines de gestation) et par conséquent, l’administration de corticostéroïdes chez les patientes enceintes diabétiques n’est pas recommandée. pendant cette période.63,64
| Mode et moment de l’accouchement chez les femmes enceintes atteintes de DM |
Pour les femmes enceintes dont la DM est bien contrôlée, l’accouchement est recommandé entre 39 0/7 et 39 6/7 semaines de gestation.16,17
La prise en charge expectative n’est pas recommandée au-delà de 39 6/7 semaines de gestation.
En cas d’inquiétude concernant une macrosomie imminente, aucun bénéfice supplémentaire n’a été démontré pour un accouchement avant 39 0/7 semaines de gestation et cette approche peut imposer un risque accru de SDR en raison d’un retard de maturité pulmonaire fœtale résultant de l’hyperglycémie fœtale et de son impact sur maturation et fonction cellulaires.65,66
Le moment de l’accouchement en cas d’hyperglycémie incontrôlée, de manque d’observance, de mort fœtale antérieure et/ou de maladie vasculaire chez les patientes atteintes de diabète doit être pris en compte sur une base individuelle.15,59,67
La césarienne est recommandée pour un fœtus dont le poids estimé est supérieur ou égal à 4 500 g chez les patientes enceintes diabétiques, car le risque de dystocie de l’épaule est de 20 à 50 %.68 Pour les patientes diabétiques enceintes dont le poids fœtal est estimé entre 4 000 et 4 499 g, le risque de dystocie de l’épaule est plus faible, mais néanmoins important, jusqu’à 15 % ; par conséquent, des conseils avec prise de décision partagée sont importants et les soins doivent être individualisés.68
> Approche intrapartum
Les patientes enceintes atteintes de diabète devraient idéalement programmer des césariennes ou des inductions tôt le matin, car l’euglycémie est beaucoup plus facile à obtenir lorsqu’une patiente est à jeun. Généralement, la veille de l’accouchement, la dose d’insuline nocturne est réduite de moitié et la dose d’insuline matinale est maintenue ; Si l’insuline est nécessaire pendant le travail, elle est fournie via une perfusion d’insuline.
Pour les patientes en travail actif, la glycémie cible doit être comprise entre 70 et 125 mg/dL (3,9 à 6,9 mmol/L), car des taux de glycémie plus élevés ont été associés à une acidémie fœtale et à une hypoglycémie néonatale.17 .69
Les patientes traitées par metformine ne doivent pas recevoir de metformine pendant le travail et, si nécessaire, de l’insuline intraveineuse peut être administrée. Il est important de comprendre que les besoins en insuline diminuent considérablement après l’expulsion du placenta et que, par conséquent, toute perfusion d’insuline doit être arrêtée après l’accouchement. Il n’y a aucune contre-indication à l’anesthésie régionale, bien que des solutions sans dextrose doivent être utilisées pour les bolus intraveineux.
> Approche post-partum
La quantité d’insuline sous-cutanée dont une patiente a besoin est généralement beaucoup plus faible au cours des 48 premières heures de la période post-partum, et cela peut continuer indéfiniment, en particulier si la patiente allaite.
Pour celles qui ont souffert de diabète avant la grossesse, une approche raisonnable consiste à reprendre leur régime d’insuline sous-cutanée à la moitié de la dose prépartum, avec des ajustements si nécessaire. L’allaitement doit être encouragé, car les besoins en insuline sont environ 20 % inférieurs à ceux des femmes qui n’allaitent pas.70,71 L’insuline et la metformine sont considérées comme sans danger pour l’allaitement. Après l’accouchement, les patients atteints de DG ont souvent des valeurs de glycémie normales sans traitement à l’insuline, même s’ils avaient besoin d’une quantité importante d’insuline avant ou pendant l’accouchement.
D’autres morbidités sont associées au diabète pendant la grossesse. La dépression post-partum est plus fréquente chez les patientes atteintes de diabète prégestationnel et de diabète gestationnel. Les patientes atteintes de DG ont un risque accru de développer un diabète plus tard dans la vie (risque > 50 % contre 20 % chez les patientes sans DG) et doivent être formellement réévaluées 6 semaines après l’accouchement.72
L’étude sur les résultats du programme de prévention du diabète (un essai multicentrique évaluant les effets d’un programme de style de vie intensif ou d’un traitement par metformine pour prévenir ou retarder le DM-2 chez les patients à haut risque) a révélé que le traitement par la metformine réduisait le risque de DM-2 de 35 %. par rapport au placebo pour les personnes à risque.1,9,73,74 Par conséquent, l’instauration de la metformine chez les patientes atteintes de diabète gestationnel après l’accouchement doit être envisagée compte tenu de ce bénéfice potentiel.
| Épigénétique et DM |
L’épigénétique est impliquée dans l’exposition in utero à l’hyperglycémie, qui pourrait affecter la santé métabolique à long terme des enfants nés de grossesses compliquées par le diabète.1,75 Le diabète peut modifier les gènes impliqués dans les voies essentielles à l’embryogenèse, notamment le stress oxydatif, l’apoptose et le métabolisme des folates. , et la prolifération.6 Avec le stress oxydatif, il existe un déséquilibre entre l’oxyde nitrique et les espèces réactives de l’oxygène, entraînant un risque accru de développer des anomalies chez le fœtus.6 Le stress oxydatif endommage directement l’ADN, provoquant une oxydation des lipides/protéines.6
Les données suggèrent que l’exposition au tabagisme, à certaines infections et aux perturbateurs endocriniens (discutés ci-dessous) peut conduire à une programmation développementale chez le fœtus qui conduit à l’obésité et au DM-2 plus tard dans la vie.76 En fait, les modifications épigénétiques de la méthylation de l’ADN et les interactions des microARN ont été causalement liée à l’obésité et au DM-2.76. Des interventions telles que l’alimentation et l’exercice physique peuvent inverser les changements épigénétiques et donc affecter les générations futures.
Un perturbateur endocrinien est une substance susceptible d’interférer avec l’action d’une hormone, avec 15 perturbateurs définis à ce jour. Les exemples incluent le bisphénol-A (BPA) et les phtalates, qui sont des contaminants alimentaires et aquatiques présents dans les plastiques qui sont facilement absorbés et peuvent augmenter le risque d’obésité et de diabète gestationnel.77 Le mécanisme exact n’est pas clair. définis mais semblent altérer les cellules adipeuses et les cellules B des îlots pancréatiques, provoquant un dysfonctionnement et des dommages transgénérationnels.77 Les perturbateurs endocriniens altèrent le développement des organes, l’immunité, le métabolisme et le comportement.78
Ils interfèrent avec le développement de l’épigénome du fœtus, entraînant des pathologies telles que l’obésité, le diabète et les maladies cardiovasculaires plus tard dans la vie.78 Ils affectent également la santé placentaire au cours de la grossesse en cours, posant un risque de diabète gestationnel, de prééclampsie et d’IURC.78
Un enfant qui a été exposé à des perturbateurs endocriniens in utero peut courir un risque accru de dysfonctionnement cognitif et de troubles du déficit de l’attention.79
L’élimination de telles expositions constitue donc une mesure de santé importante. Les données sur l’impact du BPA sur les femmes enceintes sont contradictoires. Une méta-analyse récente de Taheri et al, par exemple, n’a trouvé aucune association entre l’exposition au BPA et le risque de diabète gestationnel lors d’une grossesse concomitante.80
L’exposition à l’arsenic pendant la grossesse a été associée au diabète gestationnel, mais les données probantes n’indiquent pas clairement un impact négatif sur la résistance à l’insuline post-partum de la fonction des cellules B des îlots pancréatiques.81 L’association entre l’exposition environnementale au phénol et au parabène et le diabète gestationnel, mais l’impact d’un mélange L’impact de ces produits chimiques sur les expositions n’a pas été clairement délimité.82
En résumé, l’impact épigénétique du diabète pendant la grossesse comprend une incidence accrue d’obésité infantile, de résistance à l’insuline/diabète et de problèmes neurocognitifs chez la progéniture, qui semble s’étendre à toutes les formes de diabète qui compliquent la grossesse.1,73,83 Les changements épigénétiques sont modifiables et réversibles, car ils ne modifient pas la séquence d’ADN innée, mais modifient plutôt la façon dont le corps lit une séquence d’ADN et la manière dont les gènes sont exprimés. Il s’agit d’un domaine de recherche actif, ainsi que d’une opportunité de modifier les résultats et d’améliorer la santé pendant la grossesse.
Tableau 1. Critères de diagnostic du DG.
| Dépistage | Diagnostic du DG |
| Approche IADPSG (soutenue par l’OMS) | |
| OGTT de 2 heures avec 75 g | L’un des éléments suivants est requis : ⸱ Glycémie à jeun ≥ 92 mg/dl (5,1 mmol/l) ⸱ Glycémie sur une heure ≥ 180 mg/dl (9,9 mmol/l) ⸱ Glycémie sur 2 heures ≥ 153 mg/dl (8,5 mmol/l) |
| Approche en deux étapes (soutenue par CAOG)a | |
| 1. Boire 50 g de glucola oral en 1 heure | Glycémie ≥135-140 mg/dl (7,5-7,7 mmol/l)b |
| 2. OGTT de 3 heures avec 100 g | Au moins 2 valeurs anormales : ⸱ Glycémie à jeun ≥ 95 mg/dl (5,3 mmol/l) ⸱ Glycémie sur une heure ≥ 180 mg/dl (9,9 mmol/l) ⸱ Glycémie sur 2 heures ≥155 mg/dl ( 8,6 mmol/l) ⸱ Glycémie à 3 heures ≥140 mg/dl (7,7 mmol/l) |
| aBien que le CAOG soutienne l’approche en deux étapes, il reconnaît que l’approche en une étape peut être appropriée pour certaines populations. bLa plupart des centres utilisent une glycémie supérieure ou égale à 135 mg/dl (7,5 mmol/l), mais cette limite est associée à un taux de faux positifs plus élevé.16 CAOG = American College of Obstetricians and Gynecologists, GDM = gestational diabète mellitus , IADPSG = Association internationale des groupes d’étude sur le diabète pendant la grossesse, OGTT = test oral de tolérance au glucose, OMS = Organisation mondiale de la santé |
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Tableau 2. Prise en charge clinique des patientes atteintes de diabète préconceptionnel ou de diabète manifeste pendant la grossesse.
| évaluation initiale | Pertinence et rapport clinique |
| Niveau d’HbA1C | Il reflète la glycémie moyenne des 3 mois précédents. Il est utilisé pour évaluer le degré de contrôle de la glycémie, ainsi que le risque d’anomalies, de prééclampsie et d’autres complications. Il diminue naturellement au cours de toutes les grossesses, il peut donc être difficile de déterminer les risques s’ils sont obtenus plus tard au cours de la grossesse.55 |
| La génétique | Proposer un dépistage de l’aneuploïdie. |
| Autres tests de référence | Fonction rénale et excrétion urinaire de protéines Taux de thyréostimuline (risque donné de dysfonctionnement thyroïdien auto-immun) Culture et sensibilité des urines (risque accru de bactériurie asymptomatique et, en l’absence de traitement, risque accru de pyélonéphrite, de septicémie, d’accouchement prématuré et de coronaropathie) 12 dérivations électrocardiogramme (détection d’une atteinte cardiaque) Échocardiographie (si hypertension ou antécédents de maladie cardiaque) |
| Examen physique | IMC Examen ophtalmologique Pression artérielle (TA) : ⸱ Objectif de TA systolique < 140 mmHg et de TA diastolique < 40 mmHg (similaire aux grossesses non compliquées de diabète) ; réduit le risque de prééclampsie, d’accouchement prématuré avant 35 semaines de gestation et de décès fœtal ou néonatal.56 ⸱ Les médicaments antihypertenseurs comprennent le labétolol (Remarque : cela peut avoir un impact négatif sur le contrôle glycémique) ou la nifédipine. |
| Ultrason | Premier trimestre pour date, faisabilité, détection d’anomalies. Examen détaillé de l’anatomie fœtale à environ 20 semaines de gestation. Le délai recommandé pour les examens de croissance varie : En cas de diabète traité par insuline ⸱ Sans atteinte vasculaire : Examen de croissance au troisième trimestre à partir de 28 semaines de gestation et toutes les 4 semaines ⸱ Avec atteinte vasculaire ou autres comorbidités : Envisager l’examen de croissance avant , éventuellement après examen anatomique à 20 semaines de gestation |
| Surveillance prénatale | Commencer à 32 semaines de gestation jusqu’à l’accouchement (peut être envisagé plus tôt au cours de la gestation en fonction d’autres comorbidités ou complications de la grossesse, telles qu’un retard de croissance fœtale).16,17,59 Tests de non-stress ou profils biophysiques bihebdomadaires par semaine. |
| Échocardiographie fœtale | Imagerie à environ 22-24 semaines de gestation Les anomalies cardiaques représentent 50 % des anomalies fœtales.48 Le risque est en corrélation avec l’HbA1C (risque > 8 % si HbA1C ≥ 8,5 % contre 3,9 % si HbA1C < 8,5 %).28 Anomalies les plus courantes : Communication interventriculaire et communication cono-tronculaire. Possibilité d’hypertrophie septale si l’hyperglycémie n’est pas contrôlée.60 Si le contrôle glycémique est mauvais, certains recommandent une deuxième échocardiographie au troisième trimestre. |
| IMC = indice de masse corporelle, TA = tension artérielle, ACD = acidocétose diabétique ; DM = diabète sucré, HbA1C = hémoglobine A1C | |
