| Einführung |
Kindesmisshandlung (MI) ist in Australien1 und auf der ganzen Welt ein großes Problem der öffentlichen Gesundheit und des sozialen Wohlergehens.2,3 Eine große Anzahl von Kindern ist betroffen, Schätzungen zufolge sind es 25 % in den Vereinigten Staaten4, 20 % in Australien5,6 und ein größerer Anteil (bis zu 50 %) der Weltbevölkerung.3 Die Folgen von MI sind weitreichend.2,7
MI hat tiefgreifende Auswirkungen auf die körperliche und geistige Gesundheit während der Kindheit und im gesamten Lebensverlauf.7,8 Es wirkt sich auch auf wirtschaftliche und soziale Ergebnisse aus, wie z. B. Schulbeteiligung und Schulleistungen9, Sozialhilfeabhängigkeit, Sucht, verhaltensgefährdende sexuelle Aktivitäten und Beteiligung an Gewalttaten .10
Die beschriebenen physiologischen Auswirkungen von Missbrauch und Vernachlässigung in der Kindheit auf die Gehirnentwicklung, Stress und Entzündungsreaktionen stützen diese Beobachtungen als kausal.11,12
Trotz der umfangreichen Literatur zu den Auswirkungen von Kindesmissbrauch und Vernachlässigung wurde den Auswirkungen auf die Sterblichkeit, insbesondere im Jugend- und jungen Erwachsenenalter, nur begrenzte Aufmerksamkeit geschenkt.
Die bahnbrechende Adverse Childhood Experiences (AEI)-Studie13 zeigte, dass Erwachsene, die selbst über >6 UE (Myokardinfarkt und Haushaltsstörungen) berichteten, im Durchschnitt 20 Jahre früher starben als diejenigen, die keine UE berichteten.14 Allerdings nur 15 % der Studie Die Teilnehmer waren zum Zeitpunkt der Einschreibung unter 40 Jahre alt.
In einer britischen Studie mit 1958 geborenen Menschen berichteten Forscher über höhere angepasste Hazard Ratios (aRRs) für den Tod vor dem 50. Lebensjahr bei Menschen mit >2 AIS im Vergleich zu denen ohne AIS15, und in einer schwedischen Studie mit 1953 geborenen Menschen berichteten Forscher ein erhöhtes Sterberisiko vor dem 65. Lebensjahr bei Menschen mit einer gewissen Beteiligung an Kinderschutzdiensten (CPS).16 Keine der Studien berichtete über die spezifischen Auswirkungen der Sterblichkeit auf das frühe Erwachsenenalter.
Die späte Adoleszenz und das frühe Erwachsenenalter sind entscheidende Entwicklungsstadien, in denen die Auswirkungen von psychischen Erkrankungen, Suizidalität und Substanzkonsum zu einem starken Anstieg der Sterblichkeitsraten führen.17,18 Es ist jedoch wenig darüber bekannt, ob MI zu diesen vorzeitigen Todesfällen beiträgt. Mit der aktuellen Studie wollten wir diese Evidenzlücke schließen, indem wir die Gesamtmortalität und die ursachenspezifische Mortalität aufgrund von MI-Exposition bei Menschen im Alter von 16 bis 33 Jahren auf der Grundlage der SPI-Intervention untersuchten.
Studien ermitteln die MI-Exposition durch (1) Befragungen von Überlebenden (Jahre oder Jahrzehnte nach den Ereignissen), Eltern, Erziehern oder anderen Dienstleistern oder (2)
Verwaltungsakten oder Sterbeurkunden der Kinderschutzbehörde. Alle Methoden weisen mögliche Fehlerquellen auf. Auf Umfragen basierende Methoden unterliegen der Unfähigkeit, sich zu erholen (insbesondere von frühen Lebensereignissen), der verzerrenden Wirkung von Gemeinschaftsnormen, sozialen Akzeptanzfehlern, Überlebensfehlern und variablen Schwellenwerten für MI.
Die Einbeziehung von SPIs als Indikator für MI vermeidet diese Probleme, kann aber auch eine unvollständige Überprüfung des Falles bedeuten. Allerdings ist es in Gerichtsbarkeiten mit umfassender Meldepflicht bei mutmaßlichem Myokardinfarkt unwahrscheinlich, dass schwere Misshandlungen nicht gemeldet werden. Die administrativen Kategorien von SPIs, die darauf ausgelegt sind, eine Reaktion der Kinderschutzbehörden sicherzustellen, können als Indikatoren für die Expositionshöhe gegenüber MI verwendet werden.
Administrative SPI-Daten sind angesichts der Seltenheit des Ergebnisses tatsächlich die einzige Möglichkeit zur MI-Bestimmung, um den Zusammenhang zwischen MI und Tod im frühen Erwachsenenalter auf Bevölkerungsebene zu untersuchen.
| Methoden |
> Studiendesign und Teilnehmer
Unter Verwendung verknüpfter Verwaltungsdaten wurde ein retrospektives Kohortenstudiendesign vorgeschlagen. Die Studienkohorte umfasste alle Kinder, die zwischen dem 1. Januar 1986 und dem 31. Mai 2003 in Südaustralien (SA), Australien, geboren wurden, mit Informationen aus dem SA-Geburtsregister und der Sammlung perinataler Statistiken, die bis zum Alter von 16 Jahren überlebten (laut Sterbeurkunde) mit insgesamt 331.254 Personen.
Informationen wurden von SA-NT DataLink19 mithilfe deterministischer und probabilistischer Algorithmen über mehrere Verwaltungsdatensätze hinweg verknüpft, mit umfassender Verwaltungsprüfung, basierend auf > 50 Verwaltungsdatensätzen. Allen Kohortenmitgliedern wurde eine eindeutige Kennung zugewiesen und genehmigte Datenelemente wurden extrahiert.
Die Studie war Teil des Forschungsprogramms Impacts of Child Abuse and Neglect (IANI),6 das ins Leben gerufen wurde, um die gesundheitlichen und sozialen Folgen von Myokardinfarkt bei AS abzuschätzen. Die ethische Genehmigung für die Studie wurde vom Human Health Research Ethics Committee von AS und dem Human Research Ethics Committee der University of AS eingeholt.
> Studiendaten
• Merkmale des Kindes und der Familie
Das Geburtenregister lieferte Daten zum Geburtsdatum, zum Geschlecht, zum Alter der Mutter (< 21 oder ≥ 21 Jahre) und zum Wohnort (bei der Geburt) jedes Kindes, die dem Index der relativen sozioökonomischen Benachteiligung (IDSR)20 zugeordnet wurden Zuordnung zu Benachteiligungsquintilen anhand von australienweiten Grenzwerten.
Die Erhebung perinataler AS-Statistiken definierte den Familienstand der Mutter (verheiratet/bürgerlich oder nicht verheiratet), den Raucherstatus (Raucherin, Nichtraucherin oder unbekannt), den Beschäftigungsstatus (erwerbstätig oder nicht erwerbstätig) und alle Attribute, die mit schlechten Ergebnissen verbunden sind . bei Kindern21 und beim Säugling ein Indikator für schwerwiegende perinatale und/oder angeborene Probleme (immer noch Krankenhausaufenthalt 28 Tage nach der Geburt oder Entlassung innerhalb von 28 Tagen nach der Geburt).
• Kinderschutzdaten
Die Datendateien des Department of Child Protection (DPI) enthielten vollständige Aufzeichnungen über Kinderschutzkontakte in AS, einschließlich Meldungen (Kinderschutzberichte), Untersuchungen und Gründe vom 1. Januar 1986 bis 30. Juni 2017 sowie außerhäusliche Betreuung (CFH). ) Unterbringungen für alle Kinder, die vom 1. Januar 1990 bis zum 30. Juni 2017 in das System aufgenommen wurden, und für Kinder, die ab dem 1. Januar 1990 in Pflege waren, mit Eintritt in das System ab dem 1. Januar 1986.
Eine Kinderschutzmeldung erfolgt, wenn der Meldende davon ausgeht, dass für das Kind die Gefahr einer ernsthaften Schädigung oder schwerwiegenden chronischen Vernachlässigung besteht oder dass es diese erlitten hat.22 In AS sind die meisten Fachkräfte mit potenziellem Kontakt zum Kind (z. B. Gesundheitspersonal, Sozialarbeiter) zuständig , Pädagogen, Kinderbetreuer, Polizisten und Angehörige der Rechtsberufe) sind Pflichtmelder und werden bestraft, wenn sie es versäumen, Meldung zu erstatten.
Auch Meldungen zum Kinderschutz werden aus der Öffentlichkeit entgegengenommen. Eine Kinderschutzuntersuchung wird eingeleitet, wenn eine Meldung einen festgelegten Besorgniserregendwert erreicht und in den Zuständigkeitsbereich der Datenschutzbehörde (z. B. Familie) fällt. Die Ergebnisoptionen sind „unterstützt“, „nicht unterstützt“ oder „kein Ergebnis möglich“.
Kinder werden in CFH untergebracht, wenn die DPI feststellt, dass das Zurücklassen des Kindes bei der Familie ein unannehmbares Risiko für ernsthafte (weitere) Schäden darstellt.22 Die Zeiträume in CFH reichen von einer Nacht bis zu 18 Jahren. Für diese Studie wurden Kinder nach dem Alter des ersten Eintritts in die Kinderbetreuung klassifiziert: vor oder nach dem 3. Lebensjahr, einer zentralen Entwicklungsachse.
Die Vorschuljahre (3. bis 4. Lebensjahr) stellen eine Phase dramatischen Wachstums in der körperlichen, emotionalen und kognitiven Entwicklung dar, mit einer verbesserten Beherrschung der motorischen Fähigkeiten, der Impulskontrolle, der Sozialisationsfähigkeiten und der Sprache.23,24 Die schnelle Entwicklung des Gehirns und Beziehungsmuster treten in den ersten Lebensjahren auf. Dieser Grenzwert wurde bereits früher bei der Untersuchung von Ergebnissen im Zusammenhang mit MI.9 verwendet
Menschen, die mit SPIs in Kontakt kommen, sind hinsichtlich der MI-Exposition heterogen. Die DPI übernahm eine hierarchische Kategorisierung, die ein zunehmendes Maß an Besorgnis anzeigte, um ihre Reaktion zu leiten.22 Einzelpersonen wurden auf der Grundlage der DPI-Deskriptoren in Gruppen eingeteilt, plus einer Unterkategorisierung von Kindern, die in CFH eintraten, was zu sieben Gruppen führte, die sich gegenseitig ausgesetzt waren. exklusiv plus keine Belichtung.
Personen mit lediglich Benachrichtigungen wurden einer von drei Gruppen zugeordnet, die die Einschätzung des Schadensrisikos widerspiegelten; Die untersuchten Personen wurden in zwei Gruppen eingeteilt, je nachdem, ob sich der mutmaßliche Missbrauch erhärtet hatte; und Personen, die jemals CFH beigetreten waren, wurden abhängig vom Alter des ersten Eintritts in zwei Gruppen eingeteilt.
Die Sterbedaten wurden aus dem AS-Sterberegister unter Berücksichtigung aller in AS vom 1. Januar 1990 bis zum 31. Mai 2019 registrierten Todesfälle abgerufen, wobei Monat und Jahr sowie ≥ 1 (bis zu 9) Sterbecode(s) notiert wurden. 4-stellige Todesursache (gemäß der Internationalen Klassifikation der Krankheiten, Zehnte Revision [ICD-10]),25 und/oder beschreibende Textfelder. Wenn nur ein beschreibendes Textfeld erfasst wurde, ordneten der Hauptermittler und der wissenschaftliche Mitarbeiter unabhängig voneinander Todesursachencodes zu und klärten etwaige Unstimmigkeiten mit einem dritten Ermittler.
Es wurde ein hierarchisches Klassifizierungssystem eingeführt, das auf allen erfassten Todesursachencodes basiert. Die erste Zuweisung erfolgte wegen vorsätzlicher Selbstverletzung (Selbstmord) (ICD-10-Codes X60-X84 und Y20); der zweite betraf Vergiftungen, Alkohol, Drogen, andere Substanzen und psychische Erkrankungen (ICD-10-Codes F00-F99, R45, T36-T65, X40-X45, Y10-Y19 und Y48 [aber nicht X60-X84 und Y20]). ); der dritte betraf Autounfälle und andere Unfallverletzungen (ICD-10-Codes C01-V99 [aber keine Codes für Selbstmord, Substanzen oder psychische Erkrankungen]); und schließlich war das vierte auf natürliche Ursachen zurückzuführen (ICD-10 Kapitel I bis IV, VI bis XVIII, XXI und XXII, aber nicht die Codes der Kapitel V, IXX oder XX).
• Datenanalyse
Die kumulativen Todesfälle pro 1000 Personen ≥ 16 Jahre wurden für jede SPI-Teilnahmekategorie als 1 niedrigerer Kaplan-Meier-Schätzer berechnet, wobei der Nenner bis zum 31. Mai 2019 kontinuierlich an die Kontrolle angepasst wurde.
Zur Schätzung der aRRs für die Gesamtmortalität wurden multivariable Cox-Proportional-Hazards-Regressionsmodelle verwendet. Die Annahme proportionaler Gefahren wurde mithilfe globaler proportionaler Gefahrentests für univariate und multivariable Modelle, Log-Log-Diagramme und das skalierte Schoenfeld-Residuendiagramm bewertet.
Kovariaten wurden in das Modell einbezogen, um potenzielle Störfaktoren auszugleichen, die bei der Geburt beurteilt wurden, und mögliche Auswirkungen von Myokardinfarkt zu berücksichtigen. Zu den Merkmalen des Kindes gehörten das Geschlecht, das Geburtsjahr (1986–1991, 1992–1997 oder 1998–2003) und die Frage, ob das Kind 28 Tage nach der Entbindung noch im Krankenhaus war oder entlassen wurde. Diese letzte Variable wurde als zusammenfassendes Maß für die schwere Gefährdung des Neugeborenen ausgewählt, wodurch die Notwendigkeit vermieden wurde, möglicherweise stark korrelierte Variablen (wie Frühgeburt und niedriges Geburtsgewicht) einzubeziehen.
Zu den familiären Maßnahmen gehörten das Alter der Mutter zum Zeitpunkt der Geburt des Kindes, das Quintil des sozioökonomischen Status nach Region, der Familienstand der Mutter, das Rauchen der Mutter und die Erwerbstätigkeit.
Die Inzidenzraten von Todesfällen nach Todesursachenkategorien wurden für Personen mit Kontakt zu SPIs und ohne Kontakt zu SPIs berechnet, indem die Gesamtzahl der Todesfälle innerhalb jeder Todesursachenkategorie durch die Gesamtzahl der Personenjahre (16 Jahre bis 30. Mai 2019) dividiert wurde. Für die Todeszahlen wurde die Poisson-Regression verwendet, die die Gesamtzeit der gefährdeten Personen kompensiert, um die Inzidenzratenverhältnisse (IRRs) zu schätzen. Alle Analysen wurden mit Stata 16.0 (Stata Corp, College Station, TX) durchgeführt.
| Ergebnisse |
> Kohortenmerkmale
In der Studienkohorte befanden sich 331.254 Kinder, von denen 20 % (n = 66.278) im Alter von 16 Jahren Kontakt mit RLS hatten und nur 2 % (n = 6728) jemals an CFH erkrankt waren. Von denen, die ins CFH aufgenommen wurden, hatten 42 % (n = 2805) ihren ersten Aufenthalt in einer Pflegefamilie vor ihrem 3. Lebensjahr (Anstieg von 30 % auf 56 % im Studienzeitraum).
Alle Maßstäbe der Benachteiligung traten häufiger bei Personen mit RLS-Kontakt auf als bei Personen ohne Kontakt, wobei in Gruppen, die auf eine Exposition gegenüber schwererem Myokardinfarkt hindeuten, ein höherer Prozentsatz der Benachteiligten zu verzeichnen war. Zum Beispiel 10 % von
Kinder ohne Kontakt zu SPIs hatten Mütter, die zum Zeitpunkt ihrer Geburt nicht verheiratet waren oder in einer faktischen Beziehung standen, aber 20 % bis 22 % der Kinder mit einem Notifier-Only Concern (PEN) oder einer anderen Meldung, 32 % bis 35 % der Kinder, die Gegenstand einer Untersuchung waren (begründet oder unbegründet), und 43 % bis 51 % der Kinder, die in CFH aufgenommen wurden, hatten zum Zeitpunkt ihrer Geburt alleinerziehende oder unverheiratete Mütter.
> Kumulierte Sterblichkeit
Die unbereinigten Sterblichkeitsraten (pro 1000 Personen) wurden gemäß SPI-Kategorien ab einem Alter von 16 Jahren berechnet und grafisch dargestellt. Die höchste Sterblichkeit verzeichneten diejenigen, die in CFH untergebracht waren und deren erste Aufnahme in die Pflege nach ihrem dritten Geburtstag erfolgte. Im Alter von 33 Jahren lag die Sterblichkeit in dieser Gruppe bei 30,9 pro 1.000, verglichen mit 5,1 pro 1.000 bei Personen ohne RLS-Kontakt.
Junge Menschen, die Gegenstand einer begründeten Kinderschutzmeldung waren, die bestätigte, dass sie einem schweren Myokardinfarkt ausgesetzt waren, hatten in der gesamten Altersgruppe ebenfalls eine deutlich höhere Sterblichkeit als die Gruppe ohne jeglichen Kontakt mit CLS und erreichten 13,7 pro 1000 im Alter von 33 Jahren. Personen, die vor ihrem dritten Geburtstag in die CFH aufgenommen wurden, verzeichneten eine geringere Sterblichkeit als Personen, die nach dem dritten Lebensjahr in die Pflege aufgenommen wurden.
> Zusammenhang zwischen RLS-Teilnahme und Mortalität
Es wurden angepasste und nicht angepasste Risikoverhältnisse (RRs) für das Sterberisiko nach RLS-Kategorie ausgewertet. In der unbereinigten Analyse hatten Personen mit einer anderen SPI-Beteiligung als PEN signifikant höhere RRs als Kinder ohne SPI-Beteiligung (RR = 1,55–5,77). Nach Berücksichtigung soziodemografischer Merkmale und Geburtsergebnisse blieben die aRRs in allen Kategorien bis auf eine signifikant erhöht.
Unter denjenigen, die nach 3 Jahren zum ersten Mal in die CFH eingetreten waren, war die aRR am höchsten (4,67; 95 %-Konfidenzintervall [KI] = 3,52–6,20), während bei denjenigen Personen, die vor 3 Jahren zum ersten Mal in die CFH eingetreten waren Im Alter betrug der RRa 1,75 (95 %-KI = 0,98–3,14) im Vergleich zur Gruppe ohne Kontakt mit dem RLS.
Für diejenigen, die eine Kinderschutzmeldung (MPI) erhielten, ob begründet oder unbegründet, war der RRa mehr als doppelt so hoch wie der der Gruppe ohne CPS-Kontakt. Keiner der Indikatoren des sozioökonomischen Status der Mutter und/oder des Haushalts zum Zeitpunkt der Geburt der Kohortenmitglieder war im multivariablen Modell signifikant. Männlich zu sein (im Vergleich zu weiblich) und im Alter von 28 Tagen im Krankenhaus zu bleiben, birgt ein mehr als doppelt so hohes Sterberisiko.
> Todesursache
Die Todesursachen wurden auf der Grundlage der Kontaktgeschichte mit SPIs beurteilt, wobei die Anzahl der Todesfälle, ursachenspezifische Sterberaten pro 100.000 Personenjahre und RTIs (Kontakt mit SPIs im Vergleich zu keinem Kontakt) beschrieben wurden.
Es wurde festgestellt, dass Menschen, die mit SPIs in Kontakt kamen (was auf eine MI-Exposition hindeutet), ein höheres Risiko hatten, unter Umständen zu sterben, die mit Vergiftung, Alkohol, Drogen, anderen Substanzen oder psychischen Erkrankungen einhergingen (Inzidenzratenverhältnis [IRR] = 4,82 [ 95 %-KI = 3,31– 7,01]) oder Selbstmord (RTI = 2,82 [95 %-KI = 2,15–3,68]), aber auch aus natürlichen Gründen (RTI = 1,99 [95 %-KI] % = 1,52–2,57]), im Vergleich zu Kindern ohne Kontakt mit SPIs. Der größte absolute Faktor für das übermäßige Risiko war Selbstmord mit 11,46 pro 100.000 Personenjahren (17,77–6,31).
| Diskussion |
Dies ist die erste Studie, die anhand von Daten auf Bevölkerungsebene die Auswirkungen von MI auf die Gesamtmortalität und die ursachenspezifische Mortalität von der mittleren Adoleszenz bis zum frühen Erwachsenenalter abschätzt.
Es wurde festgestellt, dass der Kontakt mit RLS als Indikator für eine MI-Vorgeschichte stark mit einem erhöhten Sterberisiko im Alter zwischen 16 und 33 Jahren verbunden ist. Nach Bereinigung um eine Reihe potenzieller Störfaktoren wurde für jede SPI-Kontaktkategorie mit Ausnahme von PEN (eine Kategorie, die die Schwellenwerte für die Besorgnis über MI nicht erfüllt) ein erhebliches erhöhtes Risiko eines vorzeitigen Todes beobachtet.
Die Stärke des Zusammenhangs war in den Kategorien größer, die auf eine stärkere Misshandlungsexposition hindeuteten, was den Zusammenhang als kausal bestätigte, wenn man sie mit gut beschriebenen Mechanismen kombinierte, die die MI-Exposition mit veränderten emotionalen und Verhaltensreaktionen, einem starken Schamgefühl und einem geringen Impuls in Verbindung bringen Kontrolle,11,12,26,27 Risikofaktoren für Substanzkonsum und Selbstmord.
Das multivariable Modell identifizierte ein erhöhtes Sterberisiko bei MI-Exposition, das im Vergleich zu Personen ohne Kontakt zwischen einem aRR von 1,71 (95 %-KI = 1,18–2,48) und einem aRR von 4,67 (95 %-KI = 3,52–6,20) lag mit RLS. Betrachtet man die Heterogenität innerhalb jeder Gruppe (z. B. die Exposition gegenüber anderen Widrigkeiten oder Schutzfaktoren), ist die Stärke der beobachteten Zusammenhänge bemerkenswert.
Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass Menschen mit IM-Exposition im späten Jugend- und frühen Erwachsenenalter ein deutlich erhöhtes Sterberisiko haben, möglicherweise größer als die Risikounterschiede im höheren Alter (in einer schwedischen Studie berichteten 16 Forscher über einen aRR von 1,76–2,91 für Kontaktpersonen). mit SPIs im Vergleich zu denen ohne Kontakt, für Tod vor dem 65. Lebensjahr).
Dieser Befund steht im Einklang mit der Ansicht, dass die Jugend und das junge Erwachsenenalter für Menschen mit MI in der Vorgeschichte eine Zeit besonderer Gefährdung darstellen.
Bei Personen, die zum ersten Mal vor dem Alter von 3 Jahren mit CFH begonnen hatten, waren die Effektschätzungen geringer (aRR = 1,75) als bei Personen mit Verdacht auf Misshandlung oder mit bestätigtem Herzinfarkt, die nicht mit CFH begonnen hatten (aRR = 2,09–2,62) und niedriger als bei Personen die nach ihrem dritten Geburtstag in Pflege aufgenommen wurden (aRR = 4,67).
Eine mögliche Erklärung ist, dass bei Kindern, die im Säuglingsalter zum ersten Mal betreut werden, die MI-Exposition in den ersten Jahren der schnellen Gehirnentwicklung und der Bildung von Beziehungsmustern verringert wird, wodurch potenzielle Schäden begrenzt werden (was der Zweck der Betreuung außerhalb der Betreuung ist). heim).
Dementsprechend hatten in der vorliegenden Kohorte Personen, die vor dem Alter von 3 Jahren in die CFH eingetreten waren, im Durchschnitt 40 % mehr Gesamtzeit in der Betreuung als Kinder, die nach dem Alter von 3 Jahren zum ersten Mal in die CFH eingetreten waren. Aber wie unten erwähnt, sollte eine weitere Untersuchung des CFH-Musters gerechtfertigt sein.
Die Unterscheidung zwischen den Auswirkungen der MI-Exposition und der SPI-Beteiligung stellt eine ständige methodische Herausforderung28 dar und ist ein entscheidender Bereich für zukünftige Studien. Es wäre wertvoll, in einer zukünftigen Studie die Rolle der MI-Exposition (Art, Alter und Beziehung zum Täter), den Zeitpunkt und das Ausmaß des Kontakts mit dem Kinderschutzsystem sowie das Alter von Kindern, die CFH betreten, weiter zu untersuchen von Eintritt und Austritt aus der Pflege, Gesamtzeit in der Pflege, Veränderungen in der Unterbringung, Art der Pflege, Familienzusammenführung und wie diese Merkmale je nach Geschlecht des Kindes, sozioökonomischem Status und Geburtskohorte zusammenwirken, um das Sterberisiko zu beeinflussen.
Was die Todesursachen betrifft, so war der größte absolute Unterschied in den Sterblichkeitsraten (Menschen mit Kontakt mit RLS im Vergleich zu solchen ohne Kontakt) mit Todesfällen infolge von Vergiftung, Alkohol, anderen Substanzen, psychischen Erkrankungen und Selbstmord verbunden. Ursachen im Zusammenhang mit psychischen Gesundheitsproblemen und/oder Substanzkonsum machten durchschnittlich 20,9 Todesfälle pro 100.000 Personenjahre aus, im Vergleich zu natürlichen Ursachen, die 8,2 Todesfälle pro 100.000 Personenjahre verursachten. Dies steht im Einklang mit umfangreichen Beweisen, die MI mit psychischen Erkrankungen, Selbstmord und Substanzkonsum in Verbindung bringen.10-12
In der angepassten Analyse war das Risiko, männlich zu sein, im Jugend- und jungen Erwachsenenalter höher (aRR = 2,17), was die Notwendigkeit unterstreicht, mehr zu tun, um Jungen und junge Männer zu unterstützen, insbesondere diejenigen, die Opfer von Myokardinfarkten sind.
In einer großen amerikanischen Studie mit Jugendlichen fanden Forscher heraus, dass das relative Risiko für Selbstmordversuche bei Jungen mit MI in der Vorgeschichte (im Vergleich zu denen ohne MI) deutlich höher war als bei Mädchen (z. B. wegen sexuellen Missbrauchs in der Familie [aRR = 15,04 für Männer). aber aRR = 4,34 für Frauen mit MI in der Vorgeschichte im Vergleich zu Frauen ohne Vorgeschichte]).10
Diese Studie hat mehrere Stärken:
1. Erstens basiert es auf Daten einer gesamten Bevölkerung mit allen Geburten in AS zwischen 1986 und 2003, also insgesamt 331.254 Personen. Dies ist besonders wichtig für eine Mortalitätsstudie, bei der eine Stichprobenentnahme (d. h. eine Befragung im frühen Erwachsenenalter) zwangsläufig die am stärksten gefährdeten Personen ausschließt: diejenigen, die gestorben sind, obdachlos geworden sind, inhaftiert wurden oder Personen mit schwerer Sucht.
2. Zweitens gewährleistet die Verwendung validierter, verknüpfter Verwaltungsdaten zur MI-Anamnese, zum Mortalitätsstatus und zu sozioökonomischen Kovariaten eine hohe Datenqualität.
3. Drittens wurden die Kovariaten zum Zeitpunkt der Geburt des Kindes, also vor der MI-Exposition, erfasst und sind daher nicht durch ihre mögliche Lage auf dem Kausalpfad gefährdet.
4. Viertens handelt es sich bei MI um ein komplexes Konstrukt, und die Verwendung verschiedener SPI-Beteiligungskategorien, die postuliert wurden, um die Schwere der MI-Exposition und das Schadensrisiko anzuzeigen, waren viel aussagekräftiger.
Diese Studie ist aktuell und liefert neue Erkenntnisse in einem wenig erforschten Bereich und deckt Todesfälle ab, die bis zum 31. Mai 2019 registriert wurden. Vor dem Hintergrund der weltweit steigenden Kosten für den Kinderschutz aufgrund der Verabreichung von CPS und der Bewältigung der Folgen von MI ,29 (in AS stiegen die Kosten von SPIs von 174 Millionen US-Dollar in den Jahren 2008–2009 auf 504 Millionen US-Dollar in den Jahren 2017–2018),30 diese Arbeit generiert relevante Beweise für die Orientierung aktueller Richtlinien und zeigt, dass eine Änderung der Praktiken von entscheidender Bedeutung ist.
Die Studie weist einige Einschränkungen auf. Die SPI-Beteiligung ist ein starker Indikator für einen wahrscheinlichen Myokardinfarkt, und dennoch werden Misshandlungen den SPIs manchmal nicht gemeldet, und einige Kinder, die gemeldet und untersucht werden, erleiden keine Misshandlung, mit der Möglichkeit einer Misshandlung
Missverständnisse, soziale oder rassistische Vorurteile. Bei Berufen mit Kontakt zu Kindern, ausgewiesenen Meldepflichtigen und protokollierten Entscheidungsregeln wurde jedoch davon ausgegangen, dass diese Fehlerquelle gering sei. Die Daten zur SPI-Teilnahme beschränkten sich auf den Kontakt mit dem AS-Kinderschutzsystem, und Todesfälle, die außerhalb von AS registriert wurden, wurden nicht erfasst, was eine kleine, aber unvermeidliche Quelle von Verzerrungen darstellte.
Die wichtigsten Erkenntnisse, dass MI mit einem deutlich erhöhten Sterberisiko im späten Jugend- und frühen Erwachsenenalter verbunden ist und dass das erhöhte Risiko umso größer ist, je schwerwiegender die MI-Exposition ist, sind weitgehend verallgemeinerbar.
Sie basieren auf einer fundierten Theorie und stehen im Einklang mit veröffentlichten Studien, die große Auswirkungen von Myokardinfarkt auf die psychische Gesundheit berichten.8 Gleichzeitig kann das mit bestimmten RLS-Kategorien verbundene erhöhte Sterberisiko aufgrund unterschiedlicher Schwellenwerte von Land zu Land unterschiedlich sein. für Benachrichtigung, Untersuchung, Rechtfertigung und Aussetzung des Kinderschutzes, Art der CFH-Optionen und Richtlinieneinstellungen, einschließlich Zugang zu Adoptions- und Frühinterventionsdiensten. Eine Wiederholung dieser Studie in anderen Gerichtsbarkeiten wäre wertvoll.
| Politische Implikationen |
Suizidprävention hat in Australien und international hohe Priorität. Selbstmord stellt eine der Hauptursachen für vorzeitigen Tod und potenziell verlorene Lebensjahre dar.31,32 Diese Studie unterstreicht die Bedeutung der Einbeziehung von MI in die Richtlinien zur Suizidprävention.
Dies würde den Beweisen mehr Gewicht verleihen, die darauf hinweisen, dass Myokardinfarkt für die Entwicklung des Gehirns und die Schaffung eines intakten Selbstbewusstseins toxisch ist11,12,33 und negative Folgen wie ein erhöhtes Selbstmordrisiko nach sich zieht. Eine anhaltend erhöhte Stressreaktion wirkt sich auf die allostatische Belastung und die Stoffwechselgesundheit aus. Diese Wege haben Auswirkungen auf die geistige und körperliche Gesundheit über die gesamte Lebensspanne.
Das erhöhte Risiko für Suizid und drogenbedingte Todesfälle ist beträchtlich, und der daraus resultierende Tod ist unbestreitbar und potenziell vermeidbar. Eine angemessene Reaktion, einschließlich einer stärkeren Unterstützung gefährdeter Kinder und Familien, ist in allen Klinik- und Schutzdiensten dringend erforderlich.
Strategien zur Suizidprävention müssen früh im Leben beginnen. Für Kinderärzte, Hausärzte, Psychiater und andere Ärzte, die mit Kindern und Jugendlichen arbeiten, wird die Notwendigkeit verstärkt, auf den familiären Kontext des Missbrauchs zu achten, wenn emotionale und Verhaltensprobleme beobachtet werden.12
In anderen Untersuchungen des Hauptautors34 wurde beobachtet, dass psychiatrische Dienste bei AS
sind völlig unzureichend, um die psychische Gesundheit von Säuglingen, Kindern, Jugendlichen und ihren Familien zu unterstützen. In dieser Mortalitätsstudie werden die tragischen Folgen dieser Lücke hervorgehoben. Es gibt evidenzbasierte Interventionen zur Verbesserung der Eltern-Kind-Beziehungen26,35,36, aber gefährdete Familien haben in Australien oder weltweit oft keinen Zugang zu solchen Programmen.37
Das Fehlen von Indikatoren für den sozioökonomischen Status der Familie war im multivariablen Modell mit der Mortalität verbunden (Ergebnisse im Einklang mit der Studie von Jackisch et al.16), und wie vermutet wird, wird der beobachtete sozioökonomische Gradient im Gesundheitszustand hauptsächlich durch die Vorgeschichte von Herzinfarkten bestimmt.
In Studien zur Beschreibung von Einflüssen auf gesundheitliche Ungleichheiten sollte die Einbeziehung von MI als Kovariate Standard sein.
| Schlussfolgerungen |
In dieser Studie wurden starke Belege für ein deutlich erhöhtes Sterberisiko bei jungen Erwachsenen im Zusammenhang mit einer MI-Exposition geliefert. Dieser Befund untermauert die Beweise für die schwerwiegenden Folgen von Kindheitstraumata im gesamten Lebensverlauf.13
Es gibt keinen Grund zu der Annahme, dass diese Ergebnisse keine breite Anwendbarkeit haben, da diese Ergebnisse die zugrunde liegenden physiologischen Pfade zwischen MI und der Gehirnentwicklung (die sich auf Denken, Verhalten und emotionale Reaktionen auswirken) sowie die Wirkung von MI auf Beziehungsmuster widerspiegeln und im Selbstgefühl.
Bei Kindern, die in jungen Jahren zum ersten Mal mit CFH beginnen, kann die Teilnahme an SPI das Risiko verringern. Die AS ECD-Richtlinien und -Praktiken haben sich im Zeitraum dieser Datenerhebung geändert, mit einer Verlagerung hin zur frühzeitigen Identifizierung von Kindern mit hohem Risiko.22 Gleichzeitig gibt es starken gesellschaftlichen Druck und ethische Überlegungen, die sicherstellen, dass Kinder aus Ihrem Leben ausgeschlossen werden Das Zuhause wird als letztes Mittel genutzt. Es müssen mehr Beweise gesammelt werden, um besser zu verstehen, wann die Ausgrenzung von Kindern von Vorteil ist.
Die Notwendigkeit, Kinder zu schützen, muss über die Kindheit hinausgehen. Die Mehrheit der MI-exponierten Kinder, die zu Kinderschutzbehörden kommen, werden nicht in CFH untergebracht, aber die Ergebnisse sowohl für Kinder, die in Betreuung untergebracht sind, als auch für Kinder, die nicht betreut werden, deuten darauf hin, dass nicht genug getan wird, um Schäden zu lindern oder weitere zu verhindern Missbrauch. Kinder mit Verdacht auf Herzinfarkt haben im Jugend- und/oder frühen Erwachsenenalter ein stark erhöhtes Sterberisiko. Und doch konzentriert sich der Rest der Kinderschutzfonds oft auf CFHs.30
Bei der Reaktion des Dienstes sind Änderungen erforderlich, einschließlich einer effektiveren Einbindung und Weiterbildung von Ärzten, um eine koordinierte und sektorübergreifende Reaktion auf Kindheitstraumata zu ermöglichen.
Für Kinderärzte, die zunehmend Kinder mit Verhaltens- und Entwicklungsproblemen behandeln39, bedeutet dies auch, auf die Möglichkeit von toxischem Stress aufmerksam zu sein, der sich in herausfordernden Verhaltensweisen zeigt12, und sich der schwerwiegenden möglichen Folgen bewusst zu sein, wenn Beziehungstrauma nicht angegangen wird. Als Gesellschaft müssen wir einfach unser Bestes geben, um Kinder nicht nur vor aktuellen Schäden, sondern auch vor den extremen Folgen von MI im Laufe ihres Lebens zu schützen.
