| Einführung |
Akute Divertikulitis ist eine häufige Erkrankung, die jährliche Kosten in Höhe von 2,4 Milliarden US-Dollar verursacht [1-3], darunter 300.000 Einweisungen und vielleicht dreimal so viele Episoden im ambulanten Bereich [4]. Obwohl die meisten Fälle einer unkomplizierten Divertikulitis allein mit Antibiotika behandelt werden, bleibt Divertikulitis eine der häufigsten Ursachen für eine Kolonresektion [5-7].
Historisch gesehen lag die Schwelle für die Empfehlung einer elektiven Resektion nach zwei Episoden, doch in den letzten zwei Jahrzehnten haben Berufsverbände einen restriktiveren Ansatz gefördert und sind von der Zählung von Episoden zur Bestimmung der Indikation für eine Operation abgewichen [2].
Trotz dieser Empfehlungen ist die Inzidenz elektiver Operationen wegen Divertikulitis weiter gestiegen [8,9] und es ist unklar, ob die Entscheidungsfindung von Patienten und Chirurgen mit diesen Empfehlungen übereinstimmt.
Eine kürzlich durchgeführte Studie, in der elektive Chirurgie und konservative Behandlung bei Patienten mit rezidivierender Divertikulitis verglichen wurden, ergab, dass die Operation mit einer deutlich höheren gastroenterologischen spezifischen Lebensqualität verbunden war (DIRECT-Studie) [10] und betonte die Bedeutung patientenspezifischer Ergebnisse bei dieser Krankheit.
Herkömmlicherweise empfehlen Chirurgen elektive Operationen mit dem Ziel, ein Wiederauftreten oder Fortschreiten zu verhindern oder – was für Patienten am wichtigsten ist – eine Notoperation zu verhindern, die zu einer Kolostomie führt [11,12]. Kolostomie ist mit einer verminderten Lebensqualität verbunden, und sowohl Patienten als auch Chirurgen haben die Vermeidung einer Kolostomie als Motivation für einen elektiven chirurgischen Eingriff genannt [13–16].
Die Beurteilung des aktuellen Risikos eines erneuten Auftretens und einer Kolostomie nach chirurgischer und nicht-chirurgischer Behandlung war aufgrund der begrenzten verfügbaren Daten schwierig. Frühere große bevölkerungsbasierte Studien zur Bewertung des Wiederauftretens einer Divertikulitis verwendeten Angaben zur Gesundheitsversorgung, die nur Krankenhauspatienten einschlossen.
Diese Studien übersehen den dramatischen Wandel hin zur ambulanten Behandlung von Divertikulitis im letzten Jahrzehnt, einschließlich Patienten, die wegen eines erneuten Auftretens ambulant behandelt wurden [17–19]. Diese Einschränkungen haben eine genaue Risikobewertung verhindert und schließen einen datengesteuerten Ansatz zur Entscheidungsfindung aus.
Auf stationärer Versorgung basierende Studien haben gezeigt, dass etwa ein Drittel der Patienten mit Divertikulitis nach der primären Episode ein Rezidiv entwickeln, das eine stationäre Behandlung erforderlich macht [20-21].
Bei chirurgisch behandelten Patienten besteht ebenfalls ein Risiko für ein Wiederauftreten [20], obwohl die genaue Rückfallrate in dieser Gruppe nicht genau definiert ist. Schätzungen zufolge liegt die Kolostomierate nach der ersten Divertikulitis-Episode zwischen 5 % und 7 % [6], aber elektive chirurgische Eingriffe allein bergen ein geringes Kolostomierisiko und die Rate von „Rettungskolostomien“ (ungeplante Stomaoperationen aufgrund von Komplikationen). (einschließlich Fistelbildung) bei elektiver Resektion liegt bei 1–3 % [22–24]. Unbekannt ist, ob eine medizinische Behandlung oder ein chirurgischer Eingriff das Risiko einer künftigen Kolostomie erhöht.
Um die Lücke in der Evidenz zum Risiko eines erneuten Auftretens und einer Stomaversorgung zu schließen und eine fundierte Entscheidungsfindung zu unterstützen, haben wir das Risiko eines erneuten Auftretens und einer Stomaversorgung bei Patienten, die wegen einer unkomplizierten Divertikulitis behandelt wurden, anhand einer nationalen Datenbank für Pflegeansprüche verglichen. einschließlich stationärer und ambulanter Ansprüche für Millionen Amerikaner. Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass eine elektive Resektion mit einem verringerten Risiko einer Erkrankung und eines Stomarezidivs verbunden ist.
| Methoden |
Zwischen dem 1. Januar 2008 und dem 31. Dezember 2014 wurde anhand der Thompson Reuters MarketScan Commercial Claims- und Medicare Supplement-Datenbanken eine Zeit-zu-Ereignis-Analyse für das rezidivfreie und ostomiefreie Überleben anhand einer retrospektiven Kohorte von Patienten durchgeführt, die wegen unkomplizierter Divertikulitis behandelt wurden .
Diese Datenquelle umfasst Antrags- und Registrierungsdaten für Patienten mit einer vom Arbeitgeber bereitgestellten Krankenversicherung und deren Angehörige sowie Medicare-Ansprüche für Patienten, die zusätzlich zu ihrer Registrierung bei Medicare weiterhin über eine private Zusatzversicherung verfügen.
Diagnosen und Verfahren werden mithilfe der International Classification of Disease, 9. Ausgabe (ICD-9), der Current Procedural Terminology (CPT) und den Codes des Healthcare Common Procedures Coding System codiert. Diese Studie wurde vom Institutional Review Board der University of Washington genehmigt .
> Kohortendefinition
Unter allen Patienten in der MarketScan-Datenbank, die wegen der Primärdiagnose einer unkomplizierten Divertikulitis (ICD-9-Code 562.11) stationär behandelt wurden, wurden diejenigen ausgewählt, die anschließend entweder mit einer medizinischen Therapie oder einer elektiven Operation behandelt wurden. ein zweiter Besuch wegen unkomplizierter Divertikulitis (>6 Wochen nach dem ersten Besuch) (n = 26.471), und diese Analyse wurde für Patienten wiederholt, die bei einem dritten, vierten und fünften Besuch behandelt wurden (einschließlich stationärer und ambulanter Patienten).
Eine unkomplizierte Divertikulitis wurde als Divertikulitis ohne gleichzeitiges Vorliegen von Abszessen, Peritonitis, Darmperforation, Kolonstenose, Kolonfistel, Kolonblutung, Notfall-Kolonresektion oder perkutaner Drainage eines intraabdominalen Abszesses definiert.
Patienten unter 18 Jahren und Patienten mit früherem Dickdarmkrebs oder Dickdarmoperationen wurden ausgeschlossen (n = 3120 ausgeschlossen).
Um primäre Divertikulitis-Episoden genau zu identifizieren, wurden Patienten ausgeschlossen, wenn sie vor der Primärdiagnose nicht ein ganzes Jahr lang ununterbrochen in die Studie aufgenommen worden waren, keine Divertikulitis-Diagnose aufwiesen (n = 9163 ausgeschlossen) oder wenn sie nicht kontinuierlich in die Studie aufgenommen worden waren. zwischen Behandlung und Ergebnis (n = 2115 ausgeschlossen).
Der von Deyo [25] angepasste Charlson Comorbidity Index (CCI) wurde berechnet und Patienten mit immunsupprimierten Diagnosen wurden identifiziert: bösartige Erkrankung (außer nicht-melanozytärer Hautkrebs), Lymphom, humanes Immundefizienzvirus, Steroidgebrauch, Transplantation solider Organe usw andere immunologische Störungen [26–28].
Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen wurden mit Chi-Quadrat-Tests für kategoriale Daten sowie dem Student- t-Test und dem Kruskal-Wallis-Test für normal bzw. nicht normalverteilte kontinuierliche Variablen bewertet.
> Behandlungsarten
Als medikamentöse Therapie wurde eine Konsultation eines Arztes mit der Diagnose Divertikulitis und ein damit verbundener Krankenhausaufenthalt innerhalb von 6 Wochen nach der Diagnose (stationäre medikamentöse Therapie) oder eine Verschreibung oraler Antibiotika zur Behandlung von Divertikulitis innerhalb einer Woche klassifiziert. der Diagnose (ambulante ärztliche Therapie).
Eine Episode wurde als elektive Operation definiert, wenn innerhalb von 6 Wochen nach Beginn der Divertikulitis-bedingten Behandlung dieser Episode eine Kolonresektion durchgeführt wurde.
Damit sollten elektive Operationen erfasst werden, denen möglicherweise ein ambulanter Klinikbesuch vorausgegangen ist (z. B. ein präoperativer Besuch bei einem Chirurgen, der eine Divertikulitis in Rechnung gestellt hat). Patienten mit potenziell dringenden Operationen in ihrer zweiten Behandlungsepisode wurden nicht berücksichtigt, mit Ausnahme von Operationen, die innerhalb einer Woche nach einem Besuch in der Notaufnahme stattfanden [29].
> Ergebnisse
Da zum Zeitpunkt einer einzelnen Divertikulitis-Episode zahlreiche Ansprüche generiert werden können, wurden 6-Wochen-Fenster festgelegt, um alle Ansprüche aus einer einzelnen Krankheitsepisode zu erfassen [30]. Als erneutes Auftreten einer Divertikulitis wurde jeder Besuch zur Behandlung einer Divertikulitis (einschließlich stationärer, ambulanter, komplizierter, unkomplizierter, medizinischer oder chirurgischer Behandlung) definiert, der mehr als 6 Wochen nach der vorherigen Episode auftrat.
Ambulante Rezidive wurden durch die Diagnose einer Divertikulitis und eine damit einhergehende Antibiotikaverordnung definiert. Die Patienten wurden bei allen nachfolgenden Behandlungsbesuchen bis zur Abmeldung aus ihrem aktuellen Krankenversicherungsplan oder bis Ende 2014, je nachdem, was zuerst eintrat, beobachtet. Bei Patienten, die während der primären elektiven chirurgischen Behandlung ein Stoma benötigten, wurde als Zeit bis zum Auftreten des Ereignisses ein Tag angenommen.
Die Autoren glauben, dass Patienten eine Ileostomie (zum Schutz einer Anastomose) und eine Kolostomie (die aufgrund einer schweren Entzündung, Perforation oder eines Abszesses durchgeführt wird) als gleichermaßen ungünstige Ergebnisse einstufen würden. Daher haben sie die Rate jeder Stomaversorgung als einzelnes Ergebnis gemessen. Sie berichteten über den Anteil der Patienten mit Rezidiv und Stoma nach 1, 3 und 5 Jahren an den Patienten, die seit der Behandlung kontinuierlich in die Studie aufgenommen wurden.
> Statistische Analyse
Eine Überlebensanalyse wurde durchgeführt, um das Risiko eines erneuten Auftretens der Divertikulitis und einer anschließenden Stomaversorgung zu bestimmen. Das rezidivfreie Überleben wurde mithilfe von Kaplan-Meier-Diagrammen zusammengefasst. Unter Berücksichtigung von Alter, Geschlecht, CCI, Immunsuppression und Art des Gesundheitsplans des Patienten wurde eine Cox-Regressionsanalyse durchgeführt, um die Risiken eines erneuten Auftretens und einer anschließenden Stomaversorgung im Zusammenhang mit beiden Behandlungen zu bewerten.
Die Annahme der proportionalen Gefahren wurde durch Auftragen skalierter Schönfeld-Residuen über die Überlebenszeit getestet. Nur bei 2 % der Probanden fehlten Daten für die Art des Krankenversicherungsplans, und die Analyse ergab keine signifikanten Unterschiede in den Kovariaten für diejenigen mit und ohne fehlende Daten; Daher wurde eine vollständige Fallanalyse übernommen.
> Sensitivitätsanalyse
Aufgrund der Möglichkeit einer Verzerrung bei der Kohorten- und Behandlungsauswahl wurden drei Sensitivitätsanalysen durchgeführt.
1. Erstens: Da die Ergebnisse für Patienten nach ihrem zweiten Behandlungsbesuch im Vergleich zu Patienten, die bei nachfolgenden Besuchen behandelt wurden, variieren können, haben wir die Rate und das Risiko eines Rezidivs und einer Stomaversorgung bei Patienten, die wegen einer unkomplizierten Erkrankung behandelt wurden, bewertet. , durch medizinische oder chirurgische Therapie, bei ihrem dritten bis fünften Behandlungsbesuch (unter den Patienten, die bei früheren Besuchen medizinisch wegen einer unkomplizierten Erkrankung behandelt wurden).
2. Zweitens haben wir, da eine einjährige Auswaschphase die ursprüngliche Erkrankung möglicherweise nicht genau definiert hat, auch die Rate und das Risiko eines erneuten Auftretens und einer Stomaversorgung bei Patienten mit drei- und fünfjähriger Einschreibung bewertet. Keine Erkrankung vor der Erstdiagnose.
3. Drittens haben wir die Häufigkeit und das Risiko von Rezidiven und Stomabildung bei Patienten, die ambulant und stationär behandelt wurden, bewertet, da die Erkrankung bei Patienten, die ambulant medizinisch behandelt werden, möglicherweise weniger schwer ist als bei stationär behandelten Patienten. separat im Vergleich zur elektiven Operation. Alle Analysen wurden mit der Stata-Software v14.2 IC (StataCorp, College Station, TX) durchgeführt.
| Ergebnisse |
Insgesamt 12.073 Patienten (Durchschnittsalter 56 Jahre, 59 % weiblich, 10 % immunsupprimiert) wurden in einer zweiten Konsultation wegen einer unkomplizierten Divertikulitis behandelt. Die mittlere Verweildauer bei der Erstoperation betrug 3 Tage (Interquartilbereich [IQR]: 2–4 Tage).
Beim zweiten Behandlungsbesuch wurden 81 % der Patienten (n = 9832) mit einer medizinischen Therapie behandelt, während 19 % (n = 2241) sich einer elektiven Operation unterzogen. Fast alle Patienten wurden zum Zeitpunkt der Erstdiagnose oder zum zweiten Krankheitsschub einer Computertomographie unterzogen (93,9 % bei medikamentöser Therapie; 92,7 % bei chirurgischer Therapie).
Die mittlere Zeit zwischen der Erstdiagnose und dem zweiten Behandlungsbesuch betrug 199 Tage (IQR: 85–475 Tage; 257 Tage (IQR: 105–551) für die medikamentöse Therapiegruppe und 88 Tage (IQR: 60–551) 143) für die Wahlchirurgiegruppe).
Patienten, die mit einer elektiven Operation behandelt wurden, waren jünger, häufiger männlich, seltener immunsupprimiert und ein größerer Anteil hatte keine komorbiden Erkrankungen (alle P < 0,001).
Es gab keinen Unterschied in der Art der Gesundheitspläne zwischen den Behandlungsgruppen ( P = 0,13). Im Vergleich zu Patienten, bei denen keine Anzeichen eines erneuten Auftretens einer Divertikulitis auftraten, waren diejenigen, bei denen ein erneutes Auftreten der Divertikulitis auftrat, etwas jünger (54,6 vs. 56,3 Jahre; P < 0,001) und hatten seltener Komorbiditäten (ICC ≥ 2, 17 %). gegenüber 21 %; P < 0,001).
Allerdings unterschieden sich diese Gruppen in anderen Faktoren nicht. Ebenso war die Wahrscheinlichkeit von Komorbiditäten bei Patienten, die letztendlich ein Stoma erhielten, nur geringfügig höher (25 % vs. 19 %; P = 0,04).
Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 537 Tage (IQR: 229–1042 Tage). Von allen Patienten hatten 3844 (32 %) anschließende Behandlungskonsultationen wegen Divertikelrezidiven (50 % ambulante Rezidive; 4 % Rezidive, die eine Notoperation erforderten).
Bei den Patienten nach einem Jahr Nachbeobachtung traten bei 32 % der medizinisch behandelten Patienten und bei 12 % der Patienten nach einer elektiven Operation erneut Divertikulitis auf. Nach 3 Jahren betrug die Rezidivrate 51 % nach medikamentöser Therapie und 12 % nach elektiver Operation (nach 5 Jahren 61 % und 15 %).
Nach Berücksichtigung der Unterschiede zwischen den Gruppen hatten Patienten, die mit einem elektiven chirurgischen Eingriff behandelt wurden, ein um 83 % geringeres Risiko für ein erneutes Auftreten der Divertikulitis als diejenigen, die mit einer medikamentösen Therapie behandelt wurden (Risikoverhältnis [HR] 0,17; 95 %-Risikointervall). Vertrauen (KI): 0,15–0,20]. Die mittlere Zeit bis zum Wiederauftreten war bei medizinisch behandelten Patienten kürzer (165 Tage; IQR: 76–396) als bei chirurgisch behandelten Patienten (272 Tage; IQR: 82–612).
Wie nach dem zweiten Behandlungsbesuch waren die Divertikulitis-Rezidivraten nach einem Jahr bei medikamentöser Behandlung höher als bei elektiver Operation beim dritten Besuch (44 % vs. 9 %; ORR: 0,18; 95 %-KI: 0,14–0,23), beim vierten ( 53 % vs. 6 %; TR: 0,09; 95 %-KI: 0,05–0,14) und in der fünften Behandlungskonsultation (54 % vs. 7 %; TR: 0,18; 95 %-KI: 0,09–0,34).
Nach einem Jahr hatten 1,6 % der medizinisch behandelten Patienten und 4,0 % der mit einer elektiven Operation behandelten Patienten ein Stoma ( P < 0,001). Bei Patienten mit einer Nachbeobachtungszeit von 3 Jahren schien die Stomarate in keiner der Gruppen höher zu sein (1,8 % mit medikamentöser Therapie vs. 2,9 % nach elektiver Operation; P = 0,09).
Das angepasste Risiko einer Stomaversorgung war in der Gruppe mit elektiven chirurgischen Eingriffen im Vergleich zur medikamentösen Therapie mehr als doppelt so hoch (angepasste HR: 2,3; 95 %-KI: 1,8–3,0), aber dieses Modell erfüllte nicht die Annahme der proportionalen Gefahren. Wichtig ist, dass Stomaeingriffe in der Gruppe der elektiven chirurgischen Eingriffe in allen Fällen bis auf zwei Fälle mit einer primären elektiven Resektion in Zusammenhang standen, die innerhalb von 6 Wochen nach der primären Behandlung auftrat (76 % innerhalb einer Woche nach dem elektiven Eingriff).
Aus den Schadensdaten konnte nicht ermittelt werden, ob diese Stomaeingriffe prophylaktisch, aufgrund anatomischer Probleme oder aufgrund postoperativer Anastomosenlecks durchgeführt wurden. Im Gegensatz dazu kam es nach medikamentöser Therapie zu einer anhaltenden Verteilung von Stomaeinlagen.
Ein logistisches Regressionsmodell, das die oben aufgeführten Kovariaten berücksichtigt, ergab eine um 2,7 erhöhte Stomawahrscheinlichkeit nach einer elektiven Operation nach einem Jahr (95 %-KI: 1,9–3,8, proportionale Risiken nicht erfüllt).
Das kumulative 1-Jahres-Risiko einer Stomaversorgung blieb nach der Behandlung beim dritten Besuch (0,4 % vs. 3,9 %; P < 0,001), beim vierten (0,5 % vs. 7,1 %; P < 0,001) und bei der fünften Konsultation (0,8) niedrig % vs. 2,3 %; P = 0,43) für medizinische Therapie bzw. elektive Operation.
In der Sensitivitätsanalyse wurde kein Einfluss der Dauer der kontinuierlichen Aufnahme vor der ersten Divertikulitis-Episode (Auswaschphase) auf das Risiko eines erneuten Auftretens oder das Risiko einer Stomaversorgung je nach Behandlungsgruppe festgestellt. Auch aufgrund der Art der medikamentösen Therapie (stationär vs. ambulant) oder bei Patienten mit Immunsuppression konnten keine Unterschiede in den Ergebnissen festgestellt werden.
| Diskussion |
Divertikulitis ist ein Hauptgrund für eine Kolostomie, ein Behandlungsergebnis, das sowohl von Patienten als auch von Ärzten zu den schlimmsten nicht tödlichen Komplikationen gezählt wird [31,32].
Nach einer Divertikulitis-Episode besteht ein lebenslanges Risiko eines erneuten Auftretens der Erkrankung [6]; Daher haben Chirurgen in der Vergangenheit bei der Beratung von Patienten eine elektive Resektion des Dickdarms empfohlen, um ein erneutes Auftreten und/oder einen künftigen schwerwiegenderen Vorfall zu verhindern, der eine Notfallkolostomie erforderlich machen würde. Obwohl die Häufigkeit von Notoperationen bei Divertikulitis bei der ersten Diagnose am höchsten ist [5,6,33], wurde das Risiko einer Stomaversorgung nach nachfolgenden Episoden nicht genau beschrieben.
Die meisten Verwaltungsdatensätze sind auf die stationäre Versorgung beschränkt, was es schwierig macht, die im ambulanten Bereich auftretenden Rezidivraten zu beschreiben. In dieser Studie gingen wir auf diese Einschränkung ein und zeigten, dass bei Patienten, die mit einer elektiven Resektion behandelt wurden, im Vergleich zu medizinisch behandelten Patienten zwar ein erheblich geringeres Risiko eines erneuten Auftretens besteht, jedoch bei bis zu 6 % der Patienten innerhalb eines Jahres nach der elektiven Operation ein erneutes Auftreten der Krankheit auftritt. und die Rate beträgt nach 5 Jahren bis zu 15 %.
Entgegen der Hypothese der Autoren ist die Rate an Folgeostomien bei beiden Behandlungen gering, bei chirurgisch behandelten Patienten jedoch höher.
Ebenso wurden in dieser Studie fast alle Stomaeingriffe bei oder kurz nach der Resektion durchgeführt und nicht nach nachfolgenden chirurgischen Notfällen. Nach Kenntnis der Autoren ist dies das erste Mal, dass das Wiederauftreten einer Divertikulitis und das langfristige Stomarisiko aus der Perspektive der Krankheitslast sowohl für stationäre als auch für ambulante Patienten bewertet wurden.
Die Ergebnisse haben wichtige Auswirkungen auf die Beratung von Patienten bei der Wahl einer geplanten Operation, um die Auswirkungen zukünftiger Divertikulitis-Episoden oder das Risiko einer Stomaversorgung zu verhindern.
Beobachtungsstudien an hospitalisierten Patienten mit Divertikulitis deuten darauf hin, dass bis zu einem Drittel der Patienten mit akuter Divertikulitis ein Rezidiv erleiden [20,21,34]. In der vorliegenden Studie sind die Schätzungen des Wiederauftretens nach alleiniger medikamentöser Therapie (32 % nach 1 Jahr, 61 % nach 5 Jahren) wahrscheinlich etwas höher als zuvor berichtet, wobei Episoden erfasst wurden, die im ambulanten Bereich behandelt wurden [35].
Bisher ging man davon aus, dass eine rezidivierende Divertikulitis eine virulentere Form der Krankheit darstellt und daher mit größerer Wahrscheinlichkeit eine medikamentöse Behandlung versagt [36]. Daher wurde eine elektive Operation empfohlen, um ein Wiederauftreten nach einer zweiten Episode zu verhindern. Aber dieser Glaube hat sich geändert [35] und die Richtlinien raten nun vom „2 Schläge, du bist raus“-Ansatz ab und begünstigen eine Individualisierung basierend auf den Anliegen der Patienten [2].
Für viele Patienten, deren Bedenken mit der Angst vor der Stomaversorgung zusammenhängen, wird eine elektive Kolonresektion häufig als langfristige Heilung für ein erneutes Auftreten und zur Vermeidung einer Kolostomie angeboten. Trotz dieser Sichtweise bleiben die Symptome nach der Resektion bei bis zu 25 % der Patienten bestehen [20]. In einer kleinen Anzahl von Studien wurde beschrieben, dass das Risiko einer erneuten Divertikulitis nach einer Resektion in 5,8–8,7 % der Fälle bestehen bleibt [30,35,37,38].
Anhaltende Symptome werden häufig auf eine unzureichende Resektion zurückgeführt, und es wird angenommen, dass diese Rezidive auf eine Entzündung neu gebildeter oder zuvor nicht resezierter Divertikel nach einer Kolosigmoidanastomose zurückzuführen sind [30].
Die vorliegende Studie bestätigte diese Rezidivrate in einer nationalen Stichprobe und berichtete über eine 1-Jahres-Rezidivrate von 6 % nach einer elektiven Operation beim zweiten Besuch (und 7 %–9 % nach der Operation bei den folgenden Besuchen). ) Bei Patienten mit einer Nachbeobachtungszeit von 3 bis 5 Jahren (die Minderheit in dieser Kohorte) erreichte das Wiederauftreten nach der Operation 12 bis 15 %.
Das Risiko einer Kolostomie ist für viele Patienten ein großes Problem [31], und ein Faktor, der die Wahl zwischen medizinischer und chirurgischer Therapie motiviert, ist die Angst vor einer künftigen Notoperation, die zu einer Kolostomie führen könnte.
Obwohl diese Angst ein Auslöser älterer Empfehlungen für einen frühen chirurgischen Eingriff war [11,12], haben frühere Analysen berichtet, dass nur eine kleine Anzahl von Patienten nach einer ersten Episode jemals eine Notfallkolostomie benötigen wird (5,5 %) [6], und zwar ungefähr 18 Patienten müssen sich möglicherweise einer elektiven Resektion wegen Divertikulitis unterziehen, um eine einzige Notoperation zu verhindern [2,6].
Bisher wurde das Risiko einer Stomaversorgung auf spätere Notfalloperationen zurückgeführt, doch wenn sich ein Patient einer elektiven Resektion wegen einer Divertikulitis unterzieht, besteht auch die Gefahr einer Stomaversorgung während der präventiven Operation. Ungefähr 2 bis 5 % der Dickdarmanastomosen erleiden eine Störung, die einen erneuten Eingriff erfordert [39], von denen einige eine Notfallkolostomie erfordern. Darüber hinaus verwenden Chirurgen zum Zeitpunkt einer elektiven Resektion manchmal provisorische Schutzostomien.
Die ermittelte Stomarate von 4 % ein Jahr nach der elektiven Resektion stimmt mit den Ergebnissen anderer Autoren überein [22-24], aber die Berücksichtigung der sehr niedrigen Stomarate in der medizinischen Gruppe (1,6 %) kann die Entscheidung beeinflussen. Machen von denen, die versuchen, dieses Ergebnis zu vermeiden.
Der Unterschied im Stomarisiko zwischen den Gruppen ist möglicherweise klinisch nicht signifikant, die Patienten sollten jedoch darauf hingewiesen werden, dass das Stomarisiko zwar gering ist (5 %), sich aber durch eine elektive Resektion wahrscheinlich nicht verbessert und in Wirklichkeit größer ist, wenn Berücksichtigung des Risikos einer Stomaversorgung bei dem Wahlverfahren.
In dieser Studie wurden beide Behandlungsgruppen eingeschränkt, indem Patienten mit möglichen Indikationen für eine Kolonresektion gemäß den aktuellen Richtlinien ausgeschlossen wurden (z. B. Abszess, Fistel, Striktur, Blutung, Perforation, Peritonitis oder Notfallvorstellung). Da es sich jedoch um eine Beobachtungsstudie zur unkomplizierten Divertikulitis handelte, unterschieden sich diese Gruppen wahrscheinlich im Zeitpunkt und in der Häufigkeit der Symptome.
Tatsächlich unterschied sich die Zeit zwischen der ersten (anfänglichen) Episode und der zweiten zwischen Patienten, die mit einer elektiven Operation behandelt wurden (Median 88 Tage; IQR: 60–143 Tage), und denen, die mit einer medizinischen Therapie behandelt wurden (Median 257; IQR: 105–143 Tage). ). 551).
Dies deutet darauf hin, dass bei Patienten, die mit einer elektiven Operation behandelt werden, die Wahrscheinlichkeit einer „latenten Divertikulitis“ oder einer Form einer virulenteren oder belastenderen Erkrankung, die sich in einer früheren Operation manifestiert, höher ist als bei der medizinisch behandelten Kohorte. Diese Hypothese erfordert weitere Untersuchungen, da die aktuellen Leitlinien diese Untergruppe von Patienten nicht bewerten und nicht beurteilen, wann eine Intervention für ihre Krankheit am besten geeignet ist [2].
Studien, die Verwaltungsdaten verwenden, weisen erhebliche Einschränkungen auf. Auf Schadensfälle angewendete Diagnosen können innerhalb der Krankengeschichte des Patienten von einer Konsultation zur nächsten verschoben werden.
Um diese Ungewissheit über die tatsächlichen Krankheitsepisoden und die Schwere eines erneuten Auftretens (z. B. das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein komplizierender Faktoren wie Abszesse oder Fisteln) zu bewältigen, wurde festgelegt, dass alle Besuche wegen Divertikulitis gleichzeitig mit mindestens 1 erfolgen sollten Form der Behandlung (Krankenhausaufenthalt, Operation oder ambulante Verschreibung von Antibiotika).
Eine weitere Herausforderung beim Vergleich der Ergebnisse zwischen Behandlungen in Beobachtungskohorten ist das Potenzial für Unterschiede in der Schwere der Erkrankung zwischen den Behandlungsgruppen (d. h. nicht gemessene Störfaktoren je nach Indikation) und mangelnde Gewissheit über die elektive oder dringende Natur einer Kolonresektion.
Ein Arzt kann aufgrund der Symptomlast, der Schwere der Erkrankung oder seines Fachgebiets eine Operation oder Antibiotika empfehlen, diese Faktoren werden jedoch nicht von Verwaltungsdatenbanken erfasst. Diese Studie wurde sorgfältig auf Patienten mit unkomplizierter Divertikulitis (ausgenommen Abszesse, Peritonitis usw.) beschränkt, um die Heterogenität der Schwere der Erkrankung zu verringern. Ebenso ist nicht bekannt, ob einige Rückfallepisoden stattdessen eine anhaltende latente Erkrankung darstellen.
Es kann sein, dass es Operationsfaktoren gibt, die in der chirurgischen Kohorte nicht gemessen werden, wie z. B. anhaltende Entzündung im CT-Scan, anhaltende Leukozytose in wiederholten Laboruntersuchungen oder anhaltende Symptome, die zu mehr Besuchen oder längeren Aufenthalten führen, die eine Charakterisierung in einer Kohorte mit detaillierten Klinikdaten rechtfertigen . Ein Datensatz, der sich über eine größere Anzahl von Jahren erstreckt, würde längere Zeiträume für die Entfernung und Nachverfolgung ermöglichen. Zukünftige Forschungen sollten beispielsweise die Messung des Anteils der Patienten umfassen, deren Stoma geschlossen ist.
Schließlich stellt die MarketScan-Datenbank Ansprüche von Amerikanern mit privater Krankenversicherung bereit und umfasst weder Medicaid noch die nicht versicherte Bevölkerung; Daher ist es nicht vollständig verallgemeinerbar. Indem die Autoren sich auf Patienten mit kontinuierlicher Einschreibung beschränkten, wählten sie ebenfalls eine Kohorte mit stabiler Vollzeitbeschäftigung aus, die folglich möglicherweise gesünder ist als andere Gruppen.
Da Patienten offenbar häufig aus der Privatversicherung ausgeschlossen werden, können die Schätzungen der Ergebnisse 3 und 5 Jahre nach einem Ereignis aufgrund der geringen Nachbeobachtungsraten (24–28 % bzw. 4–8 %) ungenau sein.
Trotz dieser Einschränkung ist diese Studie nach Kenntnis der Autoren die bislang umfangreichste zu stationären und ambulanten Ansprüchen wegen Divertikulitis und liefert wertvolle Informationen, die über andere Datenquellen nicht verfügbar sind.
| Schlussfolgerungen |
Für Patienten mit einer unkomplizierten Divertikulitis in der Vorgeschichte haben Chirurgen zuvor eine Operation empfohlen, um ein Wiederauftreten zu verhindern und die Wahrscheinlichkeit einer zukünftigen Stomaversorgung zu verringern.
Diese Studie zeigt, dass zwar eine elektive Operation das Risiko eines Wiederauftretens der Krankheit deutlich verringert, dass aber 6 bis 15 % der Patienten, die mit einer elektiven Operation behandelt werden, fünf Jahre nach der Operation ein Wiederauftreten erleiden.
Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass das Risiko einer künftigen Stomaversorgung unabhängig von der Behandlungswahl gering ist, derzeit jedoch bei Patienten mit elektiver Operation höher sein könnte, wenn das Risiko einer Stomaversorgung im Zusammenhang mit einer elektiven Resektion berücksichtigt wird.
Diese Ergebnisse stellen die Eignung einer elektiven Operation zur Stomaprävention in Frage und sollten als Grundlage für die Entscheidungsfindung dienen.
