| Einführung |
Mit dem Tod von Bernard Fisher ist es an der Zeit, darüber nachzudenken, wie sich die Brustkrebschirurgie im Laufe seiner Karriere entwickelt hat [1]. Als Fisher 1967 Präsident des National Surgical Adjunct Project wurde , wurde Brustkrebs mit einer radikalen Mastektomie behandelt. Mithilfe des B-O6-Protokolls demonstrierte er die Gleichwertigkeit von Mastektomie und Lumpektomie mit adjuvanter Strahlentherapie bei Brustkrebs im Stadium II.
Die Frauen schätzten die Möglichkeit, ihre Krebserkrankung zu behandeln und gleichzeitig ihre Brust zu erhalten. Paradoxerweise nehmen die bilateralen Mastektomieraten mittlerweile zu. In den USA stieg von 2004 bis 2012 die Rate der kontralateralen prophylaktischen Mastektomie von 5 % auf 12 % der Operationen bei einseitigem Brustkrebs [2].
Bei mastektomierten Frauen stieg die Rate der kontralateralen prophylaktischen Mastektomie von weniger als 2 % im Jahr 1998 auf 28 % im Jahr 2010 und 30 % im Jahr 2012 [3]. Ähnliche Veränderungen wurden bei Frauen mit Duktalkarzinom in situ berichtet [4].
Die Gründe für die erhöhte Inzidenz bilateraler Mastektomien sind multifaktoriell und komplex. Als Referenzrahmen betrachten die Autoren die folgenden Erläuterungen:
1. Erhöhte Diagnose bilateraler Krebserkrankungen aufgrund der zunehmenden Verwendung der Magnetresonanztomographie (MRT).
2. Verstärkte Gentests durch Identifizierung von mehr Frauen mit Brustkrebs, die Träger von BRCA1 und BRCA2 (BRCA1/2) sind.
3. Die Entstehung von Risikobewertungsmodellen zur Identifizierung von Frauen mit einem hohen Risiko für die Entwicklung von kontralateralem Brustkrebs.
4. Angst vor einem erneuten Auftreten des Krebses und Wunsch, eine zweite Behandlungsrunde zu vermeiden.
5. Krebsbedingte Belastungen, die sich negativ auf die Lebensqualität auswirken.
6. Überlegungen zum Körperbild und Zugang zur Brustrekonstruktion
7. Präferenz des Chirurgen und der Einfluss sozialer Netzwerke und Medien
Die Literatur für diese Rezension wurde über PubMed unter Verwendung der Suchbegriffe „contralateral prophylactic mastectomy“ und „bilateral mastectomy“ von 1995 bis Juni 2020 identifiziert. Die Suche beschränkte sich auf Veröffentlichungen in englischer Sprache. Die ausgewählten Referenzen basierten auf Faktoren wie Zitierungen, Betrachtungszeiten und Relevanz für den Zweck dieser Rezension.
> Verstärkter Einsatz von MRT und bilateralen Krebserkrankungen
Im präoperativen Rahmen hilft die Brust-MRT dabei, das Ausmaß des Tumors abzugrenzen und seine vollständige Entfernung zu erleichtern. Mit dem zunehmenden Einsatz der MRT stieg die Erkennung bilateraler synchroner Brustkrebserkrankungen von 1,5 % im Jahr 1975 auf 2,9 % im Jahr 2014 [5]. Synchrone bilaterale Krebserkrankungen werden üblicherweise mit einer bilateralen Mastektomie behandelt [6–8]; Allerdings hat der Einsatz der Brust-MRT die chirurgischen Ergebnisse nicht verbessert [9].
Die präoperative Brust-MRT erkennt bei 9,3 % der Frauen eine kontralaterale Brustläsion; 40 % dieser Läsionen sind Krebserkrankungen (35 % in situ , 65 % invasiv) und 60 % sind gutartig [10]. Einige Patienten, bei denen eine kontralaterale Brustanomalie festgestellt wurde, entscheiden sich für eine bilaterale Mastektomie gegenüber einer zusätzlichen Untersuchung der kontralateralen Läsion.
Die Aussicht auf zusätzliche Studien, Biopsien und eine chirurgische Verzögerung scheint weniger attraktiv zu sein als eine sofortige bilaterale Mastektomie [11]. Im Memorial Sloan Kettering Cancer Center entscheiden sich 38 % der Frauen mit früherem Brustkrebs für eine bilaterale Mastektomie, wenn sie einen kontralateralen Krebs entwickeln, obwohl eine zweite Lumpektomie möglich ist [6]. Allerdings machen bilaterale Brustkrebserkrankungen nur einen kleinen Teil der Frauen mit Brustkrebs aus, die eine bilaterale Mastektomie anstreben.
> Gentests und pathogene Varianten
Genetische Variationen sind für 5 bis 10 % aller Brustkrebserkrankungen verantwortlich [12]. Frauen mit synchronem bilateralem Brustkrebs sind Kandidaten für einen Gentest. In der internationalen Datenbank der Hereditary Breast Cancer Clinical Study Group zeigten von 17.589 Trägerinnen über einen Zeitraum von 20 Jahren 6,6 % der BRCA1- Trägerinnen und 5,4 % der BRCA2- Trägerinnen mit Brustkrebs eine beidseitige synchrone Erkrankung.
Brustkrebspatientinnen, die Träger einer BRCA1- oder BRCA2- pathogenen Variante sind, haben auch ein hohes Risiko für kontralateralen Brustkrebs (2 % jährlich), und das kumulative Risiko korreliert umgekehrt mit dem Alter [13,14]. Unter 6294 niederländischen Frauen unter 50 Jahren mit Brustkrebs betrug das kumulative 10-Jahres-Risiko für kontralateralen Brustkrebs 21 % für BRCA1-Trägerinnen, 11 % für BRCA2- Trägerinnen und 5 % für Nicht-Trägerinnen [14].
Die meisten BRCA1/2- Träger sind sich ihrer genetischen Variante zum Zeitpunkt der Krebsdiagnose nicht bewusst. Der Variantenstatus beeinflusst jedoch die Art der bei Brustkrebs durchgeführten Operation [15]. An der Mayo Clinic entschieden sich 83 % der Brustkrebspatientinnen für eine bilaterale Mastektomie, wenn sie sich ihrer BRCA- pathogenen Variante bewusst waren, verglichen mit 29 %, als sie sich dessen nicht bewusst waren [16].
BRCA1/2- Trägerinnen mit Brustkrebs im Frühstadium haben 20 Jahre nach einer bilateralen Mastektomie einen Überlebensvorteil im Vergleich zur einseitigen Mastektomie [17]. Bei Frauen mit einer moderaten Penetranz-Genvariante (z. B. ATM, CHEK2, CDH1, NF1 und PALB2 ) hat sich gezeigt, dass eine bilaterale Mastektomie das Überleben nicht verbessert [18].
> Risiko für kontralateralen Brustkrebs
Bei Frauen ohne genetische Variante variiert das Risiko für kontralateralen Brustkrebs je nach Alter bei Krebsdiagnose und Familienanamnese. Das durchschnittliche Risiko beträgt 0,5 % jährlich [19]. Das Risiko für einen kontralateralen Brustkrebs nach einem Duktalkarzinom in situ ist ähnlich (0,6 % jährlich) [20].
Ein jüngeres Alter bei der Diagnose ist mit einem höheren kumulativen Lebenszeitrisiko für kontralateralen Krebs verbunden. Unter 78.775 schwedischen Frauen mit Brustkrebs betrug das kumulative Risiko einer kontralateralen Krebserkrankung (bis zum Alter von 80 Jahren) 23 %, wenn die Diagnose bei Frauen unter 50 Jahren gestellt wurde, 17 % bei der Diagnose im Alter zwischen 50 und 59 Jahren und 12 % bei der Diagnose zwischen dem 60. und 59. Lebensjahr 69 Jahre [21].
Die Familiengeschichte beeinflusst das Risiko einer Frau, an kontralateralem Brustkrebs zu erkranken. Bei jungen Frauen mit Brustkrebs in der Studie Women’s Environmental Cancer and Radiation Epidemiology (WECARE) betrug das kumulative 10-Jahres-Risiko für kontralateralen Brustkrebs 4,3 %, wenn keine Familienanamnese vorlag, und 8,1 %, wenn ein Verwandter ersten Grades vorhanden war Brustkrebs, 13,5 %, wenn die Verwandte ersten Grades vor dem 40. Lebensjahr diagnostiziert wurde, und 14,1 %, wenn die Verwandte ersten Grades bilateralen Brustkrebs hatte [24].
Das Risiko für kontralateralen Brustkrebs wird auch von der Tumorbiologie, den erhaltenen Behandlungen und Lebensstilfaktoren beeinflusst. Ein erhöhtes Risiko ist mit dem Lobär-Subtyp (30 %) und einem negativen Hormonrezeptor (40 %) verbunden [25]. Endokrine Therapie und Chemotherapie reduzieren das Risiko [26]. Alkoholkonsum, starkes Rauchen und Fettleibigkeit erhöhen das Risiko [22,27].
In Ontario wird Frauen mit einem geschätzten lebenslangen Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, eine risikoreduzierende Operation von 25 % angeboten [77]. Wenn man das Alter bei der Diagnose, die Familienanamnese und die Behandlungen bei der ersten Krebserkrankung berücksichtigt, ist es wahrscheinlich, dass nur wenige Frauen diese Schwelle erreichen. Es entstehen Risikovorhersagerechner für kontralateralen Brustkrebs, darunter das Manchester Tool [28], CBCRisk [29] und PredictCBC [30], die jedoch eine mäßige Genauigkeit aufweisen [31].
Die klinischen Faktoren, die die Möglichkeit eines kontralateralen Brustkrebses einschätzen, sind nicht unbedingt dieselben Faktoren, die mit der Einführung einer bilateralen Mastektomie bei Frauen mit Brustkrebs verbunden sind.
Frauen, die sich für eine kontralaterale prophylaktische Mastektomie entscheiden, neigen dazu, große (>5 vs. <2 cm), hochgradige Tumoren mit Multifokalität/Multizentrizität, lobulärem Subtyp, Hormonrezeptor-negativ und Lymphknoten-positiv zu haben [32,33,35].
Auch der soziale Status und der Zugang zu medizinischer Versorgung scheinen das Streben nach einer kontralateralen prophylaktischen Mastektomie zu beeinflussen. Frauen mit kontralateraler prophylaktischer Mastektomie sind in der Regel jung, weiß, privat krankenversichert und haben einen hohen sozioökonomischen Status [3,32–38].
Aus dieser Literaturübersicht geht hervor, dass die Entscheidung für eine kontralaterale Mastektomie nicht durch das Risiko eines kontralateralen Brustkrebses erklärt werden kann. Faktoren, die mit einem Fernrezidiv verbunden sind, sind auch mit einer bilateralen Mastektomie verbunden.
Für eine Frau mit neu diagnostiziertem Brustkrebs kann es schwierig sein, die Risiken eines ipsilateralen Rezidivs, eines Fernrezidivs und eines kontralateralen Brustkrebses zu unterscheiden. Es kann passieren, dass ein Risiko mit einem anderen verwechselt wird oder alle Risiken zu einem einzigen Risiko eines erneuten Auftretens zusammengefasst werden [41]. Dieses herausfordernde Problem wird von ihren Ärzten möglicherweise nicht angemessen angegangen. Von 1.295 Frauen mit Brustkrebs in Georgia und Los Angeles, Kalifornien, gaben nur 33 % an, dass ihre Ärzte „häufig“ über das Risiko eines erneuten Auftretens gesprochen hätten, und 14 % sagten „überhaupt nicht“.
> Angst und Angst vor einer Wiederholung
Die Entscheidung für eine bilaterale Mastektomie wird nicht durch die veröffentlichten empirischen Risiken einer kontralateralen Krebserkrankung oder den geschätzten Mortalitätsvorteil gestützt. Qualitative Studien haben die Angst vor einem erneuten Auftreten von Krebs, kontralateralem Krebs und Tod als zugrunde liegende Motivatoren für eine kontralaterale prophylaktische Mastektomie hervorgehoben [39]. Zwei Punkte müssen berücksichtigt werden.
- Erstens wird das Risiko eines kontralateralen Brustkrebses von der Patientin häufig überbewertet, möglicherweise aufgrund unzureichender Gespräche zwischen Arzt und Patient [40,41].
- Zweitens geben Frauen häufig Todesangst als Grund für eine kontralaterale Mastektomie an, obwohl die Sterblichkeit nicht gesenkt werden konnte.
Obwohl die kontralaterale prophylaktische Mastektomie das Risiko für kontralateralen Brustkrebs um 95 % reduziert [23], verbessert sie das Überleben nicht [28,47,48]. Darüber hinaus verdoppelt sich das Risiko postoperativer Komplikationen, einschließlich Infektionen, Blutungen und chronischer Schmerzen [63]. Daher liegen der Motivation für eine kontralaterale prophylaktische Mastektomie wichtige emotionale und psychosoziale Komponenten zugrunde.
Bei Frauen kann es zu einer verstärkten psychischen Reaktion kommen, weil sie befürchten, dass in der Zukunft ein theoretisches Ereignis mit geringer Wahrscheinlichkeit eintritt. Squires et al. [42] berichteten, dass Angstangst Frauen mit Brustkrebs dazu veranlasste, eine kontralaterale Mastektomie zu bevorzugen. Graves et al. [43] assoziierten brustkrebsspezifische Beschwerden mit einer kontralateralen prophylaktischen Mastektomie.
In einer Studie war die Wahrscheinlichkeit einer kontralateralen prophylaktischen Mastektomie bei Frauen mit geringem dispositionellem Optimismus höher [44]. Die psychische Belastung kann durch Angstgefühle verstärkt werden, die durch regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen, die Erwartung behandlungsbedingter Nebenwirkungen und die Angst vor einem erneuten Auftreten des Krebses, zusätzlichen Behandlungen und dem Tod hervorgerufen werden.
Eine kürzlich durchgeführte Delphi-Studie identifizierte vier Merkmale anhaltender Angst: Angst vor Krebs, hohes Maß an Sorge, anhaltende Sorge und Hypervigilanz bei körperlichen Symptomen [45]. Seelenfrieden ist eine Befreiung von der Angst, die durch die Annahme entsteht, dass Frauen gefährdet sind. Zu den Strategien, um Seelenfrieden zu erlangen, gehören solche, die das Risiko und damit die Angst vor einer kontralateralen Krebserkrankung beseitigen, und solche, die die Angst verringern.
Es wurde berichtet, dass Frauen mit Brustkrebs durch die Wahl einer kontralateralen prophylaktischen Mastektomie „die Kontrolle über ihren Brustkrebs wiedererlangten“ und Seelenfrieden erlangten [39,46]. Neue Längsschnittdaten deuten darauf hin, dass eine bilaterale Mastektomie diese Bedenken mehr oder weniger lindern kann [43].
Am MD Anderson Cancer Center haben Parker et al. [49] berichteten, dass Frauen mit einem hohen Maß an Krebsleiden, Krebssorgen und Bedenken hinsichtlich des Körperbilds eher zu einer kontralateralen prophylaktischen Mastektomie führten; Nach der Operation nahm nur die Sorge vor Krebs ab.
Unter 43 Frauen an der University of Minnesota hatten diejenigen, die sich einer kontralateralen prophylaktischen Mastektomie unterzogen, ein signifikant geringeres wahrgenommenes Risiko für kontralateralen Krebs nach der Operation (5,8 % vs. 17,3 %) [50].
In einer multizentrischen prospektiven Studie mit 1.144 Brustkrebspatientinnen im Rahmen des Mastectomy Reconstruction Outcomes Consortium hatten Frauen, die sich einer kontralateralen prophylaktischen Mastektomie unterzogen hatten, zu Beginn ein höheres Angstniveau, aber nach der Operation gab es keinen wesentlichen Unterschied zwischen den Frauen, die den Eingriff erhielten, und denen, die ihn erhielten nicht [51].
Unter 506 Frauen mit einseitigem Duktalkarzinom in situ oder Brustkrebs im University Health Network in Toronto, Kanada, gab es keinen signifikanten Unterschied im postoperativen psychischen Wohlbefinden und der Krebsbelastung bei Frauen, die sich einer prophylaktischen Mastektomie unterzogen hatten. kontralateral und diejenigen, die dies nicht tun [52]. Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um den Nutzen einer bilateralen Mastektomie für krebsbedingte Belastungen festzustellen.
> Verbesserung der Ergebnisse der Brustrekonstruktion
Zwischen 2000 und 2010 stieg der Anteil der Frauen mit kontralateraler Mastektomie, die sich auch einer Brustrekonstruktion unterzogen, von 18,7 % auf 46,5 % [58]. Der Zugang zur Brustrekonstruktion ist ein entscheidender Faktor für die kontralaterale prophylaktische Mastektomie [3,11]. Ziel des plastischen Chirurgen ist die Optimierung kosmetischer Ergebnisse und Symmetrie.
Unter plastischen Chirurgen besteht kein Konsens darüber, ob eine bilaterale oder einseitige Mastektomie mit Rekonstruktion eine bessere Kosmetik erzielt. Frauen, die sich einer kontralateralen prophylaktischen Mastektomie unterziehen, haben nicht unbedingt eine bessere langfristige Brustzufriedenheit, aber eine Brustrekonstruktion scheint diesen Zusammenhang zu beeinflussen. Bei 1176 Frauen in der Sister-Studie waren die Körperbildwerte nach kontralateraler prophylaktischer Mastektomie schlechter als nach einseitiger Lumpektomie, verbesserten sich jedoch mit der Rekonstruktion [53].
Bei 269 Frauen mit kontralateraler prophylaktischer Mastektomie in der Mayo-Klinik waren nach 20 Jahren nachteilige Auswirkungen ein schlechtes Körperbild (31 %), ein Mangel an Weiblichkeit (24 %) und ein Mangel an Sexualität (23 %); Die Durchführung einer Rekonstruktion verbesserte diese Statistiken ebenfalls [54,56].
In einer Umfrage unter 7.619 Frauen mit Brustkrebs in der Vorgeschichte waren diejenigen, die sich einer kontralateralen prophylaktischen Mastektomie unterzogen hatten, nach 5 Jahren gleichwertig (wenn keine Rekonstruktion) oder besser (wenn Rekonstruktion) zufrieden im Vergleich zu Frauen, die keine Mastektomie hatten; während Frauen, die sich einer Brustrekonstruktion unterzogen, eine bessere Zufriedenheit hatten als diejenigen, die sich keiner Rekonstruktion unterzogen hatten [55].
Die verfügbaren Studien, die patientenberichtete Ergebnisse nach einer Brustoperation untersuchen, sind durch das Fehlen einer prospektiv beobachteten Kontrollgruppe [56], die fehlende Erhebung vergleichbarer präoperativer Daten [53-56] und die Datenerhebung zu einem einzigen Zeitpunkt begrenzt [ 53,55] oder keine Kontrolle für die Rekonstruktion [49], was zu widersprüchlichen Datenberichten führte, die sowohl eine verbesserte [54,55] als auch eine schlechtere [49] Zufriedenheit nach der kontralateralen prophylaktischen Mastektomie lieferten.
Nach Kontrolle der Brustrekonstruktion ergab eine prospektiv kontrollierte Längsschnitt-Kohortenstudie 12 Monate nach der Operation keinen statistisch signifikanten Unterschied in der Brustzufriedenheit zwischen Frauen, die sich einer bilateralen gegenüber einer einseitigen Mastektomie unterzogen hatten [52].
> Präferenzen des Arztes
Einige Ärzte fördern die Operation aktiv, während andere der Meinung sind, dass es die Entscheidung des Patienten sein sollte. Von 1140 Brustkrebspatientinnen in den Überwachungs-, Epidemiologie- und Endergebnisregistern von Georgia und Los Angeles, Kalifornien, gaben 32,3 % an, dass die Option einer kontralateralen prophylaktischen Mastektomie nicht wesentlich diskutiert wurde. Frauen waren unzufrieden, als ihr Chirurg ohne Angabe von Gründen von der Durchführung einer kontralateralen prophylaktischen Mastektomie abriet [74].
In einer Umfrage der American Society of Plastic Surgeons stimmten 87 % der befragten Frauen zu, dass eine kontralaterale prophylaktische Mastektomie das Gesamtüberleben nicht verbessert [59]. Die meisten Befragten stimmten darin überein, dass Frauen eine kontralaterale prophylaktische Mastektomie wünschen, da das Risiko einer erhöhten kontralateralen Krebs- und Todesrate fälschlicherweise angenommen wird. Allerdings begründeten viele Chirurgen ihr Festhalten an der Entscheidung der Frau, eine kontralaterale prophylaktische Mastektomie durchführen zu lassen, damit, dass sie ihre Autonomie respektierten.
Der Einfluss des plastischen Chirurgen ist nicht zu unterschätzen. An der University of California in San Diego wurden 90 Frauen mit Brustkrebs für eine Konsultation zu plastischer Chirurgie ausgewählt, nachdem sie mit ihrem chirurgischen Onkologen einen vorläufigen Operationsplan erstellt hatten. Nach dieser Konsultation erwogen oder benötigten 44 % der Frauen Änderungen in ihrer Behandlung, darunter den Wechsel von der Lumpektomie zur Mastektomie (45 %) und den Wunsch einer kontralateralen prophylaktischen Mastektomie (28 %) [60].
Auch der chirurgische Onkologe scheint den Entscheidungsprozess der Frau zu beeinflussen. Unter 2402 befragten Frauen mit einseitigem Duktalkarzinom in situ oder Brustkrebs aus Georgia und Los Angeles, Kalifornien, hatten 40,9 % der Frauen mit durchschnittlichem Risiko über eine kontralaterale prophylaktische Mastektomie nachgedacht.
In dieser Gruppe gaben 39,3 % an, dass ihr chirurgischer Onkologe von einer kontralateralen prophylaktischen Mastektomie abgeraten hatte, von denen sich nur 1,9 % dem Eingriff unterzogen hatten. Im Gegensatz dazu gaben 46,8 % an, von ihrem Chirurgen keine Empfehlung zur kontralateralen prophylaktischen Mastektomie erhalten zu haben; Von diesen Frauen führten 19,0 % den Eingriff durch [37]. Allerdings wurde die Interpretation des Patienten-Arzt-Gesprächs von den Patienten übernommen und es war nicht möglich, zu überprüfen, worum es in dem Gespräch tatsächlich ging.
In Kanada scheinen Ärzte die Frage der kontralateralen prophylaktischen Mastektomie nicht anzusprechen, es sei denn, der Patient erwähnt dies oder erwägt eine einseitige Mastektomie [11,42]. Kanadische Ärzte haben berichtet, dass es für eine Frau schwierig war, ihre Meinung zu ändern, wenn sie den Wunsch nach einer kontralateralen prophylaktischen Mastektomie geäußert hatte. Ebenso waren 42 % der Ärzte nicht über Leitlinien zur kontralateralen prophylaktischen Mastektomie informiert [42].
Vermutlich wussten sie nichts von gesellschaftlichen Stellungnahmen, die den Eingriff bei Frauen mit durchschnittlichem Risiko für einseitigen Brustkrebs abraten [61–63]. Klinische Onkologen und Strahlentherapeuten befürworten eine kontralaterale Mastektomie seltener als Chirurgen [42]. Kantor et al. [57] fanden heraus, dass nur 33 % der klinischen Onkologen und 28 % der Strahlentherapeuten die Unterstützung des Versicherungsschutzes für die kontralaterale Mastektomie bei Frauen mit durchschnittlichem Risiko befürworteten, verglichen mit 55 % der Chirurgen. Onkologen und 76 % der plastischen Chirurgen.
Krankenschwestern scheinen positiver zu sein als Ärzte, wenn sie zum Ausdruck bringen, dass eine bilaterale prophylaktische Mastektomie eine Option für Frauen sein sollte, die den Eingriff wünschen [42].
> Soziale Netzwerke und Kultur
In den Mainstream-Medien und sozialen Medien gibt es zunehmend Informationen und Meinungen über an Brustkrebs erkrankte Frauen, darunter auch mehrere Prominente [64]. Frauen können ihre persönlichen Erfahrungen mit Brustkrebs online veröffentlichen. Die Zahl der chirurgischen Stellen im Zusammenhang mit der kontralateralen prophylaktischen Mastektomie stieg von 2000 bis 2016, was mit der gestiegenen Zahl von Frauen zusammenfiel, die sich für den Eingriff entschieden [65].
Zwischen April und Mai 2017 haben 155.000 Facebook-Nutzer (hauptsächlich junge Frauen) in den USA 163.200 Artikel im Zusammenhang mit der kontralateralen prophylaktischen Mastektomie gepostet und geteilt. Der Inhalt dieser Veröffentlichungen bezog sich auf Affekte (Ängstlichkeit, Besorgnis, Depression und Angst), Ergebnisse (Tod und Überlebensgewinn), Komplikationen (Narbe, Infektion und Schmerzen), Körperbild und Sexualität sowie Risiko (Träger oder Nicht-BRCA) . Träger und Familiengeschichte). Viele der Informationen waren subjektiv und es fehlten unterstützende Beweise [66].
Frauen können sich auch an Community-Foren wie breastcancer.org und breastcancernow.org wenden , um Unterstützung und Rat zu erhalten. Diese Einflusskreise haben eine Kultur gefördert, in der bilaterale Mastektomien diskutiert und als rationale Behandlungsoption für sporadisch auftretenden einseitigen Brustkrebs angesehen werden, obwohl dies von keiner Fachorganisation befürwortet wird.
> Finanzierung kontralateraler prophylaktischer Mastektomien
In den USA ist die Mehrheit der Frauen, die sich einer kontralateralen prophylaktischen Mastektomie unterzogen haben, privat krankenversichert. In Ontario, Kanada, übernimmt das Gesundheitsministerium der Provinz die Kosten für die kontralaterale prophylaktische Mastektomie bei Brustkrebspatientinnen. Es ist unklar, wie sich der Kostenträger auf die Rate der kontralateralen prophylaktischen Mastektomie auswirkt, aber die finanzielle Belastung durch potenziell medizinisch unnötige kontralaterale prophylaktische Mastektomien verdient Erwähnung.
Zwischen 2009 und 2013 betrugen in einer Datenbank von kommerziell versicherten Frauen und Frauen mit privater Medicare-Zusatzversicherung in den USA die zusätzlichen Kosten einer kontralateralen prophylaktischen Mastektomie mit Rekonstruktion für Frauen mit einseitigem Brustkrebs 11.872 US-Dollar [67]. Boughey et al. [68] untersuchten OptumLabs , eine große kommerzielle Versicherungsdatenbank in den USA, und stellten fest, dass die 2-Jahres-Gesamtkosten bei Frauen mit bilateraler Mastektomie höher waren als bei einseitiger Mastektomie mit alloplastischer Rekonstruktion (in beiden Fällen). s 106.711 vs. u$s 97.218; P < 0,001) und autolog (u$s 114.725 vs. u$s 87.874; P < 0,001).
Eine Analyse des Healthcare Cost and Utilization Project National Inpatient Sample zwischen 2009 und 2012 ergab, dass die kontralaterale prophylaktische Mastektomie bei Frauen mit Mastektomie und Rekonstruktion bei sporadischem Brustkrebs zu zusätzlichen Kosten von 20.775 US-Dollar führte. [69]. Bei 904 Frauen mit Brustkrebs im Stadium III im MD Anderson Cancer Center stiegen die Gesamtkosten für Frauen mit kontralateraler prophylaktischer Mastektomie um 7.749 US-Dollar im Vergleich zu einer entsprechenden Gruppe von Frauen ohne diesen Eingriff [71].
Bei den 101 Frauen, die sich zwischen Juni und August 2017 im Yale Breast Center einer einseitigen Brustkrebsoperation unterzogen hatten , gab es keinen statistisch signifikanten Unterschied in den Eigenkosten für Frauen, die sich einer kontralateralen prophylaktischen Mastektomie unterzogen hatten, im Vergleich zu Frauen, die sie nicht trugen es raus [72].
Die kontralaterale prophylaktische Mastektomie kann daher von Laien als akzeptable Behandlung für einseitigen Brustkrebs angesehen werden, da sie finanziell gedeckt ist. Obwohl die Kosten für die Patientinnen gering sind, entstehen für das Gesundheitssystem höhere Kosten, einschließlich der Behandlung von Komplikationen, zusätzlicher brustbezogener Eingriffe und Produktivitätsverlusten [70].
| Schlussfolgerungen |
Bei Frauen mit einseitigem Brustkrebs steigt die Rate bilateraler Mastektomie weiterhin an, und dieser Anstieg könnte eine neue Normalität darstellen.
Der zunehmende Einsatz der MRT zur Stadieneinteilung von Brustkrebs und die verstärkten Gentests zum Zeitpunkt der Diagnose haben die Zahl der Frauen, die aufgrund klinischer Indikationen für eine bilaterale Mastektomie in Frage kommen, geringfügig erhöht. Es ist unwahrscheinlich, dass Risikovorhersagemodelle die Zahl der Frauen erhöht haben, bei denen ein objektiv höheres Risiko für kontralateralen Brustkrebs angenommen wird.
Die meisten bilateralen Mastektomien werden bei Frauen mit einseitigem Brustkrebs durchgeführt, bei denen kein besonderes Risiko für kontralateralen Krebs besteht. Basierend auf dieser Überprüfung erscheint es unwahrscheinlich, dass die Anzahl der durchgeführten kontralateralen prophylaktischen Mastektomien entsprechend den unterschiedlichen Gründen, aus denen sich Frauen für die Operation entscheiden, in Gruppen unterteilt werden kann und die Anzahl in jeder Gruppe gezählt werden kann, wie es in vielen Studien durchgeführt wurde. Vielmehr können mehrere Veränderungen in der Gesellschaft und in der Bereitstellung von Gesundheitsdienstleistungen gleichzeitig und synergetisch wirken.
Um das Wiederauftreten von Krebs zu verstehen, müssen zunächst drei verschiedene Risikoschätzungen betrachtet werden. Für den Patienten und den Arzt ist es eine Herausforderung, die Risiken aller drei zu dekonstruieren: ein ipsilaterales Rezidiv, ein Fernrezidiv und ein kontralateraler Krebs [41].
Die Angst, die durch die allgemeine Angst vor einem erneuten Auftreten des Krebses erzeugt wird, konzentriert sich auf den kontralateralen Krebs, da dieser einfacher zu fassen ist und eine leicht zu bekämpfende Angriffsfläche bietet, wobei die Frau somit die Kontrolle übernimmt und für Ihren Seelenfrieden sorgt. Je höher das Risiko eines Fernrezidivs ist, desto wahrscheinlicher ist es, dass sich die Patientin einer kontralateralen prophylaktischen Mastektomie unterziehen möchte.
Zweitens können sich Frauen mit Brustkrebs, die über eine bilaterale Mastektomie nachdenken, von ihren Chirurgen und der Gemeinschaft der Brustkrebsüberlebenden unterstützt fühlen. Viele Chirurgen sind bereit, sich den Wünschen der Patientin zu beugen, um ihre Autonomie zu respektieren. Mediziner und Radioonkologen zögern, die Operation zu unterstützen, aber Chirurgen sind die Pförtner.
Es gibt von Berufsverbänden verfasste Richtlinien, die von der Operation in der Routineversorgung abraten, aber Chirurgen sind sich dieser Richtlinien möglicherweise nicht bewusst oder lassen sich von deren Inhalt nicht beeinflussen. Nach Meinung der Autoren dieser Arbeit gibt es auch keine Richtlinie, die vorschreibt, dass die Richtlinien befolgt werden müssen, um eine gute klinische Praxis sicherzustellen. In Kanada und den USA werden Brustoperationen und -rekonstruktionen von öffentlichen und privaten Versicherungen übernommen, und die Kosten der meisten Frauen werden übernommen.
Die Autoren glauben, dass ein zweiter Satz begünstigender Faktoren das Entstehen einer Mitgliedschaft von Brustkrebsüberlebenden ist, die stillschweigend durch Online-Communities und soziale Medien generiert wird. Die Patientin wird wahrscheinlich gleichgesinnte Frauen finden, die ihre Entscheidung so oder so unterstützen. Bisher fanden diese Gespräche eher im privaten und vertraulichen Bereich der Arzt-Patienten-Beziehung statt. Informationen aus dem Internet und sozialen Kreisen werden wahrscheinlich nicht dazu genutzt, eine Frau von ihrem gewählten Weg abzubringen, sondern eher dazu, sie zu befähigen, ihre Option mit ihren Ärzten zu besprechen.
Als Kliniker und Forscher neigen die Autoren dieser Arbeit dazu, sich auf das Überleben als relevantes Endziel zu konzentrieren, während der Patient Angst, Furcht und Lebensqualität in den Vordergrund stellt. Wenn medizinisch unnötige kontralaterale prophylaktische Mastektomie reduziert werden soll, ist im Einklang mit den Choosing Wisely- Empfehlungen [3] ein transformativer sozialer Wandel erforderlich, der die unterstützenden Faktoren auf Patienten-, Kliniker-, Kultur- und Systemebene berücksichtigt.
Obwohl sich die Finanzierungsstrukturen wahrscheinlich nicht ändern werden, kann die Ausbildung von Ärzten und Patienten verbessert werden. Im Rahmen der Arzt-Patient-Beziehung empfehlen die Autoren, dass Chirurgen die individuellen Anliegen einer Frau und ihre Gründe für den Wunsch nach einer präventiven kontralateralen Mastektomie untersuchen.
Ein teambasierter Ansatz ist wünschenswert. Eine personalisierte Beurteilung des kontralateralen Brustkrebsrisikos kann verwendet werden, um zwischen lokoregionärem, kontralateralem und Fernrezidiv zu unterscheiden. Es kann hilfreich sein, den Patienten über den erwarteten Nutzen einer kontralateralen prophylaktischen Mastektomie sowie über die zu erwartenden Kosten und möglichen chirurgischen Komplikationen zu informieren [75,76].
Es gibt zunehmend Hinweise darauf, dass eine solche Diskussion die Anzahl bilateraler Mastektomien verringern könnte [37]. Auch emotionale und psychosoziale Faktoren, die zu einer kontralateralen Mastektomie führen, müssen berücksichtigt werden, da diese Hindernisse für Veränderungen darstellen können. Alle diese Interventionen sind Themen zukünftiger Forschung.
Patientenautonomie ist die Fähigkeit des Einzelnen, eine Entscheidung unbeeinflusst zu treffen. Es kann argumentiert werden, dass die Entscheidung für eine bilaterale prophylaktische Mastektomie nicht rational ist und auf einer Überschätzung des tatsächlichen Risikoniveaus beruht. Allerdings ist die Wahrung der Autonomie des Patienten, wenn eine Behandlungsentscheidung irrational erscheint, umstritten. Man sollte auch keinen Schaden anrichten, sondern so handeln, dass es dem Patienten zugutekommt.
Chirurgen möchten möglicherweise die kosmetischen Ergebnisse optimieren und/oder Angst und Unruhe reduzieren, was wertvolle Endziele sind.
In der Literatur ist unklar, ob die kontralaterale prophylaktische Mastektomie die psychosoziale Funktionsfähigkeit verbessert und krebsbedingte Belastungen verringert. Weitere Forschung ist erforderlich. Ärzte sollten diese ethischen Grundsätze berücksichtigen, wenn sie dem Wunsch einer Frau, sich einer kontralateralen prophylaktischen Mastektomie zu unterziehen, zustimmen oder ihn ablehnen.
