Avec le décès de Bernard Fisher, il est temps de réfléchir à l’évolution de la chirurgie du cancer du sein au cours de sa carrière [1]. Lorsque Fisher est devenu président du National Surgical Adjunct Project en 1967, le cancer du sein était traité par mastectomie radicale. À l’aide du protocole B-O6, il a démontré l’équivalence de la mastectomie et de la tumorectomie avec une radiothérapie adjuvante pour le cancer du sein de stade II.
Les femmes ont apprécié la possibilité de traiter leur cancer tout en préservant leur sein. Paradoxalement, les taux de mastectomies bilatérales sont désormais en augmentation. Aux États-Unis, de 2004 à 2012, le taux de mastectomie prophylactique controlatérale est passé de 5 % à 12 % des opérations pour cancer du sein unilatéral [2].
Chez les femmes mastectomisées, le taux de mastectomie prophylactique controlatérale est passé de moins de 2 % en 1998 à 28 % en 2010 et 30 % en 2012 [3]. Des changements similaires ont été rapportés chez des femmes atteintes d’un carcinome canalaire in situ [4].
Les raisons de l’incidence accrue des mastectomies bilatérales sont multifactorielles et complexes. Comme cadre de référence, les auteurs considèrent les explications suivantes :
1. Augmentation du diagnostic des cancers bilatéraux en raison de l’utilisation croissante de l’imagerie par résonance magnétique (IRM).
2. Augmentation des tests génétiques en identifiant davantage de femmes atteintes d’un cancer du sein porteuses de BRCA1 et BRCA2 (BRCA1/2).
3. L’émergence de modèles d’évaluation des risques identifiant les femmes présentant un risque élevé de développer un cancer du sein controlatéral.
4. Peur d’une récidive du cancer et désir d’éviter un deuxième cycle de traitement.
5. La détresse liée au cancer affecte négativement la qualité de vie.
6. Considérations sur l’image corporelle et accès à la reconstruction mammaire
7. Préférence du chirurgien et influence des réseaux sociaux et des médias
La littérature pour cette revue a été identifiée via PubMed à l’aide des termes de recherche « mastectomie prophylactique controlatérale » et « mastectomie bilatérale », de 1995 à juin 2020. La recherche s’est limitée aux publications rédigées en anglais. Les références sélectionnées étaient basées sur des facteurs tels que les citations, les heures de visionnage et la pertinence par rapport à l’objectif de cette revue.
> Utilisation accrue de l’IRM et des cancers bilatéraux
En préopératoire, l’utilisation de l’IRM mammaire permet de délimiter l’étendue de la tumeur, facilitant ainsi son ablation complète. Avec l’utilisation accrue de l’IRM, la détection des cancers du sein synchrones bilatéraux est passée de 1,5 % en 1975 à 2,9 % en 2014 [5]. Les cancers bilatéraux synchrones sont couramment traités par mastectomie bilatérale [6-8] ; cependant, l’utilisation de l’IRM mammaire n’a pas amélioré les résultats chirurgicaux [9].
L’IRM mammaire préopératoire détecte une lésion mammaire controlatérale chez 9,3 % des femmes ; 40 % de ces lésions sont des cancers (35 % in situ , 65 % invasifs) et 60 % sont bénignes [10]. Certaines patientes chez qui une anomalie du sein controlatéral a été détectée choisissent une mastectomie bilatérale plutôt qu’une évaluation supplémentaire de la lésion controlatérale.
La perspective d’études complémentaires, de biopsies et de retard chirurgical semble moins attractive qu’une mastectomie bilatérale immédiate [11]. Au Memorial Sloan Kettering Cancer Center , 38 % des femmes ayant déjà eu un cancer du sein choisissent une mastectomie bilatérale lorsqu’elles développent un cancer controlatéral, bien qu’elles puissent subir une deuxième tumorectomie [6]. Cependant, les cancers du sein bilatéraux représentent une petite fraction des femmes atteintes d’un cancer du sein qui sollicitent une mastectomie bilatérale.
> Tests génétiques et variants pathogènes
Les variations génétiques sont responsables de 5 à 10 % de tous les cancers du sein [12]. Les femmes atteintes d’un cancer du sein bilatéral synchrone sont candidates aux tests génétiques. Dans la base de données internationale du Hereditary Breast Cancer Clinical Study Group, sur 17 589 porteuses sur 20 ans, 6,6 % des porteuses de BRCA1 , et 5,4 % des porteuses de BRCA2 , atteintes d’un cancer du sein, présentaient une maladie synchrone bilatérale.
Les patientes atteintes d’un cancer du sein qui sont porteuses d’un variant pathogène BRCA1 ou BRCA2 ont également un risque élevé de cancer du sein controlatéral (2 % par an), et le risque cumulé est inversement corrélé à l’âge [13,14]. Parmi 6 294 femmes néerlandaises de moins de 50 ans atteintes d’un cancer du sein, le risque cumulé sur 10 ans de cancer du sein controlatéral était de 21 % pour les porteuses de BRCA1, de 11 % pour les porteuses de BRCA2 et de 5 % pour les non-porteuses [14].
La plupart des porteurs de BRCA1/2 ignorent leur variante génétique au moment du diagnostic du cancer. Cependant, le statut de variante affecte le type de chirurgie réalisée pour le cancer du sein [15]. À la clinique Mayo , 83 % des patientes atteintes d’un cancer du sein ont choisi une mastectomie bilatérale lorsqu’elles connaissaient leur variante pathogène BRCA , contre 29 % lorsqu’elles l’ignoraient [16].
Les porteuses de BRCA1/2 atteintes d’un cancer du sein à un stade précoce ont un bénéfice en termes de survie 20 ans après une mastectomie bilatérale par rapport à une mastectomie unilatérale [17]. Il n’a pas été démontré que la mastectomie bilatérale améliore la survie chez les femmes présentant une variante génétique à pénétrance modérée (par exemple, ATM, CHEK2, CDH1, NF1 et PALB2 ) [18].
> Risque de cancer du sein controlatéral
Chez les femmes sans variante génétique, le risque de cancer du sein controlatéral varie en fonction de l’âge au moment du diagnostic du cancer et des antécédents familiaux. Le risque moyen est de 0,5 % par an [19]. Le risque de cancer du sein controlatéral après carcinome canalaire in situ est similaire (0,6 % par an) [20].
Un âge plus jeune au moment du diagnostic est associé à un risque cumulatif plus élevé de cancer controlatéral au cours de la vie. Parmi 78 775 femmes suédoises atteintes d’un cancer du sein, le risque cumulé de cancer controlatéral (jusqu’à 80 ans) était de 23 % lorsqu’il était diagnostiqué chez des femmes de moins de 50 ans, de 17 % lorsqu’il était diagnostiqué entre 50 et 59 ans et de 12 % lorsqu’il était diagnostiqué entre 60 et 50 ans. 69 ans [21].
Les antécédents familiaux affectent le risque de cancer du sein controlatéral chez une femme. Chez les jeunes femmes atteintes d’un cancer du sein participant à l’ étude WECARE ( Women’s Environmental Cancer and Radiation Epidemiology ), le risque cumulé sur 10 ans de cancer du sein controlatéral était de 4,3 % s’il n’y avait pas d’antécédents familiaux, de 8,1 % si un parent au premier degré avait un cancer du sein. cancer du sein, 13,5 % si le parent au premier degré a été diagnostiqué avant 40 ans et 14,1 % si le parent au premier degré avait un cancer du sein bilatéral [24 ].
Le risque de cancer du sein controlatéral est également influencé par la biologie de la tumeur, les traitements reçus et les facteurs liés au mode de vie. Un risque accru est associé au sous-type lobaire (30 %) et aux récepteurs hormonaux négatifs (40 %) [25]. L’hormonothérapie et la chimiothérapie réduisent le risque [26]. La consommation d’alcool, le tabagisme excessif et l’obésité augmentent tous le risque [22,27].
En Ontario, la chirurgie réduisant le risque est proposée aux femmes dont le risque au cours de leur vie de développer un cancer du sein est estimé à 25 % [77]. En combinant l’âge au moment du diagnostic, les antécédents familiaux et les traitements reçus pour un premier cancer, peu de femmes sont susceptibles d’atteindre ce seuil. Des calculateurs de prédiction du risque de cancer du sein controlatéral font leur apparition, notamment le Manchester Tool [28], le CBCRisk [29] et PredictCBC [30], mais ont une précision modeste [31].
Les facteurs cliniques qui estiment la possibilité d’un cancer du sein controlatéral ne sont pas nécessairement les mêmes facteurs associés au recours à la mastectomie bilatérale chez les femmes atteintes d’un cancer du sein.
Les femmes qui choisissent une mastectomie prophylactique controlatérale ont tendance à avoir des tumeurs volumineuses (> 5 vs < 2 cm), de haut grade, avec multifocalité/multicentricité, sous-type lobulaire, récepteurs hormonaux négatifs et ganglions lymphatiques positifs [32,33,35].
Le statut social et l’accès aux soins médicaux semblent également influencer la poursuite d’une mastectomie prophylactique controlatérale. Les femmes ayant subi une mastectomie prophylactique controlatérale ont tendance à être jeunes, blanches, à disposer d’une assurance maladie privée et à avoir un statut socio-économique élevé [3,32-38].
De cette revue de la littérature, il ressort que le choix de la mastectomie controlatérale ne peut s’expliquer par le risque de cancer du sein controlatéral. Les facteurs associés à une récidive à distance sont également associés à une mastectomie bilatérale.
Pour une femme atteinte d’un cancer du sein nouvellement diagnostiqué, les risques de récidive ipsilatérale, de récidive à distance et de cancer du sein controlatéral peuvent être difficiles à démêler. Cela peut confondre un risque avec un autre, ou regrouper tous les risques en un seul risque de récidive [41]. Ce problème difficile n’est peut-être pas résolu de manière adéquate par ses médecins. Parmi 1 295 femmes atteintes d’un cancer du sein en Géorgie et à Los Angeles, en Californie, seulement 33 % ont déclaré que leurs médecins discutaient « beaucoup » du risque de récidive et 14 % ont répondu « pas du tout ».
> Angoisse et peur de la récidive
La décision d’une mastectomie bilatérale n’est pas étayée par les risques empiriques publiés de cancer controlatéral ou par le bénéfice estimé en matière de mortalité. Des études qualitatives ont mis en évidence la peur de la récidive du cancer, du cancer controlatéral et de la mort comme motivations sous-jacentes à la mastectomie prophylactique controlatérale (39). Deux points doivent être considérés.
- Premièrement, le risque de cancer du sein controlatéral est souvent exagéré par la patiente, probablement en raison d’une discussion inadéquate entre le médecin et la patiente [40,41].
- Deuxièmement, les femmes indiquent souvent que la peur de la mort est la raison pour laquelle elles subissent une mastectomie controlatérale, malgré l’absence de réduction de la mortalité.
Bien que la mastectomie prophylactique controlatérale réduise le risque de cancer du sein controlatéral de 95 % [23], elle n’améliore pas la survie [28,47,48]. De plus, le risque de complications postopératoires, notamment d’infections, de saignements et de douleurs chroniques, est doublé [63]. Par conséquent, d’importantes composantes émotionnelles et psychosociales sous-tendent la motivation en faveur d’une mastectomie prophylactique controlatérale.
Les femmes peuvent éprouver une réaction psychologique accrue en raison de la peur qu’un événement théorique et peu probable se produise dans le futur. Squires et coll. [42], ont rapporté que la peur et l’anxiété incitaient les femmes atteintes d’un cancer du sein à préférer la mastectomie controlatérale. Graves et coll. [43], associaient une détresse spécifique au cancer du sein à une mastectomie prophylactique controlatérale.
Dans une étude, les femmes peu optimistes étaient plus susceptibles de subir une mastectomie prophylactique controlatérale [44]. La détresse psychologique peut être exacerbée par les sentiments de terreur engendrés par les examens de dépistage réguliers, l’anticipation des effets indésirables liés au traitement et la crainte d’une récidive du cancer, de traitements supplémentaires et de la mort.
Une récente étude Delphi a identifié 4 caractéristiques de la peur persistante : l’inquiétude face au cancer, des niveaux d’inquiétude élevés, une inquiétude persistante et une hypervigilance des symptômes corporels [45]. La tranquillité d’esprit est un soulagement de l’anxiété engendrée par l’hypothèse selon laquelle les femmes courent des risques. Les stratégies permettant d’avoir l’esprit tranquille comprennent celles qui éliminent le risque et donc la peur du cancer controlatéral, ainsi que celles qui réduisent l’anxiété.
En choisissant la mastectomie prophylactique controlatérale, les femmes atteintes d’un cancer du sein « reprenaient le contrôle » de leur cancer du sein et parvenaient à avoir l’esprit tranquille [39,46]. De nouvelles données longitudinales suggèrent que la mastectomie bilatérale pourrait atténuer ces inquiétudes dans une plus ou moins grande mesure [43].
Au MD Anderson Cancer Center , Parker et al. [49] ont rapporté que les femmes présentant des niveaux élevés de détresse liée au cancer, de problèmes de cancer et d’image corporelle étaient plus susceptibles de subir une mastectomie prophylactique controlatérale ; Après l’opération, seule la crainte du cancer a diminué.
Parmi 43 femmes de l’Université du Minnesota, celles ayant subi une mastectomie prophylactique controlatérale avaient un risque perçu significativement plus faible de cancer controlatéral après la chirurgie (5,8 % contre 17,3 %) [50].
Dans une étude prospective multicentrique portant sur 1 144 patientes atteintes d’un cancer du sein dans le cadre du Mastectomy Reconstruction Outcomes Consortium , les femmes ayant subi une mastectomie prophylactique controlatérale présentaient des niveaux d’anxiété de base plus élevés, mais après la chirurgie, il n’y avait pas de différence substantielle entre les femmes ayant subi l’intervention et celles qui l’avaient subi. pas [51].
Parmi 506 femmes atteintes d’un carcinome canalaire unilatéral in situ , ou d’un cancer du sein, du University Health Network de Toronto, au Canada, il n’y avait aucune différence significative en termes de bien-être psychologique postopératoire et de détresse liée au cancer chez les femmes ayant subi une mastectomie prophylactique. controlatérale et celles qui ne le font pas [52]. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer les avantages de la mastectomie bilatérale sur la détresse liée au cancer.
> Amélioration des résultats de la reconstruction mammaire
Entre 2000 et 2010, la proportion de femmes ayant subi une mastectomie controlatérale et ayant également subi une reconstruction mammaire est passée de 18,7 % à 46,5 % [58]. L’accès à la reconstruction mammaire est un déterminant de la mastectomie prophylactique controlatérale [3,11]. Le chirurgien plasticien vise à optimiser les résultats esthétiques et la symétrie.
Il n’existe pas de consensus parmi les chirurgiens plasticiens quant à savoir si la mastectomie bilatérale ou unilatérale avec reconstruction permet d’obtenir une meilleure esthétique. Les femmes subissant une mastectomie prophylactique controlatérale n’obtiennent pas nécessairement une meilleure satisfaction mammaire à long terme, mais la reconstruction mammaire semble influencer cette relation. Parmi les 1 176 femmes de l’ étude Sister , les scores d’image corporelle étaient pires après une mastectomie prophylactique controlatérale qu’après une tumorectomie unilatérale, mais améliorés avec la reconstruction [53].
Parmi 269 femmes ayant subi une mastectomie prophylactique controlatérale à la clinique Mayo , les effets indésirables après 20 ans étaient une mauvaise image corporelle (31 %), un manque de féminité (24 %) et un manque de sexualité (23 %) ; effectuer une reconstruction a également amélioré ces statistiques [54,56].
Dans une enquête menée auprès de 7 619 femmes ayant déjà eu un cancer du sein, celles qui ont subi une mastectomie prophylactique controlatérale avaient une satisfaction équivalente (si pas de reconstruction) ou meilleure (si reconstruction) après 5 ans par rapport aux femmes qui n’en avaient pas eu ; tandis que les femmes ayant subi une reconstruction mammaire étaient plus satisfaites que celles qui n’avaient pas subi de reconstruction [55].
Les études disponibles examinant les résultats rapportés par les patientes après une chirurgie mammaire sont limitées par l’absence d’un groupe témoin suivi de manière prospective [56], la non-collecte de données préopératoires comparables [53-56], la collecte de données à un instant donné [ 53,55], ou aucun contrôle pour la reconstruction [49], ce qui entraîne des données contradictoires rapportant à la fois une satisfaction améliorée [54,55] et une détérioration [49] après une mastectomie prophylactique controlatérale.
Après avoir pris en compte la reconstruction mammaire, une étude de cohorte longitudinale prospective et contrôlée n’a rapporté aucune différence statistiquement significative dans la satisfaction mammaire à 12 mois après la chirurgie entre les femmes ayant subi une mastectomie bilatérale ou unilatérale [52].
> Préférences du médecin
Certains médecins encouragent activement l’opération, tandis que d’autres estiment qu’elle devrait être le choix du patient. Parmi les 1 140 patientes atteintes d’un cancer du sein figurant dans les registres de surveillance, d’épidémiologie et de résultats finaux de Géorgie et de Los Angeles, en Californie, 32,3 % ont déclaré que l’option d’une mastectomie prophylactique controlatérale n’avait pas été substantiellement discutée. Les femmes étaient insatisfaites lorsque leur chirurgien leur recommandait de ne pas réaliser une mastectomie prophylactique controlatérale sans donner de raison [74].
Dans une enquête de l’ American Society of Plastic Surgeons , 87 % des femmes ayant répondu ont convenu que la mastectomie prophylactique controlatérale n’améliore pas la survie globale [59]. La plupart des répondants ont convenu que les femmes souhaitaient une mastectomie prophylactique controlatérale en raison d’un risque faussement perçu d’augmentation du cancer controlatéral et de décès. Cependant, de nombreux chirurgiens ont justifié leur adhésion à la décision de la femme de subir une mastectomie prophylactique controlatérale par le respect de son autonomie.
L’influence du chirurgien plasticien ne doit pas être sous-estimée. À l’ Université de Californie à San Diego , 90 femmes atteintes d’un cancer du sein ont été sélectionnées pour une consultation de chirurgie plastique après avoir établi un plan chirurgical préliminaire avec leur chirurgien oncologue. Après cette consultation, 44 % des femmes ont envisagé ou exigé des changements dans leur traitement, notamment le passage d’une tumorectomie à une mastectomie (45 %) et souhaitaient une mastectomie prophylactique controlatérale (28 %) [60].
Le chirurgien oncologue semble également influencer le processus décisionnel de la femme. Parmi 2 402 femmes interrogées atteintes d’un carcinome canalaire unilatéral in situ ou d’un cancer du sein en Géorgie et à Los Angeles, en Californie, 40,9 % des femmes présentant un risque moyen avaient envisagé une mastectomie prophylactique controlatérale.
Dans ce groupe, 39,3 % ont déclaré que leur chirurgien oncologue avait recommandé de ne pas procéder à une mastectomie prophylactique controlatérale, parmi lesquels seulement 1,9 % ont subi la procédure. À l’inverse, 46,8 % ont déclaré ne pas avoir reçu de recommandation de leur chirurgien concernant une mastectomie prophylactique controlatérale ; parmi ces femmes, 19,0 % ont poursuivi la procédure [37]. Cependant, l’interprétation de la consultation patient-médecin a été faite par les patients et il n’a pas été possible de vérifier ce qu’impliquait réellement la conversation.
Au Canada, les médecins ne semblent pas soulever la question de la mastectomie prophylactique controlatérale à moins que la patiente n’en parle ou qu’elle envisage une mastectomie unilatérale [11,42]. Des médecins canadiens ont signalé que si une femme avait exprimé le désir de subir une mastectomie prophylactique controlatérale, il lui était difficile de changer d’avis. De même, 42 % des médecins n’étaient pas au courant des lignes directrices relatives à la mastectomie prophylactique controlatérale [42].
Vraisemblablement, ils n’étaient pas au courant des déclarations de position sociétales décourageant la procédure chez les femmes à risque moyen atteintes d’un cancer du sein unilatéral [61-63]. Les oncologues cliniciens et les radiothérapeutes sont moins susceptibles de soutenir la mastectomie controlatérale que les chirurgiens [42]. Kantor et coll. [57] ont constaté que seulement 33 % des oncologues cliniciens et 28 % des radiothérapeutes étaient favorables à une couverture d’assurance pour la mastectomie controlatérale chez les femmes à risque moyen, contre 55 % des chirurgiens. oncologues et 76% des chirurgiens plasticiens.
Les infirmières semblent être plus positives que les médecins en exprimant que la mastectomie prophylactique bilatérale devrait être considérée comme une option pour les femmes qui souhaitent cette procédure [42].
> Réseaux sociaux et culture
Il existe de plus en plus d’informations et d’opinions dans les médias grand public et les réseaux sociaux sur les femmes souffrant d’un cancer du sein, y compris plusieurs célébrités [64]. Les femmes peuvent publier en ligne leurs expériences personnelles en matière de cancer du sein. Les postes chirurgicaux liés à la mastectomie prophylactique controlatérale ont augmenté de 2000 à 2016, coïncidant avec l’augmentation du nombre de femmes choisissant cette procédure [65].
Entre avril et mai 2017, 155 000 utilisateurs de Facebook (principalement des jeunes femmes) aux États-Unis ont publié et partagé 163 200 éléments liés à la mastectomie prophylactique controlatérale. Le contenu de ces publications était lié à l’affect (sentiment d’anxiété, d’inquiétude, de dépression et de peur), aux résultats (avantages en matière de décès et de survie), aux complications (cicatrice, infection et douleur), à l’image corporelle et à la sexualité, et au risque (porteur ou non- BRCA) . porteur et antécédents familiaux). Une grande partie des informations étaient subjectives et manquaient de preuves à l’appui [66].
Les femmes peuvent également se tourner vers les forums communautaires, tels que breastcancer.org et breastcancernow.org , pour obtenir du soutien et des conseils. Ces cercles d’influence ont favorisé une culture dans laquelle les mastectomies bilatérales sont discutées et considérées comme une option de traitement rationnelle pour le cancer du sein unilatéral sporadique, malgré le manque de soutien de la part d’un organisme professionnel.
> Financement des mastectomies prophylactiques controlatérales
Aux États-Unis, la majorité des femmes ayant subi une mastectomie prophylactique controlatérale disposent d’une assurance maladie privée. En Ontario, au Canada, le ministère provincial de la Santé financera la mastectomie prophylactique controlatérale chez les patientes atteintes d’un cancer du sein. On ne sait pas exactement comment le payeur affecte les taux de mastectomie prophylactique controlatérale, mais le fardeau financier des mastectomies prophylactiques controlatérales potentiellement médicalement inutiles mérite d’être mentionné.
Entre 2009 et 2013, dans une base de données de femmes assurées commercialement et de femmes bénéficiant d’une assurance complémentaire privée Medicare aux États-Unis, le coût supplémentaire de la mastectomie prophylactique controlatérale avec reconstruction pour les femmes atteintes d’un cancer du sein unilatéral était de 11 872 dollars [67]. Boughey et coll. [68], ont examiné OptumLabs , une grande base de données américaine sur les assurances commerciales, et ont constaté que les coûts totaux sur 2 ans étaient plus élevés pour les femmes ayant subi une mastectomie bilatérale que pour les femmes ayant subi une mastectomie unilatérale, avec reconstruction alloplastique (dans les deux cas). 106 711 dollars contre 97 218 dollars américains ; P < 0,001) et autologue (114 725 u$ contre 87 874 u$ ; P < 0,001).
Une analyse de l’ échantillon national de patients hospitalisés du Healthcare Cost and Utilization Project , entre 2009 et 2012, a révélé que la mastectomie prophylactique controlatérale entraînait un coût supplémentaire de 20 775 $ pour les femmes ayant subi une mastectomie et une reconstruction pour un cancer du sein sporadique. [69]. Parmi 904 femmes atteintes d’un cancer du sein de stade III au MD Anderson Cancer Center , le coût total a augmenté de 7 749 $ pour les femmes ayant subi une mastectomie prophylactique controlatérale, par rapport à un groupe apparié de femmes sans cette procédure [71].
Parmi les 101 femmes ayant subi une intervention chirurgicale pour un cancer du sein unilatéral et vues au Yale Breast Center entre juin et août 2017, il n’y avait aucune différence statistiquement significative dans les dépenses personnelles des femmes ayant subi une mastectomie prophylactique controlatérale par rapport à celles qui n’en avaient pas eu. le sortir [72].
La mastectomie prophylactique controlatérale peut donc être considérée par le profane comme un traitement acceptable du cancer du sein unilatéral, car elle est financièrement couverte. Bien que le coût pour les patientes soit faible, il existe des coûts accrus pour le système de santé, notamment la gestion des complications, les procédures supplémentaires liées au sein et la perte de productivité [70].
| Conclusions |
Les taux de mastectomie bilatérale continuent d’augmenter chez les femmes atteintes d’un cancer du sein unilatéral, et cette augmentation pourrait représenter une nouvelle norme.
L’utilisation accrue de l’IRM pour la stadification du cancer du sein et l’augmentation des tests génétiques au moment du diagnostic ont légèrement augmenté le nombre de femmes candidates à une mastectomie bilatérale, sur la base des indications cliniques. Il est peu probable que les modèles de prédiction du risque aient augmenté le nombre de femmes considérées comme présentant un risque objectivement plus élevé de cancer du sein controlatéral.
La plupart des mastectomies bilatérales sont pratiquées chez des femmes atteintes d’un cancer du sein unilatéral qui ne présentent pas de risque particulier de cancer controlatéral. Sur la base de cette revue, il semble peu probable que le nombre de mastectomies prophylactiques controlatérales réalisées puisse être divisé en groupes, en fonction des différentes raisons pour lesquelles les femmes choisissent la chirurgie, et compter le nombre dans chaque groupe, comme l’ont fait de nombreuses études. Au contraire, plusieurs changements dans la société et dans la fourniture des services de santé peuvent agir simultanément et en synergie.
Premièrement, comprendre la récidive du cancer implique d’examiner trois estimations de risque différentes. C’est un défi pour le patient et le médecin de déconstruire les risques des 3 : une récidive ipsilatérale, une récidive à distance et un cancer controlatéral [41].
L’anxiété générée par la peur générale de la récidive du cancer se concentre sur le cancer controlatéral, car il est plus facile à conceptualiser et constitue une cible toute prête sur laquelle agir, la femme prenant donc le contrôle et assurant votre tranquillité d’esprit. Plus le risque de récidive à distance est élevé, plus la patiente sera susceptible de vouloir subir une mastectomie prophylactique controlatérale.
Deuxièmement, les femmes atteintes d’un cancer du sein qui envisagent une mastectomie bilatérale peuvent se sentir soutenues par leurs chirurgiens et par la communauté des survivantes du cancer du sein. De nombreux chirurgiens sont prêts à s’en remettre aux souhaits du patient afin de respecter son autonomie. Les médecins et les radio-oncologues hésitent à soutenir l’opération, mais les chirurgiens sont les gardiens.
Il existe des lignes directrices rédigées par des organismes professionnels qui déconseillent l’opération dans le cadre des soins de routine, mais les chirurgiens peuvent ne pas être au courant de ces lignes directrices ou ne pas être influencés par leur contenu. Selon les auteurs de ce travail, il n’existe également aucune politique établissant que les lignes directrices doivent être suivies pour garantir une bonne pratique clinique. Au Canada et aux États-Unis, la chirurgie mammaire et la reconstruction sont couvertes par une assurance publique et privée, et la plupart des femmes voient leurs dépenses couvertes.
Les auteurs estiment qu’un deuxième ensemble de facteurs favorables est l’émergence d’une adhésion de survivantes du cancer du sein, générée tacitement par le biais des communautés en ligne et des médias sociaux. La patiente trouvera probablement des femmes partageant les mêmes idées qui soutiendront sa décision dans un sens ou dans l’autre. Auparavant, ces discussions avaient tendance à se dérouler dans le domaine privé et confidentiel de la relation médecin-patient. Il est peu probable que les informations provenant d’Internet et des cercles sociaux soient utilisées pour dissuader une femme de suivre le cours qu’elle a choisi, mais plutôt pour lui donner les moyens de discuter de son option avec ses médecins.
En tant que cliniciens et chercheurs, les auteurs de ces travaux ont tendance à se concentrer sur la survie comme objectif final pertinent, tandis que le patient donne la priorité à l’anxiété, à la peur et à la qualité de vie. Si l’on veut réduire la mastectomie prophylactique controlatérale médicalement inutile, conformément aux recommandations de Choisir avec soin [3], un changement social transformateur est nécessaire qui aborde les facteurs favorables au niveau du patient, du clinicien, de la culture et du système.
Même s’il est peu probable que les structures de financement changent, l’éducation des médecins et des patients peut être améliorée. Dans le cadre de la relation médecin-patient, les auteurs recommandent aux chirurgiens d’explorer les préoccupations individuelles d’une femme et les raisons pour lesquelles elle souhaite une mastectomie controlatérale préventive.
Une approche en équipe est souhaitable. Une évaluation personnalisée du risque de cancer du sein controlatéral peut être utilisée pour distinguer les récidives locorégionales, controlatérales et à distance. Il peut être utile d’informer la patiente du bénéfice attendu de la mastectomie prophylactique controlatérale, ainsi que des coûts anticipés et des complications chirurgicales potentielles [75,76].
De nouvelles preuves suggèrent qu’une telle discussion pourrait réduire le nombre de mastectomies bilatérales [37]. Les facteurs émotionnels et psychosociaux conduisant à la mastectomie controlatérale doivent également être pris en compte, car ils peuvent constituer des obstacles au changement. Toutes ces interventions sont des sujets de recherches futures.
L’autonomie du patient est la capacité de l’individu à prendre une décision sans influence. On peut affirmer que la décision de procéder à une mastectomie prophylactique bilatérale n’est pas rationnelle et résulte d’une surestimation du niveau réel de risque. Cependant, le respect de l’autonomie du patient, lorsqu’une décision thérapeutique semble irrationnelle, est sujet à débat. Il ne faut pas non plus faire de mal, mais plutôt agir d’une manière qui profite au patient.
Les chirurgiens peuvent souhaiter optimiser les résultats esthétiques et/ou réduire la peur et l’anxiété, qui sont des objectifs finaux précieux.
La littérature ne sait pas clairement si le fonctionnement psychosocial est amélioré et si la détresse liée au cancer est réduite avec la mastectomie prophylactique controlatérale ; des recherches supplémentaires sont nécessaires. Les médecins devraient tenir compte de ces principes éthiques lorsqu’ils adhèrent ou rejettent le désir d’une femme de subir une mastectomie prophylactique controlatérale.
