| klinisches Problem |
Die Inzidenzrate eines einzelnen unprovozierten Anfalls bei Erwachsenen beträgt 23 bis 61 Fälle/100.000 Personenjahre. Ein Anfall kann die sozialen Interaktionen, die Beschäftigung und die Fahrtauglichkeit einer Person erheblich beeinträchtigen.
Nach einem ersten unprovozierten Anfall kann das Gesamtrisiko eines erneuten Auftretens bis zu 60 % betragen, wobei dieses Risiko innerhalb der ersten zwei Jahre am höchsten ist.
Epilepsie betrifft weltweit 0,65 % der Erwachsenen. Diese Inzidenz ist in Entwicklungsländern höher.
Epilepsie wird nach zwei unprovozierten Anfällen diagnostiziert, die im Abstand von mehr als 24 Stunden auftreten, oder nach einem einzelnen Ereignis, das bei einer Person auftritt, bei der ein hohes Rückfallrisiko besteht (>60 % Risiko über einen Zeitraum von 10 Stunden) . Jahre).
Abnormale Befunde im Elektroenzephalogramm (EEG), ein abnormaler neurologischer Status und ein zweiter Anfall erhöhen die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Anfalls. Diese drei Faktoren ermöglichen eine Risikostratifizierung in niedrig, mittel und hoch und helfen bei der Orientierung bei ersten Therapieentscheidungen mit Antikonvulsiva.
Gelegentlich manifestieren sich serielle Anfälle oder der Status epilepticus als erster Anfall, und diese Zustände können lebensbedrohlich sein.
| Strategien und Beweise |
> Diagnose und Bewertung
Für die Diagnose eines epileptischen Anfalls ist die Kenntnis der Anamnese durch Experten unerlässlich. Oft ist es von unschätzbarem Wert, einen Zeugen anzurufen, und Heimvideos von Patienten mit häufigen Anfällen können bei der Diagnose hilfreich sein.
| Generell lassen sich durch eine sorgfältige Anamnese die 3 Hauptursachen für vorübergehenden Bewusstseinsverlust unterscheiden: a) Epileptischer Anfall (provoziert oder unprovoziert). b) Synkope (Reflex, orthostatisch oder kardial). c) Nicht-epileptischer psychogener Anfall (ahnt einen Anfall, wird aber durch psychischen Stress und nicht durch abnormale elektrische Aktivität im Gehirn verursacht). |
Provozierte Anfälle können nach einer vorübergehenden Hirnschädigung wie Alkoholentzug, Konsum illegaler Drogen wie Kokain und Methamphetamin sowie Stoffwechselstörungen (z. B. Hypoglykämie, Hyponatriämie) auftreten. Sie können auch auf eine strukturelle Ursache wie einen hämorrhagischen Schlaganfall, eine Enzephalitis, eine Sinusvenenthrombose oder einen Tumor hinweisen.
Anfälle und Epilepsie werden nach der Art des Anfalls (generalisiert, fokal oder unbekannt), der Art der Epilepsie und dem Epilepsiesyndrom klassifiziert.
Das Erscheinungsbild eines Anfalls hängt vom Ort des Beginns (generalisiert oder fokal) und vom Ausbreitungsmuster ab. Anfälle können in jedem Alter und in jeder Situation auftreten. In manchen Fällen deutet das Fehlen einer Vorwarnung auf einen generalisierten Beginn hin, obwohl das Fehlen einer Warnung auch mit fokal beginnenden Anfällen, insbesondere im Frontallappen, vereinbar ist.
In anderen Fällen (in der Regel Anfälle mit fokalem Beginn) besteht eine spezifische, aber oft „unbeschreibliche“ Aura, wie etwa ein Déjà-vu , ein epigastrisches oder „aufsteigendes“ Gefühl, ein Geschmacks- oder Geruchssinn, dem in der Regel eine vorübergehende Bewusstseinsveränderung folgt.
Ein Krampfanfall hat normalerweise eine tonische (Steifheit) und eine klonische (krampfhafte) Phase.
Zusammen dauern diese Phasen 1 bis 3 Minuten, während der Patient unter offenen Augen, Apnoe und Zyanose leidet. Die Patienten wachen viele Minuten später auf und fühlen sich müde und wund; manchmal haben sie einen seitlichen Zungenbiss.
Die körperliche Untersuchung kann Anzeichen ergeben, die auf eine andere Ursache als einen Anfall oder einen Zustand hinweisen, der zu Anfällen prädisponiert.
Besonderes Augenmerk sollte auf die Untersuchung der Haut (z. B. Vorhandensein von Gesichtsangiofibromen, hypomelanotischen Makulae, die auf Tuberkulose hinweisen, oder selbstverletzender Narben, die häufig mit nicht-epileptischen psychogenen Anfällen einhergehen) und des Herz-Kreislauf-Systems (ein Auswurfgeräusch aus der Aorta kann auf eine Herzerkrankung hinweisen) gelegt werden Synkope und Haltungsveränderungen des Blutdrucks können auf eine orthostatische Hypotonie hinweisen) und Fundusbefunde (z. B. intrakranielle Hypertonie).
Es sollten grundlegende Blutuntersuchungen angeordnet werden, um den Elektrolyt-, Glukose-, Kalzium- und Magnesiumspiegel zu messen und mögliche Ursachen für Anfälle oder Begleiterkrankungen zu identifizieren.
Ein Elektrokardiogramm (EKG) ist bei allen Patienten (insbesondere bei älteren Erwachsenen) angezeigt, die einen ersten Anfall oder eine ungeklärte Ohnmacht erlitten haben, um nach Hinweisen auf einen früheren Myokardinfarkt zu suchen, da das Risiko einer ventrikulären Tachykardie oder einer seltenen, aber möglicherweise tödlichen Erkrankung besteht . (und oft familiär), einschließlich hypertropher Kardiomyopathie und langem QT-Syndrom.
> Bildgebung des Gehirns
Bei Patienten mit einem ersten epileptischen Anfall sollte dringend eine Bildgebung des Gehirns angefordert werden.
CT-Scans sind nützlich und weit verbreitet. Bei den meisten Erwachsenen mit einem ersten Anfall (insbesondere einem fokalen Anfall) oder einer frühen Epilepsie zeigt die Magnetresonanztomographie (MRT) jedoch detaillierte Bilder, insbesondere 3T-MRT mit einer Schichtdicke <3 mm bei T2-gewichtet und flüssigkeitsabgeschwächt Inversionswiederherstellungsbilder).
Mittels MRT können subtilere zugrunde liegende Ursachen wie Hippocampussklerose, fokale kortikale Dysplasie oder ein chirurgischer Kandidatentumor identifiziert werden.
> Elektroenzephalographie
Es ist unwahrscheinlich, dass ein interiktales EEG, das bei Patienten durchgeführt wird, die einen ersten Anfall hatten, einen weiteren Anfall erfasst, obwohl das Verfahren psychogene nichtepileptische Anfälle verursachen kann.
Das EEG ist bei Patienten unter 25 Jahren aussagekräftiger, da sie mit größerer Wahrscheinlichkeit eine generalisierte interiktale subklinische Aktivität aufweisen, die einen generalisierten Anfall und eine starke Tendenz zu neuen Anfällen bestätigen kann (70 % positiver Vorhersagewert).
Ein EEG, das kurz nach einem ersten Anfall durchgeführt wird, identifiziert mehr epileptiforme Anomalien als ein nachfolgendes EEG.
Die Durchführung eines EEG bei gehfähigen Patienten oder Patienten mit Schlafmangel steigert die diagnostische Aussagekraft noch mehr als bei Patienten, bei denen ein epileptischer Anfall wahrscheinlich ist, obwohl die routinemäßigen interiktalen EEG-Befunde normal sind.
Das Vorliegen interiktaler epileptiformer Entladungen in einer dieser Untersuchungen erhöht das Risiko eines erneuten Anfalls um das 1,5-fache ein Jahr später.
| Behandlung |
> Medikamente gegen Krampfanfälle
Die medizinische Behandlung von Epilepsie beinhaltet die Unterdrückung von Anfällen durch die langfristige Einnahme oraler Medikamente.
Diese Medikamente sind vor allem dann indiziert, wenn das Risiko neuer spontaner Anfälle in den nächsten 10 Jahren auf über 60 % geschätzt wird.
Das therapeutische Ziel ist das Ausbleiben von Anfällen bei minimalen Nebenwirkungen. Wenn es jedoch unmöglich ist, diese Ziele zu erreichen, hat die vollständige Kontrolle schwerer Anfälle Vorrang, die potenziell gefährlich sind, da sie das Risiko eines plötzlichen unerwarteten Todes bei Epilepsie über das absolute Todesrisiko der Patienten hinaus erhöhen können. mit Epilepsie im Allgemeinen (1,2 Fälle/1.000 Patientenjahre).
Die Einnahme einer Langzeittherapie mit Antikonvulsiva ist sowohl für den Patienten als auch für den Arzt eine wichtige Entscheidung. Diese Entscheidung setzt eine einigermaßen sichere Diagnose einer Epilepsie voraus. Bei Patienten mit unsicherer Diagnose sollte der Einsatz von Medikamenten zunächst probeweise vermieden werden.
Eine große Studie zeigte, dass das Risiko eines Anfallsrezidivs bei früher Epilepsie und einzelnen Anfällen in den ersten zwei Jahren nach dem ersten Anfall bei Patienten am geringsten war, die sofort mit der Behandlung begannen (normalerweise Carbamazepin oder Natriumvalproat). ) als diejenigen, die eine verzögerte Behandlung erhielten und auf einen zweiten Anfall warteten (32 % vs. 39 %), aber ein früherer Behandlungsbeginn hatte keinen Einfluss auf die längerfristige Anfallsremission.
Unerwünschte Ereignisse traten bei sofortiger Behandlung deutlich häufiger auf als bei verzögerter Behandlung (39 % und 31 %). Die Lebensqualitätsmessungen waren in beiden Gruppen ähnlich. Daher empfehlen Ärzte grundsätzlich, Patienten, die einen einzelnen Anfall erlitten haben, keine Medikamente zu geben, es sei denn, das Risiko eines erneuten Auftretens ist besonders hoch.
Trotz des geringen geschätzten Risikos eines erneuten Auftretens entscheiden sich einige Patienten für die Einnahme des Medikaments, weil sie eine besonders schwere Erkrankung oder einen verletzenden ersten Anfall hatten oder weil sie in Gegenden leben, in denen ein zweiter Anfall die Fahrerlaubnisbeschränkung verlängern könnte.
> Faktoren, die die Wahl der Medikamente beeinflussen
Die Wahl des Medikaments sollte sich an der Art des Anfalls und dem epileptischen Syndrom orientieren. Im Allgemeinen wird Valproat oder Levetiracetam bei Patienten mit Anfällen mit generalisiertem Beginn und Lamotrigin oder Levetiracetam bei Patienten mit Anfällen mit fokalem Beginn eingesetzt, außerdem hinsichtlich der Wirksamkeit, des Nebenwirkungsprofils sowie der pharmakodynamischen und pharmakokinetischen Eigenschaften. Dabei sind auch Begleitbedingungen zu berücksichtigen.
Beispielsweise kann Lamotrigin für Patienten mit erheblichen Angstzuständen Levetiracetam vorzuziehen sein, während für Patienten mit Fettleibigkeit oder Migräne Topiramat gewählt werden kann, das den Appetit unterdrücken und das Auftreten von Kopfschmerzen verringern kann. Ein Hauptaspekt für Frauen ist die mögliche Auswirkung von Medikamenten auf die Schwangerschaft.
Die Verabreichung von Natriumvalproat während der Schwangerschaft birgt große Risiken. Fast 10 % der Babys, die in der Gebärmutter Natriumvalproat ausgesetzt waren, weisen schwere Geburtsfehler auf und bis zu 40 % leiden an einer neurologischen Entwicklungsverzögerung.
In einem europäischen Register sind 10,3 % der Säuglinge mit schweren angeborenen Missbildungen nach einer Valproat-Exposition in der Gebärmutter registriert; bei 5,5 % wurden diese Missbildungen nach einer intrauterinen Exposition gegenüber Carbamazepin beobachtet; bei 3,9 % traten sie nach Topiramat-Exposition auf; 3,0 % nach Oxcarbazepin; 2,9 % nach Lamotrigin und 2,8 % nach Levetiracetam (im Vergleich zu einem Risiko von 2,6 % bei Säuglingen in der Bevölkerung, die in utero keiner antikonvulsiven Medikation ausgesetzt waren).
Der mögliche Beitrag mütterlicher Anfälle zum Risiko angeborener Anomalien und einer Verzögerung der neurologischen Entwicklung bleibt unklar. Die EURAP-Studie zeigte auch, dass die wichtigsten angeborenen Missbildungen im Zusammenhang mit Valproat dosisabhängig waren und Herzfehler und Hypospadie umfassten, die jeweils bei 2 % der Säuglinge, die Valproat ausgesetzt waren, auftraten; Lippenspalte; Magen-Darm-, Nieren- und Neuralrohrdefekte sowie Polydaktylie.
Kognitive Beurteilungen bei 6-jährigen Kindern, die in utero Valproat ausgesetzt waren, zeigten signifikante umgekehrte Zusammenhänge mit dem dosisabhängigen IQ, den verbalen Fähigkeiten und den nonverbalen Fähigkeiten. Diese Wirkungen wurden bei Kindern, die im Mutterleib anderen Antikonvulsiva ausgesetzt waren, nicht beobachtet. Daher sollte Valproat bei Frauen im gebärfähigen Alter vermieden werden.
Wenn Valproat angewendet wird, sollten Maßnahmen zur Verhinderung einer Schwangerschaft ergriffen werden, es sei denn, die Frau wird umfassend über die Risiken aufgeklärt. Im Rahmen einer Lizenzpflicht müssen Frauen, die Valproat erhalten, seit 2018 im Vereinigten Königreich und in der Europäischen Union hochzuverlässige Verhütungsmittel verwenden oder sich monatlichen Schwangerschaftstests unterziehen und jährlich ein Risikoanerkennungsformular unterzeichnen.
Daten aus Schwangerschaftsregistern haben inkonsistente Sicherheitssignale für Lamotrigin oder Levetiracetam gezeigt, und es gibt keine eindeutigen Hinweise auf eine Verzögerung der neurologischen Entwicklung im Zusammenhang mit diesen Wirkstoffen.
In Beobachtungsstudien wurde eine mütterliche Folsäureergänzung mit einem verringerten Risiko neurokognitiver Anomalien bei Säuglingen in Verbindung gebracht, die in der Gebärmutter antiepileptischen Medikamenten ausgesetzt waren. Diese Ergänzung wird routinemäßig Frauen empfohlen, die während der Einnahme von Antikonvulsiva schwanger werden könnten.
> Wirksamkeit von Medikamenten
Eine monozentrische Beobachtungsstudie mit 525 Patienten mit Epilepsie unterschiedlicher Art zeigte, dass fast die Hälfte der Patienten nach Beginn der Einnahme eines ersten Antiepileptikums mindestens ein Jahr lang anfallsfrei war.
In vielen randomisierten, kontrollierten Studien zur Wirksamkeit neuer Antikonvulsiva wurde deren Einsatz als Begleitmedikation bei behandlungsresistenten Epilepsiepatienten untersucht. In diesen Kurzzeitstudien reduzierten diese neuen Medikamente die Anfallshäufigkeit zwei- bis viermal stärker als Placebo, allerdings oft in höheren Dosen als üblicherweise verwendet.
Die Behandlung von Epilepsie, die langfristig erfolgt, stützt sich in hohem Maße auf Studien zur Festlegung des Standards für neue Antiepileptika, die eine Langzeitanwendung beinhalteten und direkte, unverblindete Vergleiche der Medikamente mit neueren bestehenden Standardwirkstoffen anstellten. . Die Ergebnisse dieser Studien zeigen, dass das Medikament der ersten Wahl für Patienten mit generalisierten Anfällen Natriumvalproat oder Levetiracetam für Mädchen und Frauen im gebärfähigen Alter ist.
Bei Patienten mit fokalen Anfällen ist Lamotrigin normalerweise das Mittel der ersten Wahl, obwohl Levetiracetam oder andere Wirkstoffe bei einigen Patienten Vorteile haben können.
Der Hauptnachteil von Lamotrigin ist seine niedrige Anfangsdosis, die über einen Zeitraum von mehreren Wochen bis zur Höchstdosis gesteigert werden kann. Diese schrittweise Dosisanpassung ist notwendig, um das Risiko eines Stevens-Johnson-Syndroms und einer toxischen epidermalen Nekrolyse zu verringern. Aus diesem Grund erscheint es gerechtfertigt, die Erstversorgung mit einem anderen Antikonvulsivum zu gewährleisten. Die wichtigsten Nebenwirkungen von Levetiracetam sind Reizbarkeit und Angstzustände, insbesondere bei Patienten mit bereits bestehenden Angstzuständen.
| Lebensstilfaktoren |
Ärzte müssen Entscheidungen gemeinsam mit ihren Patienten treffen und Informationen mündlich und schriftlich austauschen. Besonders wichtig sind Informationen zur Fahrberechtigung. Das Fahrverbot ist von Land zu Land unterschiedlich und hängt vom Zustand des Patienten ab (wenn er einen einzelnen Anfall mit geringem Rückfallrisiko hatte oder bei ihm eine Epilepsie diagnostiziert wurde und er einen einzelnen Anfall erlitten hat, aber mit hohem Risiko). .
Der Rat des Arztes zu anderen Aktivitäten hängt von den Merkmalen und der Häufigkeit der Anfälle ab. Diese Faktoren müssen mit den individuellen Prioritäten in Einklang gebracht werden. Ärzte sollten Patienten über die mit Anfällen verbundenen Risiken, einschließlich Ohnmacht und plötzlichem Tod, informieren.
Die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens von Anfällen und vorgeschlagene Änderungen des Lebensstils (z. B. Vermeiden, bei bestimmten Aktivitäten wie Babysitten oder Baden allein zu sein, damit eine andere Person helfen kann, wenn ein Anfall auftritt, und Verständnis für die Risiken von Treppen und Höhen). Die Patienten sollten dazu angehalten werden, sich an die Antiepileptika zu halten, einen regelmäßigen Schlafrhythmus einzuhalten und den Alkoholkonsum einzuschränken.
Es gibt zahlreiche Beobachtungsdaten, die einen Zusammenhang zwischen dem Risiko von unzureichendem Schlaf und Anfällen oder abnormaler EEG-Aktivität belegen. In einer Studie wurde jedoch kein Zusammenhang zwischen Anfällen und Schlafentzug festgestellt, obwohl der Autor der Ansicht ist, dass diese Ergebnisse möglicherweise nicht auf frühe Epilepsie anwendbar sind. Unabhängig davon bleibt die Förderung der Schlafhygiene bei Epilepsiepatienten sinnvoll.
Alkoholkonsum ist ein wichtiger Auslöser von Anfällen, vor allem aufgrund des Risikos von Anfällen während des Alkoholentzugs.
Die Tendenz von Alkohol, den Schlaf zu stören, kann die Einhaltung von Medikamenten gegen Krampfanfälle beeinträchtigen. Eine Metaanalyse von Beobachtungsstudien zeigte eine Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen der täglich konsumierten Alkoholmenge (durchschnittlicher Konsum von 4, 6 und 8 Getränken täglich) und der Wahrscheinlichkeit, an Epilepsie zu erkranken.
Ein Verzicht auf Alkohol ist wahrscheinlich unnötig, der Konsum sollte jedoch auf moderate Mengen beschränkt werden. Illegale Drogen, die den Schlaf stören, insbesondere Kokain und Amphetamin, sollten vermieden werden, es fehlen jedoch qualitativ hochwertige Daten zum Freizeitkonsum von Cannabis bei Menschen mit Epilepsie.
| Bereiche der Unsicherheit |
Die klinische Diagnose einer Epilepsie kann bei bis zu 20 % der Patienten falsch sein, es sei denn, die Episoden werden im Video-EEG erfasst. Bei vielen Patienten, bei denen Epilepsie diagnostiziert wurde, wird später festgestellt, dass sie an psychogenen Anfällen leiden, und bei Menschen mit bestehender Epilepsie können sich später psychogene Anfälle entwickeln. Ärzte müssen die Diagnose bei Patienten mit arzneimittelresistenter Epilepsie immer wieder in Frage stellen.
Die möglichen Langzeitwirkungen eines neuen Antikonvulsivums, das typischerweise als lebenslange Behandlung verschrieben wird, erfordern weitere Untersuchungen. Bemerkenswert ist, dass Vigabatrin innerhalb von acht Jahren nach seiner Zulassung zur Anfallskontrolle weltweit eingesetzt wurde, bis man erkannte, dass die Langzeitanwendung bei mehr als der Hälfte der Patienten dauerhafte Gesichtsfeldausfälle verursachte.
Es fehlen Daten zu den Ergebnissen neuer Antikonvulsiva in der Schwangerschaft und beim Nachwuchs. Es wird empfohlen, Schwangerschaftsregister auf der ganzen Welt über das teratogene Potenzial von Antikonvulsiva zu informieren und diese regelmäßig zu aktualisieren.
Die genetische Charakterisierung hat es ermöglicht, die wirksamsten Behandlungen für einige komplexe Epilepsien (z. B. Stiripentol für das Dravet-Syndrom und eine ketogene Diät für das Glukosemangelsyndrom des Transporter-Typs 143) auszuwählen und das Allel zu erkennen. HLA-B*1502 in Han-Chinesen-Populationen, um das Carbamazepin-induzierte Stevens-Johnson-Syndrom vorherzusagen).
Es ist notwendig, das Wissen über den Einfluss genetischer Faktoren auf das Risiko wiederkehrender Anfälle sowie über die Wirksamkeit und Risiken verschiedener Medikamente zu erweitern, um Therapieentscheidungen treffen zu können.
| Führer |
Im Jahr 2015 stellten die American Academy of Neurology und die American Epilepsy Society Leitlinien zur Behandlung eines unprovozierten ersten Anfalls bei Erwachsenen zur Verfügung. Die Leitlinien des britischen National Institute for Health and Care Excellence aus dem Jahr 2012 werden derzeit überprüft. Die aktuellen Empfehlungen weichen hinsichtlich der empfohlenen Medikamente von diesen älteren Leitlinien ab, da die Ergebnisse der SANAD II-Studie nach diesen Leitlinien veröffentlicht wurden.
Schlussfolgerungen und Empfehlungen Bei dem in der Vignette beschriebenen Patienten kam es nach Schlafentzug und Alkoholkonsum zum ersten generalisierten tonisch-klonischen Anfall. Sorgfältige Befragungen ergaben, dass es sich hierbei um ein Einzelereignis handelte, ohne vorherige myoklonische Zuckungen oder Ausfälle. Die Beurteilung sollte ein Kopf-MRT, ein interiktales EEG und ein EKG umfassen. Es wird empfohlen, mit dem Patienten Lebensstilfaktoren zu besprechen, z. B. die Bedeutung von regelmäßigem Schlaf und die Begrenzung des Alkoholkonsums, Risiken im Zusammenhang mit Anfällen und die Fahrtauglichkeit. Medikamente gegen Krampfanfälle werden nicht routinemäßig für Patienten empfohlen, die einen einzelnen Anfall hatten. Wenn das interiktale EEG jedoch Spitzen- und Wellenaktivität zeigt, was auf ein hohes Risiko eines erneuten Anfalls hindeutet, wird empfohlen, mit einer Antiepileptika-Medikation zu beginnen. Solange dieser Patient nicht an Depressionen oder Angstzuständen leidet, könnte er von Levetiracetam profitieren, das zusätzlich mit Folsäure verabreicht wird, da der Patient im gebärfähigen Alter ist. |
