| problème clinique |
Le taux d’incidence d’une seule crise non provoquée chez l’adulte est de 23 à 61 cas/100 000 années-personnes. Une crise peut affecter considérablement les interactions sociales, l’emploi et l’admissibilité à conduire d’une personne.
Après une première crise non provoquée, le risque global de récidive peut atteindre 60 %, et ce risque est le plus élevé au cours des 2 premières années.
L’épilepsie touche 0,65 % des adultes dans le monde. Cette incidence est plus élevée dans les pays en développement.
L’épilepsie est diagnostiquée après 2 crises non provoquées survenant à plus de 24 heures d’intervalle ou après un seul événement survenant chez une personne considérée comme présentant un risque élevé de récidive (risque > 60 % sur une période de 10 heures) . années).
Des résultats anormaux à l’électroencéphalogramme (EEG), un état neurologique anormal et une deuxième crise augmentent le risque de récidive des crises. Ces trois facteurs permettent de stratifier le risque en faible, moyen et élevé, et aident à orienter les décisions thérapeutiques initiales, avec des anticonvulsivants.
Parfois, des crises en série ou un état de mal épileptique se manifestent par une première crise, et ces conditions peuvent mettre la vie en danger.
| Stratégies et données probantes |
> Diagnostic et évaluation
Connaître les antécédents obtenus par les experts est essentiel pour le diagnostic d’une crise d’épilepsie. Téléphoner à un témoin est souvent inestimable, et les vidéos personnelles de patients souffrant de crises fréquentes peuvent aider au diagnostic.
| En général, une anamnèse minutieuse permet de distinguer les 3 principales causes de perte de conscience temporaire : a) Crise d’épilepsie (provoquée ou non). b) Syncope (réflexe, orthostatique ou cardiaque). c) Crise psychogène non épileptique (imitant une crise, mais provoquée par une détresse psychologique et non par une activité électrique anormale dans le cerveau). |
Des crises provoquées peuvent survenir à la suite d’une agression cérébrale passagère, telle qu’un sevrage alcoolique, la consommation de drogues illicites telles que la cocaïne et la méthamphétamine, et des troubles métaboliques (par exemple, hypoglycémie, hyponatrémie). Ils peuvent également suggérer une cause structurelle telle qu’un accident vasculaire cérébral hémorragique, une encéphalite, une thrombose du sinus veineux ou une tumeur.
Les convulsions et l’épilepsie sont classées selon le type de crise (généralisée, focale ou inconnue), le type d’épilepsie et le syndrome épileptique.
La présentation d’une crise dépend de son site d’apparition (généralisée ou focale) et de son mode de propagation. Les crises peuvent survenir à tout âge et dans toutes les situations. Dans certains cas, l’absence d’avertissement suggère une apparition généralisée, bien que l’absence d’avertissement soit également compatible avec des crises focales, en particulier dans le lobe frontal.
Dans d’autres cas (généralement des crises d’apparition focale), il existe une aura spécifique, mais souvent « indescriptible », comme du déjà vu , une sensation épigastrique ou « montante », des goûts ou des odeurs, généralement suivie d’une altération passagère de la conscience.
Une crise convulsive comporte généralement une phase tonique (rigidité) et une phase clonique (convulsive).
Ensemble, ces phases durent 1 à 3 minutes, pendant lesquelles le patient a les yeux ouverts, une apnée et une cyanose. Les patients se réveillent plusieurs minutes plus tard et se sentent fatigués et endoloris ; parfois ils ont une morsure latérale de la langue.
L’ examen physique peut révéler des signes indiquant une cause autre qu’une convulsion ou une condition prédisposant aux convulsions.
Il convient de prêter attention à l’examen de la peau (p. ex., présence d’angiofibromes faciaux, de macules hypomélanotiques évocatrices de sclérose tubéreuse de Bourneville ou de cicatrices d’automutilation souvent associées à des crises psychogènes non épileptiques), du système cardiovasculaire (un souffle d’éjection aortique peut indiquer un une syncope et des changements posturaux de la pression artérielle peuvent indiquer une hypotension orthostatique) et des anomalies du fond d’œil (par exemple, une hypertension intracrânienne).
Des analyses de sang de base doivent être ordonnées pour mesurer les niveaux d’électrolytes, de glucose, de calcium et de magnésium, afin d’identifier les causes possibles de convulsions ou de conditions coexistantes.
L’électrocardiogramme (ECG) est indiqué chez tous les patients (en particulier les personnes âgées) ayant eu une première crise ou un évanouissement inexpliqué, pour rechercher des signes d’un infarctus du myocarde antérieur, en raison du risque de tachycardie ventriculaire ou d’une maladie rare mais potentiellement mortelle . (et souvent familiale), notamment la cardiomyopathie hypertrophique et le syndrome du QT long.
> Imagerie cérébrale
Chez les patients présentant une première crise d’épilepsie, une imagerie cérébrale en urgence doit être demandée.
Le scanner est utile et largement disponible. Cependant, chez la plupart des adultes présentant une première crise (en particulier une crise focale) ou une épilepsie précoce, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) montre des images détaillées, en particulier l’IRM 3T avec une épaisseur de coupe <3 mm en pondération T2 et atténuée par le liquide. images de récupération par inversion).
Des causes sous-jacentes plus subtiles telles que la sclérose hippocampique, la dysplasie corticale focale ou une tumeur candidate à une intervention chirurgicale peuvent être identifiées à l’aide de l’IRM.
> Électroencéphalographie
Il est peu probable que l’EEG intercritique, réalisé chez des patients ayant eu une première crise, capte une autre crise, bien que la procédure puisse provoquer des crises psychogènes non épileptiques.
L’EEG est plus informatif chez les patients de moins de 25 ans car ils sont plus susceptibles d’avoir une activité subclinique intercritique généralisée, ce qui peut confirmer une crise généralisée et une forte tendance à de nouvelles crises (valeur prédictive positive de 70 %).
L’EEG réalisé peu de temps après une première crise identifie plus d’anomalies épileptiformes que l’EEG ultérieur.
L’EEG réalisé chez des patients ambulatoires ou privés de sommeil augmente le rendement diagnostique encore plus que chez les patients chez lesquels une crise d’épilepsie est probable malgré des résultats EEG intercritiques de routine normaux.
La présence de décharges épileptiformes intercritiques dans l’une de ces investigations augmente le risque de récidive des crises de 1,5 fois un an plus tard.
| Traitement |
> Médicaments anti-épileptiques
Le traitement médical de l’épilepsie implique la suppression des crises grâce à l’utilisation à long terme de médicaments oraux.
Ces médicaments sont principalement indiqués lorsque le risque de nouvelles crises spontanées est estimé à plus de 60 % au cours des 10 prochaines années.
L’ objectif thérapeutique est l’absence de convulsions, avec des effets indésirables minimes. Cependant, s’il est impossible d’atteindre ces objectifs, la priorité est le contrôle complet des crises majeures, qui sont potentiellement dangereuses car elles peuvent augmenter le risque de mort subite et inattendue dans l’épilepsie, au-delà du risque absolu de décès chez les patients. avec l’épilepsie en général (1,2 cas/1 000 années-patients).
L’instauration d’un traitement anticonvulsivant à long terme est une décision importante tant pour le patient que pour le médecin. Cette décision nécessite un diagnostic raisonnablement certain d’épilepsie. Chez les patients dont le diagnostic est incertain, l’utilisation de médicaments doit être évitée pendant une période d’essai.
Un essai majeur a montré que le risque de récidive des crises en cas d’épilepsie précoce et de crises uniques était le plus faible au cours des 2 années suivant la première crise chez les patients qui commençaient immédiatement un traitement (généralement de la carbamazépine ou du valproate de sodium). ) que ceux qui ont reçu un traitement retardé, en attente d’une deuxième crise (32 % contre 39 %), mais le début précoce du traitement n’a pas affecté la rémission des crises à plus long terme.
Les événements indésirables étaient significativement plus fréquents avec un traitement immédiat qu’avec un traitement différé (39 % et 31 %). Les mesures de la qualité de vie étaient similaires dans les deux groupes. Par conséquent, les médecins recommandent généralement de ne pas traiter les patients ayant eu une seule crise, à moins que le risque de récidive ne soit particulièrement élevé.
Malgré le faible risque estimé de récidive, certains patients choisissent de recevoir le médicament parce qu’ils ont eu une maladie particulièrement grave ou une première crise traumatisante ou parce qu’ils vivent dans des zones où une deuxième crise pourrait prolonger la restriction du permis de conduire.
> Facteurs qui guident le choix des médicaments
Le choix du médicament doit être guidé par le type de crise et le syndrome épileptique. En général, le valproate ou le lévétiracétam sont utilisés chez les patients présentant des convulsions généralisées et la lamotrigine ou le lévétiracétam chez ceux présentant des crises focales), ainsi que pour leur efficacité, leur profil d’événements indésirables et leurs propriétés pharmacodynamiques et pharmacocinétiques. Les conditions de coexistence doivent également être prises en compte.
Par exemple, pour les patients souffrant d’anxiété importante, la lamotrigine peut être préférable au lévétiracétam, tandis que pour ceux souffrant d’obésité ou de migraines, le topiramate peut être choisi, ce qui peut supprimer l’appétit et réduire l’incidence des maux de tête. L’effet potentiel des médicaments sur la grossesse est une considération primordiale pour les femmes.
Le valproate de sodium administré pendant la grossesse comporte de grands risques. Près de 10 % des bébés exposés in utero au valproate de sodium présentent des malformations congénitales majeures et jusqu’à 40 % présentent un retard de développement neurologique.
Dans un registre européen, 10,3 % des nourrissons présentent des malformations congénitales majeures après une exposition in utero au valproate ; dans 5,5 %, ces malformations ont été observées après exposition in utero à la carbamazépine ; dans 3,9%, ils se sont développés après exposition au topiramate ; 3,0 % après l’oxcarbazépine ; 2,9 % après lamotrigine et 2,8 % après le lévétiracétam (contre un risque de 2,6 % chez les nourrissons de la population qui n’avaient été exposés in utero à aucun médicament anticonvulsivant).
La contribution possible des convulsions maternelles au risque d’anomalies congénitales et de retard du développement neurologique reste incertaine. L’étude EURAP a également montré que les malformations congénitales majeures associées au valproate étaient liées à la dose et comprenaient des malformations cardiaques et des hypospadias, chacune d’entre elles ayant été observée chez 2 % des nourrissons exposés au valproate ; fente labiale; anomalies gastro-intestinales, rénales et du tube neural et polydactylie.
Les évaluations cognitives chez des enfants de 6 ans ayant été exposés in utero au valproate ont montré des associations inverses significatives avec le QI, la capacité verbale et la capacité non verbale dose-dépendants. Ces effets n’ont pas été observés chez les enfants exposés in utero à d’autres anticonvulsivants. Par conséquent, le valproate doit être évité chez les femmes en âge de procréer.
Si le valproate est utilisé, des mesures doivent être prises pour éviter une grossesse à moins que la femme ne soit pleinement informée des risques. Dans le cadre d’une exigence d’autorisation, depuis 2018, au Royaume-Uni et dans l’Union européenne, les femmes recevant du valproate doivent utiliser des contraceptifs hautement fiables ou subir un test de grossesse mensuel, et doivent signer un formulaire de reconnaissance de risque chaque année.
Les données des registres de grossesse ont montré des signaux d’innocuité incohérents pour la lamotrigine ou le lévétiracétam, et il n’existe aucune preuve claire d’un retard du développement neurologique associé à ces agents.
Dans des études observationnelles, la supplémentation maternelle en folate a été associée à une diminution du risque d’anomalies neurocognitives chez les nourrissons exposés in utero à des médicaments antiépileptiques. Cette supplémentation est systématiquement recommandée aux femmes susceptibles de tomber enceintes pendant qu’elles reçoivent des anticonvulsivants.
> Efficacité des médicaments
Une étude observationnelle monocentrique portant sur 525 patients souffrant d’épilepsie de différents types a montré que près de la moitié n’avaient plus de crises pendant au moins un an après avoir commencé à recevoir un premier médicament antiépileptique.
De nombreux essais randomisés et contrôlés sur l’efficacité de nouveaux anticonvulsivants ont évalué leur utilisation comme médicaments d’appoint chez les patients épileptiques résistants au traitement. Dans ces essais à court terme, ces nouveaux médicaments ont réduit la fréquence des crises de 2 à 4 fois plus que le placebo, mais souvent à des doses supérieures à celles couramment utilisées.
La prise en charge de l’épilepsie, qui est à long terme, repose en grande partie sur des essais visant à établir une norme pour les nouveaux médicaments antiépileptiques, qui impliquaient une utilisation à long terme, faisant des comparaisons directes et sans insu des médicaments avec les nouveaux agents standards existants. . Les résultats de ces essais montrent que le médicament de première intention pour les patients souffrant de crises généralisées est le valproate de sodium, ou lévétiracétam, pour les filles et les femmes en âge de procréer.
Pour les patients présentant des crises focales, la lamotrigine est généralement le médicament de première intention, bien que le lévétiracétam ou d’autres agents puissent présenter des avantages chez certains patients.
Le principal inconvénient de la lamotrigine est sa faible dose initiale, avec des augmentations jusqu’aux doses maximales sur une période de plusieurs semaines. Cet ajustement progressif de la dose est nécessaire pour réduire le risque de syndrome de Stevens-Johnson et de nécrolyse épidermique toxique. Pour cette raison, il semble justifié d’offrir une couverture initiale avec un autre médicament anticonvulsivant. Les principaux effets indésirables du lévétiracétam sont l’irritabilité et l’anxiété, en particulier chez les patients souffrant d’anxiété préexistante.
| Facteurs liés au mode de vie |
Les médecins doivent prendre des décisions conjointement avec leurs patients et partager des informations, verbalement et par écrit. Les informations sur l’admissibilité à conduire sont particulièrement importantes. La restriction de conduite varie dans chaque pays et dépend de l’état du patient (s’il a eu une seule crise avec un faible risque de récidive, ou s’il a un diagnostic d’épilepsie et a eu une seule crise, mais avec un risque élevé). .
Les conseils des médecins concernant d’autres activités dépendent des caractéristiques et de la fréquence des crises. Ces facteurs doivent être mis en balance avec les priorités individuelles. Les médecins doivent informer les patients des risques associés aux convulsions, notamment l’évanouissement et la mort subite.
La probabilité de récidive des crises et les modifications suggérées au mode de vie (par exemple, éviter d’être seul lors de certaines activités comme la garde d’enfants ou le bain, afin qu’une autre personne puisse l’aider en cas de crise, et l’appréciation des risques liés aux escaliers et aux hauteurs). Les patients doivent être encouragés à adhérer au régime médicamenteux antiépileptique et à maintenir un horaire de sommeil régulier, limitant ainsi la consommation d’alcool.
Il existe de nombreuses données d’observation étayant une relation entre le risque de manque de sommeil et les convulsions ou l’activité EEG anormale. Cependant, un essai n’a trouvé aucune relation entre les convulsions et le manque de sommeil, même si l’auteur estime que ces résultats pourraient ne pas s’appliquer à l’épilepsie précoce. Quoi qu’il en soit, promouvoir l’hygiène du sommeil chez les patients épileptiques reste prudent.
La consommation d’alcool est un facteur déclencheur important des convulsions, principalement en raison du risque de convulsions survenant pendant le sevrage alcoolique.
La tendance de l’alcool à perturber le sommeil peut interférer avec l’observance des médicaments antiépileptiques. Une méta-analyse d’études observationnelles a montré une relation dose-réponse entre la quantité d’alcool consommée quotidiennement (consommation moyenne de 4, 6 et 8 verres par jour) et la probabilité de développer une épilepsie.
L’abstinence d’alcool est probablement inutile, mais la consommation devrait être limitée à des quantités modestes. Les drogues illicites qui perturbent le sommeil, en particulier la cocaïne et les amphétamines, doivent être évitées, mais il manque des données de haute qualité sur la consommation récréative de cannabis chez les personnes épileptiques.
| Zones d’incertitude |
Le diagnostic clinique de l’épilepsie peut être incorrect chez jusqu’à 20 % des patients, à moins que les épisodes ne soient capturés sur vidéo EEG. De nombreux patients diagnostiqués avec l’épilepsie sont ensuite reconnus comme souffrant de crises psychogènes, et des crises psychogènes peuvent se développer plus tard chez les personnes souffrant d’épilepsie établie. Les cliniciens doivent remettre en question à plusieurs reprises le diagnostic chez les patients atteints d’épilepsie pharmacorésistante.
Les effets possibles à long terme d’un nouvel anticonvulsivant généralement prescrit comme traitement à vie méritent une étude plus approfondie. Notamment, le vigabatrin a été utilisé dans le monde entier dans les 8 ans suivant son autorisation pour contrôler les crises, jusqu’à ce qu’il soit reconnu qu’une utilisation à long terme provoquait des anomalies permanentes du champ visuel chez plus de la moitié des patients.
Les données manquent sur les résultats des nouveaux anticonvulsivants pendant la grossesse et la progéniture. Il est recommandé d’informer les registres de grossesse du monde entier du potentiel tératogène des anticonvulsivants et de les mettre à jour périodiquement.
La caractérisation génétique a permis de cibler les traitements les plus efficaces pour certaines épilepsies complexes (par exemple, le Stiripentol pour le syndrome de Dravet et un régime cétogène pour le syndrome de déficit en glucose du transporteur de type 143) et la détection de l’allèle. HLA-B*1502 dans les populations chinoises Han, pour prédire le syndrome de Stevens-Johnson induit par la carbamazépine).
Il est nécessaire d’approfondir les connaissances sur l’effet des facteurs génétiques sur le risque de crises récurrentes, ainsi que sur l’efficacité et les risques de divers médicaments, afin d’orienter les décisions thérapeutiques.
| Guides |
En 2015, l’American Academy of Neurology et l’American Epilepsy Society ont fourni des lignes directrices sur la gestion d’une première crise non provoquée chez l’adulte. Les lignes directrices de 2012 du National Institute for Health and Care Excellence du Royaume-Uni sont en cours de révision. Les recommandations actuelles diffèrent de ces anciennes lignes directrices concernant les médicaments recommandés, dans la mesure où les résultats de l’essai SANAD II ont été publiés après ces lignes directrices.
Conclusions et Recommendations Chez le patient décrit dans la vignette, la première crise tonico-clonique généralisée s’est développée après une privation de sommeil et une consommation d’alcool. Un interrogatoire minutieux a révélé qu’il s’agissait d’un événement isolé, sans secousses myocloniques ni absences préalables. L’évaluation doit inclure une IRM de la tête, un EEG intercritique et un ECG. Il est recommandé de discuter des facteurs liés au mode de vie avec le patient, tels que l’importance d’un sommeil régulier et de limiter la consommation d’alcool, les risques associés aux convulsions et l’admissibilité à conduire. Les médicaments antiépileptiques ne sont pas systématiquement recommandés pour les patients qui ont eu une seule crise. Cependant, si l’EEG intercritique montrait une activité de pointes et d’ondes, indiquant un risque élevé de récidive des crises, il serait recommandé de commencer un traitement antiépileptique. Tant que ce patient ne souffre pas de dépression ou d’anxiété, il pourrait bénéficier du lévétiracétam, administré avec un supplément de folate puisque le patient est en âge de procréer. |
