| problema clinico |
Il tasso di incidenza di una singola crisi epilettica non provocata negli adulti è compreso tra 23 e 61 casi/100.000 anni-persona. Una crisi può influenzare in modo sostanziale le interazioni sociali, l’occupazione e l’idoneità alla guida di una persona.
Dopo una prima crisi non provocata, il rischio complessivo di recidiva può raggiungere il 60% e questo rischio è massimo entro i primi 2 anni.
L’epilessia colpisce lo 0,65% degli adulti in tutto il mondo. Questa incidenza è maggiore nei paesi in via di sviluppo.
L’epilessia viene diagnosticata dopo 2 crisi non provocate che si verificano a distanza di più di 24 ore l’una dall’altra o dopo un singolo evento che si verifica in una persona considerata ad alto rischio di recidiva (rischio >60% in un periodo di 10 ore) . anni).
Risultati anormali dell’elettroencefalogramma (EEG), stato neurologico anormale e una seconda crisi epilettica aumentano la probabilità di recidiva delle crisi. Questi tre fattori consentono di stratificare il rischio in basso, medio e alto e aiutano a guidare le decisioni terapeutiche iniziali, con gli anticonvulsivanti.
Occasionalmente, convulsioni seriali o stato epilettico si manifestano come prime crisi e queste condizioni possono essere pericolose per la vita.
| Strategie e prove |
> Diagnosi e valutazione
Conoscere l’anamnesi ottenuta dagli esperti è essenziale per la diagnosi di una crisi epilettica. Telefonare a un testimone ha spesso un valore inestimabile e i video amatoriali di pazienti con crisi epilettiche frequenti possono aiutare nella diagnosi.
| In generale, un’attenta anamnesi consente di distinguere le 3 principali cause di perdita temporanea di coscienza: a) Crisi epilettica (provocata o non provocata). b) Sincope (riflessiva, ortostatica o cardiaca). c) Crisi psicogena non epilettica (imita una crisi epilettica, ma è causata da disagio psicologico e non da un’attività elettrica anormale nel cervello). |
Convulsioni provocate possono verificarsi a seguito di un insulto cerebrale transitorio, come l’astinenza da alcol, l’uso di droghe illecite come cocaina e metanfetamine e disturbi metabolici (p. es., ipoglicemia, iponatriemia). Possono anche suggerire una causa strutturale come ictus emorragico, encefalite, trombosi del seno venoso o tumore.
Le convulsioni e l’epilessia sono classificate in base al tipo di crisi (generalizzata, focale o sconosciuta), al tipo di epilessia e alla sindrome epilettica.
La presentazione di una crisi dipende dalla sede di esordio (generalizzata o focale) e dal tipo di diffusione. Le convulsioni possono verificarsi a qualsiasi età e in qualsiasi situazione. In alcuni casi, la mancanza di preavviso suggerisce un esordio generalizzato, sebbene la mancanza di preavviso sia coerente anche con crisi ad esordio focale, soprattutto nel lobo frontale.
In altri casi (solitamente crisi ad esordio focale), è presente un’aura specifica, ma spesso "indescrivibile", come un déjà vu , una sensazione epigastrica o di "salita", sapori o odori, solitamente seguita da un’alterazione transitoria della coscienza.
Una crisi convulsiva di solito ha una fase tonica (rigidità) e una fase clonica (convulsiva).
Insieme, queste fasi durano da 1 a 3 minuti, mentre il paziente ha gli occhi aperti, apnea e cianosi. I pazienti si svegliano molti minuti dopo e si sentono stanchi e doloranti; a volte hanno una chiusura laterale della lingua.
L’ esame obiettivo può rivelare segni che indicano una causa diversa da una crisi convulsiva o da una condizione che predispone alle convulsioni.
Occorre prestare attenzione all’esame della pelle (p. es., presenza di angiofibromi facciali, macule ipomelanotiche suggestive di sclerosi tuberosa o cicatrici autolesionistiche spesso associate a crisi psicogene non epilettiche), del sistema cardiovascolare (un soffio di eiezione aortico può indicare disturbi cardiaci). la sincope e le alterazioni posturali della pressione arteriosa possono indicare ipotensione ortostatica) e reperti del fondo (p. es., ipertensione endocranica).
Dovrebbero essere prescritti esami del sangue di base per misurare i livelli di elettroliti, glucosio, calcio e magnesio, per identificare possibili cause di convulsioni o condizioni coesistenti.
L’elettrocardiogramma (ECG) è indicato in tutti i pazienti (soprattutto negli anziani) che hanno avuto una prima crisi epilettica o uno svenimento inspiegabile, per cercare prove di un precedente infarto miocardico, a causa del rischio di tachicardia ventricolare o di un disturbo raro ma potenzialmente fatale . (e spesso familiare), compresa la cardiomiopatia ipertrofica e la sindrome del QT lungo.
> Imaging cerebrale
Nei pazienti che presentano una prima crisi epilettica, dovrebbe essere richiesta un’imaging cerebrale urgente.
La TC è utile e ampiamente disponibile. Tuttavia, nella maggior parte degli adulti con una prima crisi (in particolare una crisi ad esordio focale) o con epilessia precoce, la risonanza magnetica (MRI) mostra immagini dettagliate, in particolare 3T-MRI con uno spessore della fetta <3 mm su T2 pesati e attenuati dal fluido immagini di ripristino dell’inversione).
Cause sottostanti più subdole, come la sclerosi dell’ippocampo, la displasia corticale focale o un tumore candidato all’intervento chirurgico, possono essere identificate utilizzando la risonanza magnetica.
> Elettroencefalografia
È improbabile che l’EEG interictale, che viene eseguito in pazienti che hanno avuto una prima crisi, rilevi un’altra crisi, sebbene la procedura possa causare crisi psicogene non epilettiche.
L’EEG è più informativo nei pazienti di età <25 anni perché è più probabile che abbiano un’attività subclinica interictale generalizzata, che può confermare una crisi generalizzata e una forte tendenza a nuove crisi (valore predittivo positivo del 70%).
L’EEG eseguito subito dopo la prima crisi identifica più anomalie epilettiformi rispetto all’EEG successivo.
L’EEG eseguito in pazienti ambulatoriali o privati del sonno aumenta la resa diagnostica ancor più che nei pazienti in cui è probabile una crisi epilettica nonostante i risultati EEG interictali di routine siano normali.
La presenza di scariche epilettiformi interictali in una qualsiasi di queste indagini aumenta il rischio di recidiva di crisi convulsive 1,5 volte 1 anno dopo.
| Trattamento |
> Farmaci anticonvulsivanti
Il trattamento medico dell’epilessia prevede la soppressione delle crisi attraverso l’uso a lungo termine di farmaci per via orale.
Questi farmaci sono indicati principalmente quando si stima che il rischio di nuove crisi spontanee superi il 60% nei prossimi 10 anni.
L’ obiettivo terapeutico è l’assenza di convulsioni, con effetti avversi minimi. Tuttavia, se è impossibile raggiungere questi obiettivi, la priorità è il controllo completo delle crisi maggiori, che sono potenzialmente pericolose perché possono aumentare il rischio di morte improvvisa e inaspettata nell’epilessia, al di sopra del rischio assoluto di morte tra i pazienti. con epilessia in generale (1,2 casi/1.000 pazienti-anno).
Iniziare la terapia anticonvulsivante a lungo termine è una decisione importante sia per il paziente che per il medico. Questa decisione richiede una diagnosi ragionevolmente certa di epilessia. Nei pazienti con diagnosi incerta, l’uso di farmaci dovrebbe essere evitato per un periodo di prova.
Un importante studio ha dimostrato che il rischio di recidiva delle crisi nell’epilessia precoce e nelle crisi singole era più basso nei primi 2 anni dopo la prima crisi nei pazienti che avevano iniziato immediatamente il trattamento (di solito carbamazepina o valproato di sodio). ) rispetto a coloro che hanno ricevuto un trattamento ritardato, in attesa di una seconda crisi (32% contro 39%), ma l’inizio anticipato del trattamento non ha influenzato la remissione delle crisi a lungo termine.
Gli eventi avversi erano significativamente più comuni con il trattamento immediato che con il trattamento ritardato (39% e 31%). Le misurazioni della qualità della vita erano simili nei due gruppi. Pertanto, i medici generalmente raccomandano di non curare i pazienti che hanno avuto una singola crisi a meno che il rischio di recidiva non sia particolarmente elevato.
Nonostante il basso rischio stimato di recidiva, alcuni pazienti scelgono di ricevere il farmaco perché hanno avuto una malattia particolarmente grave o una prima crisi convulsivante o perché vivono in aree in cui una seconda crisi potrebbe estendere la restrizione della patente di guida.
> Fattori che guidano la scelta dei farmaci
La scelta del farmaco dovrebbe essere guidata dal tipo di crisi e dalla sindrome epilettica. In generale, valproato o levetiracetam sono utilizzati nei pazienti con crisi epilettiche generalizzate e lamotrigina o levetiracetam in quelli con crisi epilettiche focali), nonché per efficacia, profilo degli eventi avversi e proprietà farmacodinamiche e farmacocinetiche. Bisogna tenere conto anche delle condizioni coesistenti.
Ad esempio, per i pazienti con ansia notevole la lamotrigina può essere preferibile al levetiracetam, mentre per quelli con obesità o emicrania può essere scelto il topiramato, che può sopprimere l’appetito e ridurre l’incidenza del mal di testa. Una considerazione primaria per le donne è il potenziale effetto dei farmaci sulla gravidanza.
Il valproato di sodio somministrato durante la gravidanza comporta grandi rischi. Quasi il 10% dei bambini esposti in utero al valproato di sodio presenta gravi difetti alla nascita e fino al 40% presenta un ritardo dello sviluppo neurologico.
In un registro europeo, il 10,3% dei neonati presenta malformazioni congenite maggiori dopo esposizione in utero al valproato; nel 5,5% queste malformazioni sono state osservate dopo esposizione in utero a carbamazepina; nel 3,9% si sono sviluppate dopo esposizione a topiramato; 3,0% dopo oxcarbazepina; 2,9% dopo lamotrigina e 2,8% dopo levetiracetam (rispetto a un rischio del 2,6% nei neonati della popolazione che non era stata esposta in utero ad alcun farmaco anticonvulsivante).
Il possibile contributo delle crisi materne al rischio di anomalie congenite e ritardo dello sviluppo neurologico rimane poco chiaro. Lo studio EURAP ha inoltre dimostrato che le principali malformazioni congenite associate al valproato erano correlate alla dose e comprendevano difetti cardiaci e ipospadia, ciascuno dei quali è stato riscontrato nel 2% dei neonati esposti al valproato; labbro leporino; difetti gastrointestinali, renali e del tubo neurale e polidattilia.
Le valutazioni cognitive nei bambini di 6 anni che erano stati esposti in utero al valproato hanno mostrato associazioni inverse significative con il QI dose-dipendente, l’abilità verbale e l’abilità non verbale. Questi effetti non sono stati osservati nei bambini esposti in utero ad altri anticonvulsivanti. Pertanto, il valproato deve essere evitato nelle donne in età fertile.
Se si utilizza valproato, devono essere adottate misure per prevenire la gravidanza a meno che la donna non sia pienamente informata sui rischi. Come parte di un obbligo di licenza, dal 2018, nel Regno Unito e nell’Unione Europea, le donne che ricevono valproato devono utilizzare contraccettivi altamente affidabili o sottoporsi a test di gravidanza mensili e devono firmare ogni anno un modulo di riconoscimento del rischio.
I dati provenienti dai registri delle gravidanze hanno mostrato segnali di sicurezza incoerenti per lamotrigina o levetiracetam e non vi è alcuna chiara evidenza di ritardo dello sviluppo neurologico associato a questi agenti.
In studi osservazionali, l’integrazione materna di folati è stata associata a una diminuzione del rischio di anomalie neurocognitive nei neonati esposti in utero a farmaci anticonvulsivanti. Questa integrazione è abitualmente raccomandata per le donne che potrebbero rimanere incinte durante il trattamento con anticonvulsivanti.
> Efficacia dei farmaci
Uno studio osservazionale monocentrico che ha coinvolto 525 pazienti con epilessia di vario tipo ha mostrato che quasi la metà è guarita da crisi per almeno 1 anno dopo aver iniziato a ricevere un primo farmaco anticonvulsivante.
Molti studi randomizzati e controllati sull’efficacia dei nuovi anticonvulsivanti hanno valutato il loro utilizzo come farmaci aggiuntivi nei pazienti con epilessia resistente al trattamento. In questi studi a breve termine, questi nuovi farmaci hanno ridotto la frequenza delle crisi da 2 a 4 volte in più rispetto al placebo, ma spesso a dosi superiori a quelle comunemente utilizzate.
La gestione dell’epilessia, che è a lungo termine, si basa in gran parte su studi volti a stabilire lo standard per i nuovi farmaci antiepilettici, che prevedevano l’uso a lungo termine, effettuando confronti diretti e in cieco dei farmaci con i nuovi agenti standard esistenti. . I risultati di questi studi mostrano che il farmaco di prima linea per i pazienti con crisi epilettiche generalizzate è il valproato di sodio o il levetiracetam per le ragazze e le donne in età fertile.
Per i pazienti con crisi focali, la lamotrigina è solitamente il farmaco di prima linea, sebbene il levetiracetam o altri agenti possano presentare vantaggi in alcuni pazienti.
Lo svantaggio principale della lamotrigina è la sua bassa dose iniziale, con aumenti fino alle dosi massime nell’arco di diverse settimane. Questo aggiustamento graduale della dose è necessario per ridurre il rischio di sindrome di Stevens-Johnson e di necrolisi epidermica tossica. Per questo motivo sembra giustificato fornire una copertura iniziale con un altro farmaco anticonvulsivante. I principali effetti avversi del levetiracetam sono irritabilità e ansia, soprattutto nei pazienti con ansia preesistente.
| Fattori legati allo stile di vita |
I medici devono prendere decisioni insieme ai loro pazienti e condividere le informazioni, verbalmente e per iscritto. Le informazioni sull’idoneità alla guida sono particolarmente importanti. La restrizione alla guida varia in ogni paese e dipende dalle condizioni del paziente (se ha avuto una singola crisi con un basso rischio di recidiva, o se ha una diagnosi di epilessia e ha avuto una singola crisi, ma con un rischio elevato) .
Il consiglio del medico riguardo ad altre attività dipende dalle caratteristiche e dalla frequenza delle crisi. Questi fattori devono essere bilanciati con le priorità individuali. I medici dovrebbero informare i pazienti dei rischi associati alle convulsioni, inclusi svenimenti e morte improvvisa.
La probabilità di recidiva delle crisi e le modifiche suggerite dello stile di vita (p. es., evitare di stare da soli durante determinate attività come fare da babysitter o fare il bagno, in modo che un’altra persona possa aiutare se si verifica una crisi, e la valutazione dei rischi delle scale e delle altezze). I pazienti devono essere incoraggiati ad aderire al regime di farmaci anticonvulsivanti e a mantenere un programma di sonno regolare, limitando il consumo di alcol.
Esistono considerevoli dati osservazionali a sostegno di una relazione tra il rischio di sonno insufficiente e convulsioni o attività EEG anormale. Tuttavia, uno studio non ha trovato alcuna relazione tra crisi epilettiche e privazione del sonno, sebbene l’autore ritenga che questi risultati potrebbero non essere applicabili all’epilessia precoce. Indipendentemente da ciò, promuovere l’igiene del sonno nei pazienti con epilessia rimane prudente.
Il consumo di alcol è un importante fattore precipitante delle convulsioni, principalmente a causa del rischio che si verifichino durante l’astinenza da alcol.
La tendenza dell’alcol a disturbare il sonno può interferire con l’aderenza ai farmaci anticonvulsivanti. Una meta-analisi di studi osservazionali ha mostrato una relazione dose-risposta tra la quantità di alcol consumata quotidianamente (consumo medio di 4, 6 e 8 drink al giorno) e la probabilità di sviluppare epilessia.
L’astinenza dall’alcol probabilmente non è necessaria, ma il consumo dovrebbe essere limitato a quantità modeste. Le droghe illecite che disturbano il sonno, in particolare la cocaina e le anfetamine, dovrebbero essere evitate, ma mancano dati di alta qualità sull’uso ricreativo di cannabis nelle persone con epilessia.
| Aree di incertezza |
La diagnosi clinica di epilessia può essere errata fino al 20% dei pazienti a meno che gli episodi non vengano catturati sul video EEG. Molti pazienti con diagnosi di epilessia vengono successivamente riconosciuti come affetti da crisi psicogene e le crisi psicogene possono svilupparsi successivamente in persone con epilessia conclamata. I medici devono mettere ripetutamente in discussione la diagnosi nei pazienti con epilessia resistente ai farmaci.
I possibili effetti a lungo termine di un nuovo anticonvulsivante che viene tipicamente prescritto come trattamento permanente meritano ulteriori studi. In particolare, vigabatrin è stato utilizzato in tutto il mondo entro 8 anni dall’autorizzazione per il controllo delle convulsioni, fino a quando non è stato riconosciuto che l’uso a lungo termine causava difetti permanenti del campo visivo in più della metà dei pazienti.
Mancano dati sugli esiti dei nuovi anticonvulsivanti in gravidanza e nella prole. Si raccomanda di informare i registri delle gravidanze in tutto il mondo del potenziale teratogeno degli anticonvulsivanti e di aggiornarli periodicamente.
La caratterizzazione genetica ha consentito l’individuazione dei trattamenti più efficaci per alcune epilessie complesse (ad esempio, stiripentolo per la sindrome di Dravet e una dieta chetogenica per la sindrome da carenza di glucosio del trasportatore di tipo 143) e l’individuazione dell’allele. HLA-B*1502 nelle popolazioni cinesi Han, per predire la sindrome di Stevens-Johnson indotta da carbamazepina).
È necessario ampliare le conoscenze sugli effetti dei fattori genetici sul rischio di crisi epilettiche ricorrenti e sull’efficacia e sui rischi dei vari farmaci, al fine di orientare le decisioni terapeutiche.
| Guide |
Nel 2015, l’American Academy of Neurology e l’American Epilepsy Society hanno fornito linee guida sulla gestione di una prima crisi non provocata negli adulti. Le linee guida del 2012 del National Institute for Health and Care Excellence del Regno Unito sono in fase di revisione. Le raccomandazioni attuali differiscono da queste linee guida più vecchie per quanto riguarda i farmaci raccomandati, poiché i risultati dello studio SANAD II sono stati pubblicati dopo queste linee guida.
Conclusioni e Raccomandazioni Nel paziente descritto nella vignetta, la prima crisi tonico-clonica generalizzata si è sviluppata dopo la privazione del sonno e il consumo di alcol. Un’attenta interrogazione ha rivelato che si trattava di un evento isolato, senza precedenti scosse o assenze miocloniche. La valutazione dovrebbe includere la RM della testa, l’EEG interictale e l’ECG. Si raccomanda di discutere con il paziente i fattori legati allo stile di vita, come l’importanza del sonno regolare e la limitazione del consumo di alcol, i rischi associati alle convulsioni e l’idoneità alla guida. I farmaci anticonvulsivanti non sono raccomandati di routine per i pazienti che hanno avuto una singola crisi. Tuttavia, se l’EEG interictale mostrasse attività di picchi e onde, indicando un alto rischio di recidiva delle crisi, si raccomanda di iniziare un farmaco anticonvulsivante. Finché questo paziente non soffre di depressione o ansia, potrebbe trarre beneficio dal levetiracetam, somministrato con un supplemento di folato poiché il paziente è in età fertile. |
