Zervikogener Schwindel

Einführung

Die alltägliche medizinische Praxis betrachtet eine Diagnose normalerweise nicht aus den Perspektiven der Ontologie ( ist sie wirklich da? ), der Erkenntnistheorie ( woher wissen wir überhaupt, dass sie wirklich da ist? ) und der Nosologie ( ist es wirklich eine Krankheit? ), sondern zervikogen Schwindel (CV) rechtfertigt wahrscheinlich solche Überlegungen.

Die Forschung zu VC scheint häufig durch klinische Probleme motiviert zu sein, die häufig im Zusammenhang mit einem Patienten mit zervikalen Symptomen und Schwindel auftreten, bei dem keine andere Ursache für Schwindel festgestellt wurde. Da bloße Gleichzeitigkeit keine Kausalität beweist , würde ein verständlicherweise skeptisches Publikum es vermeiden, VC als „Diagnose“ zu betrachten , und den neutraleren Begriff „Syndrom“ bevorzugen .

In Diskussionen über den Lebenslauf wird dieser häufig als „kontroverse“ Idee bezeichnet und anerkannt, dass das Fehlen eines Diagnosetests zur Kontroverse beiträgt. Die meisten medizinischen Phänomene, die schließlich als Diagnosen akzeptiert werden, begannen als unbewiesene Ideen, als Hypothesen, die überprüft werden mussten.

Da das Fehlen von Beweisen kein Beweis für das Fehlen von Beweisen ist , argumentieren die Autoren, dass wir für die Möglichkeit, in dieser Frage voranzukommen, offen bleiben müssen und dass die Kontroverse um VC letztendlich gelöst werden kann.

Unter Berücksichtigung dieser Punkte prüfen die Autoren, warum VC umstritten ist , beginnend mit einer Bewertung möglicher Mechanismen für seine Pathophysiologie und wie diese Mechanismen getestet werden könnten; warum Tests fehlgeschlagen sind, und eine allgemeinere Diskussion darüber, warum es so schwierig war, einen sensiblen und spezifischen Test zu entwickeln. Die Fachliteratur zum Lebenslauf umfasst fast ein Jahrhundert, aber es scheint, sagen die Autoren, dass es bei aufeinanderfolgenden Artikeln nur darum ging, die Absicht des vorherigen zu ändern.

Annahmen, Definitionen und Bedingungen

Eine anfängliche Annahme war, dass die VC die einzige Ursache für Symptome sei, doch diese Annahme wird von den Autoren als Fehleinschätzung angesehen . Sie behaupten, dass sich der Begriff „Schwindel“ im technischen Sinne auf eine kinetische Illusion beziehe; auf die Diskrepanz zwischen wahrgenommener Bewegung/Stillstand vs. real. Obwohl die Begriffe „Ungleichgewicht“ oder „Schwindel“ neutraler sind, hat sich das Wort „Schwindel“ in der Literatur etabliert.

Manchmal kann der Begriff „Schwindel“ verwendet werden, um sich näher auf das Rotationsgefühl zu beziehen, aber einige Autoren betonen, dass das Gefühl bei VC häufig vorkommt. Der Begriff „zervikogen“ deutet darauf hin, dass Schwindel im Halsbereich entsteht (oder erzeugt wird), d. h. die Definition erfordert einen kausalen Zusammenhang, der über das Problem hinausgeht, das den Schwindel verursacht.

Um zur Diagnose zu gelangen, erfordern die meisten Untersuchungen (implizit oder explizit): 

1) Das Vorhandensein von zervikalen Symptomen (Schmerzen, die durch Bewegungen des Kopfes am Hals und/oder des Halses am Rumpf verursacht werden, begrenzt, übermäßig, unkontrolliert, unwillkürlich). , unregelmäßig usw.). Diese zervikalen Symptome sollten sich vorübergehend mit dem Schwindelsymptom überschneiden. 

2) Vor der Entwicklung von Schwindel gab es eine Nackenverletzung. 

3) Beides.

Unmittelbare Probleme

Beim Versuch, diese Annahmen, Definitionen und Bedingungen in der Klinik anzuwenden, werden sofort mehrere Probleme deutlich.

Der erste bezieht sich auf den Zusammenhang zwischen Gebärmutterhalskrebs und Schwindel; während die Definition von VC erfordert, dass die Ursache für Schwindel eine Erkrankung des Gebärmutterhalses ist. Natürlich gibt es auch andere mögliche Beziehungen. Zum einen bleibt die zeitliche Überlappung der Symptome bestehen, der kausale Zusammenhang jedoch nicht, das heißt, es handelt sich eher um einen Zufalls- als um einen Kausalzusammenhang .

Diese Möglichkeit verdient eine Analyse, da Nackenschmerzen und Schwindel individuell sehr häufige menschliche Erfahrungen sind, und selbst wenn jedes der Symptome das Ergebnis einer unabhängig auftretenden Ätiologie ist. Daher ist die Wahrscheinlichkeit einer zeitlichen Überlappung (Koinzidenz) aufgrund der Zufallsverteilung nicht gering.

Nackenschmerzen kommen häufig vor und werden immer häufiger. Beispielsweise ist es schwierig, das zufällige Zusammentreffen von Hals-Arthritis und Schwindel (zwei sehr häufige Erkrankungen in der Bevölkerung) von der Situation zu unterscheiden, in der Hals-Arthritis die Ursache für Schwindel ist.

Eine andere Möglichkeit besteht darin, dass die zeitliche Überlappung der Symptome bestehen bleibt, die Beziehung jedoch umgekehrt ist und nicht die Nackenpathologie Schwindel verursacht, sondern Schwindel, der Nackensymptome verursacht. Patienten mit Schwindel jeglicher Ursache nehmen häufig unbewusst Ausgleichshaltungen ein , die Nackenbeschwerden verursachen.

Das heißt, Nackenbeschwerden können eine Folge von Schwindel und nicht die Ursache sein.

Das zweite Problem betrifft den Zusammenhang zwischen VC und Nackenverletzungen . Es wurde berichtet, dass Erkrankungen des Innenohrs nach einem Nackentrauma selten sind. Allerdings sind die meisten Läsionen nicht so groß, dass sie den Hals isoliert betreffen könnten. Andererseits handelt es sich bei einem Schleudertrauma , der häufigsten Nackenverletzung, bei der ein Verdacht auf Herz-Kreislauf-Erkrankung besteht, in der Regel nicht nur um eine Nackenverletzung.

In einer Studie wurde nachgewiesen, dass bei dieser Verletzung Schwindel aufgrund mehrerer kombinierter Mechanismen auftreten kann. Auf der Höhe des Ohrs ist das otolithische System anfällig für Trägheitsschäden, da mehrere Forscher darauf hingewiesen haben, dass gutartiger paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV) durch Verletzungen verursacht werden kann, die durch Beschleunigung und Verzögerung entstehen.

Allgemeiner gesagt heißt es: „Schwindel nach einer Nackenverletzung kann auf Pathologien des Vestibularsystems, einer Hirnverletzung oder VC zurückzuführen sein, einschließlich des Ohrs (Labyrinthkontusion), des Hirnstamms, kortikaler und subkortikaler Strukturen sowie der Arterien.“ Wirbel (traumatische Arteriendissektion).

Schließlich handelt es sich bei einem erheblichen Anteil der VC-Fälle mit Nackenverletzungen um Schleudertraumata, und in vielen dieser Fälle führen die Patienten einen Rechtsstreit oder stehen kurz davor, einen Rechtsstreit einzuleiten.

Die gerichtsmedizinische Dimension von Schleudertrauma führt zu Überlegungen, die über Anatomie und Physiologie hinausgehen und deren Einfluss auf die Symptome (bei denen es sich um subjektive Berichte handelt) schwer zu bewerten ist, da die Analyse möglicherweise durch die Einbeziehung psychologischer Komponenten und die Möglichkeit einer sekundären Komplikation erschwert wird Nutzen.

Grundlegende Physiologie

Die Ergebnisse mehrerer Studien legen nahe, dass die Kontrolle der Körperhaltung, die Wahrnehmung der Körperorientierung und die Position von Objekten im Raum eine Integration visueller und vestibulärer propriozeptiver Signale sowie intern erzeugter Signale im Zusammenhang mit Körperbewegungen erfordert. Kopf und Körper, manchmal auch efferente Kopien genannt .

Efferente Kopien beziehen sich auf kortikale Konstrukte, die dazu dienen, die Kopf-Körper-Position unter verschiedenen Bedingungen vorherzusagen und die entsprechende motorische Reaktion vorherzusagen . Diese Konstrukte werden im Laufe des Lebens basierend auf dem erlebten sensorischen Feedback verändert.

Damit ein Individuum seine Orientierung und Bewegung im Raum richtig wahrnimmt, muss das Gehirn das Problem der Koordinatentransformation (Abbildung des Koordinatensystems von einem Bezugssystem zum anderen) lösen. Diese Koordinatentransformation ist vermutlich wichtig für die Steuerung von Haltungsreflexen und den Aufbau einer zentralen Wahrnehmung der Körperorientierung und Bewegung im Raum.

Ein Versagen der multisensorischen Integration (der Prozess der Neugewichtung und Kombination mehrerer Eingabeströme, um eine kohärente Wahrnehmung zu erzeugen) ist der am häufigsten postulierte Mechanismus für VC und wird auf vermutlich fehlerhafte propriozeptive Signale des Gebärmutterhalses zurückgeführt.

Mögliche pathophysiologische Mechanismen

Es wurden mehrere pathophysiologische Mechanismen vorgeschlagen, die VC zugrunde liegen.

>  Minderdurchblutung

Eine Minderdurchblutung als Folge einer Gefäßschädigung wird häufig als VC-Mechanismus angesehen.

Das Rotations-Vertebral-Arterien-Syndrom (VRSA), auch Bowhunter- Syndrom genannt, ist eine Erkrankung, bei der eine der Wirbelarterien während der Halsrotation vorübergehend von außen komprimiert wird. Dies führt höchstwahrscheinlich zu Symptomen, wenn die kontralaterale Wirbelarterie bereits verengt ist, wie bei einer atherosklerotischen Erkrankung.

In einigen Fällen führt diese Kompression, möglicherweise kombiniert mit einem Drehmoment der Arterie, zu einer Beschädigung der Arterie selbst, beispielsweise einer Dissektion . Einige haben Nystagmus beobachtet , vorwiegend nach unten gerichtet, obwohl ein solches Nystagmusmuster nicht spezifisch für die Erkrankung ist. Wenn die Gefäßschädigung länger andauert, kann sie in einem Herzinfarkt gipfeln.

Trotz der offensichtlichen Begeisterung in der Literatur macht diese Erkrankung wahrscheinlich nur einen kleinen Teil der VC-Fälle aus. Es besteht kein Konsens über die Bandbreite der Auswirkungen, die die Halsrotation auf die Wirbelarterien haben kann, und während die dynamische Gefäßbildgebung möglicherweise bestätigende Beweise liefert, behaupten andere Autoren, dass „der Blutfluss der Wirbelarterien während der Rotation beeinträchtigt wird“. vollständige kontralaterale Rotation bei gesunden Personen.“ Daher ist die Gefäßbildgebung für diese Erkrankung nicht spezifisch.

Darüber hinaus deuten Erkenntnisse aus dem Leichentiermodell darauf hin, dass typische physiologische Bewegungen im Nacken zu arteriellen Spannungen führen, die deutlich unter dem Punkt des Versagens (Dissektion) liegen, und dass ein noch seltenerer Mechanismus der Gefäßbeeinträchtigung bei Chiari-Fehlbildungen auftritt. Dabei drückt die Drehung des Halses die Strukturen in ein bereits komprimiertes Foramen magnum.

Eine Minderdurchblutung als Folge einer durch die Halsrotation ausgelösten autonomen Anomalie wurde auf verschiedene Weise diskutiert. Es wurde angenommen, dass das Barré-Lieou-Syndrom auf eine mechanische Stimulation der paravertebralen sympathischen Ganglien während der Halsrotation zurückzuführen ist. Andere Autoren behaupten jedoch, dass „keine sympathischen oder vaskulären Bahnen identifiziert wurden, die diese Symptome erklären könnten, weshalb diese Theorie verworfen wurde.“

Ein plausiblerer Mechanismus der autonom vermittelten Minderperfusion ist die „kopfrotationsinduzierte Hypotonie“, die durch die Stimulation der überempfindlichen Karotissinus-Barorezeptoren während der Halsrotation ausgelöst wird und bei der körperlichen Untersuchung erkennbar sein sollte.

>  Anatomisch

Ein weiterer postulierter Mechanismus ist die Verformung der Anatomie am kraniozervikalen Übergang , wie sie bei Patienten mit kraniozervikaler Instabilität beobachtet wird, bei denen Nackenbewegungen zu einer Kompression des Hirnstamms führen können. Diese anatomische Störung sollte auf den Bildern erkennbar sein. Angesichts der neuroanatomischen Gegebenheiten muss sich die Hirnstammkompression neben Schwindel auch mit anderen Symptomen manifestieren.

>  Okulomotorische Anomalien

Verschiedene okulomotorische Anomalien im Zusammenhang mit Nackenrotation oder Nackenschmerzen wurden dokumentiert; Im Allgemeinen scheinen okulomotorische Anomalien Anomalien des zerviko-okulären Reflexes zu sein , es wurde jedoch auch über andere Mängel bei der okulomotorischen Kontrolle berichtet.

>  Propriozeption

Die vielleicht populärste Theorie über VC betrifft die zervikale Propriozeption. Einige Autoren behaupten, dass die Propriozeption keine Funktion der oberflächlichen Halsmuskulatur ist, sondern der kurzen, tiefen Zwischenwirbelmuskeln des Halses, die reichlich mit Muskelspindeln ausgestattet sind, die von allen Muskeln im Körper am tiefsten liegen Nacken und diejenigen mit der höchsten Konzentration an Muskelspindeln. Dadurch ist das propriozeptive System der Halswirbelsäule äußerst gut entwickelt, was sich in der Fülle an Mechanorezeptoren widerspiegelt.

Das dichte Netzwerk von Mechanorezeptoren in den Weichteilen des Bereichs in dieser Region liefert über direkte neurophysiologische Verbindungen zum Vestibular- und Sehsystem Informationen an das Zentralnervensystem über die Ausrichtung der Position des Kopfes im Verhältnis zum Rest des Körpers . Insbesondere wurden starke Verbindungen zwischen den Halswirbelsäulen und den Vestibulariskernen mit Rezeptoren im Nacken (Propriozeptoren und Gelenkrezeptoren) nachgewiesen, die eine Rolle bei der Hand-Auge-Koordination, der Gleichgewichtswahrnehmung und Haltungsanpassungen spielen.

Studien zu verschiedenen Arten der Nackenstimulation haben gezeigt, dass sie die Wahrnehmung verändern können. Insbesondere eine einseitige elektrische Stimulation des Nackens führt zu einer subjektiven vertikalen Abweichung und Vibration der Nackenmuskulatur, wodurch die primären Enden der Muskelspindeln stimuliert werden, als ob der Muskel gedehnt würde, was die Illusion einer Nackenneigung hervorruft. den Kopf und die scheinbare Bewegung eines visuellen Ziels.

Die Ergebnisse anderer Studien führen zu der aktuellen Theorie, dass zervikogener Schwindel das Ergebnis einer abnormalen Reizeingabe der Propriozeptoren der oberen Halsregion in die Vestibulariskerne ist.

Auch wenn es überzeugende Beweise für eine fehlerhafte Propriozeption des Gebärmutterhalses gibt , erklärt dies allein nicht unbedingt, warum sich solch veränderte sensorische Eingaben als Schwindel manifestieren würden, und es wurden zwei Mechanismen vorgeschlagen.

1. Die erste Möglichkeit, wie sich eine fehlerhafte zervikale Propriozeption als Schwindel manifestieren könnte, entsteht durch eine „sensorische Fehlanpassung “, d. h. eine Diskrepanz zwischen dem fehlerhaften Input der zervikalen Propriozeption und dem korrekten Input des Sehvermögens und des Innenohrs.
    
2. Die zweite Art und Weise, wie sich eine fehlerhafte zervikale Propriozeption bei Schwindel manifestieren könnte, entsteht durch eine Diskrepanz zwischen der beabsichtigten Bewegung („Efferenzkopie“ oder „Folgeentladung“) und der tatsächlich falsch wahrgenommenen Bewegung.

>  Motorischer Mechanismus

Während sich die meisten Diskussionen über den Mechanismus der VC auf ein Problem bei der Eingabe konzentrieren, wird die Möglichkeit einer beeinträchtigten motorischen Leistung selten erwähnt. Diese Hypothese besagt, dass VC auf eine beeinträchtigte motorische Aktivität zurückzuführen ist, möglicherweise auf eine falsche Modulation der motorischen Bahnen oder auf eine Anomalie im Nacken, und dass sich diese motorische Veränderung tatsächlich in einer Instabilität manifestiert, die der Patient als richtig wahrnimmt. .

Diese Patienten weisen in der Regel eine normale motorische Semiologie auf . Wenn diese Hypothese zutrifft, können die Befunde subtiler sein als das, was bei der körperlichen Untersuchung wahrgenommen wird. Allerdings konnten die Autoren bei der Durchführung von Trizeps-vestibulären myogen evozierten Potentialen bei Patienten mit einer mit VC kompatiblen Vorgeschichte zum Nachweis einer Veränderung der vestibulospinalen Reflexe keinen spezifischen Befund feststellen.

>  Migränemechanismus

Migräne wurde als ein mit VC (Migräne-assoziierter Schwindel) assoziierter Mechanismus vorgeschlagen. Dieses Konzept beginnt sich durchzusetzen, aber die Autoren berichten, dass die Beweise widersprüchlich sind. Eigentlich gibt es 2 Möglichkeiten

1. Einer davon ist, dass Nackenprobleme Migräne auslösen können und Migräne Schwindel verursachen kann. Dieser Hypothese zufolge sind Nackenprobleme der erste Auslöser einer Migräne, und Migräne wiederum verursacht Schwindel.
    
2. Eine andere Möglichkeit besteht darin, dass sich Migräne sowohl durch Nackenschmerzen als auch durch Schwindel äußern kann. Nach dieser Hypothese ist Migräne die gemeinsame Ursache beider Symptome.

Die Idee eines Zusammenhangs zwischen Migräne, Nackenschmerzen und Schwindel ist in dem Sinne attraktiv, dass sie eine vereinheitlichende Diagnose vorschlägt, ihre Einschränkung besteht jedoch darin, dass eine nicht überprüfbare Diagnose (VC) durch eine andere ersetzt wird (Migräne-assoziierter Schwindel). . Ein Vorzug dieser Theorie besteht jedoch darin, dass sie einen potenziellen therapeutischen Weg (Migräneprophylaxe) eröffnet.

> Versuche, objektive Diagnosetests zu entwickeln und deren Misserfolge

Der vielfältige pathophysiologische Vorschlag erklärt die große Bandbreite an Studien aller Art, die für jeden Vorschlag entwickelt wurden.

>  Bilder

Im Allgemeinen werden sie verwendet, um zu untersuchen, ob eine dynamische Gefäßbeeinträchtigung vorliegt , wie beim Rotations-Vertebralarterien-Syndrom. Da in diesem Fall jedoch normale Probanden ähnliche Bilder zeigen können, ist der Befund nicht spezifisch.

>  Posturographie

Zahlreiche Studien haben die computergestützte dynamische Posturographie bei Patienten mit möglicher VC untersucht. Eine erhöhte Haltungsschwankung ist jedoch ein unspezifischer Befund, der auch bei Patienten mit Vestibularisverletzung auftritt. Andererseits kann eine Haltungsinstabilität simuliert werden.

>  Okulomotorische Studien

Angesichts der Tatsache, dass die relevanten multisensorischen Eingaben in den Vestibulariskernen zusammenlaufen, von wo aus die efferenten Bahnen zu den okulomotorischen Kernen verlaufen, ist es logisch zu untersuchen, ob sich der VC in okulomotorischen Anomalien manifestiert. Bei Patienten mit einer möglichen VC in der Vorgeschichte wurden verschiedene okulomotorische Befunde festgestellt, darunter Anomalien beim Test der Kalorienreaktion, spontaner und positioneller Nystagmus, latenter Nystagmus und Anomalien beim Drehstuhltest. Diese Tests haben sich nicht als empfindlich oder spezifisch für VC erwiesen.

>  Reibungslose Verfolgung

Einige Forscher berichten von Anomalien des reibungslosen Trackings bei Patienten mit Schwindelgefühlen nach einem Schleudertrauma. Allerdings handelt es sich bei der Flüssigkeitsverfolgung um ein komplexes Multi-Input-System, das anfällig für kognitive Variablen, Alter und Sedierung ist. Es scheint auch sehr wahrscheinlich, dass Nackenschmerzen und Secondary Gain, die beide die Wahrnehmung beeinträchtigen, die Verfolgungsleistung beeinflussen. Aus diesen Gründen erscheint es aufgrund eines inhärenten Problems der Spezifität unwahrscheinlich, dass ein Soft-Purpose-Test allgemein für die Diagnose von VC nützlich sein kann.

>  Postoptokinetischer Nystagmus

Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass der optokinetische Postnystagmus bei Patienten mit VC abnormal sein könnte. Beim Menschen ist es jedoch schwierig, einen optokinetischen Postnystagmus hervorzurufen, und er verläuft selbst bei normalen Probanden im Allgemeinen nur langsam. Daher ist es unwahrscheinlich, dass dieser Test empfindlich genug ist, um bei VC nützlich zu sein.

>  Zervikokularer Reflex im Rumpfrotationsprotokoll bei stillstehendem Kopf

Ein Okulomotorik-Testprotokoll verdient besondere Aufmerksamkeit. Theoretisch sollte die Fixierung des Kopfes im Raum (wodurch der labyrinthische Input neutralisiert wird), während der Rumpf darunter geschwenkt wird, einer selektiven Manipulation des propriozeptiven zervikalen Inputs ähneln, und dann könnte ein Ergebnis wie Augenbewegungen analysiert werden. .

Eine passive Version dieses Tests wurde durchgeführt. Es wurde auch eine aktive Version untersucht, bei der die Versuchsperson versuchen muss, den Kopf ruhig zu halten, indem sie einen „Visier“-Laser auf ein stationäres Ziel richtet, während sich der Rumpf darunter dreht. Obwohl dieser Test sehr logisch erscheint, hat er sich nicht als empfindlich oder spezifisch für VC erwiesen.

Genauer gesagt handelt es sich beim Zervixrotationstest eigentlich um einen Test des zervikokularen Reflexes, der darin besteht, den Körper um die vertikale Erdachse zu drehen, den Kopf ruhig im Raum zu halten und den Nystagmus zu beurteilen. Dieses Verfahren hat keine breite Akzeptanz gefunden.

Der zervikokulare Reflex tritt auch bei anderen Erkrankungen auf. Selbst wenn er empfindlich genug wäre, ist der Nachweis eines zervikokularen Reflexes möglicherweise kein spezifischer Test für VC. Andererseits wurde darauf hingewiesen, dass zervikaler Nystagmus auch bei gesunden Probanden auftritt, und selbst bei normalen Probanden ist es möglich, durch passives Drehen, Halten des Kopfes am Rumpf, eine Asymmetrie im Vestibulo-Augen-Reflex zu induzieren.

>  Warum scheitern Tests auf zervikogenen Schwindel?

Es scheint, dass es möglich sein sollte, einzelne sensorische Eingaben zu isolieren, insbesondere für den VC, aber dies hat sich als Herausforderung für zukünftige Forschungen erwiesen. Grundsätzlich hat es sich als schwierig erwiesen, eine einzelne Eingabe selektiv zu manipulieren und gleichzeitig die anderen Eingaben vollständig zu isolieren. Das Versäumnis, einen für VC spezifischen und empfindlichen Test zu entwickeln, ist zumindest teilweise auf die komplexe Organisation des Systems und insbesondere auf seinen multimodalen Charakter zurückzuführen.

Input (Wahrnehmung von Bewegung und Orientierung) und Output (Ausführung von Bewegung zur Aufrechterhaltung des Gleichgewichts) sind Prozesse, die multimodale sensorische Afferenzen (vestibulär, Vision, Propriozeption), die Integration dieser Inputs und multimodale Efferenzen (Okulomotorik, Somatomotorik) umfassen. Dieses System hat Vor- und Nachteile.

Ein Vorteil für den Patienten besteht beispielsweise darin, dass sich die verschiedenen Eingaben nicht vollständig überschneiden. Da sie sich jedoch überschneiden und übereinstimmende Informationen liefern, macht diese Redundanz das System widerstandsfähiger. Ein Beispiel für einen Nachteil besteht darin, dass bei nicht übereinstimmenden sensorischen Eingaben die daraus resultierende Diskrepanz als Schwindel wahrgenommen werden kann. Ein großer Nachteil für den Forscher besteht darin, dass es schwierig ist, eine einzelne Eingabe selektiv zu manipulieren und gleichzeitig die anderen Eingaben konstant zu halten.

Wie muss ein Test aussehen, um erfolgreich zu sein?  

Ein allgemeines Prinzip sensorischer Informationen besteht darin, dass biologische Sensoren Veränderungen besser erkennen können (dynamische Stimulation) als statische Sensoren (konstante Stimulation). Nach diesem allgemeinen Prinzip wird erwartet, dass VC durch ein multisensorisches Missverhältnis verursacht wird . Diese Diskrepanz wäre bei aktiven Kopfbewegungen am größten (wenn der erwartete und der tatsächliche reafferenzierte Input nicht übereinstimmen).

Da die Bewertung all dieser Maßnahmen unter statischen Bedingungen nicht schlüssig ist, sollte sich zukünftige Forschung auf dynamische Studien konzentrieren. Basierend auf diesen Überlegungen würde ein Test, der VC erfolgreich identifiziert (und von anderen Krankheiten unterscheidet), wahrscheinlich einen dynamischen Input erfordern, der wahrscheinlich durch eine Positionsänderung dargestellt wird. Bis solche Tests entwickelt sind, sollte beachtet werden, dass bei Patienten mit Verdacht auf VC die Symptome während der Bewegung oft stärker ausgeprägt sind.

Dynamische Tests sind möglicherweise empfindlicher als statische Tests, aber ein Test, der eine Positionsänderung beinhaltet, birgt immer noch das Risiko, mehrere Eingaben zu stimulieren. Lageveränderungen können bei anderen Erkrankungen als CV Schwindel auslösen.

Andere Forscher stellten fest, dass es sich bei 4 von 5 als CV klassifizierten Fällen wahrscheinlich um einen gutartigen paroxysmalen Lagerungsschwindel (BPPV) handelte.

Bei diesen Patienten mit BPPV ist es wahrscheinlich, dass sie sich im Zusammenhang mit einem Kopf- oder Halstrauma vorgestellt haben. Da BPPV die häufigste Ursache für Schwindel ist, ist es statistisch wahrscheinlich, dass sein Auftreten mit dem Auftreten anderer Krankheiten (wie Nackenschmerzen, Kopftrauma usw.) zusammenfällt.

Andere Forscher schlugen vor, dass BPPV häufig fälschlicherweise als VC oder allgemeiner als Läsionen der Vestibularorgane, insbesondere der Otolithenorgane, nach Schleudertrauma diagnostiziert wird. In diesen Fällen wird es wahrscheinlich unterschätzt, da Schwindel und Schwindel auf Schädigungen des Gebärmutterhalses und Läsionen des Zentralnervensystems zurückgeführt werden.

Es ist wichtig, dass der Arzt bei Patienten mit Schwindel, bevor er die Ausweichdiagnose VC in Betracht zieht, die Diagnose BPPV beurteilt.

Viele Patienten, bei denen zunächst ein zervikogener Schwindel diagnostiziert wurde, leiden unter anderen Störungen.

Die Verwechslung von benignem paroxysmalem Lagerungsschwindel (BPPV) und VC ist ein sehr gutes Beispiel, um zu erklären, warum bei der Diagnose von VC eine breite Differenzialdiagnose in Betracht gezogen werden sollte. Zuverlässige, gut etablierte Anzeichen und Tests können bei fast allen Patienten mit Schwindel eine alternative Diagnose unterstützen.

Eine Ausschlussdiagnose

Angesichts der Schwierigkeit, einen Test zu entwickeln, der als „positiver Test“ für VC eingestuft werden kann, und der Beobachtung, dass bei der Mehrzahl der mit VC diagnostizierten Fälle letztendlich nachgewiesen wurde, dass sie eine andere Ursache hatten, kommen die meisten Überprüfungen zu dem Schluss, dass VC ein positiver Test ist Ausschlussdiagnose .

Unter Berücksichtigung des Kriteriums „Ausschlussdiagnose“ mit den oben genannten Definitionen, Bedingungen und Annahmen gehen die Autoren davon aus, dass die Diagnose von zervikogenem Schwindel durch Folgendes nahegelegt wird: 1) eine enge zeitliche Beziehung zwischen Nackenbeschwerden und Schwindel, einschließlich des Zeitpunkts des Auftretens und Auftretens von Episoden; 2) frühere Verletzungen oder Pathologien des Halses und 3) Beseitigung anderer Schwindelursachen.

Was ist eine adäquate Diagnose?

Die Autoren bringen zum Ausdruck, dass, wenn VC eine Ausschlussdiagnose ist, sich die Frage stellt: Was muss sonst noch ausgeschlossen werden?

Über eine vollständige Anamnese und körperliche Untersuchung hinaus besteht kein Konsens darüber, was eine angemessene Diagnose darstellt, um alternative Diagnosen auszuschließen. Da Innenohrerkrankungen so häufig vorkommen, ist es in der Praxis sinnvoll, eine otovestibuläre Screening-Untersuchung in Betracht zu ziehen . Nach Ermessen des Arztes könnte dies Folgendes umfassen:

• Evozierte okular-vestibuläre myogene Potentiale und Videonystagmographie.

• Drehstuhltests und computergestützte dynamische Posturographie.

• Wenn der Nacken des Patienten dies verträgt, können per Video zervikal-vestibuläre myogen evozierte Potenziale gemessen und Kopfimpulstests durchgeführt werden.

Wenn die Nackenrotation andere Symptome als Schwindel verursacht oder Anzeichen einer Hirnstammdysfunktion erkennen lässt, ist bei Bedarf eine andere Bildgebung gerechtfertigt:

• Gefäßbildgebung, vorzugsweise dynamisch, wie Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT) oder Katheterangiographie. Es gibt Hinweise darauf, dass auch transkranieller Doppler-Ultraschall hilfreich sein kann.

• Bilder der knöchernen Strukturen (meist per CT) und Weichteilstrukturen (meist per MRT) der Halswirbelsäule.

Behandlung

Die Kontroverse um VC schließt therapeutische Versuche nicht aus, obwohl die optimale Behandlung ungewiss ist, da der Krankheitsmechanismus unklar bleibt.

>  Physiotherapie

Es gibt viele Berichte über Nackenphysiotherapie zur Behandlung von VC, aber die Behandlung von propriozeptivem Zervixschwindel, Ungleichgewicht oder Schwindel sind einschränkende Symptome. Einige Autoren schlagen vor, dass ein multimodaler therapeutischer Ansatz gerechtfertigt wäre, da er wahrscheinlich besser auf die Aufrechterhaltung eines Teufelskreises von Ereignissen eingehen kann, bei dem sekundäre adaptive Veränderungen des sensomotorischen Kontrollsystems zu veränderten Funktionen der Halsmuskulatur und Gelenkmechanik führen könnten, wodurch sich afferente Eingaben weiter verändern .

Physiotherapie zur Schmerzbehandlung, Chiropraktik, aktive Bewegungsübungen und Übungen zur Verbesserung der neuromuskulären Kontrolle sind wichtig, um mögliche Ursachen für veränderte zervikale afferente Eingaben und daraus resultierende Störungen der sensomotorischen Kontrolle zu reduzieren. Es kann auch hilfreich sein, Behandlungen aus anderen Disziplinen einzubeziehen, beispielsweise die Sehtherapie. Obwohl Schwindel eines der Hauptsymptome von VC ist, ersetzt die vestibuläre Physiotherapie nicht die Nackenphysiotherapie.

>  Warum bringt Physiotherapie eine teilweise Besserung?

Wenn der pathophysiologische Mechanismus von VC noch nicht bekannt ist, besteht die Indikation für eine Physiotherapie darin, die Behandlung blind durchzuführen, und es ist unwahrscheinlich, dass das Problem durch Zufall behoben wird. In der Fachliteratur zur Physiotherapie werden jedoch im Allgemeinen ermutigende Ergebnisse beschrieben. Wie kann das sein? fragen die Autoren. Welcher Faktor auch immer den Prozess auslöst, der sich bei einem der Symptome (Schwindel oder Nackenschmerzen) manifestiert, kann wiederum das andere auslösen und so zum Teufelskreis einer Rückkopplungsschleife führen.

Patienten, denen aus irgendeinem Grund schwindelig wird, neigen dazu, eine Nackensteifheit zu entwickeln, und Nackenprobleme, die Schwindel verursachen, entsprechen der Definition von VC. Mit anderen Worten: Diese Phänomene können sich gegenseitig verstärken; Verbindungen zwischen den zervikalen Propriozeptoren und den Vestibulariskernen können zu einem zyklischen Muster beitragen, sodass Krämpfe der Halsmuskulatur zu Schwindelgefühlen führen und Schwindel zu Muskelkrämpfen.

Ob aus dem einen oder anderen Grund: Jede Behandlung, die Nackenschmerzen lindert und den Tonus der Halsmuskulatur und die Beweglichkeit der Gelenke normalisiert (d. h. grundsätzlich jede Behandlung, die die Mechanik der Halswirbelsäule normalisiert), unterbricht diese positive Rückkopplungsschleife und erhöht so die Chance auf Genesung. Wenn VC vorliegt, ist die geeignete Behandlung die gleiche wie beim Zervixschmerzsyndrom.

>  Medikamente

Bei den meisten pharmakologischen Behandlungsversuchen wurden Muskelrelaxantien eingesetzt, obwohl es keine guten Daten gibt, die ihre Wirksamkeit definitiv belegen. Nach der Migräne-assoziierten CV-Theorie könnte ein Versuch zur Migräneprophylaxe sinnvoll sein. Andere Ansätze wurden untersucht, beispielsweise Moxibustion und Onabotulinumtoxin.

>  Invasive und andere chirurgische Eingriffe

Es wurden verschiedene invasive Eingriffe untersucht: Blockade des medialen Halsasts, perkutane Nukleoplastik der Halswirbelsäule, Radiofrequenzablations-Nukleoplastie, perkutane Laser-Bandscheibendekompression, Bandscheibenersatz und Chirurgie bei zervikaler Spondylose oder Bandscheibenvorfall. Fallserien verschiedener invasiver Behandlungen bei Verdacht auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen berichten häufig über unterschiedliche Ergebnisse. Angesichts der Unsicherheit bei der Diagnosestellung und der Risiken invasiver Eingriffe halten die Autoren diese für einen Ansatz der letzten Instanz.

> Alternative Therapien

Trockennadelung und Akupotomie wurden untersucht, es liegen jedoch nur begrenzte Daten vor.

Zusammenfassung und Fazit

Spezialisten für Vestibularpathologie sehen häufig Patienten mit Nackensymptomen und Schwindel, bei denen es logisch erscheinen mag, einen kausalen Zusammenhang zwischen den beiden Symptomen zu postulieren. Die populärste Theorie besagt, dass VC auf eine Anomalie der zervikalen Propriozeption zurückzuführen ist. Ätiologien wie Gefäßschäden sind zwar manchmal richtig, machen aber wahrscheinlich nur einen bescheidenen Anteil der Fälle aus.

Es gab zahlreiche Versuche, einen Test für VC zu entwickeln, aber keiner schien empfindlich oder spezifisch genug zu sein und fand auch keine breite Akzeptanz. Dieses Versagen ist wahrscheinlich zumindest teilweise auf die Tatsache zurückzuführen, dass das betreffende System eine multimodale sensorische Integration beinhaltet und es in der Praxis schwierig ist, eine einzelne sensorische Modalität selektiv zu manipulieren und die anderen Modalitäten unverändert zu lassen.

In Ermangelung eines Bestätigungstests bleibt VC eine Ausschlussdiagnose. Abhängig vom klinischen Szenario und den Ergebnissen der körperlichen Untersuchung können andere alternative Diagnosen otovestibuläre Tests und Bildgebung erfordern.

Die Physiotherapie des Nackens wurde mehr als andere Behandlungsmethoden untersucht und ihre Ergebnisse werden im Allgemeinen als günstig angesehen. Aufgrund des mangelnden Verständnisses des zugrunde liegenden Krankheitsmechanismus ist es schwer zu verstehen, warum Physiotherapie sinnvoll ist. Eine Möglichkeit besteht jedoch darin, dass eine solche Therapie die zervikale Mechanik normalisiert und daher die maladaptive positive Rückkopplungsschleife unterbricht, in der jedes Symptom (Schwindel) auftritt , Nackenschmerzen) verschlimmert das andere.

VC verursacht am häufigsten Symptome bei Positionsänderungen und anderen Bewegungen. Diese Bewegungen können auch andere Formen von Schwindel verursachen. Daher ist es ratsam, bei der Differenzialdiagnose von VC auch häufige Ursachen wie BPPV zu berücksichtigen.