La pratica medica quotidiana di solito non considera una diagnosi dal punto di vista dell’ontologia ( esiste davvero? ), dell’epistemologia ( come facciamo a sapere che esiste davvero? ) e della nosologia ( è davvero una malattia? ), ma della cervicogenicità. vertigini (CV) probabilmente giustifica tali considerazioni.
La ricerca sulla VC sembra spesso essere motivata da problemi clinici frequentemente riscontrati nel contesto di un paziente con sintomi cervicali e vertigini, in cui non è stata identificata un’altra causa di vertigini. Poiché la mera simultaneità non dimostra la causalità , un pubblico comprensibilmente scettico eviterebbe di considerare la VC come una "diagnosi" , preferendo il termine più neutro, "sindrome" .
Le discussioni sul CV spesso lo caratterizzano come un’idea “controversa” e riconoscono che la mancanza di un test diagnostico contribuisce alla controversia. La maggior parte dei fenomeni medici che alla fine vengono accettati come diagnosi sono nati come idee non dimostrate, come ipotesi che richiedevano prove.
Poiché l’assenza di prove non è prova di assenza , gli autori sostengono che dobbiamo rimanere aperti alla possibilità di andare avanti su questo tema e che la controversia sulla VC alla fine potrebbe essere risolta.
Tenendo presenti questi punti, gli autori esaminano il motivo per cui la VC è controversa , iniziando con una valutazione dei meccanismi candidati per la sua fisiopatologia e come tali meccanismi potrebbero essere testati; perché i test hanno fallito e una discussione più generale sul perché è stato così difficile progettare un test sensibile e specifico. La letteratura sul CV abbraccia quasi un secolo ma sembra, dicono gli autori, che gli articoli successivi si siano preoccupati solo di cambiare l’intento del precedente.
| Presupposti, definizioni e condizioni |
Un presupposto iniziale è stato che la VC sia l’unica fonte di sintomi, ma questo presupposto è considerato dagli autori un malinteso . Sostengono che il termine “vertigine”, nel suo senso tecnico, si riferisce a un’illusione cinetica; alla discrepanza tra movimento/stasi percepito e reale. Sebbene i termini "squilibrio" o "vertigini" siano più neutri, la parola "vertigine" ha messo radici nella letteratura.
Talvolta si può usare il termine “vertigine” per riferirsi più da vicino alla sensazione di rotazione, ma alcuni autori evidenziano che la sensazione è comune nella VC. Il termine “cervicogenico” suggerisce che la vertigine insorge (o si genera) nella regione cervicale, cioè la definizione richiede una relazione causale, al di là del problema che causa la vertigine.
Per arrivare alla diagnosi, la maggior parte degli accertamenti richiedono (implicitamente o esplicitamente):
1) La presenza di sintomi cervicali (dolore causato da movimento della testa sul collo e/o del collo sul tronco, limitato, eccessivo, incontrollato, involontario , irregolare, ecc.). Questi sintomi cervicali dovrebbero sovrapporsi temporaneamente al sintomo delle vertigini.
2) Esiste una storia di lesioni al collo prima dello sviluppo di vertigini.
3) Entrambi.
| Problemi immediati |
Quando si tenta di applicare questi presupposti, definizioni e condizioni in clinica, emergono immediatamente diversi problemi.
Il primo si riferisce al rapporto tra patologia cervicale e vertigini; mentre la definizione di VC richiede che la causa della vertigine sia una malattia cervicale. Naturalmente ci sono altre relazioni possibili. Il primo è che la sovrapposizione temporale dei sintomi viene mantenuta, ma la relazione causale no, cioè la relazione è di coincidenza piuttosto che di causalità .
Questa possibilità merita di essere analizzata, perché il dolore al collo e le vertigini sono, presi singolarmente, esperienze umane molto comuni, e anche quando ciascuno dei sintomi è il risultato di un’eziologia che si manifesta in modo indipendente. Pertanto, la probabilità di sovrapposizione temporale (coincidenza) dovuta alla distribuzione casuale non è piccola.
Il dolore al collo è comune e lo è sempre di più. Ad esempio, è difficile differenziare la coincidenza casuale tra artrite al collo e vertigini (due condizioni molto comuni nella popolazione) dalla situazione in cui l’artrite al collo è la causa delle vertigini.
Un’altra possibilità è che la sovrapposizione temporale dei sintomi permanga ma la relazione sia invertita e invece della patologia del collo che causa vertigini, è la vertigine a causare i sintomi del collo. Spesso i pazienti con vertigini di qualsiasi eziologia adottano inconsciamente posture compensatorie che causano sintomi al collo.
Cioè, i sintomi del collo possono essere un effetto delle vertigini e non la causa.
Il secondo problema riguarda la relazione tra VC e lesioni al collo . È stato segnalato che i disturbi dell’orecchio interno sono rari dopo un trauma al collo. Tuttavia, la maggior parte delle lesioni non sono sufficientemente focali da colpire isolatamente il collo. D’altra parte, nel colpo di frusta , la più comune delle lesioni al collo, nel contesto della quale si sospetta la CV, di solito non è solo una lesione al collo.
In uno studio è stato dimostrato che in questo infortunio possono comparire vertigini a causa di diversi meccanismi combinati. A livello dell’orecchio, il sistema otolitico è soggetto a danni inerziali, poiché diversi ricercatori hanno evidenziato che la vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB) può essere causata da lesioni derivate dall’accelerazione-decelerazione.
Più in generale, dicono, “le vertigini dopo una lesione al collo possono essere dovute a patologie del sistema vestibolare, lesioni cerebrali o VC, tra cui l’orecchio (contusione labirintica), il tronco encefalico, le strutture corticali e sottocorticali e le arterie. vertebrale (dissezione traumatica dell’arteria).
Infine, una percentuale significativa di casi di VC che coinvolgono lesioni al collo sono costituiti da colpi di frusta e, in molti di questi casi, i pazienti stanno litigando o stanno per avviare una controversia.
La dimensione medico-legale delle lesioni da colpo di frusta introduce considerazioni che esulano dall’anatomia e dalla fisiologia, la cui influenza sui sintomi (che sono resoconti soggettivi) è difficile da valutare, in quanto esiste il potenziale di complicare l’analisi con il coinvolgimento di componenti psicologiche e la possibilità di un danno secondario. beneficio.
| Fisiologia sottostante |
I risultati di numerosi studi suggeriscono che il controllo della postura, la percezione dell’orientamento del corpo e la posizione degli oggetti nello spazio richiedono un’integrazione di segnali propriocettivi visivi e vestibolari, nonché di segnali generati internamente, relativi ai movimenti del corpo. la testa e il corpo, talvolta chiamati copie efferenti .
Le copie efferenti si riferiscono a costrutti corticali che servono ad anticipare la posizione testa-corpo in una varietà di condizioni e a predire la risposta motoria appropriata. Questi costrutti vengono modificati nel corso della vita in base al feedback sensoriale sperimentato.
Affinché un individuo possa percepire correttamente il proprio orientamento e il movimento nello spazio, il cervello deve risolvere il problema della trasformazione delle coordinate (mappatura del sistema di coordinate, da un sistema di riferimento all’altro). Questa trasformazione delle coordinate è presumibilmente importante per controllare i riflessi posturali e costruire una percezione centrale dell’orientamento del corpo e del movimento nello spazio.
Un fallimento dell’integrazione multisensoriale (il processo di riponderazione e combinazione di più flussi di input per produrre una percezione coerente) è il meccanismo più comunemente postulato per la VC, essendo attribuito a presunti segnali cervicali propriocettivi errati.
| Possibili meccanismi fisiopatologici |
Sono stati proposti diversi meccanismi fisiopatologici alla base della VC.
> Ipoperfusione
L’ipoperfusione, secondaria alla compromissione vascolare, è spesso considerata un meccanismo di CV.
La sindrome dell’arteria vertebrale rotazionale (VRSA), chiamata anche sindrome di Bowhunter , è una condizione in cui una delle arterie vertebrali viene temporaneamente compressa estrinsecamente durante la rotazione del collo. Ciò molto probabilmente causerà sintomi se l’arteria vertebrale controlaterale è già ristretta, come nella malattia aterosclerotica.
In alcuni casi, questa compressione, magari combinata con la torsione dell’arteria, provoca un danno all’arteria stessa, come una dissezione . Alcuni hanno osservato nistagmo , prevalentemente verso il basso, sebbene tale modello di nistagmo non sia specifico della condizione. Se la compromissione vascolare è prolungata, può culminare in un infarto.
Nonostante l’apparente entusiasmo in letteratura, questa condizione probabilmente comprende solo una piccola percentuale dei casi di VC. Non c’è consenso sulla gamma di effetti che la rotazione del collo può avere sulle arterie vertebrali e, sebbene l’imaging vascolare dinamico possa fornire prove corroboranti, altri autori sostengono che “il flusso sanguigno dell’arteria vertebrale è compromesso durante la rotazione”. rotazione controlaterale completa in individui sani. Pertanto, l’imaging vascolare non è specifico per questa condizione.
Inoltre, le prove provenienti dal modello animale cadavere suggeriscono che i tipici movimenti fisiologici del collo producono tensioni arteriose sostanzialmente inferiori rispetto al punto di cedimento (dissezione), e un meccanismo ancora meno comune di compromissione vascolare si verifica nelle malformazioni di Chiari. in cui la rotazione del collo comprime le strutture in un forame magno già compresso.
L’ipoperfusione secondaria ad un’anomalia autonomica innescata dalla rotazione del collo è stata discussa in diversi modi. Si pensava che la sindrome di Barré-Lieou fosse il risultato della stimolazione meccanica dei gangli simpatici paravertebrali durante la rotazione del collo. Tuttavia, altri autori sostengono che "non è stata identificata alcuna via simpatica o vascolare che possa spiegare questi sintomi, quindi questa teoria è stata scartata".
| Un meccanismo più plausibile di ipoperfusione mediata dal sistema autonomo è “l’ipotensione indotta dalla rotazione della testa” innescata dalla stimolazione dei barocettori del seno carotideo eccessivamente sensibili durante la rotazione del collo, che dovrebbe essere rilevabile all’esame obiettivo. |
> Anatomico
Un altro meccanismo ipotizzato è la distorsione dell’anatomia a livello della giunzione craniocervicale , come osservato nei pazienti con instabilità craniocervicale, nei quali i movimenti del collo possono causare la compressione del tronco encefalico. Questo disturbo anatomico dovrebbe essere rilevato sulle immagini. Dato il territorio neuroanatomico coinvolto, la compressione del tronco encefalico deve manifestarsi con altri sintomi oltre alle vertigini.
> Anomalie oculomotorie
Sono state documentate varie anomalie oculomotorie associate alla rotazione del collo o al dolore al collo; In generale, le anomalie oculomotorie sembrano essere anomalie del riflesso cervico-oculare , ma sono state segnalate anche altre carenze nel controllo oculomotorio.
> Propriocezione
Forse la teoria più popolare sulla VC riguarda la propriocezione cervicale. Alcuni autori sostengono che la propriocezione non è una funzione dei muscoli superficiali del collo ma dei muscoli intervertebrali corti e profondi del collo, i quali sono ampiamente provvisti di fusi muscolari che, tra tutti i muscoli del corpo, sono i più profondi nel corpo. collo e quelli con la più alta concentrazione di fusi muscolari. Di conseguenza, il sistema propriocettivo della colonna cervicale è estremamente ben sviluppato, come testimonia l’abbondanza di meccanorecettori.
La fitta rete di meccanorecettori presente nei tessuti molli dell’area di questa regione fornisce informazioni al sistema nervoso centrale sull’orientamento della posizione della testa rispetto al resto del corpo, attraverso connessioni neurofisiologiche dirette ai sistemi vestibolare e visivo . Nello specifico, sono state dimostrate forti connessioni tra le radici dorsali cervicali e i nuclei vestibolari con i recettori nel collo (propriocettori e recettori articolari) che svolgono un ruolo nella coordinazione occhio-mano, nella percezione dell’equilibrio e negli aggiustamenti posturali.
Studi su vari tipi di stimolazione del collo hanno dimostrato che possono alterare la percezione. In particolare, la stimolazione elettrica unilaterale del collo provoca una deviazione verticale soggettiva e una vibrazione dei muscoli del collo, che stimola le terminazioni primarie dei fusi muscolari, come se il muscolo venisse allungato, provocando l’ illusione di un’inclinazione del collo. la testa e il movimento apparente di un bersaglio visivo.
I risultati di altri studi portano alla teoria attuale secondo cui le vertigini cervicogeniche sono il risultato di un input anomalo ai nuclei vestibolari di stimoli provenienti dai propriocettori della regione cervicale superiore.
Sebbene possano esserci prove convincenti di un’errata propriocezione cervicale , ciò di per sé non spiega necessariamente perché tale input sensoriale alterato si manifesterebbe come vertigine e sono stati proposti due meccanismi.
- Il primo modo in cui un’errata propriocezione cervicale potrebbe manifestarsi come vertigini avviene attraverso un "disadattamento sensoriale ", cioè una discrepanza tra l’input errato dalla propriocezione cervicale e l’input corretto dalla vista e dall’orecchio interno.
- Il secondo modo in cui un’errata propriocezione cervicale potrebbe manifestarsi con le vertigini avviene attraverso una mancata corrispondenza tra il movimento previsto ("copia efferente" o "scarica corollaria") e il movimento effettivo mal percepito.
> Meccanismo motore
Mentre la maggior parte delle discussioni sul meccanismo della VC si concentrano su un problema nell’input, la possibilità di una compromissione dell’output motorio viene raramente menzionata. Questa ipotesi sostiene che la VC sia dovuta ad un’alterazione dell’attività motoria, forse per un’errata modulazione delle vie motorie, dovuta ad un’anomalia del collo, e che questa alterazione motoria si manifesti realmente con un’instabilità che il paziente percepisce come corretta. .
Questi pazienti hanno solitamente una semiologia motoria normale , quindi, se questa ipotesi è corretta, i risultati potrebbero essere più subdoli di quanto si percepisce all’esame obiettivo. Tuttavia, quando si eseguivano i potenziali evocati miogenici vestibolari del tricipite in pazienti con una storia compatibile con VC, per rilevare l’alterazione dei riflessi vestibolospinali, gli autori non sono stati in grado di identificare alcun risultato specifico.
> Meccanismo dell’emicrania
L’emicrania è stata proposta come un meccanismo associato alla VC (vertigine associata all’emicrania). Questo concetto sta cominciando a guadagnare terreno, ma gli autori riferiscono che le prove sono contraddittorie. In realtà ci sono 2 possibilità
- Uno è che i problemi al collo possono scatenare emicrania e l’emicrania può causare vertigini. Secondo questa ipotesi, i problemi al collo sarebbero il primo fattore scatenante dell’emicrania, e l’emicrania a sua volta causerebbe vertigini.
- Un’altra possibilità è che l’emicrania possa manifestarsi sia con dolore al collo che con vertigini. Secondo questa ipotesi, l’emicrania è l’eziologia comune di entrambi i sintomi.
L’idea di una relazione tra emicrania, cervicalgia e vertigini è attraente, nel senso che suggerisce una diagnosi unificante, ma il suo limite è che scambia una diagnosi non verificabile (VC) con un’altra (vertigini associate all’emicrania). . Tuttavia, un merito di questa teoria è che apre una potenziale via terapeutica (profilassi dell’emicrania).
> Tentativi di sviluppare test diagnostici oggettivi e i loro fallimenti
La variegata proposta fisiopatologica spiega l’ampia gamma di studi di ogni tipo che sono stati sviluppati per ciascuna proposta.
> Immagini
In generale vengono utilizzati per indagare se esiste una compromissione vascolare dinamica , come nella sindrome dell’arteria vertebrale rotatoria, ma, in questo caso, poiché soggetti normali possono esibire immagini simili, il reperto non è specifico.
> Posturografia
Numerosi studi hanno esplorato la posturografia dinamica computerizzata in pazienti con possibile VC. Tuttavia, l’aumento dell’oscillazione posturale è un reperto non specifico evidente anche nei pazienti con lesioni vestibolari. D’altra parte, è possibile simulare l’instabilità posturale.
> Studi oculomotori
Dato che gli input multisensoriali rilevanti convergono nei nuclei vestibolari, da dove si proiettano le vie efferenti ai nuclei oculomotori, è logico esplorare se la VC si manifesta con anomalie oculomotorie. Una varietà di risultati oculomotori sono stati rilevati in pazienti con una storia di possibile VC, comprese anomalie nei test di risposta calorica, nistagmo spontaneo e posizionale, nistagmo latente e anomalie nel test della sedia rotante. Questi test non hanno dimostrato di essere sensibili o specifici per VC.
> Tracciamento fluido
Alcuni ricercatori segnalano anomalie nel tracciamento regolare in pazienti con vertigini dopo colpo di frusta. Tuttavia, la ricerca oculare fluida è un sistema complesso e multi-input vulnerabile a variabili cognitive, età e sedazione. Sembra anche molto probabile che il dolore al collo e il guadagno secondario, entrambi dirompenti della cognizione, influenzino le prestazioni di inseguimento. Per queste ragioni, a causa di un intrinseco problema di specificità, sembra improbabile che un qualsiasi test di soft-inseguimento possa essere generalmente utile per la diagnosi di VC.
> Nistagmo post-optocinetico
È stato ipotizzato che il post-nistagmo optocinetico possa essere anormale nei pazienti con VC. Tuttavia, il postnistagmo optocinetico è difficile da provocare negli esseri umani ed è generalmente di piccola velocità, anche nei soggetti normali. Ciò rende improbabile che questo test possa essere abbastanza sensibile da essere utile in VC.
> Riflesso cervicooculare nel protocollo di rotazione del tronco a testa ferma
Un protocollo di test oculomotorio merita un’attenzione speciale. In teoria, fissare la testa nello spazio (neutralizzando così l’input labirintico) mentre si fa oscillare il tronco sottostante dovrebbe avvicinarsi alla manipolazione selettiva dell’input propriocettivo cervicale, e quindi si potrebbe analizzare un risultato come i movimenti oculari. .
È stata eseguita una versione passiva di questo test. È stata studiata anche una versione attiva, in cui il soggetto deve tentare di mantenere la testa ferma, puntando un laser "mirino" su un bersaglio fermo mentre il tronco ruota sotto. Sebbene questo test sembri molto logico, non è stato dimostrato che sia sensibile o specifico per VC.
Più nel dettaglio, il test di rotazione cervicale è in realtà un test del riflesso cervicooculare, che consiste nel ruotare il corpo attorno all’asse verticale terrestre, mantenendo la testa ferma nello spazio e valutando il nistagmo. Questa procedura non è stata ampiamente accettata.
Il riflesso cervicooculare appare anche in altre condizioni, quindi anche se fosse sufficientemente sensibile, il riscontro di un riflesso cervicooculare potrebbe non essere un test specifico per la VC. D’altra parte è stato sottolineato che il nistagmo cervicale si manifesta anche nei soggetti sani, ed anche nei soggetti normali è possibile indurre un’asimmetria del riflesso vestibolo-oculare mediante rotazione passiva, tenendo la testa sul tronco.
> Perché i test per la vertigine cervicogenica falliscono?
Sembra che dovrebbe essere possibile isolare gli input sensoriali individuali, soprattutto per il VC, ma ciò si è rivelato una sfida per la ricerca futura. In sostanza, si è rivelato difficile manipolare selettivamente un singolo input isolando completamente gli altri input. Pertanto, il mancato sviluppo di un test specifico e sensibile per il VC è dovuto, almeno in parte, alla complessa organizzazione del sistema e, in particolare, alla sua natura multimodale.
L’input (percezione del movimento e dell’orientamento) e l’output (esecuzione del movimento per mantenere l’equilibrio) sono processi che coinvolgono afferenze sensoriali multimodali (vestibolare, visione, propriocezione), l’integrazione di tali input ed efferenti multimodali (oculomotore, somatomotorio). Questo sistema presenta vantaggi e svantaggi.
Un esempio di vantaggio per il paziente è che i molteplici input non si sovrappongono completamente, ma poiché si sovrappongono e forniscono informazioni concordanti, questa ridondanza rende il sistema più resiliente. Un esempio di svantaggio è che, quando gli input sensoriali sono discordanti, la mancata corrispondenza risultante può essere percepita come vertigine. Uno dei principali svantaggi per il ricercatore è che è difficile manipolare selettivamente un singolo input mantenendo costanti gli altri input.
Come dovrebbe essere un test per avere successo?
Un principio generale dell’informazione sensoriale è che i sensori biologici sono più bravi a rilevare i cambiamenti (stimolazione dinamica) rispetto a quelli statici (stimolazione costante). Seguendo questo principio generale, ci si aspetta che la VC sia causata da un disadattamento multisensoriale . Tale discrepanza sarebbe maggiore durante i movimenti attivi della testa (quando gli input riafferenti attesi ed effettivi non coincidono).
Poiché la valutazione di tutte queste misure in condizioni statiche non è conclusiva, la ricerca futura dovrebbe concentrarsi su studi dinamici. Sulla base di queste considerazioni, se mai fosse progettato un test in grado di identificare con successo la VC (e di distinguerla da altre malattie), probabilmente comporterebbe input dinamici, probabilmente rappresentati da qualche cambiamento di posizione. Fino a quando tali test non saranno sviluppati, va notato che i pazienti con sospetta VC spesso riscontrano che i loro sintomi sono più pronunciati durante il movimento.
I test dinamici possono essere più sensibili dei test statici, ma un test che comporta un cambiamento di posizione correrà comunque il rischio di stimolare input multipli. I cambiamenti di posizione possono scatenare vertigini in malattie diverse da quelle CV.
Altri ricercatori hanno notato che 4 casi su 5 classificati come CV erano probabilmente vertigini parossistiche posizionali benigne (BPPV).
È probabile che questi pazienti con VPPB si siano presentati nel contesto di un trauma alla testa o al collo. Poiché la VPPB è la causa più comune di vertigini, è statisticamente probabile che la sua insorgenza coincida con quella di altre patologie (come dolore al collo, trauma cranico, ecc.).
Altri ricercatori hanno proposto che la VPPB venga spesso diagnosticata erroneamente come VC o, più in generale, come lesioni degli organi vestibolari, in particolare degli organi otolitici dopo lesioni da colpo di frusta. In questi casi è probabile che venga sottovalutato, attribuendo capogiri e vertigini a danni cervicali e lesioni del sistema nervoso centrale.
È importante che nel paziente con vertigini, prima di considerare la diagnosi evasiva di VC, il medico valuti la diagnosi di VPPB.
| Molti pazienti con diagnosi iniziale di vertigine cervicogenica soffrono di altri disturbi. |
Confondere la vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB) con la VC è un esempio molto appropriato per spiegare perché, quando si considera la diagnosi di VC, dovrebbe essere presa in considerazione un’ampia diagnosi differenziale. Segni e test affidabili e consolidati possono supportare una diagnosi alternativa in quasi tutti i pazienti che presentano vertigini.
| Una diagnosi di esclusione |
Data la difficoltà di progettare un test che possa essere classificato come "test positivo" per la VC, e l’osservazione che la maggior parte dei casi diagnosticati con VC alla fine hanno dimostrato di avere una causa diversa, la maggior parte delle revisioni giunge alla conclusione che la VC è un diagnosi di esclusione .
Prendendo il criterio della “diagnosi di esclusione” con le definizioni, condizioni e presupposti sopra menzionati, gli autori ritengono che la diagnosi di vertigine cervicogenica sia suggerita da: 1) una stretta relazione temporale tra fastidio al collo e vertigini, compreso il momento della comparsa e dell’accadimento di episodi; 2) precedente infortunio o patologia del collo e 3) eliminazione di altre cause di vertigini.
| Cosa costituisce una diagnosi adeguata? |
Gli autori affermano che, se la VC è una diagnosi di esclusione, allora sorge la domanda: cos’altro deve essere escluso?
Al di là di un’anamnesi completa e di un esame fisico, non c’è consenso su cosa costituisca una diagnosi appropriata per escludere diagnosi alternative. In pratica, poiché i disturbi dell’orecchio interno sono così comuni, è ragionevole prendere in considerazione un esame di screening otovestibolare . A discrezione del medico, ciò potrebbe includere:
• Potenziali miogenici evocati oculari vestibolari e videonistagmografia.
• Test sulla sedia rotante e posturografia dinamica computerizzata.
• Se il collo del paziente lo tollera, è possibile misurare i potenziali evocati miogenici vestibolari cervicali ed eseguire test degli impulsi della testa tramite video.
Se la rotazione del collo provoca sintomi diversi dalle vertigini o rivela segni di disfunzione del tronco encefalico, è giustificato un imaging diverso, a seconda delle necessità:
• Imaging vascolare, preferibilmente dinamico, come tomografia computerizzata (CT), risonanza magnetica (MRI) o angiografia con catetere. Esistono prove che anche l’ecografia Doppler transcranica può essere utile.
• Immagini delle strutture ossee (solitamente mediante TC) e delle strutture dei tessuti molli (solitamente mediante MRI) della colonna cervicale.
| Trattamento |
La controversia sulla VC non preclude tentativi terapeutici, sebbene il trattamento ottimale sia incerto poiché il meccanismo della malattia rimane poco chiaro.
> Fisioterapia
Esistono molti rapporti sulla fisioterapia del collo come trattamento per la VC, ma il trattamento della vertigine cervicale propriocettiva, dello squilibrio o delle vertigini sono sintomi limitanti. Alcuni autori suggeriscono che un approccio terapeutico multimodale sarebbe giustificato poiché è probabile che affronti meglio la perpetuazione di un circolo vizioso di eventi in cui i cambiamenti adattativi secondari del sistema di controllo sensomotorio potrebbero portare ad alterazioni della funzione dei muscoli cervicali e della meccanica articolare, alterando ulteriormente gli input afferenti. .
La terapia fisica per la gestione del dolore, la chiropratica, gli esercizi di movimento attivo e gli esercizi per migliorare il controllo neuromuscolare sono importanti per ridurre le potenziali cause di input afferenti cervicali alterati e conseguenti disturbi nel controllo sensomotorio. Potrebbe anche essere utile incorporare trattamenti provenienti da altre discipline, come la terapia della vista. Sebbene le vertigini siano uno dei sintomi cardinali della VC, la terapia fisica vestibolare non sostituisce la terapia fisica del collo.
> Perché la terapia fisica fornisce un miglioramento parziale?
Se il meccanismo fisiopatologico della VC non è ancora noto, l’indicazione alla fisioterapia è di eseguire il trattamento alla cieca ed è improbabile che si corregga il problema per caso. Tuttavia, la letteratura sulla terapia fisica descrive generalmente risultati incoraggianti. Come può essere? si chiedono gli autori. Qualunque sia il fattore che avvia il processo che si manifesta con uno dei sintomi (vertigini o dolore al collo) può a sua volta innescare l’altro, portando al circolo vizioso di un circolo vizioso.
I pazienti che soffrono di vertigini per qualsiasi causa tendono a sviluppare rigidità del collo e i problemi al collo che causano vertigini soddisfano la definizione di VC. In altre parole, questi fenomeni possono esacerbarsi a vicenda; Le interconnessioni tra i propriocettori cervicali e i nuclei vestibolari possono contribuire a uno schema ciclico, in modo tale che gli spasmi muscolari cervicali contribuiscono alle vertigini e le vertigini contribuiscono allo spasmo muscolare.
Che sia per un motivo o per l’altro, qualsiasi trattamento che riduca il dolore al collo e normalizzi il tono dei muscoli cervicali e la mobilità articolare (ovvero, praticamente qualsiasi trattamento che normalizzi la meccanica cervicale) interromperà quel ciclo di feedback positivo, aumentando così le opportunità di recupero. Se esiste la CV, la gestione appropriata è la stessa della sindrome del dolore cervicale.
> Farmaci
La maggior parte dei tentativi di trattamento farmacologico hanno incluso miorilassanti, sebbene non vi siano dati validi che supportino in modo definitivo la loro efficacia. Secondo la teoria CV associata all’emicrania, un tentativo di profilassi dell’emicrania può essere ragionevole. Sono stati esplorati altri approcci, come la moxibustione e la tossina onabotulinica.
> Procedure invasive e altre procedure chirurgiche
Sono stati esplorati vari interventi invasivi : blocco del ramo cervicale mediale, nucleoplastica cervicale percutanea, nucleoplastica con ablazione con radiofrequenza, decompressione del disco intervertebrale percutaneo con laser, sostituzione del disco e chirurgia per spondilosi cervicale o ernia del disco. Serie di casi di vari trattamenti invasivi per sospetta CV spesso riportano risultati variabili. Data l’incertezza nello stabilire la diagnosi e i rischi delle procedure invasive, gli autori le considerano un approccio di ultima istanza.
> Terapie alternative
Sono stati esplorati il dry needling e l’agopotomia, con dati limitati.
| Sommario e conclusioni |
Gli specialisti in patologia vestibolare visitano spesso pazienti con sintomi cervicali e vertigini, nei quali può sembrare logico postulare una relazione causale tra i due sintomi. La teoria più popolare è che la VC sia dovuta ad un’anomalia nella propriocezione cervicale. Eziologie come la compromissione vascolare, sebbene talvolta corrette, rappresentano probabilmente solo una modesta percentuale di casi.
Ci sono stati numerosi tentativi di sviluppare un test per la VC, ma nessuno appare sufficientemente sensibile o specifico né ha ottenuto un consenso diffuso. Questo fallimento è probabilmente dovuto, almeno in parte, al fatto che il sistema in questione prevede un’integrazione sensoriale multimodale, e in pratica è difficile manipolare selettivamente una modalità sensoriale individuale, lasciando invariate le altre modalità.
In assenza di un test di conferma, la VC rimane una diagnosi di esclusione. A seconda dello scenario clinico e dei risultati dell’esame obiettivo, altre diagnosi alternative possono richiedere test e imaging otovestibolari.
La terapia fisica del collo è stata studiata più di altre modalità di trattamento e i suoi risultati sono generalmente considerati favorevoli. A causa della mancata comprensione del meccanismo alla base della malattia, è difficile capire perché la terapia fisica sia utile, ma una possibilità è che tale terapia normalizzi la meccanica cervicale e quindi interrompa il ciclo di feedback positivo disadattivo, in cui ogni sintomo (vertigini , dolore al collo) aggrava l’altro.
La VC molto spesso causa sintomi durante i cambiamenti di posizione e altri movimenti. Questi movimenti possono causare anche altre forme di vertigini, per cui nel formulare una diagnosi differenziale di VC è prudente considerare anche cause comuni, come la VPPB.
