Einführung
Thrombophilie ist eine Erkrankung, bei der das Blut des Patienten eine erhöhte Gerinnungsneigung aufweist. Typischerweise ist die erste Manifestation eine venöse Thromboembolie (VTE). Thrombophilien können vererbt oder erworben sein und bergen je nach Art unterschiedliche Gerinnungsrisiken.
Trotz des erhöhten Thromboserisikos besteht kein allgemeiner Konsens darüber, wann ein Thrombophilietest durchgeführt werden sollte. Im letzten Jahrzehnt hat der Einsatz direkter oraler Antikoagulanzien (DOACs) exponentiell zugenommen; Es wurde jedoch gezeigt, dass sie Gerinnungstests zur Erkennung von Thrombophilien beeinflussen, insbesondere solche zur Beurteilung des Antiphospholipid-Syndroms (APS).
Arten von Thrombophilie
Hereditäre Thrombophilien können als Hoch- oder Niedrigrisiko-Thrombophilien klassifiziert werden.
Hochrisiko- Thrombophilien sind auf angeborene Mängel an endogenen Antikoagulanzien, einschließlich Protein-C- und Protein-S-Mangel und Antithrombin (AT)-Mangel, sowie auf kombinierte thrombophile Defekte zurückzuführen. Weitere Beispiele sind die paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH) und Patienten mit JAK2-positiven Myeloneoplasien.
Zu den Thrombophilien mit geringem Risiko gehören Mutationen des Faktor-V-Leidens (FVL) und des Prothrombinzeit-Gens (PT) G20210A. Weitere Beispiele für geringes Risiko sind die Faktoren VIII, IX und XI; erhöht, Plasminogenaktivator-Inhibitor; Dysfibrinogenämie und Hyperhomocysteinämie, sie werden jedoch nicht routinemäßig auf die Thrombophilie-Bewertung getestet und werden daher hier nicht im Detail besprochen.
APS ist eine erworbene Thrombophilie und birgt ein hohes Risiko für VTE sowie arterielle Thrombose. Es ist durch das Vorhandensein von Lupus-Antikoagulans (LA), ß-2-Glykoprotein und Anticardiolipin-Antikörpern gekennzeichnet. Patienten mit APS, die alle drei Antikörper aufweisen (dreifach positiv), haben das höchste VTE-Risiko.
Wer benötigt einen Thrombophilietest?
Es besteht allgemeines Einvernehmen darüber, dass die meisten Patienten mit VTE nicht, sondern nur bei ausgewählten Patienten auf Thrombophilie getestet werden sollten.
Es wurde vorgeschlagen, dass vererbte Thrombophilien durch die Untersuchung einer familiären und persönlichen Vorgeschichte von VTE erkannt werden können, ohne dass ein Labortest erforderlich ist. Patienten mit hereditärer Thrombophilie weisen in ihrer Vorgeschichte häufig Schlüsselmerkmale auf.
Es wurde vorgeschlagen, dass alle Patienten mit einer persönlichen Vorgeschichte von VTE ≥ 50 Jahren und einer starken familiären Vorgeschichte von VTE auf Thrombophilie getestet werden sollten. Verschiedene Fachführer behaupten jedoch das Gegenteil.
| Wichtige Vorgeschichte eines Patienten mit Thrombophilie, anhand derer möglicherweise Patienten identifiziert werden können, die für einen Thrombophilietest ausgewählt wurden. |
Hauptmerkmale in der Geschichte eines Patienten mit hereditärer Thrombophilie > Erste VTE vor dem 40.–50. Lebensjahr > Starke familiäre Vorgeschichte von VTE, wobei Familienmitglieder vor dem 50. Lebensjahr an VTE erkrankten > Persönliche Vorgeschichte von VTE zusammen mit schwachen auslösenden Faktoren in jungen Jahren > Persönliche Geschichte von VTE an einem ungewöhnlichen Ort > Persönliche Vorgeschichte wiederkehrender VTE |
Erbliche Thrombophilie
Im Jahr 2013 betonte die American Society of Haematology in ihrer Kampagne „Choosing Wisely“, dass Patienten mit VTE und signifikanten vorübergehenden Risikofaktoren (z. B. kürzliche Operation, bösartige Erkrankung, Schwangerschaft) sich keinem Thrombophilietest unterziehen sollten.
Allerdings kommentieren die meisten der neuesten Leitlinien für das VTE-Management, die 2018 veröffentlicht wurden, keinen Kommentar zu Thrombophilietests. In ähnlicher Weise bietet das American College of Chest Physicians in seinem VTE-Update von 2016 keine Leitlinien zum Screening auf Thrombophilie, während das Dokument „British Compete for Standards in Hematology“ von 2012 über Tests auf erbliche Thrombophilie bei Patienten und Familien besagt, dass dies nicht möglich sei eine validierte Empfehlung darüber, welche Patienten für Tests ausgewählt werden sollten. Es wird auch nicht erwähnt, wie ein Thrombophilietest durchzuführen ist, wenn der Patient ein DOAK einnimmt.
Die Richtlinie der International Union of Angiology für Thrombophilietests ist detaillierter und spezifischer; Es wird jedoch nicht erwähnt, wie ein Thrombophilietest durchzuführen ist, wenn der Patient ein DOAC einnimmt. Andere Richtlinien schlagen vor, bei Patienten, die eine kontinuierliche Antikoagulationstherapie erhalten oder bei denen eine provozierte VTE aufgetreten ist, nicht auf Thrombophilie zu testen.
Die VTE-Leitlinie des NICE VTE (National Institute of Clinical Excellence) bietet keine Thrombophilietests für Personen an, die eine kontinuierliche Antikoagulationstherapie erhalten oder eine unprovozierte VTE hatten. Wenn der Patient eine nicht provozierte VTE hat und die Antikoagulanzien abgesetzt wurden, können Tests durchgeführt werden. Antiphospholipid-Antikörpertests, aber wenn der Patient eine nicht provozierte VTE und einen Verwandten ersten Grades mit VTE in der Vorgeschichte hat, kann ein Test auf Antiphospholipid-Antikörper durchgeführt werden. Eine routinemäßige Untersuchung von Verwandten ersten Grades wird nicht empfohlen.
NICE empfiehlt, bei unprovozierter VTE das Gerinnungs- und Blutungsrisiko festzustellen und die Entscheidungsfindung mit dem Patienten zu besprechen. Es wird nicht die alleinige Verwendung von Risikoscores zur Beurteilung des Thromboserisikos empfohlen, sondern die Verwendung von Instrumenten wie dem HAS-BLED-Score zur Beurteilung des Risikos schwerer Blutungen (obwohl HAS-BLED nicht in einem anderen Kontext validiert wurde). Vorhofflimmern.
| Leitfaden der International Union of Angiology zur Thrombophilie |
Patienten, die auf Thrombophilie getestet werden sollten > Patienten, die ihre erste VTE vor dem 40. Lebensjahr haben > Patienten mit Östrogentherapie oder Schwangerschaft als einzigem Risikofaktor für VTE > Patienten, die ihre erste unprovozierte VTE vor dem 60. Lebensjahr haben > Patienten mit rezidivierender VTE, unabhängig vom Vorliegen des Risikofaktors > Patienten mit rezidivierenden oberflächlichen Venenthrombosen ohne Krampfadern > Patienten unter 50 Jahren mit VTE an ungewöhnlichen Stellen > Patienten mit Warfarin-induzierter Hautnekrose und Neugeborene mit Purpura fulminans, die nicht mit einer Sepsis in Zusammenhang stehen. > Asymptomatische Personen mit Verwandten ersten Grades mit Symptomen einer Thrombophilie. |
Risikobewertungen
Im Hinblick auf das Risiko eines erneuten Auftretens einer nicht provozierten VTE erfolgt eine Bewertung der Gerinnung im Vergleich zum Blutungsrisiko. Es gibt Bewertungssysteme zur Beurteilung des Gerinnungsrisikos. Viele von ihnen – z. B. DASH, Vienna Prediction Model und HERDOO2 – berücksichtigen den Thrombophiliestatus jedoch nicht, sodass das Risiko eines erneuten Auftretens bei Patienten mit Thrombophilie nicht genau berechnet werden kann.
Darüber hinaus gibt es mehrere Risikoscores zur Beurteilung des Blutungsrisikos bei gerinnungshemmenden Patienten. Obwohl NICE die Verwendung des HASBLED-Scores zur Beurteilung von Patienten nach einer VTE empfiehlt, wurde dieser nur für Vorhofflimmern validiert, und die in der Literatur gefundenen Bewertungen seiner Qualität und ihres Vergleichs zueinander sind widersprüchlich. Solche Scoring-Systeme können daher bei informativen Patientengesprächen hilfreich sein, sollten aber nicht isoliert zur Entscheidungsfindung eingesetzt werden.
Bei der Risikoanalyse ist Folgendes zu beachten: Bei Patienten, die eine unprovozierte VTE ohne zugrunde liegenden Risikofaktor hatten, ist das Risiko eines erneuten Auftretens viel höher als bei Patienten mit einer provozierten VTE. NICE empfiehlt, dass alle Patienten mit nicht provozierter VTE nach einer Diskussion des Risiko-Nutzen-Verhältnisses langfristige Antikoagulanzien erhalten sollten.
Die NICE-Empfehlung lautet, dass bei Patienten, die eine VTE oder eine provozierte proximale Lungenthromboembolie hatten, die Antikoagulation unterbrochen werden kann, sobald der auslösende Faktor eliminiert wurde und die dreimonatige Behandlung abgeschlossen ist.
Erworbene Thrombophilie
Es gibt auch mehrere Richtlinien, die einen Thrombophilietest bei erworbenen Thrombophilien in Betracht ziehen. Im Jahr 2014 heißt es in den Leitlinien des Clinical Laboratory and Standards Institute ausdrücklich, dass LA-Tests für Patienten, die eine DOAC-Behandlung erhalten, nicht empfohlen werden. In den Jahren 2009 und 2014 veröffentlichte das Komitee der International Society on Thrombosis and Hemostasis zwei Richtliniensätze zum Testen von Antiphospholipid-Antikörpern.
Die Leitlinien von 2009 legen nahe, dass Tests auf AL nach der Umstellung von vorübergehend niedermolekularem Heparin (LMWH) durchgeführt werden könnten, wenn der Patient einen Vitamin-K-Antagonisten (VKA) wie Warfarin einnimmt, es wird jedoch kein spezifischer Hinweis auf DOACs gegeben . Da sich die Leitlinien von 2014 nicht auf DOAKs oder VKAs beziehen, lässt sich ableiten, dass die gleichen Kriterien auch für Patienten gelten, die DOAKs einnehmen.
Wie wirken sich DOACs auf Thrombophilie-Tests aus?
Es wurde gezeigt, dass DOACs die Gerinnungstests bei Thrombophilietests beeinflussen, insbesondere solche, die für APS-Tests verwendet werden. Allerdings scheinen die Ergebnisse dieser Tests in Gegenwart von DOAKs abhängig von deren Konzentration korrekt zu sein, was darauf hindeutet, dass mit DOAKs gerinnungshemmende Patienten auch auf Thrombophilie getestet werden könnten.
Die verdünnte Russell-Vipergiftzeit (TVVRD) ist ein Labortest, der häufig zur Beurteilung des Vorhandenseins von AL verwendet wird, und ist eine Schlüsselkomponente des aktivierten Protein-C-Resistenztests (APCR), der zur Beurteilung vererbter Thrombophilien wie z FVL-Mangel. Es wird je nach Dosis erheblich durch DOACs beeinflusst. Daher führt die Verlängerung der TVVRD durch die Wirkung von DOACs zu einer Verlängerung der Gerinnung im RPCA-Test.
Es gibt auch eine unterschiedliche Verlängerung des Tests bei Patienten, die Dabigatran und Rivaroxaban einnehmen, und eine signifikante Verlängerung bei der Einnahme von Apixaban. Dies liegt jedoch bei einer Konzentration, die 50 % über den oberen Höchstwerten liegt.
Es gibt auch falsch niedrige RPCA-Ergebnisse, die durch DOACs verursacht werden, was zu einem falschen Bild ähnlich dem FVL führt. Es wurde empfohlen, diesen Test mit direkten DNA-Nachweismethoden durchzuführen, und tatsächlich werden diese normalerweise durchgeführt, wenn RPCA mit einem FVL-Mangel vereinbar ist.
Gentests auf FVL sind bei Patienten, die bereits DOACs erhalten, nicht betroffen und helfen dabei, das Risiko genauer vorherzusagen, abhängig von der vorhandenen Mutation und davon, ob der Patient homozygot ist. Zu den Labortests zur Erkennung von Thrombophilien gehören einstufige Gerinnungstests oder zweistufige chromogene Tests.
Chromogene Tests für den Protein-C-Spiegel und Immunoassay-Tests für den Protein-S-Spiegel werden durch die Verwendung von DOACs nicht beeinträchtigt, das Gleiche gilt jedoch nicht für Gerinnungstests.
Faktor _ _ der hereditären Thrombophilie bei Patienten, die DOACs einnehmen.
Zur Bekämpfung der Wirkung von Faktor-Xa-Inhibitoren auf ATIII, basierend auf Faktor II. Bei diesen Patienten können chromogene Tests mit genauen Ergebnissen eingesetzt werden. Das Gleiche gilt für Dabigatran (ein Faktor-IIa-Hemmer); Es kann ein Faktor-X-basierter chromogener Assay verwendet werden. Diese speziellen Tests sind jedoch teuer und nicht allgemein verfügbar.
Beim Testen auf die JAK2-V617F-Mutation handelt es sich um PCR-Methoden, die durch die Verwendung von DOACs nicht beeinträchtigt werden. Die Diagnose einer paroxysmalen nächtlichen Hämoglobinurie wird durch eine Reihe klinischer und Laborstudien gestellt, die durch die Verwendung von DOACs nicht beeinträchtigt werden sollten.
Auswirkungen von DOACs auf Tests auf Antiphospholipid-Syndrom
Die Diagnose von APS wird anhand klinischer und labortechnischer Kriterien gestellt. Zu den Laborkriterien gehören Tests auf AL und Anticardiolipin, IgM oder IgG oder Anti-β 2 -Glykoprotein IgM oder IgG, jeweils im Abstand von 12 Wochen. Der Nachweis von Anticardiolipin- und Antiβ 2 -Glykoprotein-Antikörpern wird durch die Verwendung von DOAC weitgehend nicht beeinträchtigt.
AL-Tests im Zeitalter der DOACs bringen viele Schwierigkeiten mit sich.
Viele Patienten, die an einer Thrombose leiden, erhalten im akuten Stadium eine Antikoagulation, bevor Thrombophilietests durchgeführt werden. Erschwerend kommt hinzu, dass bei einem AL-positiven Patienten 12 Wochen später ein weiterer Test zur Bestätigung der Diagnose durchgeführt werden muss. Zu diesem Zeitpunkt konnte die Wirkung der DOACs bereits festgestellt werden. Die Richtlinie der British Hematology Society besagt, dass zwei verschiedene Methoden zur Untersuchung von AL eingesetzt werden können. Einer ist der TVVRD und ein anderer ist die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) als zweiter Test.
Im Allgemeinen umfasst die Untersuchung von AL durch TVVRD die Durchführung eines ersten Screening-Tests, an den sich bei positivem Ergebnis ein Bestätigungstest anschließt. Beide Schritte können durch die Verwendung von DOACs beeinflusst werden. Die Screening-Werte mittels TVVRD erwiesen sich bei Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban und Dabigatran als hoch, und in Bestätigungstests wurden einige Effekte beobachtet.
Bei der TAPT hängt die Umwandlung von Prothrombin in Thrombin und der Beginn der Gerinnselbildung vom aktivierten Faktor ab. Einige PTTA-Testreagenzien sind unempfindlich gegenüber DOACs, aber dazu müsste man mit dem Labor zusammenarbeiten und wissen, welche Tests verfügbar sind und welche DOACs wann verwendet wurden Interpretation der Ergebnisse.
Mögliche Lösungen für die Wirkung von DOACs auf Thrombophilietests
Da Thrombophilietests selbst bei minimalen DOAC-Werten genaue Ergebnisse zu liefern scheinen, wurde vorgeschlagen, dass solche Tests zu diesem Zeitpunkt durchgeführt werden könnten. Allerdings fehlen hierzu Daten und es bestehen noch Zweifel an der Interpretation der Ergebnisse. Stattdessen könnte das Antikoagulans vorübergehend abgesetzt werden. Es sind nur 5 Halbwertszeiten der DOACs erforderlich, um die Serumkonzentration auf einen Wert zu senken, der die Gerinnungstests auf Thrombophilie nicht beeinträchtigt. In der Praxis würde dies bedeuten, dass der DOAK für 2 bis 3 Tage abgesetzt werden muss, was einige Probleme mit sich bringt, wie zum Beispiel ein erhöhtes Risiko für thrombotische Ereignisse bei Hochrisikopatienten.
Eine Alternative zum Absetzen des gerinnungshemmenden Arzneimittels wäre die Umstellung auf NMH für 24–48 Stunden. Dies würde eine ausreichende Antikoagulation bei minimaler Interaktion mit den verwendeten Tests ermöglichen. Bei der Beurteilung eines Patienten mit Verdacht auf AL und unter dem Einfluss von NMH ist jedoch Vorsicht geboten.
Einige Reagenzien, die zur Messung von PTTA verwendet werden, können bei maximalen Konzentrationen empfindlich auf NMH reagieren. Daher sollte der Test idealerweise mit minimalen NMH-Werten durchgeführt werden. Es ist praktisch, mit dem örtlichen Labor in Kontakt zu bleiben, aber in der Praxis kann es kompliziert sein, weshalb es nicht oft durchgeführt wird. Es ist auch wichtig zu beachten, dass der Antithrombinspiegel bei Verwendung von NMH sinken kann. Daher ist die TPTA möglicherweise nicht genau.
Eine zusätzliche Testlösung wäre, vor Beginn einer DOAC-Therapie einen Test auf Thrombophilie durchzuführen. Dies bringt oft einige Probleme mit sich. Die Antikoagulation wird unmittelbar nach der Diagnose einer Thrombose eingeleitet und eine Verzögerung der Behandlung kann schädlich sein, während eine akute Thrombose die Plasmaspiegel der Proteine C und S sowie Antithrombin senken kann.
Bei LA-Tests ist es möglich, verschiedene Labortests zu verwenden, die nicht empfindlich gegenüber DOACs sind. Ein solches Beispiel ist die Taipan Snake Venom Time (TVST), mit der LA bei mit Rivaroxaban behandelten Patienten erfolgreich nachgewiesen werden konnte. Allerdings werden nicht alle ALs erfolgreich erkannt und erfüllen die Diagnosekriterien, und es müsste ein zweiter Test durchgeführt werden.
Erst jetzt wurden Reagenzien für den Einsatz in PTTA-Tests entwickelt, die weniger empfindlich gegenüber DOACs sind. Es ist jedoch zu beachten, dass APS bei Vorhandensein von Anticardiolipin-IgG oder IgM oder Anti-β 2 -Glykoprotein-IgM- oder IgG-Antikörpern diagnostiziert werden kann, jeweils im Abstand von 12 Wochen. Wenn der Patient bereits ein DOAK erhält, wird der LA-Test wahrscheinlich nur bei der Diagnose von dreifach positivem APS nützlich sein, da er ein hohes Risiko darstellt und die Behandlungspläne ändern wird.
DOAC StopTM
Es wurde die Verwendung eines neuen Wirkstoffs X9904-20 oder DOAC-Stop TM (DOAC: direkt wirkendes orales Antikoagulans oder DOAC) vorgeschlagen, der die Wirkung von DOACs auf Thrombophilietests aufhebt. Es wurde gezeigt, dass DOAC-Stop TM Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban und Dabigatran aus dem Plasma adsorbiert. DOAC-Stop TM erreicht außerdem eine statistisch signifikante Verkürzung der Gerinnungszeit in mit Rivaroxaban und Apixaban dosierten Plasmaproben bei der Analyse von T, TAPT und Faktor VIII.
Daher kann DOAC-Stop TM möglicherweise dazu verwendet werden, den Auswirkungen von Faktor-Xa-Inhibitoren bei gerinnungshemmenden Patienten im Rahmen von Thrombophilietests entgegenzuwirken. Allerdings hat seine Verwendung Nachteile. Während es in den meisten Fällen genaue Tests bei Patienten ermöglicht, die Apixaban, Rivaroxaban und Dabigatran einnehmen, wurden bei einigen Patienten mit AL ungeeignete Ergebnisse erzielt, die bei bis zu 3 % beobachtet wurden.
Bei höheren Konzentrationen von Rivaroxaban, Apixaban und Dabigatran ist die Wirkung von DOAC-Stop TM begrenzt und hebt die Wirkung des DOAC nicht vollständig auf. Eine Studie ergab außerdem, dass DOAC-StopTM in verschiedenen Assays, die bei RPCA-Tests verwendet werden, unterschiedliche Auswirkungen auf die Ergebnisse hatte. Eine Alternative zu DOAC-Stop TM – DOAC-Remove TM (5D-82410A) – hat vielversprechende Ergebnisse geliefert, um der Wirkung von DOACs bei Patienten mit und ohne Thrombophilie entgegenzuwirken.
Beide Wirkstoffe könnten potenziell eingesetzt werden, um den Wirkungen von Faktor-Xa-Inhibitoren bei Thrombophilietests bei gerinnungshemmenden Patienten entgegenzuwirken. Derzeit liegen jedoch keine ausreichenden Beweise für einen solchen Einsatz vor.
Können wir DOACs bei Thrombophilie verabreichen?
In den Richtlinien des American College of Chest Physicians aus dem Jahr 2016 heißt es, dass DOACs den VKAs zur Behandlung von VTE vorzuziehen sind, sie bieten jedoch keine Anleitung für die Verwendung einer der beiden Medikamentenklassen bei Thrombophilie. Aufgrund des Mangels an Beweisen für den Einsatz von DOACs bei Patienten mit Thrombophilie neigen Ärzte dazu, VKAs zu verwenden, um unbekannte Risiken zu vermeiden. Angesichts der großen Vorteile, die DOACs ihnen gegenüber haben, gibt es Argumente dafür, die Beweise für die Sicherheit von DOACs und ihre Wirksamkeit bei bestimmten Patienten mit Thrombophilie zu bewerten.
Zur Sicherheit von DOACs und ihrer Wirksamkeit bei Patienten mit Thrombophilie liegen widersprüchliche Ergebnisse vor. Eine Metaanalyse hat die Sicherheit von DOAKs bei verschiedenen Thrombophilien analysiert und die Ergebnisse mit dem Einsatz von VKAs verglichen und kam zu dem Schluss, dass DOAKs insbesondere bei Thrombophilie mit geringem Risiko den VKAs hinsichtlich ihrer Wirksamkeit und Sicherheit nicht unterlegen sind.
Es gibt Belege für einen Nutzen der Anwendung von ACOOD bei Patienten mit Protein C-, S- und AT-Mangel, die Belege sind jedoch weitgehend anekdotisch. Obwohl angenommen wird, dass DOACs bei einer ausgewählten Untergruppe von Patienten mit paroxysmaler nächtlicher Hämaturie mit geringem Risiko nach Thrombose eingesetzt werden könnten, sollte aufgrund fehlender Beweise, aktueller klinischer Praxis und Empfehlungen stattdessen ein VKA verwendet werden.
JAK2-V617F-Mutationen können mit myeloproliferativen Neoplasien, essentieller Thrombozytose, Polyzythämie vera und Myelofibrose verbunden sein. Es ist allgemein anerkannt, dass das Management des Thromboserisikos bei diesen Patienten eine aggressive Kontrolle der Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen erfordert. Im Hinblick darauf, ob DOACs in diesem Fall nach einer Thrombose eingesetzt werden können, wird eine VKA-Behandlung empfohlen.
Können wir DOAKs beim Antiphospholipid-Syndrom verabreichen?
Im Jahr 2018 zeigte eine große randomisierte kontrollierte Studie zu Warfarin vs. Rivaroxaban bei Patienten mit Hochrisiko-APS ein erhöhtes Risiko für unerwünschte Ereignisse unter Rivaroxaban im Vergleich zu Warfarin, so dass die Studie aus Sicherheitsgründen vor Abschluss abgebrochen werden musste.
Anschließend aktualisierte die British Society of Haemtology im Jahr 2020 die Leitlinien zu APS. Bei Patienten mit 3-Antikörper-APS und VTE sollte die Behandlung mit Warfarin erfolgen, mit einer Kontraindikation für DOACs. Wenn ein Patient bereits mit einem DOAK behandelt wird und nicht wechseln möchte, ist ein DOAK besser als keine Behandlung, stellt jedoch keine optimale Versorgung dar. Für Patienten mit doppelt positivem APS und VTE gibt es nur wenige Behandlungsstudien, als erste Wahl wird jedoch die Behandlung mit einem VKA empfohlen.
Abschluss
Es gibt keine klaren und schlüssigen Richtlinien darüber, wann ein Thrombophilietest durchgeführt werden sollte. Bei Patienten mit höheren Risikofaktoren für Thrombophilie hat der Thrombophilietest Vorrang. In vielen Leitlinien wird jedoch empfohlen, Tests nicht durchzuführen, wenn die Behandlung mit Antikoagulanzien nicht unterbrochen wird.
Obwohl es Hinweise darauf gibt, dass DOACs die Tests zur Beurteilung von erblichen Thrombophilien und APS beeinflussen, gibt es auch keine Richtlinien dafür, wie Ärzte Thrombophilien bei Patienten untersuchen sollten, die DOACs einnehmen. Tests für Patienten, die ein DOAC einnehmen, werden zu veränderten Ergebnissen führen.
Mögliche Lösungen für die Wirkung von DOACs auf Thrombophilietests sind: vorübergehendes Absetzen der DOAC-Behandlung, Testen des Patienten bei minimalen DOAC-Werten, Umstellung des Patienten auf LMWH oder die Verwendung von DOAC-Stop TM, obwohl die Literatur spärlich ist. VKAs bleiben die Behandlung der Wahl bei Patienten mit dreifach positiver VTE und Antikörper-positivem APS.
Es gibt kaum Belege für die Sicherheit von DOACs in der Sekundärprävention von VTE im Zusammenhang mit Thrombophilien, sie reichen jedoch aus, um eine Behandlung zu empfehlen. Bis weitere Beweise vorliegen, erfolgt die Entscheidung darüber, ob ein Patient auf Thrombophilie getestet werden soll, der Zeitpunkt der Untersuchung und die therapeutische Indikation weitgehend durch eine gemeinsame Entscheidungsfindung mit dem Patienten und sorgfältiger Abwägung von Risiken und Nutzen individuell.
Wichtige praktische Implikationen
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