Durch antithrombotische Therapie erworbene Gerinnungsstörungen: Auswirkungen für Zahnärzte
Zusammenfassung
Antithrombotische Medikamente gehören zu den häufigsten Ursachen einer erworbenen Blutgerinnungsstörung. Die meisten dieser Medikamente werden für verschiedene klinische Indikationen oral verabreicht.
Für Zahnärzte ist es wichtig, diese Medikamente und ihre Wirkmechanismen zu kennen und zu wissen, wie sie die zahnärztliche Behandlung von Patienten beeinflussen können, insbesondere bei Eingriffen, bei denen ein Blutungsrisiko besteht.
Wichtige Punkte
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Einführung
Blutungsstörungen werden als erworben oder vererbt charakterisiert. Blutungsstörungen können durch Krankheiten, Medikamente oder eine Kombination aus beidem erworben werden.1 Lebererkrankungen, Thrombozytopenie infolge einer Autoimmunzerstörung durch immunthrombozytopenische Purpura (ITP) oder schwere Knochenmarksstörungen und Nierenversagen sind die häufigsten Ursachen für das Auftreten von Blutungsstörungen Krankheiten. einer erworbenen Blutgerinnungsstörung.
Dieser Artikel konzentriert sich auf Blutungsstörungen, die durch eine antithrombotische Therapie verursacht werden.
Antithrombotische Medikamente können in drei Kategorien eingeteilt werden:
1. Thrombozytenaggregationshemmer : Sie wirken, indem sie die Thrombozytenaggregation stören
2. Antikoagulanzien : Diese Medikamente beeinflussen die Thrombusbildung, indem sie auf die Gerinnungskaskade einwirken.
3. Fibrinolytische Arzneimittel : Diese Arzneimittelgruppe hat eine thrombolytische Wirkung, indem sie an Blutgerinnsel bindet und Plasminogen in Plasmin umwandelt. Plasmin wiederum zersetzt die Fibrinmatrix des Gerinnsels. Medikamente dieser Gruppe sind vor allem nach einem Herzinfarkt indiziert und werden intravenös verabreicht. Daher wird auf sie nicht weiter eingegangen.
Eine von Virchow erstmals beschriebene Trias zur Thrombusbildung gibt einen Überblick über die Risikofaktoren, die mit einem solchen Ereignis verbunden sein können. Diese sind:
• Schäden an der Gefäßwand
• Hyperkoagulabilität
• Stasis
Hauptindikationen für eine Thrombozytenaggregationshemmung
• Primäre Prävention atherothrombotischer Ereignisse bei Personen mit hohem Risiko.
• Sekundärprävention atherothrombotischer Ereignisse bei Menschen mit akutem Koronarsyndrom, Angina pectoris, peripherer arterieller Verschlusskrankheit und Vorhofflimmern.
• Sekundärprävention kardiovaskulärer Ereignisse nach Myokardinfarkt (MI), Stentimplantation, transitorischer ischämischer Attacke oder Schlaganfall.
• Die Prävention atherothrombotischer Ereignisse bei Patienten, die sich einer perkutanen Koronarintervention unterziehen.
• Primärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Menschen mit hohem Risiko für Herzinfarkt oder Schlaganfall.
Thrombozytenaggregationshemmer
Im Vereinigten Königreich erhältliche Thrombozytenaggregationshemmer können in vier Gruppen eingeteilt werden:
1. Aspirin
2. Thienopyridine – Clopidogrel, Ticagrelor und Prasugrel
3. Dipyridamol
4. Glykoprotein-IIB/III-Inhibitoren: Abciximab, Eptifibatid und Tirofiban.
Zahnmedizinische Auswirkungen der Thrombozytenaggregationshemmung
Patienten reagieren möglicherweise unterschiedlich empfindlich auf die Wirkung von Thrombozytenaggregationshemmern. Es gibt keinen geeigneten Test wie den INR, der bei mit Warfarin behandelten Patienten verwendet wird, um das Blutungsrisiko bei Patienten zu beurteilen, die eine Thrombozytenaggregationshemmung erhalten.
Es hat sich gezeigt, dass eine Aspirin- Monotherapie die Blutungszeit bei Patienten verlängert. Patienten, die duale Thrombozytenaggregationshemmer erhalten, können im Vergleich zur Monotherapie längere Blutungszeiten aufweisen.
Clopidogrel ist im Vergleich zu Aspirin ein wirksameres Mittel .
Den neueren Thrombozytenaggregationshemmern Ticagrelor und Prasugrel wird eine stärkere Wirkung als Clopidogrel zugeschrieben und sie werden nur in Kombination mit Aspirin verschrieben. Daher muss all dies bei der Beurteilung des Blutungsrisikos berücksichtigt werden. Es ist wichtig zu beachten, dass es nur begrenzte Hinweise auf das Blutungsrisiko im Zusammenhang mit Ticagrelor und Prasugrel im Zusammenhang mit zahnärztlichen Eingriffen gibt.
Bei der Behandlung von Patienten mit antithrombotischen Medikamenten müssen Ärzte das Risiko perioperativer und postoperativer Blutungen aufgrund einer fortgesetzten medikamentösen Behandlung gegen das Risiko thromboembolischer Ereignisse aufgrund eines Absetzens oder Absetzens des Arzneimittels abwägen.
Es gibt starke Hinweise darauf, dass nach Absetzen der Thrombozytenaggregationshemmung das Risiko für thromboembolische Ereignisse erhöht ist. Einige Studien umfassen Patienten, die die Thrombozytenaggregationshemmung vor einer Zahnoperation abgebrochen haben. Diese Ereignisse betreffen diejenigen Patienten, denen ein Stent implantiert wurde. Diesen Patienten wird eine duale Thrombozytenaggregationshemmung für einen Zeitraum von bis zu 12 Monaten verschrieben.
Basierend auf dieser Evidenz wird in den verfügbaren Leitlinien empfohlen, die Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern vor invasiven zahnärztlichen Eingriffen nicht auszusetzen oder abzubrechen, weder bei Monotherapie noch bei Doppeltherapie. Dies liegt daran, dass das Risiko thromboembolischer Ereignisse höher und katastrophaler ist als bei einer verlängerten Blutungszeit infolge einer Operation, die mit lokalen hämostatischen Maßnahmen wirksam behandelt werden kann.
Die Verschreibungspraxis sollte an Patienten angepasst werden, die Thrombozytenaggregationshemmer einnehmen. Die Einnahme von NSAR-Medikamenten zur Schmerzlinderung sollte vermieden werden , da bei gleichzeitiger Einnahme mit Thrombozytenaggregationshemmern das Risiko erhöhter Blutungen besteht. Darüber hinaus können NSAIDs, die gleichzeitig mit Aspirin eingenommen werden, die kardioprotektive Wirkung von niedrig dosiertem Aspirin beeinträchtigen.
Da Clopidogrel teilweise durch das Enzym CYP2C19, ein Mitglied der Cytochrom-P450-Superfamilie, metabolisiert wird, führt jedes Medikament, das dieses Enzym hemmt, zu einer Verringerung des verfügbaren aktiven Metaboliten. Fluconazol hemmt CYP2C19 und sollte daher vermieden werden.
Zahnärztliche Auswirkungen einer Antikoagulanzientherapie
Es gibt Hinweise darauf, dass das Risiko thromboembolischer Ereignisse aufgrund des Absetzens der Warfarin-Therapie erhöht ist. Eine systematische Überprüfung ergab, dass das Risiko um 0,2 % steigt, wenn die Behandlung mit oralen Antikoagulanzien vor einem chirurgischen Eingriff abgebrochen wird.
Die Literatur legt nahe, dass die Wahrscheinlichkeit einer klinisch signifikanten postoperativen Blutung nach einem zahnärztlichen Eingriff, wie von Lockhart et al. definiert, bei Patienten, die die Warfarin-Therapie ohne Unterbrechung fortsetzen, gering ist.
Es gibt auch Hinweise darauf, dass die Mehrzahl der postoperativen Blutungen durch lokale hämostatische Maßnahmen , einschließlich Druck, Tamponade mit hämostatischem Material und Nähen, wirksam behandelt werden kann , wenn der INR-Wert innerhalb eines sicheren Bereichs liegt.
Aus einer umfassenden Literaturrecherche geht hervor, dass nach Abwägung des Risikos thromboembolischer Ereignisse im Vergleich zum Blutungsrisiko infolge invasiver zahnärztlicher Eingriffe die meisten Patienten eine solche zahnärztliche Behandlung durchführen können, ohne ihre Warfarin-Therapie abzubrechen .
In den Leitlinien des Scottish Dental Clinical Effectiveness Program (SDCEP) wird empfohlen, dass der INR-Wert <4,0 betragen sollte , damit zahnärztliche Eingriffe, bei denen es zu Blutungen kommen kann, in der Hausarztpraxis sicher durchgeführt werden. Es wird empfohlen, die INR-Werte des Patienten 24 Stunden vor der Behandlung zu überprüfen, bzw. bis zu 72 Stunden, wenn die INR-Werte stabil sind.
Ein stabiler INR-Wert ist definiert als ein Wert, der keiner wöchentlichen Überwachung bedarf oder bei dem in den letzten zwei Monaten keine INR-Werte > 4,0 aufgezeichnet wurden. Daher ist es für alle Warfarin-Patienten wichtig, ihr oben erwähntes Antikoagulanzien-Therapieheft zur ärztlichen Beurteilung in die Zahnarztpraxis mitzubringen.
Im Gegensatz zu Warfarin wird die INR-Messung nicht empfohlen , um die gerinnungshemmende Wirkung direkter oraler Antikoagulanzien (DOACs) zu bewerten. Aufgrund ihrer vorhersehbaren Auswirkungen auf die Gerinnungswerte ist bei diesen Arzneimitteln auch keine routinemäßige Überwachung erforderlich.
Es ist klar, dass es nur begrenzte Belege zur Bewertung des Blutungsrisikos aufgrund zahnärztlicher Eingriffe bei Patienten gibt, die DOACs einnehmen.
Eine Durchsicht der Literatur kam zu dem Schluss, dass Patienten, die DOACs einnehmen und eine normale Nierenfunktion haben , nach einfachen Extraktionsverfahren mit lokalen hämostatischen Maßnahmen sicher und effektiv behandelt werden können. Bei Patienten, bei denen die Eingriffe zu einem erhöhten Blutungsrisiko führen können, kann ein Absetzen der Medikation in Betracht gezogen werden. Dies kann durch Aufschieben oder Auslassen einer Dosis erreicht werden.
Wie oben erwähnt, ist die Halbwertszeit direkter oraler Antikoagulanzien (DOACs) erheblich kürzer als die von Warfarin. Daher ermöglichen die pharmakokinetischen Eigenschaften dieser Arzneimittel bei Patienten mit normaler Nierenfunktion eine Änderung des Arzneimittelschemas, um die Gerinnungswerte schnell zu verändern. Dies würde ein Zeitfenster für die Durchführung von Eingriffen bieten, die ein erhöhtes Blutungsrisiko bergen, bevor eine gerinnungshemmende Therapie empfohlen wird und die therapeutischen Gerinnungswerte wiederhergestellt werden.
Die SDCEP-Leitlinie empfiehlt, die Therapie mit direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) nicht für zahnärztliche Eingriffe anzupassen, bei denen das Risiko von Blutungskomplikationen gering ist. Es wird jedoch empfohlen, die DOAC-Therapie vor Eingriffen zu ändern, bei denen ein höheres Risiko für Blutungskomplikationen besteht, wie beispielsweise mehr als drei einfache Extraktionen in einer Sitzung. In den Leitlinien wird anerkannt, dass es sich aufgrund des Mangels an verfügbaren Beweisen um bedingte Empfehlungen handelt.
Bei Patienten, die Dabigatran oder Apixaban einnehmen , würde dies bedeuten, dass die Morgendosis ausgelassen und die Therapie wieder aufgenommen werden muss, solange die Blutstillung erreicht und vier Stunden lang aufrechterhalten wurde. Bei Patienten, die Rivaroxaban oder Edoxaban einnehmen, würde dies bedeuten, dass die Dosis bis vier Stunden nach der Blutstillung verschoben wird.
Es ist wichtig, ausdrücklich zu erwähnen, dass es keine Hinweise darauf gibt, dass die Platzierung von Lokalanästhetika , einschließlich der Technik der Blockade des Nervus alveolaris inferior, bei Patienten unter Antikoagulanzien zu erheblichen Blutungen führt.
Auch die Verschreibung von Medikamenten für diese Patientengruppe sollte in Betracht gezogen werden. Paracetamol allein oder in Kombination mit Codein ist aufgrund der möglichen Wechselwirkung mit NSAIDs das empfohlene Analgetikum für Personen, die orale Antikoagulanzien einnehmen. Die Wahl des antimikrobiellen Mittels wird auch durch die orale Antikoagulanzientherapie beeinflusst. Die Wechselwirkungen mit Warfarin wurden bereits ausführlich beschrieben.
Allerdings sollte die Wechselwirkung von Warfarin mit dem topischen Antimykotikum Miconazol hervorgehoben werden, da ihr potenzieller Schweregrad übersehen wird. Miconazol-Gel zum Einnehmen kann zur Behandlung oraler Candidiasis verschrieben werden. Wenn es zusammen mit Warfarin verschrieben wird, kann es die gerinnungshemmende Wirkung verstärken und sollte daher vermieden werden. Für diese Patienten ist Nystatin eine geeignete alternative Therapieoption.
Im Hinblick auf direkte orale Antikoagulanzien (DOACs) wäre es ratsam, die Gruppe der Makrolidantibiotika nach Möglichkeit zu meiden, da bei gleichzeitiger Behandlung das Risiko einer erhöhten gerinnungshemmenden Wirkung besteht. Häufig verschriebene antimikrobielle Mittel wie Antibiotika auf Penicillinbasis und Metronidazol können in dieser Gruppe sicher angewendet werden.
Carbamazepin, das zur Behandlung von Trigeminusneuralgie verschrieben werden kann , kann die DOAC-Aktivität verringern und sollte daher vermieden werden.51
Schlussfolgerungen Ausreichende Kenntnisse über antithrombotische Medikamente sind von entscheidender Bedeutung, damit Zahnärzte Patienten, die diese Medikamente einnehmen, sicher betreuen können, unter Berücksichtigung des Risikos perioperativer und postoperativer Blutungen und der Verschreibung von Behandlungen. Es hat sich gezeigt, dass das präoperative Absetzen antithrombotischer Medikamente zu einem erhöhten Risiko eines thromboembolischen Ereignisses führen kann, was schwerwiegende und lebensverändernde Folgen für die Patienten haben kann. Ebenso hat sich gezeigt, dass bei den meisten zahnärztlichen Eingriffen das Risiko einer postoperativen Blutung bei Patienten, die diese Medikamente einnehmen, gering ist. Nach einer Behandlung, bei der mit Blutungen zu rechnen ist, sind lokale blutstillende Maßnahmen die Therapieoption der Wahl. Bei dieser Patientengruppe sollten das Stadium einer solchen Behandlung, die Begrenzung der Behandlungsstellen und die Durchführung der Eingriffe am Morgen berücksichtigt werden. Vor der Entlassung des Patienten muss eine Blutstillung erreicht sein . Absorbierende Gaze und Druck, blutstillendes Packmaterial und die Platzierung von Nähten sind geeignete lokale Maßnahmen. Die Risikobewertung von Patienten ist von entscheidender Bedeutung, beispielsweise die Beurteilung der INR-Werte von Warfarin-behandelten Patienten vor einer invasiven Zahnbehandlung. Für diejenigen, die direkte orale Antikoagulanzien (DOACs) einnehmen und sich einer invasiveren Zahnbehandlung unterziehen, wie z. B. mehreren Extraktionen oder kleineren oralchirurgischen Eingriffen, kann nur dann eine Änderung der DOC-Therapie in Betracht gezogen werden. Ärzte möchten in solchen Fällen möglicherweise den Hausarzt des Patienten konsultieren. Nationale Leitlinien stehen zur Verfügung und sind für Kliniker leicht zugänglich. Sie sollten ermutigt werden, diese zu berücksichtigen und zu beachten. |
