Disturbi della coagulazione acquisiti attraverso la terapia antitrombotica: implicazioni per gli odontoiatri
Riepilogo
I farmaci antitrombotici sono una delle cause più comuni di disturbi emorragici acquisiti. La maggior parte di questi farmaci vengono somministrati per via orale per una varietà di indicazioni cliniche.
È importante che gli odontoiatri conoscano questi farmaci, i loro meccanismi d’azione e come possono influenzare la gestione dentale dei pazienti, in particolare quando si eseguono procedure che comportano un rischio di sanguinamento.
Punti chiave
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I disturbi emorragici sono caratterizzati come acquisiti o ereditari. I disturbi emorragici possono essere acquisiti attraverso malattie, farmaci o una combinazione di entrambi.1 Malattia epatica, trombocitopenia derivante dalla distruzione autoimmune causata dalla porpora trombocitopenica immune (ITP) o disturbi del midollo osseo e insufficienza renale grave sono le cause più comuni della comparsa di malattie. di un disturbo emorragico acquisito.
Questo articolo si concentrerà sui disturbi emorragici acquisiti dalla terapia antitrombotica.
I farmaci antitrombotici possono essere suddivisi in tre categorie:
1. Farmaci antipiastrinici : funzionano interrompendo l’aggregazione piastrinica
2. Farmaci anticoagulanti : questi farmaci influenzano la formazione di trombi agendo sulla cascata della coagulazione.
3. Farmaci fibrinolitici : questo gruppo di farmaci ha un effetto trombolitico legandosi ai coaguli e convertendo il plasminogeno in plasmina. La plasmina, a sua volta, scompone la matrice di fibrina del coagulo. I farmaci di questo gruppo sono indicati principalmente dopo un infarto miocardico e vengono somministrati per via endovenosa. Pertanto non verranno discussi ulteriormente.
Una triade per la formazione di trombi, descritta per la prima volta da Virchow, fornisce una panoramica dei fattori di rischio che possono essere associati a tale evento. Questi sono:
• Danni alla parete vascolare
• Ipercoagulabilità
• Stasi
Principali indicazioni alla terapia antipiastrinica
• Prevenzione primaria degli eventi aterotrombotici nei soggetti ad alto rischio.
• Prevenzione secondaria di eventi aterotrombotici in soggetti affetti da sindrome coronarica acuta, angina, arteriopatia periferica e fibrillazione atriale.
• Prevenzione secondaria di eventi cardiovascolari dopo infarto del miocardio (IM), impianto di stent, attacco ischemico transitorio o ictus.
• La prevenzione di eventi aterotrombotici nei soggetti sottoposti ad intervento coronarico percutaneo.
• Prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari nelle persone ad alto rischio di infarto miocardico o ictus.
Farmaci antipiastrinici
I farmaci antipiastrinici disponibili nel Regno Unito possono essere classificati in quattro gruppi:
1. aspirina
2. Thienopiridine – clopidogrel, ticagrelor e prasugrel
3. dipiridamolo
4. Inibitori della glicoproteina IIB/III: abciximab, eptifibatide e tirofiban.
Implicazioni dentali della terapia antipiastrinica
I pazienti possono avere diversi gradi di sensibilità all’azione dei farmaci antipiastrinici. Non esiste un test adeguato, come l’INR utilizzato per i pazienti trattati con warfarin, per valutare il rischio di sanguinamento in coloro che ricevono terapia antipiastrinica.
È stato dimostrato che la monoterapia con aspirina aumenta il tempo di sanguinamento nei pazienti. I pazienti che ricevono duplici terapie antipiastriniche possono mostrare tempi di sanguinamento prolungati rispetto alla monoterapia.
Clopidogrel è un agente più potente rispetto all’aspirina.
Si ritiene che i nuovi agenti antipiastrinici, ticagrelor e prasugrel , abbiano effetti più forti di clopidogrel e siano prescritti solo in combinazione con l’aspirina. Pertanto, tutto ciò deve essere preso in considerazione rispetto alla valutazione del rischio emorragico. È importante notare che esistono prove limitate sul rischio di sanguinamento associato a ticagrelor e prasugrel in relazione alle procedure odontoiatriche.
Quando si trattano pazienti con farmaci antitrombotici, i medici devono valutare il rischio di sanguinamento perioperatorio e postoperatorio dovuto al proseguimento del trattamento farmacologico rispetto al rischio di eventi tromboembolici dovuti alla sospensione o alla sospensione del farmaco.
Esistono forti evidenze che dimostrano un aumento del rischio di eventi tromboembolici dopo l’interruzione della terapia antipiastrinica. Alcuni studi includono pazienti che hanno interrotto la terapia antipiastrinica prima dell’intervento odontoiatrico. Questi eventi che colpiscono quei pazienti a cui è stato posizionato uno stent. A questi pazienti verrà prescritta una doppia terapia antipiastrinica per un periodo massimo di 12 mesi.
Sulla base di queste evidenze, le linee guida disponibili raccomandano di non sospendere o interrompere la terapia antipiastrinica prima di procedure odontoiatriche invasive, sia in monoterapia che in duplice terapia. Questo perché il rischio di eventi tromboembolici è più elevato e più catastrofico, rispetto al tempo di sanguinamento prolungato a seguito di un intervento chirurgico, che può essere gestito efficacemente con misure emostatiche locali.
La pratica di prescrizione dovrebbe essere adattata per i pazienti che assumono farmaci antipiastrinici. I FANS dovrebbero essere evitati per uso analgesico a causa del rischio di aumento del sanguinamento se assunti in concomitanza con terapie antipiastriniche. Inoltre, i FANS assunti contemporaneamente all’aspirina possono interferire con gli effetti cardioprotettivi dell’aspirina a basso dosaggio.
Poiché clopidogrel viene metabolizzato in parte dall’enzima CYP2C19, un membro della superfamiglia del citocromo P450, qualsiasi farmaco che inibisce questo enzima determinerà una riduzione del metabolita attivo disponibile. Il fluconazolo inibisce il CYP2C19 e deve pertanto essere evitato.
Implicazioni dentali della terapia anticoagulante
Esistono evidenze che suggeriscono un aumento del rischio di eventi tromboembolici dovuto all’interruzione della terapia con warfarin. Una revisione sistematica ha suggerito che il rischio aumenta dello 0,2% quando il trattamento anticoagulante orale viene interrotto prima di un intervento chirurgico.
La letteratura suggerisce che la probabilità di sanguinamento postoperatorio clinicamente significativo dopo una procedura odontoiatrica, come definito da Lockhart et al., è bassa per quei pazienti che continuano la terapia con warfarin senza interruzione.
Le prove indicano inoltre che la maggior parte dei sanguinamenti postoperatori vengono gestiti efficacemente mediante misure emostatiche locali , tra cui pressione, tamponamento con materiale emostatico e sutura, quando l’INR rientra in un intervallo di sicurezza.
È chiaro da un’esaustiva ricerca bibliografica che, dopo aver considerato il rischio di eventi tromboembolici rispetto al rischio di sanguinamento a seguito di procedure odontoiatriche invasive, la maggior parte dei pazienti può sottoporsi a tale trattamento odontoiatrico senza interrompere la terapia con warfarin.
Le linee guida prodotte dallo Scottish Dental Clinical Effectiveness Program (SDCEP) raccomandano che il livello INR sia <4,0 in modo che le procedure dentistiche che potrebbero causare sanguinamento vengano eseguite in sicurezza nella pratica di assistenza primaria. Si raccomanda di controllare i livelli di INR del paziente 24 ore prima del trattamento o fino a 72 ore quando i livelli di INR sono stabili.
Un INR stabile è definito come un valore che non richiede monitoraggio settimanale o in cui non sono state registrate misurazioni INR > 4,0 negli ultimi due mesi. Pertanto è importante che tutti i pazienti warfarinizzati portino allo studio dentistico il libretto della terapia anticoagulante, sopra menzionata, per la valutazione del medico.
A differenza del warfarin, la misurazione dell’INR non è raccomandata per valutare l’attività anticoagulante degli anticoagulanti orali diretti (DOAC), né è richiesto il monitoraggio di routine di questi farmaci a causa dei loro prevedibili effetti sui livelli di coagulazione.
È chiaro che sono disponibili prove limitate per valutare i rischi di sanguinamento dovuti a procedure odontoiatriche in relazione ai pazienti che assumono DOAC.
Una revisione della letteratura ha concluso che i pazienti che assumono DOAC con funzionalità renale normale possono essere gestiti in modo sicuro ed efficace con misure emostatiche locali dopo semplici procedure di estrazione. In quei pazienti nei quali le procedure possono comportare un aumento del rischio di sanguinamento, si può prendere in considerazione la sospensione del trattamento. Ciò può essere ottenuto ritardando o saltando una dose.
Come accennato in precedenza, l’emivita degli anticoagulanti orali diretti (DOAC) è notevolmente inferiore a quella del warfarin. Pertanto, in quei pazienti che hanno una funzionalità renale normale, le proprietà farmacocinetiche di questi farmaci consentono la modifica del regime farmacologico per alterare rapidamente i livelli di coagulazione. Ciò fornirebbe una finestra di tempo per eseguire procedure che comportano un aumento del rischio di sanguinamento, prima che venga raccomandata la terapia anticoagulante e vengano ripristinati i livelli terapeutici di coagulazione.
Le linee guida SDCEP raccomandano di non modificare la terapia anticoagulante orale diretta (DOAC) per quelle procedure odontoiatriche che comportano un basso rischio di complicanze emorragiche. Tuttavia, raccomanda di modificare la terapia DOAC prima di quelle procedure che comportano un rischio maggiore di complicanze emorragiche, come più di tre semplici estrazioni in una sessione. La guida riconosce che si tratta di raccomandazioni condizionate a causa della mancanza di prove disponibili.
Nei pazienti che assumono dabigatran o apixaban , ciò significherebbe saltare la dose mattutina e riavviare la terapia purché l’emostasi sia stata raggiunta e mantenuta per quattro ore. Nei pazienti che assumono rivaroxaban o edoxaban, ciò significherebbe ritardare la dose fino a quattro ore dopo l’emostasi.
È importante menzionare specificamente che non ci sono prove che suggeriscano che il posizionamento di anestetici locali , inclusa la tecnica del blocco del nervo alveolare inferiore, causi un sanguinamento significativo nei pazienti in trattamento anticoagulante.
Dovrebbe essere presa in considerazione anche la prescrizione di farmaci per questo gruppo di pazienti. Il paracetamolo da solo, o in combinazione con la codeina, è l’analgesico consigliato per chi assume anticoagulanti orali, a causa della possibile interazione con i FANS. La scelta dell’antimicrobico sarà influenzata anche dalla terapia anticoagulante orale. Le interazioni del warfarin sono state descritte in dettaglio in precedenza.
Tuttavia, l’interazione del warfarin con l’antifungino topico miconazolo dovrebbe essere evidenziata perché la sua potenziale gravità viene trascurata. Il gel orale di miconazolo può essere prescritto per il trattamento della candidosi orale. Se prescritto insieme al warfarin, può potenziare l’attività anticoagulante e deve pertanto essere evitato. Per questi pazienti, la nistatina rappresenta un’opzione terapeutica alternativa adeguata.
Per quanto riguarda gli anticoagulanti orali diretti (DOAC), sarebbe prudente evitare, se possibile, il gruppo degli antibiotici macrolidi, a causa del rischio di aumento dell’attività anticoagulante con il trattamento concomitante. Gli antimicrobici comunemente prescritti, come gli antibiotici a base di penicillina e il metronidazolo, sono sicuri da usare in questo gruppo.
La carbamazepina, che può essere prescritta per il trattamento della nevralgia del trigemino , può ridurre l’attività dei DOAC e dovrebbe pertanto essere evitata.51
Conclusioni Una conoscenza adeguata dei farmaci antitrombotici è fondamentale per consentire agli odontoiatri di curare in sicurezza i pazienti che assumono questi farmaci, rispetto al rischio di sanguinamento perioperatorio e postoperatorio e alla prescrizione di trattamenti. È stato dimostrato che la sospensione preoperatoria dei farmaci antitrombotici può portare ad un aumento del rischio di un evento tromboembolico, che può avere conseguenze gravi e in grado di cambiare la vita dei pazienti. Allo stesso modo, nella maggior parte delle procedure odontoiatriche è stato dimostrato che il rischio di sanguinamento postoperatorio nei pazienti che assumono questi farmaci è basso. Dopo un trattamento che potrebbe causare sanguinamento, le misure emostatiche locali rappresentano l’opzione terapeutica di scelta. Per questo gruppo di pazienti è necessario considerare lo stadio del trattamento, la limitazione dei siti di trattamento e l’esecuzione delle procedure al mattino. L’emostasi deve essere raggiunta prima della dimissione del paziente . Garza assorbente e pressione, materiale di riempimento emostatico e posizionamento di sutura sono misure locali appropriate. La valutazione del rischio dei pazienti è fondamentale, come la valutazione dei livelli di INR dei pazienti trattati con warfarin prima del trattamento dentale invasivo. Per coloro che assumono anticoagulanti orali diretti (DOAC) sottoposti a trattamenti odontoiatrici più invasivi, come estrazioni multiple o procedure di chirurgia orale minore, solo allora si può prendere in considerazione un’alterazione della terapia DOC. In questi casi i medici potrebbero voler consultare il medico di base del paziente. Le linee guida nazionali sono disponibili e facilmente accessibili ai medici, che dovrebbero essere incoraggiati a prenderle in considerazione e a prestarvi attenzione. |
