Troubles de la coagulation acquis grâce à un traitement antithrombotique : implications pour les dentistes
Résumé
Les médicaments antithrombotiques sont l’une des causes les plus courantes de troubles de la coagulation acquis. La plupart de ces médicaments sont administrés par voie orale pour diverses indications cliniques.
Il est important que les chirurgiens-dentistes connaissent ces médicaments, leurs mécanismes d’action et la manière dont ils peuvent influencer la prise en charge dentaire des patients, en particulier lors de la réalisation d’interventions comportant un risque de saignement.
Points clés
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Les troubles de la coagulation sont caractérisés comme étant acquis ou héréditaires. Les troubles de la coagulation peuvent être contractés par des maladies, des médicaments ou une combinaison des deux.1 Les maladies du foie, la thrombocytopénie résultant d’une destruction auto-immune par purpura thrombocytopénique immunitaire (PTI), ou les troubles de la moelle osseuse et l’insuffisance rénale grave sont les causes les plus fréquentes d’apparition de troubles de la coagulation. maladies. d’un trouble de la coagulation acquis.
Cet article se concentrera sur les troubles de la coagulation acquis par un traitement antithrombotique.
Les médicaments antithrombotiques peuvent être divisés en trois catégories :
1. Médicaments antiplaquettaires : Ils agissent en perturbant l’agrégation plaquettaire
2. Médicaments anticoagulants : Ces médicaments affectent la formation de thrombus en agissant sur la cascade de la coagulation.
3. Médicaments fibrinolytiques : Ce groupe de médicaments a un effet thrombolytique en se liant aux caillots et en convertissant le plasminogène en plasmine. La plasmine, à son tour, détruit la matrice de fibrine du caillot. Les médicaments de ce groupe sont indiqués principalement après un infarctus du myocarde et sont administrés par voie intraveineuse. Ils ne seront donc pas discutés davantage.
Une triade pour la formation de thrombus, décrite pour la première fois par Virchow, donne un aperçu des facteurs de risque pouvant être associés à un tel événement. Ceux-ci sont:
• Dommages à la paroi du vaisseau
• Hypercoagulabilité
• Stase
Principales indications du traitement antiplaquettaire
• Prévention primaire des événements athérothrombotiques chez les personnes à risque élevé.
• Prévention secondaire des événements athérothrombotiques chez les personnes atteintes du syndrome coronarien aigu, de l’angine de poitrine, de la maladie artérielle périphérique et de la fibrillation auriculaire.
• Prévention secondaire des événements cardiovasculaires après un infarctus du myocarde (IM), l’implantation d’un stent, un accident ischémique transitoire ou un accident vasculaire cérébral.
• La prévention des événements athérothrombotiques chez les personnes subissant une intervention coronarienne percutanée.
• Prévention primaire des maladies cardiovasculaires chez les personnes présentant un risque élevé d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral.
Médicaments antiplaquettaires
Les médicaments antiplaquettaires disponibles au Royaume-Uni peuvent être classés en quatre groupes :
1. aspirine
2. Thiénopyridines – clopidogrel, ticagrélor et prasugrel
3. dipyridamole
4. Inhibiteurs de la glycoprotéine IIB/III : abciximab, eptifibatide et Tirofiban.
Implications dentaires du traitement antiplaquettaire
Les patients peuvent présenter divers degrés de sensibilité aux actions des médicaments antiplaquettaires. Il n’existe pas de test adéquat, tel que l’INR utilisé pour les patients traités par warfarine, pour évaluer le risque de saignement chez ceux recevant un traitement antiplaquettaire.
Il a été démontré que l’aspirine en monothérapie augmente le temps de saignement chez les patients. Les patients recevant une double thérapie antiplaquettaire peuvent présenter des temps de saignement prolongés par rapport à la monothérapie.
Le clopidogrel est un agent plus puissant que l’aspirine.
Les nouveaux agents antiplaquettaires, le ticagrélor et le prasugrel , sont considérés comme ayant des effets plus puissants que le clopidogrel et ne sont prescrits qu’en association avec l’aspirine. Par conséquent, tout cela doit être pris en compte dans l’évaluation du risque hémorragique. Il est important de noter qu’il existe des preuves limitées sur le risque de saignement associé au ticagrélor et au prasugrel en relation avec les procédures dentaires.
Lors du traitement de patients avec des médicaments antithrombotiques, les cliniciens doivent peser le risque de saignement périopératoire et postopératoire dû à la poursuite du traitement médicamenteux par rapport au risque d’événements thromboemboliques dus à l’arrêt ou à l’arrêt du médicament.
Il existe des preuves solides montrant un risque accru d’événements thromboemboliques après l’arrêt du traitement antiplaquettaire. Certaines études incluent des patients ayant arrêté le traitement antiplaquettaire avant une intervention chirurgicale dentaire. Ces événements affectent les patients chez qui un stent a été posé. Ces patients se verront prescrire une bithérapie antiplaquettaire pour une durée pouvant aller jusqu’à 12 mois.
Sur la base de ces données probantes, les directives disponibles recommandent de ne pas suspendre ou interrompre le traitement antiplaquettaire avant une intervention dentaire invasive, que ce soit en monothérapie ou en bithérapie. En effet, le risque d’événements thromboemboliques est plus élevé et plus catastrophique que le temps de saignement prolongé résultant d’une intervention chirurgicale, qui peut être géré efficacement grâce à des mesures hémostatiques locales.
Les pratiques de prescription doivent être adaptées aux patients prenant des médicaments antiplaquettaires. Les médicaments AINS doivent être évités pour une utilisation analgésique en raison du risque d’augmentation des saignements lorsqu’ils sont pris en même temps que des traitements antiplaquettaires. De plus, les AINS pris simultanément avec l’aspirine peuvent interférer avec les effets cardioprotecteurs de l’aspirine à faible dose.
Comme le clopidogrel est métabolisé en partie par l’enzyme CYP2C19, membre de la superfamille du cytochrome P450, tout médicament qui inhibe cette enzyme entraînera une réduction du métabolite actif disponible. Le fluconazole inhibe le CYP2C19 et doit donc être évité.
Implications dentaires du traitement anticoagulant
Il existe des preuves suggérant un risque accru d’événements thromboemboliques dû à l’arrêt du traitement par la warfarine. Une revue systématique suggère que le risque augmente de 0,2 % lorsque le traitement anticoagulant oral est arrêté avant une intervention chirurgicale.
La littérature suggère que la probabilité de saignement postopératoire cliniquement significatif après une intervention dentaire, telle que définie par Lockhart et al., est faible pour les patients qui poursuivent le traitement par warfarine sans interruption.
Les données indiquent également que la majorité des saignements postopératoires sont gérés efficacement par des mesures hémostatiques locales , notamment la pression, la tamponnade avec un matériau hémostatique et les sutures, lorsque l’INR se situe dans une plage de sécurité.
Il ressort clairement d’une recherche documentaire approfondie qu’après avoir examiné le risque d’événements thromboemboliques par rapport au risque de saignement résultant d’interventions dentaires invasives, la plupart des patients peuvent subir un tel traitement dentaire sans interrompre leur traitement par warfarine.
Les directives produites par le Scottish Dental Clinical Effectiveness Program (SDCEP) recommandent que le niveau d’INR soit <4,0 afin que les procédures dentaires susceptibles de provoquer des saignements soient effectuées en toute sécurité dans les cabinets de soins primaires. Il est recommandé de vérifier les niveaux d’INR du patient 24 heures avant le traitement, ou jusqu’à 72 heures lorsque les niveaux d’INR sont stables.
Un INR stable est défini comme un INR qui ne nécessite pas de surveillance hebdomadaire ou pour lequel aucune mesure INR > 4,0 n’a été enregistrée au cours des deux derniers mois. Par conséquent, il est important que tous les patients traités par warfarinisation apportent leur livret de traitement anticoagulant, mentionné ci-dessus, au cabinet dentaire pour évaluation par le médecin.
Contrairement à la warfarine, la mesure de l’INR n’est pas recommandée pour évaluer l’activité anticoagulante des anticoagulants oraux directs (AOD), et une surveillance systématique de ces médicaments n’est pas non plus nécessaire en raison de leurs effets prévisibles sur les niveaux de coagulation.
Il est clair qu’il existe peu de preuves disponibles évaluant les risques de saignement dus aux procédures dentaires chez les patients prenant des AOD.
Une revue de la littérature a conclu que les patients prenant des AOD avec une fonction rénale normale peuvent être pris en charge de manière sûre et efficace avec des mesures hémostatiques locales après de simples procédures d’extraction. Chez les patients chez lesquels les procédures peuvent entraîner un risque accru de saignement, l’arrêt du traitement peut être envisagé. Cela peut être accompli en retardant ou en sautant une dose.
Comme mentionné ci-dessus, la demi-vie des anticoagulants oraux directs (AOD) est considérablement inférieure à celle de la warfarine. Par conséquent, chez les patients ayant une fonction rénale normale, les propriétés pharmacocinétiques de ces médicaments permettent de modifier le schéma thérapeutique pour modifier rapidement les niveaux de coagulation. Cela donnerait un délai pour effectuer des procédures comportant un risque accru de saignement, avant que le traitement anticoagulant ne soit recommandé et que les niveaux thérapeutiques de coagulation ne soient rétablis.
Les lignes directrices du SDCEP recommandent de ne pas ajuster le traitement par anticoagulant oral direct (AOD) pour les procédures dentaires qui comportent un faible risque de complications hémorragiques. Cependant, il recommande de modifier le traitement par AOD avant les procédures qui comportent un risque plus élevé de complications hémorragiques, comme plus de trois extractions simples en une seule séance. Les lignes directrices reconnaissent qu’il s’agit de recommandations conditionnelles en raison du manque de preuves disponibles.
Chez les patients prenant du dabigatran ou de l’apixaban , cela impliquerait de sauter la dose du matin et de reprendre le traitement tant que l’hémostase est atteinte et maintenue pendant quatre heures. Chez les patients prenant du rivaroxaban ou de l’edoxaban, cela signifierait retarder leur dose jusqu’à quatre heures après l’hémostase.
Il est important de mentionner spécifiquement qu’il n’existe aucune preuve suggérant que la mise en place d’ anesthésiques locaux , y compris la technique de bloc nerveux alvéolaire inférieur, provoque des saignements importants chez les patients sous traitement anticoagulant.
La prescription de médicaments à ce groupe de patients doit également être envisagée. Le paracétamol seul, ou en association avec la codéine, est l’analgésique recommandé pour les personnes prenant des anticoagulants oraux, en raison de l’interaction possible avec les AINS. Le choix de l’antimicrobien sera également influencé par le traitement anticoagulant oral. Les interactions avec la warfarine ont été détaillées précédemment.
Cependant, l’interaction de la warfarine avec le miconazole , un antifongique topique , doit être soulignée car sa gravité potentielle est négligée. Le gel oral de miconazole peut être prescrit pour le traitement de la candidose buccale. S’il est prescrit avec la warfarine, il peut renforcer l’activité anticoagulante et doit donc être évité. Pour ces patients, la nystatine constitue une option thérapeutique alternative adaptée.
En ce qui concerne les anticoagulants oraux directs (AOD), il serait prudent d’éviter si possible le groupe des anticoagulants macrolides , en raison du risque d’activité anticoagulante accrue avec un traitement concomitant. Les antimicrobiens couramment prescrits, tels que les antibiotiques à base de pénicilline et le métronidazole, peuvent être utilisés en toute sécurité dans ce groupe.
La carbamazépine, qui peut être prescrite pour le traitement de la névralgie du trijumeau , peut diminuer l’activité du AOD et doit donc être évitée.51
Conclusions Une connaissance adéquate des médicaments antithrombotiques est cruciale pour permettre aux chirurgiens-dentistes de soigner en toute sécurité les patients prenant ces médicaments, en ce qui concerne le risque d’hémorragie périopératoire et postopératoire et la prescription de traitements. Il a été démontré que l’arrêt préopératoire des médicaments antithrombotiques peut entraîner un risque accru d’événement thromboembolique, ce qui peut avoir des conséquences graves pouvant changer la vie des patients. De même, dans la plupart des procédures dentaires, il a été démontré que le risque de saignement postopératoire chez les patients prenant ces médicaments est faible. Après un traitement susceptible de provoquer des saignements, les mesures hémostatiques locales constituent l’option thérapeutique de choix. Pour ce groupe de patients, il convient de prendre en compte le stade d’un tel traitement, la limitation des sites de traitement et la réalisation des procédures le matin. L’hémostase doit être réalisée avant la sortie du patient . Une gaze absorbante et une pression, un matériau d’emballage hémostatique et la mise en place des sutures sont des mesures locales appropriées. L’évaluation des risques des patients est essentielle, comme l’évaluation des niveaux d’INR des patients warfarinisés avant un traitement dentaire invasif. Pour les personnes sous anticoagulants oraux directs (AOD) qui subissent un traitement dentaire plus invasif, tel que des extractions multiples ou des interventions chirurgicales buccales mineures, ce n’est qu’à ce moment-là qu’une modification du traitement par DOC peut être envisagée. Dans de tels cas, les médecins souhaiteront peut-être consulter le médecin généraliste du patient. Des directives nationales sont disponibles et facilement accessibles aux cliniciens, qui devraient être encouragés à les prendre en compte et à y prêter attention. |
