| Einführung |
Patienten mit akuten Bauchbeschwerden stellen für Notärzte eine häufige und schwierige Herausforderung dar.
Akute Bauchschmerzen sind ein häufiges Symptom (8 % der Erwachsenen), das die Konsultation des Rettungsdienstes motiviert. Nur wenige Patienten benötigen dringend eine chirurgische Behandlung, und bei vielen lässt sich keine eindeutige Ätiologie finden, die ihre Symptome rechtfertigt.
Die Differenzialdiagnosen sind vielfältig und reichen von unmittelbar lebensbedrohlichen Zuständen bis hin zu körperlichen Manifestationen akuter psychischer Belastung.
Obwohl Kenntnisse über häufige Erkrankungen wie Gallengangserkrankungen, Blinddarmentzündung und Divertikelerkrankungen wichtig sind, müssen Notärzte wissen, wie sie Untersuchungen und Behandlungen einleiten. Ordnen Sie den Patienten geeignete Notfallpfade zu.
| Patientengruppen |
Patienten mit einem möglichen akuten Abdomen werden in 4 Gruppen eingeteilt:
• Diejenigen, die offensichtlich Unrecht haben.
• Personen mit Symptomen, Anzeichen und grundlegenden Studien, die auf die Notwendigkeit einer möglicherweise dringenden aktiven Behandlung hinweisen, um die Pathologie zu kontrollieren und so das Fortschreiten der Krankheit zu verhindern, z. B. akute Blinddarmentzündung, Darmverschluss und Divertikulitis.
• Personen mit einem beruhigenden klinischen Bild, was auf eine größere Wahrscheinlichkeit einer spontanen Besserung durch einfache Symptomunterstützung schließen lässt.
• Personen mit Symptomen, die auf nicht-abdominelle Erkrankungen zurückzuführen sind, wie Herzschmerzen, Lungenentzündung, Costochondritis, Schmerzen im unteren Rückenbereich, Gürtelrose usw.
| Das Dilemma: nicht rechtzeitig angemessene Pflege und Überweisung einleiten vs. übermäßige Recherche |
Patienten, die sich wegen akuter Bauchschmerzen einer Notfall-Laparotomie unterziehen, weisen eine hohe Sterblichkeitsrate (9,6 %) auf. In den letzten Jahren hat das National Emergency Laparotomie Audit (NELA) eine detaillierte Untersuchung dieser Patientengruppe durchgeführt.
Diese Prüfung hat gezeigt, dass die perioperative Versorgung trotz Verbesserungen weiterhin suboptimal ist.
- Die Flüssigkeitsreanimation ist schlecht, was zu Risiken im Zusammenhang mit einer akuten Nierenschädigung führt.
- Bei Personen mit Sepsis wird die Antibiotikatherapie spät begonnen (6 % erhielten innerhalb einer Stunde keine Antibiotika).
- Endgültige Bilder und Berichte kommen oft zu spät, und bei 25 % der am schwersten erkrankten Patienten verzögerte sich auch die rechtzeitige und fachmännische Operation.
- Darüber hinaus ist der Zugang zu spezialisierter chirurgischer, anästhetischer, kritischer und geriatrischer Versorgung nach wie vor schlecht.
Es ist eindeutig erwiesen, dass eine Verzögerung beim Beginn der endgültigen Behandlung von Patienten mit Sepsis und/oder Schock die Prognose erheblich verschlechtert.
Die Behandlung des Schocks, die Einleitung von Antibiotika und die Kontrolle der Schockquelle erfordern dringende Behandlung (innerhalb von Stunden).
Übermäßige Forschung birgt Risiken und beansprucht begrenzte Ressourcen. Obwohl dies oft sehr beruhigend ist, kann dies bei Patienten, die unter wiederkehrenden Episoden akuter Bauchschmerzen leiden, das Angstniveau auf lange Sicht verstärken:
Andererseits birgt die Computertomographie (CT), die maßgebliche Methode zur Bildgebung des akuten Abdomens bei Erwachsenen, Risiken im Zusammenhang mit der Strahlenexposition. Wir müssen auch den zusätzlichen Untersuchungs- und Managementaufwand im Zusammenhang mit „ Inzidentalomen“ berücksichtigen, die bei 5 % der Untersuchungen auftreten.
| Klinische Erstversorgung von Patienten mit akutem Abdomen für nicht-chirurgische Notärzte |
Führen Sie eine angemessene Wiederbelebung mit Flüssigkeit, Sauerstoff und Inotropika durch. Was die Flüssigkeitszufuhr betrifft, müssen Ärzte eine angemessene Wasser- und Elektrolyttherapie nachholen und aufrechterhalten.
Ein Patient mit einer akuten Baucherkrankung hat möglicherweise tagelang gefastet , hatte abnormalen Stuhlgang und verlor Flüssigkeit in den entzündlichen dritten Raum. Das Wiederbelebungsvolumen ist meist unzureichend.
Linderung von Not. Die Patienten haben fast immer mäßige bis starke Schmerzen. Es gibt klare Belege dafür, dass eine rechtzeitige und adäquate Gabe von Analgetika die Diagnose nicht verzögert. Die traditionelle Praxis, die Opioidanalgesie bis zur weiteren chirurgischen Beurteilung durch den Chirurgen aufzuschieben, ist unangemessen.
Stellen Sie bei Patienten mit hohem Sepsisrisiko eine frühzeitige Gabe von Antibiotika sicher. Im Vereinigten Königreich werden Antibiotika gegen Erkrankungen wie unkomplizierte Divertikulitis und Cholezystitis verabreicht. Es gibt kaum Belege für diese Praxis, während andere europäische Länder bei diesen Krankheiten auf die Verabreichung von Antibiotika verzichten. Im Zweifelsfall sollte der Notarzt mit der Gabe von Breitbandantibiotika beginnen, die bei eindeutiger Diagnose jederzeit abgesetzt werden kann.
Legen Sie die klinische Priorität fest und organisieren Sie die Bildgebung und die rechtzeitige Überweisung an den Spezialisten. Wenn der Patient eine Notfall-Laparotomie benötigt, empfiehlt NELA eine CT-Untersuchung innerhalb von 2 Stunden.
Vermeiden Sie es, den Patienten und seine Familien ausführlich zu Diagnosen und Behandlungen zu beraten. Die Therapieoptionen für akute Baucherkrankungen sind komplex und selbst bei häufigen Erkrankungen wie Blinddarmentzündung und perforierter Divertikulitis werden mittlerweile chirurgische und nicht-chirurgische Behandlungsmöglichkeiten in Betracht gezogen.
Dazu sagt der Autor: „Sagen Sie dem Patienten nicht, dass er eine Blinddarmentzündung hat und operiert werden muss!“ Sagen Sie ihm, dass er möglicherweise eine Blinddarmentzündung hat und dass Sie die Meinung des Chirurgen einholen werden.“
| Gruppen von Patienten mit akutem Abdomen |
> „Offensichtlich kranke“ Patienten. Die Identifizierung eines Patienten als eindeutig krank ist eine grundlegende Fähigkeit von Ärzten. Allgemeines Verhalten, Bewusstseinsgrad, hämodynamische Parameter, Temperatur und Marker einer ineffektiven Perfusion (Serumlaktatkonzentration und Azidose) werden bewertet.
Die meisten Patienten mit akuter abdominaler Pathologie haben Bauchschmerzen. Gelegentlich leiden Patienten unter tiefem Schock oder sind nicht in der Lage, eine Anamnese zu erheben. Bei Patienten mit akutem Abdomen, begleitet von hämorrhagischem Schock oder septischem Schock, sollte die ursächliche Pathologie untersucht werden.
> Hämorrhagischer Schock und akutes Abdomen
Patienten mit Bauchschmerzen und Anzeichen einer Blutung (Blässe, Tachykardie, Hypotonie, periphere Kälte) können intraperitoneale, Bauchwand- oder retroperitoneale Blutungen haben. Diese Blutungen können durch eine Reihe von Pathologien verursacht werden, die eine breite Altersgruppe betreffen.
Die klinische Anamnese hilft bei der Erstellung eines angemessenen Behandlungsplans unter Berücksichtigung von:
• Kürzliches Trauma, einschließlich chirurgischer Eingriffe, Radiologie und Endoskopie.
• Kürzlich aufgetretene intraabdominelle entzündliche Prozesse wie eine akute Pankreatitis, die zur Bildung eines Pseudoaneurysmas führen können.
• Schwangerschaft (ektopisch), gerinnungshemmende und gerinnungshemmende Therapie oder eine gerinnungshemmende Störung.
• Bekanntes Aneurysma der Aorten- oder Beckenarterien.
• Infektiöse Mononukleose oder Malaria, die eine massive Splenomegalie verursachen können.
> Diagnose und Behandlung
Bei vielen Patienten hört die Blutung spontan auf. Intraperitoneale, Bauchwand- und retroperitoneale Blutungen können die Ursache für ein akutes Abdomen bei einem hämodynamisch stabilen Patienten sein.
Der Schlüssel zur Kontrolle aktiver Blutungen liegt im Ersatz von Blut- und Gerinnungsfaktoren, der Aufhebung der Antikoagulation und der Kontrolle der Blutungsquelle.
Kritisch instabile Patienten müssen möglicherweise sofort operiert werden.
Patientinnen mit einer wahrscheinlichen Eileiterschwangerschaft sollten sich einer Ultraschalluntersuchung unterziehen, um festzustellen, ob es sich um eine intrauterine oder extrauterine Schwangerschaft handelt. Ansonsten ist die CT-Angiographie die wichtigste Grundlage für die Diagnose und Behandlungsplanung.
Blutungen können kontrolliert werden durch:
• Behandlung von Gerinnungsstörungen.
• Interventionelle Radiologie (Stent, Embolisation).
• Chirurgische Gefäßkontrolle.
> Nicht-hämorrhagischer Schock und septischer Schock
Einige Patienten haben eine kurze Vorgeschichte von Schmerzen und fühlen sich schnell (Stunden) unwohl. Andere haben eine längere Vorgeschichte, bevor sie sich deutlich unwohl fühlen. Viele Erkrankungen des Abdomens können, wenn sie unbehandelt bleiben, zu einem septischen Schock führen. Es wird daran erinnert, dass Patienten mit Schock
B. durch eine Herzinsuffizienz verursacht, können aufgrund einer fortschreitenden organischen Ischämie Bauchschmerzen auftreten.
Notärzte sollten diese Patienten wie folgt versorgen:
• Behandeln Sie den Schock mit Flüssigkeit, Sauerstofftherapie und gegebenenfalls Inotropika.
• Beginnen Sie mit Breitbandantibiotika.
• Entnehmen Sie Grundblutproben zur Beurteilung von: Entzündung, Anämie, akutem Nierenversagen, Azidose, Serumlaktat- und Amylasekonzentrationen, Urosepsis und Schwangerschaft.
• Frühzeitige Überweisung an die Chirurgie.
• Fordern Sie schnelle Bilder an. Die CT mit intravenösem Kontrastmittel liefert die höchste diagnostische Ausbeute. Wenn der Patient an einer akuten Nierenschädigung leidet, sind eine frühzeitige Flüssigkeitstherapie und die Beratung der Intensiv-, Operations- und Radiologieteams über die Risiken und Vorteile einer kontrastmittelverstärkten CT wichtig.
• Erwägen Sie die Möglichkeit einer akuten Darm- oder Eierstockischämie, verursacht durch Thromboembolie, Torsion, Volvulus oder Verengung.
Bei Patienten mit kurzer Anamnese (wenige Stunden) und der Verdachtsdiagnose eines akuten Gefäßverschlusses sind dringend eine chirurgische Reperfusion, interventionelle Radiologie und/oder Antikoagulation erforderlich, um den Organverlust zu reduzieren.
> Laktat und akutes Abdomen
Azidose und erhöhte Laktatkonzentration im Blut sind Marker einer möglichen kritischen Organischämie.
Ein akutes Abdomen und ein erhöhter Laktatspiegel sind kein Hinweis auf eine Darmischämie/einen Darminfarkt, erfordern jedoch eine sofortige Wiederbelebung und eine chirurgische Überweisung. Ebenso wichtig ist, dass ein akutes Abdomen mit einem normalen Laktatwert eine kritische segmentale intestinale Ischämie nicht ausschließt.
> Patient in gutem Zustand mit akuten Bauchschmerzen
Für die Durchführung einer spezialisierten klinischen Beurteilung sind umfassende Kenntnisse und Erfahrungen über den natürlichen Verlauf akuter Abdominalprozesse erforderlich. Hierbei handelt es sich um eine Spezialkompetenz, die nicht in den Zuständigkeitsbereich allgemeiner Notärzte fällt, diese müssen jedoch über ein umfassendes Verständnis häufiger Krankheiten verfügen.
Die meisten Patienten mit akuten Bauchschmerzen bei der Vorstellung sind nicht kritisch krank.
Viele akute Baucherkrankungen sind selbstlimitierend (90 % der Gallen- oder Harnleitersteine verschwinden ohne aktive Behandlung; ein Dünndarmverschluss verschwindet häufig). Wenn es den Patienten gut geht, sind Symptombehandlung und Abwarten in der Regel angebracht. Die Entwicklung einer akuten Entzündung sollte jedoch Alarm auslösen und zu einer frühzeitigen Überweisung führen:
Bei Patienten kann es zu einer Pathologie kommen, die bei unsachgemäßer Behandlung zu einer Verschlimmerung der Krankheit oder einer verzögerten Genesung führt.
| Wichtige Warnsignale bei der Beurteilung von Patienten mit akutem Abdomen, denen es klinisch gut geht |
• Hat der Patient eine lokalisierte oder generalisierte peritoneale Reaktion? (Schmerz verschlimmert sich bei Bewegung, wahre Zärtlichkeit, Zärtlichkeit, Bewachung)
• Entwickelt sich eine Entzündungsreaktion? (Fieber, Leukozytose und, wenn die Symptome länger als 24 Stunden anhalten, erhöhtes C-reaktives Protein)
Zur Planung der Behandlung wird eine klinische Bewertung mit Anamnese, Semiologie, Blutproben zur Analyse und Röntgenbildern durchgeführt. Die Zahl der Betreuungsmöglichkeiten ist begrenzt:
• Ein dringender oder dringender chirurgischer Eingriff ist erforderlich.
• Der Patient hat eine Erkrankung, die eine Antibiotikatherapie erfordert und auf eine Lösung wartet, jedoch eine regelmäßige klinische Überprüfung vorsieht.
• Der Arzt kann den Patienten ohne aktive Nachsorge beruhigen, Symptome behandeln und entlassen.
• Ein aktives Hinsehen, Abwarten und eine aktive Überprüfung (traditionell bei Krankenhauspatienten, derzeit jedoch meist in einer ambulanten „Warmbettklinik“).
• Erweiterte Bildgebung (CT, Ultraschall, MRT) kann zur Unterstützung der Planung arrangiert werden. Es ist Klarheit über den Grad der Dringlichkeit und den Zweck des Scans erforderlich.
Die Möglichkeit, ohne die Hilfe einer verbesserten Bildgebung eine genaue klinische Diagnose zu stellen, ist nützlich, aber die Ergebnisse sind oft falsch.
Beispielsweise ist die Diagnose einer Blinddarmentzündung schwierig und die klinische Bewertung liefert falsch negative (späte Behandlung) und falsch positive (unnötige Operation) Ergebnisse. Der zunehmende Trend zur Verwendung verbesserter Bildgebungsmodalitäten wird mittlerweile als Verbesserung der diagnostischen Genauigkeit anerkannt, und selbst erfahrene Notfallchirurgen erkennen zunehmend die Vorteile.
