Les patients présentant des symptômes abdominaux aigus constituent un défi courant et difficile pour les médecins urgentistes.
Les douleurs abdominales aiguës sont un symptôme courant (8 % des adultes) qui motive une consultation aux urgences. Peu de patients nécessitent un traitement chirurgical urgent et, chez beaucoup, aucune étiologie claire ne justifie leurs symptômes.
Les diagnostics différentiels sont nombreux, depuis des affections mettant immédiatement la vie en danger jusqu’aux manifestations physiques de détresse psychologique aiguë.
Bien qu’il soit important de connaître les affections courantes telles que les maladies biliaires, l’appendicite et la maladie diverticulaire, les médecins urgentistes doivent savoir comment initier le dépistage et le traitement. Stratifier les patients dans les parcours d’urgence appropriés.
| Groupes de patients |
Les patients présentant un éventuel abdomen aigu sont divisés en 4 groupes :
• Ceux qui ont manifestement tort.
• Ceux qui présentent des symptômes, des signes et des études de base suggérant la nécessité d’un éventuel traitement actif urgent pour contrôler la pathologie et ainsi prévenir la progression de la maladie, par exemple appendicite aiguë, occlusion intestinale et diverticulite.
• Ceux qui présentent un tableau clinique rassurant, ce qui suggère une plus grande probabilité de résolution spontanée avec un simple soutien des symptômes.
• Ceux qui présentent des symptômes secondaires à des affections non abdominales, comme des douleurs cardiaques, une pneumonie, une costochondrite, une lombalgie, un zona, etc.
| Le dilemme : ne pas initier rapidement les soins et l’orientation appropriés ou faire des recherches excessives |
Les patients subissant une laparotomie d’urgence pour des douleurs abdominales aiguës ont des taux de mortalité élevés (9,6 %). Ces dernières années, l’Audit national d’urgence pour laparotomie (NELA) a mené un examen détaillé de ce groupe de patients.
Cet audit a montré que, malgré les améliorations, les soins périopératoires restent sous-optimaux.
- La réanimation liquidienne est médiocre, entraînant des risques liés à une lésion rénale aiguë.
- Chez les personnes atteintes de sepsis, l’antibiothérapie est débutée tardivement (6 % n’ont pas reçu d’antibiotiques dans l’heure).
- Les images et les rapports définitifs arrivent souvent en retard, et une intervention chirurgicale effectuée en temps opportun et par des experts a également été retardée chez 25 % des patients les plus gravement malades.
- En outre, l’accès aux soins chirurgicaux, anesthésiques, critiques et gériatriques spécialisés reste limité.
Il a été clairement établi que le retard dans le début du traitement définitif des patients présentant un sepsis et/ou un état de choc aggrave considérablement le pronostic.
Le traitement du choc, l’instauration d’un traitement antibiotique et le contrôle de la source du choc nécessitent des soins urgents (en quelques heures).
Une recherche excessive crée des risques et utilise des ressources limitées. Bien que souvent très rassurant, cela peut augmenter les niveaux d’anxiété à long terme chez les patients qui souffrent d’épisodes récurrents de douleurs abdominales aiguës :
D’autre part, la tomodensitométrie (TDM), qui constitue la modalité d’imagerie abdominale aiguë par excellence chez l’adulte, comporte des risques liés à l’exposition aux radiations. Il faut également considérer la charge supplémentaire d’investigation et de prise en charge liée aux « incidentalomes » qui apparaissent dans 5 % des examens.
| Soins cliniques initiaux des patients souffrant d’abdomen aigu, pour les urgentistes non chirurgiens |
Effectuer une réanimation adéquate avec des liquides, de l’oxygène et des inotropes. En ce qui concerne les liquides, les cliniciens doivent rattraper leur retard et maintenir une thérapie hydrique et électrolytique adéquate.
Un patient souffrant d’une maladie abdominale aiguë pouvait jeûner depuis des jours, avoir des pertes intestinales anormales et perdre du liquide dans le troisième espace inflammatoire. Le volume de réanimation est généralement insuffisant.
Soulager la détresse. Les patients ressentent presque toujours une douleur modérée à intense. Il existe des preuves claires que l’administration opportune et adéquate d’analgésiques ne retarde pas le diagnostic. La pratique traditionnelle consistant à retarder l’analgésie opioïde jusqu’à une évaluation chirurgicale plus approfondie par le chirurgien est inappropriée.
Assurer l’administration précoce d’antibiotiques chez les patients à haut risque de sepsis. Au Royaume-Uni, des antibiotiques sont administrés pour des affections telles que la diverticulite simple et la cholécystite. Il existe peu de preuves à l’appui de cette pratique, alors que d’autres pays européens évitent d’administrer des antibiotiques dans ces maladies. En cas de doute, le médecin urgentiste doit débuter une antibiothérapie à large spectre, qui pourra toujours être arrêtée une fois le diagnostic plus clair.
Établir le niveau de priorité clinique et organiser l’imagerie et l’orientation en temps opportun vers le spécialiste. Si le patient a besoin d’une laparotomie d’urgence, NELA recommande un scanner dans les 2 heures.
Évitez de donner des conseils détaillés au patient et à ses familles sur les diagnostics et les traitements. Les options thérapeutiques pour les affections abdominales aiguës sont complexes et, même dans les affections courantes telles que l’appendicite et la diverticulite perforée, des options de traitement chirurgical et non chirurgical sont désormais envisagées.
À ce propos, l’auteur dit : « Ne dites pas au patient qu’il a une appendicite et qu’il a besoin d’une opération ! Dites-lui qu’il pourrait avoir une appendicite et que vous demanderez l’avis du chirurgien.
| Groupes de patients souffrant d’abdomen aigu |
> Patients « manifestement malades ». Identifier un patient comme étant clairement malade est une compétence fondamentale des médecins. Comportement général, niveau de conscience, paramètres hémodynamiques, température et marqueurs de perfusion inefficace (concentration de lactate sérique et acidose) seront évalués.
La plupart des patients présentant une pathologie abdominale aiguë souffrent de douleurs abdominales. Parfois, les patients se présentent en état de choc profond ou sont incapables de fournir leurs antécédents médicaux. Chez les patients présentant un abdomen aigu accompagné d’un choc hémorragique ou d’un choc septique, la pathologie causale doit être recherchée.
> Choc hémorragique et abdomen aigu
Les patients présentant des douleurs abdominales et des signes d’hémorragie (pâleur, tachycardie, hypotension, froideur périphérique) peuvent présenter une hémorragie intrapéritonéale, de la paroi abdominale ou rétropéritonéale. Ces hémorragies peuvent être causées par une série de pathologies qui touchent une large tranche d’âge.
L’ histoire clinique permet d’élaborer un plan de traitement adéquat, en tenant compte :
• Traumatisme récent, y compris chirurgie, radiologie et endoscopie.
• Processus inflammatoires intra-abdominaux récents tels qu’une pancréatite aiguë, pouvant provoquer la formation d’un pseudo-anévrisme.
• Grossesse (ectopique), traitement anticoagulant et antiplaquettaire ou trouble anticoagulant.
• Anévrisme connu des artères aortiques ou iliaques.
• Mononucléose infectieuse ou paludisme, pouvant provoquer une splénomégalie massive.
> Diagnostic et traitement
Chez de nombreux patients, le saignement s’arrête spontanément. Les hémorragies intrapéritonéales, de la paroi abdominale et rétropéritonéales peuvent être à l’origine d’un abdomen aigu chez un patient hémodynamiquement stable.
La clé du contrôle des saignements actifs est le remplacement du sang et des facteurs de coagulation, l’inversion de l’anticoagulation et le contrôle de la source du saignement.
Les patients gravement instables peuvent nécessiter une intervention chirurgicale immédiate.
Les patientes présentant une probable grossesse extra-utérine doivent subir une échographie pour déterminer si la grossesse est intra-utérine ou extra-utérine. Autrement, le pilier du diagnostic et de la planification du traitement est l’angiographie par tomodensitométrie.
Le saignement peut être contrôlé par :
• Prise en charge des troubles de la coagulation.
• Radiologie interventionnelle (stent, embolisation).
• Contrôle vasculaire chirurgical.
> Choc non hémorragique et choc septique
Certains patients ont un bref historique de douleur et ne se sentent pas bien rapidement (quelques heures). D’autres ont des antécédents plus longs avant de se sentir gravement malades. De nombreuses pathologies abdominales, si elles ne sont pas traitées, peuvent entraîner un choc septique. On se souvient que les patients en état de choc
Causées par exemple par une insuffisance cardiaque, elles peuvent développer des douleurs abdominales dues à une ischémie organique progressive.
Les médecins urgentistes doivent prodiguer les soins suivants à ces patients :
• Traitez le choc avec des liquides, de l’oxygénothérapie et, si nécessaire, des inotropes.
• Commencez à prendre des antibiotiques à large spectre.
• Prélevez des échantillons de sang de base pour évaluer : l’inflammation, l’anémie, l’insuffisance rénale aiguë, l’acidose, les concentrations sériques de lactate et d’amylase, l’urosepsie et la grossesse.
• Orientation précoce vers la chirurgie.
• Demandez des images rapides. La tomodensitométrie avec contraste intraveineux donne le rendement diagnostique le plus élevé. Si le patient présente une lésion rénale aiguë, une fluidothérapie précoce et une consultation avec les équipes de soins intensifs, chirurgicales et de radiologie sur les risques et les avantages de la tomodensitométrie avec injection de produit de contraste sont importantes.
• Envisagez la possibilité d’une ischémie intestinale ou ovarienne aiguë, provoquée par une thromboembolie, une torsion, un volvulus ou une constriction.
Chez les patients ayant des antécédents courts (quelques heures) et un diagnostic présumé d’occlusion vasculaire aiguë, une reperfusion chirurgicale urgente, une radiologie interventionnelle et/ou une anticoagulation sont nécessaires, ce qui peut réduire la perte d’organes.
> Lactate et abdomen aigu
L’acidose et une concentration élevée de lactate dans le sang sont des marqueurs d’une éventuelle ischémie critique d’un organe.
Un abdomen aigu et une augmentation du lactate ne constituent pas un diagnostic d’ischémie/infarctus intestinal, mais nécessitent une réanimation immédiate et une orientation chirurgicale. Tout aussi important, un abdomen aigu avec un taux de lactate normal n’exclut pas une ischémie intestinale segmentaire critique.
> Patient en bon état avec douleurs abdominales aiguës
Pour réaliser une évaluation clinique spécialisée, une grande connaissance et une grande expérience de l’histoire naturelle des processus abdominaux aigus sont nécessaires. Il s’agit d’une compétence spécialisée qui ne relève pas du domaine des médecins généralistes d’urgence, mais ils doivent avoir une large compréhension des maladies courantes.
La plupart des patients souffrant de douleurs abdominales aiguës au moment de leur présentation ne sont pas gravement malades.
De nombreuses maladies abdominales aiguës sont spontanément résolutives (90 % des calculs biliaires ou urétéraux disparaissent sans traitement actif ; l’occlusion de l’intestin grêle disparaît souvent). Si les patients vont bien, la gestion des symptômes et l’attente sont généralement appropriées. Cependant, le développement d’une inflammation aiguë doit alerter et conduire à une orientation précoce :
Les patients peuvent présenter une pathologie qui, si elle n’est pas traitée correctement, entraînera une aggravation de la maladie ou un retard de guérison.
| Principaux signaux d’alarme dans l’évaluation des patients souffrant d’abdomen aigu et qui se portent bien cliniquement |
• Le patient présente-t-il une réaction péritonéale localisée ou généralisée ? (la douleur s’aggrave avec le mouvement, la vraie tendresse, la tendresse, la garde)
• Une réponse inflammatoire se développe-t-elle ? (pyrexie, leucocytose et, si les symptômes durent plus de 24 heures, élévation de la protéine C-réactive)
Pour planifier le traitement, une évaluation clinique sera réalisée avec anamnèse, sémiologie, prélèvements sanguins pour analyse et radiographies. Le nombre d’options de soins est limité :
• Une intervention chirurgicale d’urgence ou urgente est nécessaire.
• Le patient souffre d’une affection qui nécessite une antibiothérapie, en attente de résolution mais avec l’intention d’effectuer un examen clinique périodique.
• Le médecin peut rassurer, traiter les symptômes et sortir le patient sans suivi actif.
• Un examen actif, une attente et un examen actif (traditionnellement chez les patients hospitalisés, mais actuellement, cela se fait généralement dans une « clinique à lit chaud ») ambulatoire.
• Une imagerie améliorée ꟷCT, échographie, IRMꟷ peut être organisée pour faciliter la planification. Il est nécessaire de clarifier le niveau d’urgence et le but de l’analyse.
La capacité de poser un diagnostic clinique précis sans l’aide d’une imagerie améliorée est utile mais les résultats sont souvent erronés.
Par exemple, le diagnostic de l’appendicite est difficile et l’évaluation clinique donne des résultats faussement négatifs (traitement tardif) et faussement positifs (opération inutile). La tendance croissante à utiliser des modalités d’imagerie améliorées est désormais reconnue comme améliorant la précision du diagnostic, et même les chirurgiens urgentistes expérimentés en voient de plus en plus les avantages.
