I pazienti che presentano sintomi addominali acuti rappresentano una sfida comune e difficile per i medici di emergenza.
Il dolore addominale acuto è un sintomo comune (8% degli adulti) che motiva la consultazione dei servizi di emergenza. Pochi pazienti necessitano di un trattamento chirurgico urgente e in molti non viene trovata un’eziologia chiara che giustifichi i loro sintomi.
Le diagnosi differenziali sono molte, da condizioni immediatamente pericolose per la vita a manifestazioni fisiche di disagio psicologico acuto.
Sebbene la conoscenza di condizioni comuni come la malattia biliare, l’appendicite e la malattia diverticolare sia importante, i medici di emergenza devono sapere come avviare lo screening e il trattamento. Stratificare i pazienti in percorsi di emergenza appropriati.
| Gruppi di pazienti |
I pazienti con possibile addome acuto sono divisi in 4 gruppi:
• Coloro che hanno evidentemente torto.
• Quelli con sintomi, segni e studi di base che suggeriscono la necessità di un possibile trattamento attivo urgente per controllare la patologia e quindi prevenire la progressione della malattia, ad esempio appendicite acuta, ostruzione intestinale e diverticolite.
• Quelli con un quadro clinico rassicurante, che suggerisce una maggiore probabilità di risoluzione spontanea con il semplice supporto dei sintomi.
• Quelli con sintomi secondari a condizioni non addominali, come dolore cardiaco, polmonite, costocondrite, lombalgia, fuoco di Sant’Antonio, ecc.
| Il dilemma: non avviare tempestivamente cure e riferimenti adeguati rispetto a una ricerca eccessiva |
I pazienti sottoposti a laparotomia d’urgenza per dolore addominale acuto hanno tassi di mortalità elevati (9,6%). Negli ultimi anni, il National Emergency Laparotomy Audit (NELA) ha condotto una revisione dettagliata di questo gruppo di pazienti.
Questo audit ha dimostrato che, nonostante i miglioramenti, le cure perioperatorie rimangono subottimali.
- La rianimazione con fluidi è scarsa e comporta rischi legati a danno renale acuto.
- Nei soggetti con sepsi, la terapia antibiotica viene iniziata tardi (il 6% non ha ricevuto antibiotici entro 1 ora).
- Immagini e referti definitivi spesso arrivano in ritardo e anche un intervento chirurgico tempestivo ed esperto è stato ritardato nel 25% dei pazienti più gravi.
- Inoltre, l’accesso alle cure specialistiche chirurgiche, anestesiologiche, critiche e geriatriche rimane scarso.
È stato chiaramente stabilito che il ritardo nell’inizio dei trattamenti definitivi per i pazienti con sepsi e/o shock peggiora significativamente la prognosi.
Il trattamento dello shock, la somministrazione di antibiotici e il controllo della fonte dello shock richiedono cure urgenti (entro poche ore).
Una ricerca eccessiva crea rischi e utilizza risorse limitate. Anche se spesso molto rassicurante, questo può aumentare i livelli di ansia a lungo termine nei pazienti che soffrono di episodi ricorrenti di dolore addominale acuto:
D’altro canto, la tomografia computerizzata (TC), che è la modalità definitiva di imaging addominale acuto negli adulti, comporta rischi legati all’esposizione alle radiazioni. C’è poi da considerare l’onere aggiuntivo di accertamento e gestione legato agli ’incidentalomi’ che compaiono nel 5% degli esami.
| Assistenza clinica iniziale di pazienti con addome acuto, per medici di emergenza non chirurghi |
Eseguire un’adeguata rianimazione con liquidi, ossigeno e inotropi. Per quanto riguarda i liquidi, i medici devono recuperare e mantenere un’adeguata terapia idrica ed elettrolitica.
Un paziente con malattia addominale acuta potrebbe aver digiunato per giorni, avere perdite intestinali anomale e perdere liquidi nel terzo spazio infiammatorio. Il volume di rianimazione è solitamente inadeguato.
Alleviare l’angoscia. I pazienti hanno quasi sempre dolore da moderato a grave. Esistono prove evidenti che la somministrazione tempestiva e adeguata di analgesici non ritarda la diagnosi. La pratica tradizionale di ritardare l’analgesia con oppioidi fino a un’ulteriore valutazione chirurgica da parte del chirurgo è inappropriata.
Garantire la somministrazione precoce di antibiotici nei pazienti ad alto rischio di sepsi. Nel Regno Unito, gli antibiotici vengono somministrati per condizioni come diverticolite non complicata e colecistite. Ci sono poche prove a sostegno di questa pratica, mentre altri paesi europei evitano di somministrare antibiotici in queste malattie. In caso di dubbio, il medico d’urgenza dovrebbe iniziare la terapia con antibiotici ad ampio spettro, che possono sempre essere interrotti una volta che la diagnosi è più chiara.
Stabilire il livello di priorità clinica e organizzare l’imaging e l’invio tempestivo allo specialista. Se il paziente necessita di una laparotomia d’urgenza, NELA consiglia una TAC entro 2 ore.
Evitare di fornire consigli dettagliati al paziente e alle sue famiglie su diagnosi e trattamenti. Le opzioni terapeutiche per le condizioni addominali acute sono complesse e, anche in condizioni comuni come l’appendicite e la diverticolite perforata, vengono ora prese in considerazione opzioni di trattamento chirurgico e non chirurgico.
A questo proposito l’autore dice: “Non dire al paziente che ha l’appendicite e ha bisogno di un’operazione! Ditegli che potrebbe avere l’appendicite e che chiederete il parere del chirurgo."
| Gruppi di pazienti con addome acuto |
> Pazienti “evidentemente malati”. Identificare un paziente come chiaramente malato è un’abilità fondamentale dei medici. Verranno valutati il comportamento generale, il livello di coscienza, i parametri emodinamici, la temperatura e i marcatori di perfusione inefficace (concentrazione di lattato sierico e acidosi).
La maggior parte dei pazienti con patologia addominale acuta presenta dolore addominale. Occasionalmente, i pazienti si presentano in stato di shock profondo o non sono in grado di fornire un’anamnesi medica. Nei pazienti con addome acuto accompagnato da shock emorragico o shock settico, deve essere indagata la patologia causale.
> Shock emorragico e addome acuto
I pazienti con dolore addominale e segni di emorragia (pallore, tachicardia, ipotensione, freddezza periferica) possono avere un’emorragia intraperitoneale, della parete addominale o retroperitoneale. Queste emorragie possono essere causate da una serie di patologie che colpiscono un’ampia fascia di età.
L’ anamnesi clinica aiuta a formulare un piano terapeutico adeguato, tenendo conto:
• Trauma recente, compresi interventi chirurgici, radiologici ed endoscopici.
• Recenti processi infiammatori intraddominali come la pancreatite acuta, che possono causare la formazione di uno pseudoaneurisma.
• Gravidanza (ectopica), terapia anticoagulante e antipiastrinica o disturbo anticoagulante.
• Aneurisma noto delle arterie aortica o iliaca.
• Mononucleosi infettiva o malaria, che possono causare splenomegalia massiccia.
> Diagnosi e trattamento
In molti pazienti il sanguinamento si arresta spontaneamente. L’emorragia intraperitoneale, della parete addominale e retroperitoneale può essere la causa di un addome acuto in un paziente emodinamicamente stabile.
La chiave per controllare il sanguinamento attivo è la sostituzione del sangue e dei fattori della coagulazione, l’inversione dell’anticoagulazione e il controllo della fonte del sanguinamento.
I pazienti criticamente instabili possono richiedere un intervento chirurgico immediato.
Le pazienti con una probabile gravidanza ectopica dovrebbero sottoporsi ad un’ecografia per stabilire se la gravidanza è intrauterina o extrauterina. Altrimenti, il pilastro per la diagnosi e la pianificazione del trattamento è l’angio-TC.
Il sanguinamento può essere controllato da:
• Gestione dei disturbi della coagulazione.
• Radiologia interventistica (stent, embolizzazione).
• Controllo vascolare chirurgico.
> Shock non emorragico e shock settico
Alcuni pazienti hanno una breve storia di dolore e si sentono male rapidamente (ore). Altri hanno una storia più lunga prima di sentirsi significativamente malati. Molte patologie addominali, se non trattate, possono portare allo shock settico. Si ricorda che i pazienti con shock
Causati, ad esempio, da insufficienza cardiaca, possono sviluppare dolore addominale a causa della progressiva ischemia organica.
I medici di emergenza dovrebbero fornire le seguenti cure a questi pazienti:
• Trattare lo shock con liquidi, ossigenoterapia e, se necessario, inotropi.
• Iniziare antibiotici ad ampio spettro.
• Prelevare campioni di sangue basali per valutare: infiammazione, anemia, insufficienza renale acuta, acidosi, concentrazioni sieriche di lattato e amilasi, urosepsi e gravidanza.
• Invio anticipato alla chirurgia.
• Richiedi immagini rapide. La TC con contrasto endovenoso offre il rendimento diagnostico più elevato. Se il paziente ha una lesione renale acuta, sono importanti la terapia fluida precoce e la consultazione con i team di terapia intensiva, chirurgica e radiologica sui rischi e i benefici della TC con mezzo di contrasto.
• Considerare la possibilità di ischemia acuta dell’intestino o dell’ovaio, causata da tromboembolia, torsione, volvolo o costrizione.
Nei pazienti con una storia breve (poche ore) e una diagnosi presunta di occlusione vascolare acuta, sono necessarie la riperfusione chirurgica urgente, la radiologia interventistica e/o la terapia anticoagulante, che possono ridurre la perdita d’organo.
> Lattato e addome acuto
L’acidosi e l’elevata concentrazione di lattato nel sangue sono indicatori di una possibile ischemia d’organo critico.
Un addome acuto e un aumento del lattato non sono diagnostici di ischemia/infarto intestinale ma richiedono la rianimazione immediata e l’invio chirurgico. Altrettanto importante, un addome acuto con un valore di lattato normale non esclude un’ischemia intestinale segmentale critica.
> Paziente in buone condizioni con dolore addominale acuto
Per effettuare una valutazione clinica specialistica è necessaria una grande conoscenza ed esperienza della storia naturale dei processi addominali acuti. Questa è una competenza specialistica e non rientra nell’ambito dei medici di emergenza generale, ma è necessario che abbiano un’ampia conoscenza delle malattie comuni.
La maggior parte dei pazienti con dolore addominale acuto alla presentazione non sono critici.
Molte malattie addominali acute sono autolimitanti (il 90% dei calcoli biliari o ureterali passa senza trattamento attivo; l’ostruzione dell’intestino tenue spesso si risolve). Se i pazienti stanno bene, la gestione dei sintomi e l’attesa sono generalmente appropriate. Tuttavia, lo sviluppo di un’infiammazione acuta dovrebbe destare allarme e portare a un consulto tempestivo:
I pazienti possono avere una patologia che, se non trattata adeguatamente, porterà ad un peggioramento della malattia o ad un ritardo nella guarigione.
| Principali segnali d’allarme nella valutazione dei pazienti con addome acuto che stanno clinicamente bene |
• Il paziente ha una reazione peritoneale localizzata o generalizzata? (il dolore peggiora con il movimento, vera tenerezza, tenerezza, cautela)
• Si sta sviluppando una risposta infiammatoria? (piressia, leucocitosi e, se i sintomi durano più di 24 ore, elevata proteina C-reattiva)
Per pianificare il trattamento verrà effettuata una valutazione clinica con anamnesi, semiologia, prelievi di sangue per analisi e immagini radiografiche. Il numero di opzioni di cura è limitato:
• È necessario un intervento chirurgico urgente o di emergenza.
• Il paziente ha una condizione che richiede terapia antibiotica, in attesa di risoluzione ma con l’intenzione di eseguire una revisione clinica periodica.
• Il medico può rassicurare, trattare i sintomi e dimettere il paziente senza un follow-up attivo.
• Uno sguardo attivo, attesa e revisione attiva (tradizionalmente nei pazienti ospedalizzati, ma attualmente viene solitamente eseguita in una “clinica a letto caldo” ambulatoriale).
• È possibile organizzare immagini avanzate ꟷCT, ecografie e MRIꟷ per assistere nella pianificazione. È necessaria chiarezza riguardo al livello di urgenza e allo scopo della scansione.
La capacità di effettuare una diagnosi clinica accurata senza l’ausilio di immagini avanzate è utile, ma i risultati sono spesso errati.
Ad esempio, la diagnosi di appendicite è difficile e la valutazione clinica fornisce risultati falsi negativi (trattamento tardivo) e falsi positivi (intervento non necessario). La tendenza crescente verso l’utilizzo di modalità di imaging avanzate è ora accettata come un miglioramento dell’accuratezza diagnostica e anche i chirurghi d’urgenza esperti ne vedono sempre più i vantaggi.
