| Einführung |
Die Gallenblase dient als Reservoir, um die Galle zurückzuhalten und bei der Aufnahme von Fett in Form eines Bolus freizusetzen. Fett im Magen stimuliert die Freisetzung von Cholecystokinin, was dazu führt, dass sich die Gallenblase zusammenzieht und entleert, wenn Nahrung in den Zwölffingerdarm gelangt. Galle hilft dabei, Fett im Dünndarm zu emulgieren und zu absorbieren, während die Galle in der Gallenblase konzentriert wird, indem sie bis zu 70 % ihres Wassergehalts absorbiert.
| Pathogenese von Gallensteinen |
Galle besteht aus einer komplexen Lösung von Bilirubin (ein Nebenprodukt alternder roter Blutkörperchen), Cholesterin, Fettsäuren und verschiedenen Mineralien. Bei einem Überschuss an einer oder mehreren der Hauptkomponenten wird die Lösung übersättigt und es bilden sich Cholesterinkristalle in der Galle. Diese verbinden sich schließlich zu Cholesterin oder „gemischten“ Gallensteinen (Cholesterin und Bilirubin).
Der Verlust der Gallenblasenmotilität führt zu einer verlängerten Gallenstauung (verzögerte Entleerung der Gallenblase) und einer verminderten Reservoirfunktion mit der Bildung von Gallenschlamm und anschließend von Steinen. Eine verminderte Beweglichkeit der Gallenblase wird häufig während der Schwangerschaft beobachtet (10–15-mal höhere Inzidenz von Cholelithiasis bei Frauen, die Kinder hatten).
Schwarze Pigmentsteine machen fast 10 % der Gallensteine aus und treten am häufigsten bei Patienten mit hämolytischer Anämie (z. B. hereditäre Sphärozytose, Sichelzellenanämie, β-Thalassämie) auf, bei denen überschüssige Galle vorhanden ist. nicht konjugiert.
| Präsentation |
Gallensteine kommen sehr häufig vor und treten bei 10–15 % der erwachsenen Bevölkerung auf.
Die meisten Menschen mit Gallensteinen sind asymptomatisch und benötigen keine prophylaktische Cholezystektomie.
In postmortalen Studien zeigten fast 90 % der Menschen mit Gallensteinen im Laufe ihres Lebens keine darauf zurückzuführenden Symptome.
> Gallenschmerzen
Gallensteine verursachen Symptome, wenn der Ductus cysticus beim Versuch, Galle aus der Gallenblase auszustoßen, verstopft. Die daraus resultierende Kontraktion der glatten Muskulatur der Gallenblase führt zu einem übertragenen Schmerz über das zugehörige Dermatom (T9) im Epigastrium und zu einer Ausstrahlung in den Brust- oder Querumfang zum Rücken. Von der viszeralen Innervation ausgehende Schmerzen sind meist schlecht lokalisiert und können von Übelkeit oder Erbrechen begleitet sein.
Die lokale Freisetzung von Zytokinen kann zu einer Reizung des angrenzenden parietalen Peritoneums führen, was zu Schmerzen im rechten oberen Quadranten führt. Der Schmerz ist von erheblicher Dauer (typischerweise 20 Minuten bis mehrere Stunden) und so stark, dass er die Ausübung alltäglicher Aktivitäten beeinträchtigt. Es ist häufig sehr ernst, wird von Frauen oft als „schlimmer als eine Geburt“ beschrieben oder wird fälschlicherweise als Herzinfarkt diagnostiziert.
Der populäre Begriff „Gallenkolik“ ist unangemessen, da der Schmerz konstant und unerbittlich ist und nicht kolikartiger Natur ist; Genauer gesagt sollte man von Gallenschmerzen sprechen.
Die Anzahl der Steine, ihre Größe und die Dicke der Gallenblase korrelieren nicht gut mit dem Vorhandensein, Fehlen oder der Schwere von Gallensymptomen. Bei vielen Patienten mit starken Gallenschmerzen erscheint die Gallenblase zum Zeitpunkt der Operation ganz normal.
Es ist wichtig zu klären, was echte Gallenschmerzen sind, um die Linderung nach der Operation besser vorhersagen zu können. Bei 10–30 % der Patienten mit dokumentierten Gallensteinen lindert die Cholezystektomie die Symptome nicht . Die Ergebnisse einer Cholezystektomie bei Patienten mit „biliärer Dyspepsie“ sind schlechter bei Patienten, die unter eher klassischen Episoden von Gallenschmerzen leiden. Das Verfahren sollte nur nach Ausschluss anderer Ursachen und unter Berücksichtigung von Fällen angewendet werden, in denen die Möglichkeit, einen Nutzen zu erzielen, weniger wahrscheinlich ist.
> Akute Cholezystitis
Wenn der Gallenschmerz länger als ein paar Stunden anhält und von lokalen Beschwerden im rechten Hypochondrium begleitet wird, spricht man von „akuter Cholezystitis“ .
Der Entzündungsprozess führt zu einer Reizung des parietalen Peritoneums, was beim Abtasten des rechten oberen Quadranten während der Inspiration zu Schmerzen führt. Dieser Schmerz wird durch eine entzündete Gallenblase (Murphy-Zeichen) verursacht.
Entzündungsmarker (Anzahl weißer Blutkörperchen, Blutsenkungsgeschwindigkeit, C-reaktives Protein) können erhöht sein. Leberfunktionstests sind häufig aufgrund einer Entzündung des angrenzenden Leberparenchyms oder einer Kompression des Hauptgallengangs durch die entzündete Gallenblase abnormal. In dieser Situation kann es zu einer Sekundärinfektion kommen, die jedoch selten das primäre Ereignis darstellt. Allerdings kann sich die Erkrankung weiterentwickeln und zu verschiedenen Komplikationen führen.
| Steine im Hauptgallengang |
Ungefähr 8–16 % der Patienten mit symptomatischer Gallenblase haben gemeinsame Gallengangssteine. Der natürliche Ursprung dieser Steine ist unbekannt, es gibt jedoch Hinweise darauf, dass viele davon keine Symptome verursachen. Aufgrund der Ungewissheit über den natürlichen Verlauf raten die meisten Ärzte den Patienten jedoch, sie nach ihrer Entdeckung zu entfernen, auch wenn sie asymptomatisch sind.
Das Vorhandensein eines erweiterten Gallengangs oder intrahepatischer Gänge mit erhöhten Leberenzymen lässt den Verdacht auf Gallengangssteine aufkommen.
Klassischerweise geht ein obstruktiver Ikterus mit blassem Stuhl einher, der auf einen Mangel des braunen Pigments Stercobilin (was das Vorhandensein von Bilirubin im Darm erfordert) und dunklem Urin (aufgrund eines erhöhten Bilirubinspiegels im Urin) zurückzuführen ist.
Der daraus resultierende obstruktive Ikterus geht häufig mit Gallenschmerzen in der Vorgeschichte einher. Dies steht im Gegensatz zur Gelbsucht im Zusammenhang mit einer bösartigen Obstruktion, die normalerweise schmerzlos ist und deren Unterscheidung nicht eindeutig ist. Gewöhnliche Gallengangssteine lassen sich am besten durch Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie oder endoskopischen Ultraschall identifizieren. Diese Techniken haben in ihrer diagnostischen Anwendung die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) ersetzt.
Kommt es zu einer Infektion des verstopften Gallengangs, geht die Gelbsucht immer mit hohem Fieber und Schmerzen im rechten Oberbauch einher (Charcot-Trias) und wird „Cholangitis“ genannt. Das Fieber schwankt typischerweise mit erhöhten Temperaturen von 39–40 °C, Schüttelfrost und Zitterepisoden (Rigores).
Cholangitis resultiert aus einer Sekundärinfektion der Gallenwege, die in der Regel durch Darmbakterien des Zwölffingerdarms verursacht wird, am häufigsten gramnegative Spezies .
Frühzeitige Behandlung mit intravenösen Antibiotika (Breitband-Cephalosporin oder Ciprofloxacin), gefolgt von einer frühzeitigen Dekompression der Milchgänge durch Steinentfernung oder Stentimplantation. Wenn diese Erkrankung nicht behandelt wird, kommt es häufig zu einer Blutvergiftung, die tödlich sein kann.
| Akute Pankreatitis |
Gewöhnliche Gallengangssteine (normalerweise klein) können von der Papille am Boden des Gallengangs austreten und in manchen Fällen eine Pankreatitis verursachen. Die gängigste Theorie zur Pathogenese der Gallenstein-Pankreatitis besagt, dass ein im distalen Teil des Gallengangs eingeklemmter Gallenstein den Pankreasgang verstopft, den Pankreasdruck erhöht und die Duktus- und Azinuszellen schädigt. In diesem Fall besteht die Indikation in einer frühzeitigen Cholezystektomie, um weiteren lebensbedrohlichen Anfällen vorzubeugen.
| Mirizzi-Syndrom |
Der Begriff wurde erstmals 1948 vom argentinischen Chirurgen Pablo Mirizzi beschrieben und beschreibt die Situation, in der ein Stein, der in den Hartmann-Beutel eindringt, einen entzündlichen Prozess auslöst, der zur Verklebung des Hartmann-Beutels mit dem Hauptgallengang führt. , mit Platzverlust zwischen den beiden (dh Auslöschung des Calot-Dreiecks).
Die Folge ist ein teilweiser Verschluss des Ductus hepaticus communis mit veränderten Leberfunktionswerten. Am nützlichsten ist die Unterteilung in Typ I ohne Fistel und Typ II mit Erosion des Gallengangs durch den Stein, was zu einer cholezysto-choledochalen Fistel führt.
| Behandlung von Gallensteinen |
> Nicht-chirurgische Behandlung
In den 1970er und 1980er Jahren gab es viele Versuche, Strategien zur Auflösung von Gallensteinen zu entwickeln, indem man orale Injektion von Lösungsmitteln in die Gallenwege und extrakorporale Stoßwellenlithotripsie nutzte.
Allerdings erreichte keiner eine signifikant zuverlässige Steinauflösung, selbst in sorgfältig ausgewählten Studiengruppen. Um einer wiederkehrenden Steinbildung vorzubeugen, waren in allen Fällen langfristige Gallensalzbehandlungen erforderlich (wobei es häufig zu Bauchkrämpfen und Durchfall kam).
Andere alternative Behandlungen wie „Gallenblasenausfluss“ (im Wesentlichen bestehend aus der Verabreichung von Abführmitteln wie Bittersalz, Olivenöl und Zitronensaft) wurden im Internet populär gemacht, es gibt jedoch keine Beweise für ihre Wirksamkeit. Diese Behandlungen führen zur Bildung von kleinen, körnchenförmigen Stühlen, die von Befürwortern des Verfahrens mit Steinen verwechselt werden können.
| Cholezystektomie |
Patienten mit Gallenschmerzen sollte als endgültige Behandlung ihrer Erkrankung eine Cholezystektomie angeboten werden. Derzeit werden im Vereinigten Königreich 99 % der Eingriffe laparoskopisch und 70 % ambulant durchgeführt.
> Akute Cholezystitis
Patienten mit akuter Cholezystitis müssen im Allgemeinen wegen Analgesie und intravenöser Rehydrierung ins Krankenhaus eingeliefert werden.
Nichtsteroidale entzündungshemmende Mittel reduzieren Entzündungen und beschleunigen die Genesung, und Breitbandantibiotika, hauptsächlich Cephalosporine der zweiten Generation, verhindern sekundäre bakterielle Infektionen. Die Patienten müssen sich einer notfallmäßigen laparoskopischen Operation unterziehen. Idealerweise innerhalb der ersten 72 Stunden nach der Aufnahme.
> Gallensteine
Es gibt zwei Hauptansätze zur Entfernung von Gallengangssteinen:
• Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie und chirurgische Untersuchung der Gallenwege : ERCP ist der häufigste Ansatz zur Behandlung von Gallengangssteinen. Dabei wird ein seitlich einblickendes Endoskop (Duodenoskop) oral eingeführt, bis es den Zwölffingerdarm erreicht. Die Papille wird mit einer feinen Kanüle kanüliert, um in den Gallengang zu gelangen.
Die Papille kann mit einem Sphinkterotom durchtrennt werden, das durch Diathermie den Oddi-Schließmuskel durchtrennt und so die Entfernung der Steine ermöglicht. Größere Steine können mit einem mechanischen Lithotripter zerkleinert werden. Die ERCP wird unter Sedierung des Patienten durchgeführt und birgt das Risiko einer akuten Pankreatitis aufgrund einer Manipulation der Papille (ca. 5 %), einer Blutung oder Perforation (ca. 1 %) und des Todes (0,1 %).
• Chirurgische Erkundung der Gallenwege : Die Erkundung der Gallengänge erfolgte ursprünglich durch Laparotomie, wird jedoch zunehmend laparoskopisch durchgeführt. Der transzystische Ansatz ist auf Steine beschränkt, die klein genug sind, um durch den Ductus cysticus entfernt zu werden (typischerweise Steine < 5 mm). Größere Steine können direkt durch den transduktalen Zugang über einen Einschnitt im Hauptgallengang behandelt werden. Impaktierte Steine können durch Aufbrechen unter direkter Sicht mittels Kontaktlithotripsie entfernt werden.
| Postoperative Probleme (chronisch) |
Die Auflösung der Schmerzen nach einer Cholezystektomie hängt von der Fallauswahl ab.
Schmerzen nach einer Cholezystektomie sind immer das Ergebnis von Symptomen vor der Cholezystektomie oder anderen Diagnosen, und es gibt keine Hinweise darauf, dass die laparoskopische Cholezystektomie selbst zur Entwicklung von Bauchschmerzen führt.
Patienten können zu einer normalen Ernährung ohne Einschränkungen bei der Fett- oder anderen spezifischen Nahrungsaufnahme zurückkehren. Nach einer laparoskopischen Cholezystektomie entwickeln fast 5 % der Patienten einen lockereren Stuhlgang oder Drang beim Stuhlgang, obwohl es sich häufig um Patienten handelt, die bereits ein gewisses Maß an Symptomen hatten (z. B. Reizdarmsyndrom).
Es wird angenommen, dass es durch einen gleichmäßigeren Gallenfluss in einen relativ leeren Darm verursacht wird. Bei der Hälfte der Betroffenen verschwindet es innerhalb von 3–6 Monaten, wenn eine gewisse Anpassung eintritt. Patienten, die weiterhin unter Durchfallproblemen leiden, können sich mit Loperamid, das den Harndrang kontrolliert, und/oder einem Gallenbindemittel wie Cholestyramin bessern.
