La vésicule biliaire sert de réservoir pour retenir la bile et la libérer sous forme de bolus lorsque la graisse est ingérée. La graisse dans l’estomac stimule la libération de cholécystokinine, ce qui provoque la contraction et la vidange de la vésicule biliaire lorsque la nourriture pénètre dans le duodénum. La bile aide à émulsionner et à absorber les graisses dans l’intestin grêle tandis que dans la vésicule biliaire, la bile se concentre en absorbant jusqu’à 70 % de sa teneur en eau.
| Pathogenèse des calculs biliaires |
La bile est constituée d’une solution complexe de bilirubine (un sous-produit du vieillissement des globules rouges), de cholestérol, d’acides gras et de divers minéraux. S’il y a un excès d’un ou plusieurs des composants principaux, la solution devient sursaturée et des cristaux de cholestérol se forment dans la bile. Ceux-ci finissent par s’assembler pour former du cholestérol ou des calculs biliaires « mixtes » (cholestérol et bilirubine).
La perte de motilité de la vésicule biliaire entraîne une stase biliaire prolongée (vidange retardée de la vésicule biliaire) et une diminution de la fonction de réservoir, avec formation de boues biliaires et ensuite de calculs. Une diminution de la motilité de la vésicule biliaire est fréquemment observée pendant la grossesse (incidence 10 à 15 fois plus élevée de lithiase biliaire chez les femmes ayant eu des enfants.
Les calculs pigmentaires noirs représentent près de 10 % des calculs biliaires et sont le plus souvent observés chez les patients atteints d’ anémies hémolytiques (par exemple, sphérocytose héréditaire, drépanocytose, β-thalassémie) dans lesquelles il y a un excès de bile. non conjugué.
| Présentation |
Les calculs biliaires sont très fréquents, avec une incidence de 10 à 15 % de la population adulte.
La plupart des personnes souffrant de calculs biliaires sont asymptomatiques et ne nécessitent pas de cholécystectomie prophylactique.
Dans les études post mortem, près de 90 % des personnes atteintes de calculs biliaires n’ont présenté aucun symptôme attribuable au cours de leur vie.
> Douleurs biliaires
Les calculs biliaires provoquent des symptômes lorsque le canal cystique est obstrué lors d’une tentative d’expulsion de la bile de la vésicule biliaire. La contraction qui en résulte du muscle lisse de la vésicule biliaire entraîne une douleur référée au dermatome associé (T9) dans l’épigastre et une irradiation de la circonférence thoracique ou transversale vers le dos. La douleur provenant de l’innervation viscérale est généralement mal localisée et peut s’accompagner de nausées ou de vomissements.
La libération locale de cytokines peut provoquer une irritation du péritoine pariétal adjacent, entraînant une douleur dans le quadrant supérieur droit. La douleur a une durée importante (généralement de 20 minutes à plusieurs heures) et son intensité est suffisante pour interférer avec l’exécution des activités de la vie quotidienne. Elle est souvent très grave, souvent décrite par les femmes comme « pire que l’accouchement », ou est diagnostiquée à tort comme une crise cardiaque.
Le terme populaire « colique biliaire » est inapproprié puisque la douleur est constante et implacable et n’est pas de nature colique ; plus précisément, il faudrait parler de douleur biliaire.
Le nombre de calculs, leur taille et l’épaisseur de la vésicule biliaire ne sont pas bien corrélés à la présence, à l’absence ou à la gravité des symptômes biliaires. Chez de nombreux patients présentant des douleurs biliaires importantes, la vésicule biliaire apparaît tout à fait normale au moment de l’intervention chirurgicale.
Il est important de clarifier ce qui constitue une véritable douleur biliaire pour mieux prédire le soulagement après la chirurgie. Chez 10 à 30 % des patients présentant des calculs biliaires documentés, la cholécystectomie ne soulage pas les symptômes . Les résultats de la cholécystectomie chez les patients atteints de « dyspepsie biliaire » sont pires chez ceux qui souffrent d’épisodes plus classiques de douleurs biliaires. La procédure ne doit être appliquée qu’après avoir exclu d’autres causes, en considérant les cas dans lesquels la possibilité d’obtenir un bénéfice est moins probable.
> Cholécystite aiguë
Lorsque les douleurs biliaires persistent plus de quelques heures et s’accompagnent d’une gêne localisée au niveau de l’hypocondre droit, on parle de « cholécystite aiguë » .
Le processus inflammatoire se traduit par une irritation du péritoine pariétal provoquant des douleurs à la palpation du quadrant supérieur droit lors de l’inspiration. Cette douleur est causée par une inflammation de la vésicule biliaire (signe de Murphy).
Les marqueurs inflammatoires (nombre de globules blancs, vitesse de sédimentation des érythrocytes, protéine C-réactive) peuvent être élevés. Les tests de la fonction hépatique sont souvent anormaux en raison d’une inflammation du parenchyme hépatique adjacent ou d’une compression du canal biliaire principal par la vésicule biliaire enflammée. Une infection secondaire peut se développer dans ce contexte, mais constitue rarement l’événement principal. Cependant, la pathologie peut évoluer et entraîner diverses complications.
| Calculs dans le canal biliaire principal |
Environ 8 à 16 % des patients présentant une vésicule biliaire symptomatique présentent des calculs dans les voies biliaires principales. L’histoire naturelle de ces calculs est inconnue, mais il existe des preuves que bon nombre d’entre eux ne provoquent pas de symptômes. Cependant, en raison de l’incertitude quant à leur histoire naturelle, une fois découverte, la plupart des médecins conseillent aux patients de les retirer, même s’ils sont asymptomatiques.
La présence d’un canal biliaire principal dilaté ou de canaux intra-hépatiques avec des enzymes hépatiques élevées fait suspecter des calculs du canal biliaire principal.
Classiquement, l’ictère obstructif s’accompagne de selles pâles dues à un manque de pigment brun stercobiline (qui nécessite la présence de bilirubine dans l’intestin) et d’urines foncées (dues à une augmentation de la bilirubine dans l’urine).
L’ictère obstructif qui en résulte est souvent associé à des antécédents de douleurs biliaires. Cela contraste avec la jaunisse associée à une obstruction maligne, qui est généralement indolore et la distinction n’est pas absolue. Les calculs des voies biliaires principales sont mieux identifiés par cholangiopancréatographie par résonance magnétique ou échographie endoscopique. Ces techniques ont remplacé la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) dans son application diagnostique.
Si une infection se développe dans le canal biliaire bloqué, la jaunisse s’accompagne invariablement d’une forte fièvre et de douleurs dans l’hypochondre droit (triade de Charcot) et est appelée « cholangite ». La fièvre est généralement fluctuante, avec des températures élevées de 39 à 40 ºC, avec des frissons et des épisodes de tremblements (rigores).
La cholangite résulte d’une infection secondaire des voies biliaires, généralement causée par des bactéries entériques duodénales, le plus souvent des espèces à Gram négatif .
Prise en charge précoce avec des antibiotiques intraveineux (céphalosporine à large spectre ou ciprofloxacine) suivie d’une décompression précoce des conduits par retrait de calculs ou pose de stent. Le non-traitement de cette affection entraîne fréquemment une septicémie, qui peut être mortelle.
| Pancréatite aiguë |
Les calculs du canal biliaire principal (généralement petits) peuvent passer de la papille située au bas du canal biliaire et, dans certains cas, provoquer une pancréatite. La théorie la plus populaire concernant la pathogenèse de la pancréatite biliaire est qu’un calcul biliaire touché dans la partie distale du canal biliaire obstrue le canal pancréatique, augmentant la pression pancréatique et endommageant les cellules canalaires et acineuses. Dans ce cas, l’indication est une cholécystectomie précoce pour prévenir de nouvelles crises potentiellement mortelles.
| syndrome de Mirizzi |
Décrit pour la première fois par le chirurgien argentin Pablo Mirizzi en 1948, le terme est utilisé pour décrire la situation dans laquelle un calcul impacté dans la poche de Hartmann produit un processus inflammatoire qui aboutit à l’adhésion de la poche de Hartmann au canal biliaire principal. , avec perte d’espace entre les deux (c’est-à-dire oblitération du triangle de Calot).
Le résultat est une obstruction partielle du canal hépatique commun avec des tests de la fonction hépatique altérés. La plus utile est la sous-classification en type I, sans fistule, et type II, avec érosion des voies biliaires par le calcul, aboutissant à une fistule cholécysto-cholédocienne.
| Traitement des calculs biliaires |
> Traitement non chirurgical
Au cours des années 1970 et 1980, de nombreuses tentatives ont été menées pour développer des stratégies de dissolution des calculs biliaires, en utilisant l’injection orale de solvants dans les voies biliaires et la lithotripsie extracorporelle par ondes de choc.
Cependant, aucun n’a permis une dissolution significativement fiable des calculs, même dans des groupes d’étude hautement sélectionnés. Pour prévenir la formation récurrente de calculs, tous nécessitaient des traitements à long terme aux sels biliaires (avec une incidence élevée de crampes abdominales et de diarrhée).
D’autres traitements alternatifs tels que les « écoulements de la vésicule biliaire » (consistant essentiellement à administrer des agents purgatifs tels que des sels d’Epsom, de l’huile d’olive et du jus de citron) ont été popularisés sur Internet, mais il n’existe aucune preuve de leur efficacité. Ces traitements entraînent la production de petites selles en forme de granules qui peuvent être confondues avec des calculs par les adeptes de la procédure.
| Cholécystectomie |
Les patients souffrant de douleurs biliaires doivent se voir proposer une cholécystectomie comme traitement définitif de leur maladie. Actuellement au Royaume-Uni, 99 % des interventions sont réalisées par laparoscopie et 70 % en chirurgie ambulatoire.
> Cholécystite aiguë
Les patients atteints de cholécystite aiguë nécessitent généralement une hospitalisation pour analgésie et réhydratation intraveineuse.
Les agents anti-inflammatoires non stéroïdiens réduisent l’inflammation et accélèrent la guérison, et les antibiotiques à large spectre, principalement les céphalosporines de deuxième génération, pour prévenir les infections bactériennes secondaires. Les patients doivent subir une chirurgie laparoscopique d’urgence. idéalement dans les 72 heures suivant votre admission.
> Calculs biliaires
Il existe deux approches principales pour éliminer les calculs du canal biliaire principal :
• Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique et exploration chirurgicale des voies biliaires : la CPRE est l’approche la plus courante pour la prise en charge des calculs des voies biliaires principales. Il s’agit de l’insertion orale d’un endoscope à vision latérale (duodénoscope) qui est introduit jusqu’à ce qu’il atteigne le duodénum. La papille est canulée avec une fine canule pour pénétrer dans le canal biliaire.
La papille peut être coupée avec un sphinctérotome qui, par diathermie, divise le sphincter d’Oddi, permettant ainsi d’éliminer les calculs. Les pierres plus grosses peuvent être broyées avec un lithotriteur mécanique. La CPRE est réalisée avec le patient sous sédation et comporte un risque de pancréatite aiguë due à une manipulation de la papille (environ 5 %), un saignement ou une perforation (environ 1 %) et un décès (0,1 %).
• Exploration chirurgicale des voies biliaires : L’exploration des voies biliaires se faisait à l’origine par laparotomie, mais se fait de plus en plus par laparoscopie. L’approche transkystique est limitée aux calculs suffisamment petits pour être retirés par le canal cystique (généralement, calculs <5 mm). Les calculs plus gros peuvent être traités directement par voie transductale, via une incision dans le canal biliaire principal. Les calculs inclus peuvent être retirés en les brisant sous vision directe par lithotritie de contact.
| Problèmes postopératoires (chroniques) |
La résolution de la douleur post-cholécystectomie dépend de la sélection des cas.
La douleur post-cholécystectomie est invariablement le résultat de symptômes pré-cholécystectomie ou d’autres diagnostics, et il n’existe aucune preuve que la procédure de cholécystectomie laparoscopique elle-même entraîne le développement de douleurs abdominales.
Les patients peuvent reprendre un régime alimentaire normal sans restrictions sur les graisses ou autres apports alimentaires spécifiques. Après une cholécystectomie laparoscopique, près de 5 % des patients développent une selle plus molle ou une urgence de défécation, bien qu’il s’agisse souvent de patients qui présentaient déjà un certain degré de symptômes (par exemple, syndrome du côlon irritable).
On pense que cela est dû à un flux plus constant de bile dans un intestin relativement vide. Chez la moitié des personnes touchées, la maladie disparaît en 3 à 6 mois, après un certain degré d’adaptation. Les patients qui continuent d’avoir des problèmes de diarrhée peuvent s’améliorer avec le lopéramide, qui contrôle l’urgence, et/ou un agent liant la bile tel que la cholestyramine.
