La cistifellea funge da serbatoio per trattenere la bile e rilasciarla in un bolo quando viene ingerito il grasso. Il grasso nello stomaco stimola il rilascio di colecistochinina che provoca la contrazione e lo svuotamento della cistifellea quando il cibo entra nel duodeno. La bile aiuta a emulsionare e assorbire il grasso all’interno dell’intestino tenue mentre nella cistifellea la bile si concentra assorbendo fino al 70% del suo contenuto di acqua.
| Patogenesi dei calcoli biliari |
La bile è costituita da una soluzione complessa di bilirubina (un sottoprodotto dell’invecchiamento dei globuli rossi), colesterolo, acidi grassi e vari minerali. Se c’è un eccesso di uno o più componenti principali, la soluzione diventa sovrasatura e nella bile si formano cristalli di colesterolo. Questi alla fine si uniscono per formare colesterolo o calcoli biliari "misti" (colesterolo e bilirubina).
La perdita di motilità della colecisti porta a una prolungata stasi biliare (svuotamento ritardato della colecisti) e a una ridotta funzione del serbatoio, con formazione di fanghi biliari e successivamente di calcoli. Durante la gravidanza si osserva comunemente una diminuzione della motilità della colecisti (incidenza 10-15 volte maggiore di colelitiasi nelle donne che hanno avuto figli).
I calcoli pigmentati neri rappresentano quasi il 10% dei calcoli biliari e sono più comunemente osservati in pazienti con anemie emolitiche (p. es., sferocitosi ereditaria, anemia falciforme, β-talassemia) in cui è presente un eccesso di bile. non coniugato.
| Presentazione |
I calcoli biliari sono molto comuni, con un’incidenza del 10-15% della popolazione adulta.
La maggior parte dei soggetti affetti da calcoli biliari è asintomatica e non necessita di colecistectomia profilattica.
Negli studi post-mortem, quasi il 90% delle persone con calcoli biliari non ha avuto sintomi attribuibili durante la loro vita.
> Dolore biliare
I calcoli biliari causano sintomi quando il dotto cistico viene occluso durante il tentativo di espulsione della bile dalla cistifellea. La conseguente contrazione della muscolatura liscia della colecisti provoca dolore riferito al dermatomero associato (T9) nell’epigastrio e irradiazione nella circonferenza toracica o trasversale alla schiena. Il dolore originato dall’innervazione viscerale è solitamente scarsamente localizzato e può essere accompagnato da nausea o vomito.
Il rilascio locale di citochine può causare irritazione del peritoneo parietale adiacente, con conseguente dolore nel quadrante superiore destro. Il dolore ha una durata significativa (tipicamente da 20 minuti a diverse ore) e la gravità è sufficiente da interferire con lo svolgimento delle attività della vita quotidiana. Spesso è molto grave, spesso descritto dalle donne come "peggiore del parto" o viene diagnosticato erroneamente come un attacco di cuore.
Il termine popolare “colica biliare” è inappropriato poiché il dolore è costante ed implacabile e non è di natura colica; più precisamente dovrebbe essere chiamato dolore biliare.
Il numero di calcoli, la loro dimensione e lo spessore della cistifellea non sono ben correlati con la presenza, l’assenza o la gravità dei sintomi biliari. In molti pazienti con dolore biliare significativo, la colecisti appare abbastanza normale al momento dell’intervento.
È importante chiarire cosa costituisce il vero dolore biliare per prevedere meglio il sollievo dopo l’intervento chirurgico. Nel 10-30% dei pazienti con calcoli biliari documentati, la colecistectomia non allevia i sintomi . I risultati della colecistectomia nei pazienti affetti da “dispepsia biliare” sono peggiori in coloro che soffrono di episodi più classici di dolore biliare. La procedura dovrebbe essere applicata solo dopo aver escluso altre cause, considerando i casi in cui la possibilità di ottenere un beneficio è meno probabile.
> Colecistite acuta
Quando il dolore biliare persiste per più di qualche ora ed è accompagnato da fastidio localizzato nell’ipocondrio destro, si parla di "colecistite acuta" .
Il processo infiammatorio determina l’irritazione del peritoneo parietale provocando dolore alla palpazione del quadrante superiore destro durante l’inspirazione. Questo dolore è causato da una cistifellea infiammata (segno di Murphy).
I marcatori infiammatori (conta dei globuli bianchi, velocità di eritrosedimentazione, proteina C-reattiva) possono essere elevati. I test di funzionalità epatica sono spesso anomali a causa dell’infiammazione del parenchima epatico adiacente o della compressione del dotto biliare comune da parte della cistifellea infiammata. In questo contesto può svilupparsi un’infezione secondaria, ma raramente rappresenta l’evento primario. Tuttavia, la condizione può evolversi e provocare varie complicazioni.
| Pietre nel dotto biliare comune |
Circa l’8-16% dei pazienti con colecisti sintomatica presentano calcoli del dotto biliare comune. La storia naturale di queste pietre è sconosciuta, ma ci sono prove che molte non causano sintomi. Tuttavia, a causa dell’incertezza nella loro storia naturale, una volta scoperti, la maggior parte dei medici consiglia ai pazienti di rimuoverli, anche se asintomatici.
La presenza di un dotto biliare comune dilatato o di dotti intraepatici con enzimi epatici elevati solleva il sospetto di calcoli del dotto biliare comune.
Classicamente, l’ittero ostruttivo è accompagnato da feci pallide dovute alla mancanza del pigmento marrone stercobilina (che richiede la presenza di bilirubina nell’intestino) e urine scure (a causa dell’aumento della bilirubina nelle urine).
Il conseguente ittero ostruttivo è spesso associato a una storia di dolore biliare. Ciò è in contrasto con l’ittero associato all’ostruzione maligna, che di solito è indolore e la distinzione non è assoluta. I calcoli del dotto biliare comune sono meglio identificati mediante colangiopancreatografia a risonanza magnetica o ecografia endoscopica. Queste tecniche hanno sostituito la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) nella sua applicazione diagnostica.
Se si sviluppa un’infezione nel dotto biliare ostruito, l’ittero è invariabilmente accompagnato da febbre alta e dolore nel quadrante superiore destro (triade di Charcot) e viene chiamato "colangite". La febbre è tipicamente altalenante, con temperature elevate di 39-40ºC, con brividi ed episodi di tremori (rigore).
La colangite deriva da un’infezione secondaria del tratto biliare, solitamente causata da batteri enterici duodenali, più comunemente specie Gram-negative .
Gestione precoce con antibiotici per via endovenosa (cefalosporine ad ampio spettro o ciprofloxacina) seguita da decompressione precoce dei dotti mediante rimozione di calcoli o posizionamento di stent. Il mancato trattamento di questa condizione porta spesso alla setticemia, che può essere fatale.
| Pancreatite acuta |
I calcoli del dotto biliare comune (solitamente piccoli) possono passare dalla papilla sul fondo del dotto biliare e, in alcuni casi, causare pancreatite. La teoria più popolare per la patogenesi della pancreatite da calcoli biliari è che un calcolo biliare nella parte distale del dotto biliare ostruisce il dotto pancreatico, aumentando la pressione pancreatica, con danni alle cellule duttali e acinari. In questo caso l’indicazione è una colecistectomia precoce per prevenire ulteriori attacchi potenzialmente letali.
| Sindrome di Mirizzi |
Descritto per la prima volta dal chirurgo argentino Pablo Mirizzi nel 1948, il termine è usato per descrivere la situazione in cui un calcolo inserito nella sacca di Hartmann produce un processo infiammatorio che provoca l’adesione della sacca di Hartmann al dotto biliare comune. , con perdita di spazio tra i due (cioè, obliterazione del triangolo di Calot).
Il risultato è un’ostruzione parziale del dotto epatico comune con test di funzionalità epatica alterati. La più utile è la sottoclassificazione in tipo I, senza fistola, e tipo II, con erosione del dotto biliare da parte del calcolo, con conseguente fistola colecisto-coledocale.
| Trattamento dei calcoli biliari |
> Trattamento non chirurgico
Durante gli anni ’70 e ’80 ci sono stati molti tentativi di sviluppare strategie per la dissoluzione dei calcoli biliari, utilizzando l’iniezione orale di solventi nelle vie biliari e la litotrissia extracorporea con onde d’urto.
Tuttavia, nessuno ha raggiunto una dissoluzione dei calcoli significativamente affidabile, anche in gruppi di studio altamente selezionati. Per prevenire la formazione ricorrente di calcoli, tutti richiedevano trattamenti con sali biliari a lungo termine (con un’alta incidenza di crampi addominali e diarrea).
Altri trattamenti alternativi come lo “scolo della cistifellea” (che consiste essenzialmente nella somministrazione di agenti purganti come sali di Epsom, olio d’oliva e succo di limone) sono stati resi popolari su Internet, ma non ci sono prove della loro efficacia. Questi trattamenti provocano la produzione di piccole feci a forma di granuli che possono essere scambiate per pietre dagli appassionati della procedura.
| Colecistectomia |
Ai pazienti con dolore biliare dovrebbe essere offerta una colecistectomia come trattamento definitivo per la loro malattia. Attualmente nel Regno Unito, il 99% delle procedure viene eseguito per via laparoscopica e il 70% in day-surgery.
> Colecistite acuta
I pazienti con colecistite acuta generalmente richiedono il ricovero in ospedale per analgesia e reidratazione endovenosa.
Gli agenti antinfiammatori non steroidei riducono l’infiammazione e accelerano il recupero, mentre gli antibiotici ad ampio spettro, principalmente cefalosporine di seconda generazione, prevengono le infezioni batteriche secondarie. I pazienti devono essere sottoposti a chirurgia laparoscopica d’urgenza. idealmente entro le prime 72 ore dal ricovero.
> Calcoli biliari
Esistono due approcci principali per rimuovere i calcoli del dotto biliare comune:
• Colangiopancreatografia retrograda endoscopica ed esplorazione chirurgica dei dotti biliari : l’ERCP è l’approccio più comune per la gestione dei calcoli del dotto biliare comune. Prevede l’inserimento orale di un endoscopio a visione laterale (duodenoscopio) che viene introdotto fino a raggiungere il duodeno. La papilla viene incannulata con una cannula sottile per entrare nel dotto biliare.
La papilla può essere tagliata con uno sfinterotomo, che attraverso la diatermia divide lo sfintere di Oddi, permettendo la rimozione dei calcoli. Le pietre più grandi possono essere frantumate con un litotritore meccanico. L’ERCP viene eseguita con il paziente sotto sedazione e comporta il rischio di pancreatite acuta dovuta alla manipolazione della papilla (circa 5%), sanguinamento o perforazione (circa 1%) e morte (0,1%).
• Esplorazione chirurgica dei dotti biliari : l’esplorazione dei dotti biliari veniva originariamente effettuata mediante laparotomia, ma viene sempre più eseguita per via laparoscopica. L’approccio transcistico è limitato a calcoli sufficientemente piccoli da poter essere rimossi attraverso il dotto cistico (tipicamente calcoli <5 mm). I calcoli più grandi possono essere gestiti direttamente mediante approccio transduttale, attraverso un’incisione nel dotto biliare comune. I calcoli colpiti possono essere rimossi frantumandoli sotto visione diretta con litotripsia a contatto.
| Problemi postoperatori (cronici) |
La risoluzione del dolore post-colecistectomia dipende dalla selezione del caso.
Il dolore post-colecistectomia è invariabilmente il risultato di sintomi pre-colecistectomia o di altre diagnosi, e non vi è alcuna prova che la stessa procedura di colecistectomia laparoscopica provochi lo sviluppo di dolore addominale.
I pazienti possono tornare a una dieta normale senza restrizioni sull’assunzione di grassi o altri alimenti specifici. Dopo la colecistectomia laparoscopica, quasi il 5% dei pazienti sviluppa un’abitudine intestinale più rilassata o un’urgenza nella defecazione, sebbene si tratti spesso di pazienti che presentavano già un certo grado di sintomi (p. es., sindrome dell’intestino irritabile).
Si ritiene che sia causato da un flusso più costante di bile in un intestino relativamente vuoto. Nella metà delle persone colpite si risolve in 3-6 mesi, quando si verifica un certo grado di adattamento. I pazienti che continuano ad avere problemi di diarrea possono migliorare con la loperamide, che controlla l’urgenza, e/o con un agente legante la bile come la colestiramina.
