Muskel-Skelett-Schmerzen: Von der Angst zur Sicherheit

Zusammenfassung Zeitgenössische Schmerzkonzeptualisierungen betonen seine Schutzfunktion . Die dem Schmerz zugewiesene Bedeutung bestimmt kognitive, emotionale und Verhaltensreaktionen. Wenn der Schmerz bedrohlich ist und eine Person keine Kontrolle über ihr Schmerzempfinden hat, kann er belastend, sich selbst verstärkend und behindernd werden. Obwohl der Weg zur Behinderung gut etabliert ist, ist der Weg zur Genesung weniger erforscht und verstanden. Diese Perspektive stützt sich auf aktuelle Daten über die Lebenserfahrung von Menschen mit schmerzbedingter Angst, um Lernprozesse über Angst und Sicherheit und ihre Auswirkungen auf die Genesung von Menschen mit Schmerzen zu untersuchen. Unter Erholung versteht man hier die Erreichung der Schmerzkontrolle sowie die Verbesserung der Funktionsfähigkeit und Lebensqualität. Basierend auf dem Common-Sense-Modell schlägt diese Perspektive einen Rahmen vor, der kognitive Funktionstherapie nutzt, um Sicherheitslernen zu fördern. Es beschreibt einen Prozess, bei dem Erfahrungslernen in Kombination mit „Sinneswahrnehmung“ die nicht hilfreiche kognitive Repräsentation sowie die Verhaltens- und emotionale Reaktion einer Person auf Schmerzen stört und sie auf die Reise der Genesung mitnimmt. Dieser Rahmen umfasst Prinzipien der inhibitorischen Verarbeitung , die für das Erlernen schmerzbezogener Angst und Sicherheit von grundlegender Bedeutung sind.

Hintergrund

Chronische Muskel-Skelett-Schmerzen sind heute eine der Hauptursachen für Behinderungen weltweit, und die Belastung durch Behinderungen wird in den nächsten zwei Jahrzehnten voraussichtlich exponentiell zunehmen und die Gesundheitssysteme unhaltbar unter Druck setzen.

Sobald eine schwerwiegende Pathologie ausgeschlossen wurde , wird das Erleben von Muskel-Skelett-Schmerzen durch ein variables Zusammenspiel mehrdimensionaler Faktoren beeinflusst, darunter physische, anatomische, pathologische, Lebensstil-, psychologische, soziale, kulturelle, vergangene, sensorische, komorbide Gesundheit, Genetik und Geschlecht , und Lebensphase. Die dynamische Interaktion und der relative Beitrag jedes Faktors sind variabel, zusammenhängend und zeitlich schwankend, was chronische Schmerzen für jeden Einzelnen zu einem einzigartigen Erlebnis macht.

Diese Wechselwirkungen beeinflussen die Gewebeempfindlichkeit und prägen kontinuierlich die Interpretation des Schmerzempfindens einer Person.

Zeitgenössische Schmerzkonzeptualisierungen betonen seine Schutzfunktion . Die dem Schmerz zugewiesene Bedeutung trägt potenziell stark zum Schutzbedürfnis bei und beeinflusst daher sowohl den Schmerz selbst als auch das individuelle Schmerzempfinden und die Schmerzreaktion der Person.

In einer kürzlich durchgeführten Studie wurden beispielsweise Patienten nach dem Zufallsprinzip ausgewählt, um bedrohliche und nicht bedrohliche Informationen aus MRT-Berichten zu erhalten. Im Vergleich zu denen, die nicht bedrohliche Informationen erhielten, war es bei Patienten, die nach dem Zufallsprinzip bedrohlichen Informationen zugeteilt wurden, wahrscheinlicher, dass sie einen Bedarf an Interventionen wahrnahmen, die ein höheres Risiko und einen geringeren Nutzen mit sich bringen, wie z. B. Opioide, Injektionen und Operationen, und berichteten gleichzeitig über eine schlechtere Schmerzintensität und eine Behinderung , Kognitionen, psychische Gesundheit und Selbstwirksamkeit. Dies verdeutlicht, wie sowohl Bedrohungs- als auch Sicherheitsbotschaften das Schmerzempfinden einer Person und ihren Weg durch das Gesundheitssystem beeinflussen können.

Die Bedeutung von Schmerz beeinflusst auch emotionale (z. B. schmerzbedingte Angst) und Verhaltensreaktionen (z. B. Schutz und Vermeidung). Schmerzbezogene Angst kann daher als eine kognitive und emotionale Reaktion auf die Einschätzung definiert werden, dass der Körper in Gefahr ist und Schutz benötigt.

Es hat sich gezeigt, dass schmerzbedingte Angst, psychischer Stress und Selbstwirksamkeit den Zusammenhang zwischen Schmerz und Behinderung vermitteln. Ein hohes Maß an schmerzbedingter Angst lässt auf eine größere Behinderung und schlechtere Ergebnisse bei Menschen mit chronischen Schmerzen des Bewegungsapparats schließen. Schmerzbedingte Angst ist modifizierbar und die Konzentration auf Schutzverhalten (z. B. langsame und vorsichtige Ausführung von Aufgaben) und Vermeidungsverhalten (z. B. eine Aufgabe nicht ausführen) kann eine Möglichkeit sein, die Behinderung und die Belastung durch chronische Schmerzen des Bewegungsapparats zu verringern.

Es gibt mittlerweile überzeugende Beweise dafür, dass die Behandlung chronischer Schmerzen des Bewegungsapparates biologische, psychologische und soziale Perspektiven integrieren muss. Es mangelt jedoch an klaren Anweisungen für Kliniker, insbesondere Physiotherapeuten, wie psychologisch basierte Ansätze in die Praxis umgesetzt werden können.

Ziel des Dokuments ist es, Physiotherapeuten einen klinischen Rahmen zu bieten, der beschreibt, wie die kognitive Funktionstherapie (CFT) durch die Linse des Common-Sense-Modells implementiert werden kann, um das Sicherheitslernen bei Menschen mit Muskel-Skelett-Schmerzen zu fördern . CFT ist ein auf Exposition basierender, physiotherapeutischer Ansatz, der entwickelt wurde, um Behinderungen bei Menschen mit chronischen Schmerzen des Bewegungsapparates zu reduzieren. Da chronische Muskel-Skelett-Schmerzen in verschiedenen Körperregionen gemeinsame biopsychosoziale Risikoprofile für Schmerzen und Behinderungen aufweisen, halten wir diesen Rahmen für anwendbar auf eine Vielzahl von Muskel-Skelett-Schmerzzuständen.

Um die Nützlichkeit dieses Rahmens zu veranschaulichen, präsentieren wir eine Fallstudie, in der CFT verwendet wird, um eine Person mit behindernden Rückenschmerzen und erheblicher schmerzbedingter Angst auf dem Weg zur Genesung zu begleiten. Genesung wird hier als eine Person definiert, die Kontrolle über Schmerzen, selbstbewusstes Engagement bei wertvollen Aktivitäten und Lebensqualität entwickelt.

Aus Angst lernen

Soziale Überzeugungen über den Körper und den Schmerz

In der westlichen Gesellschaft haben Menschen jeden Alters, sowohl mit Schmerzen als auch ohne Schmerzen, in geografisch unterschiedlichen Umgebungen, häufig nicht hilfreiche Vorstellungen über den Körper und den Schmerz. Der Körper wird oft als fragil und anfällig für Schäden wahrgenommen, das Erleben von Schmerzen wird als bedrohlich interpretiert und oft als Zeichen einer strukturellen Schädigung verstanden. Daher besteht die Auffassung, dass der verletzte Körperteil immer geschützt und „repariert“ werden muss.

Beispiele dafür gibt es bei Menschen, die unter Rücken-, Knie- und Hüftschmerzen leiden. Unsere eigenen klinischen Studien haben gezeigt, dass Menschen mit und ohne Rückenschmerzen sowie Physiotherapeuten, die Menschen mit Rückenschmerzen behandeln, eine implizite (unbewusste) Voreingenommenheit hinsichtlich der Verletzlichkeit des Rückens zeigen, selbst wenn sie ausdrücklich etwas anderes berichten. . Dies deutet darauf hin, dass wir als Gesellschaft voreingenommen gegenüber Informationen sind, die ängstliche Vorstellungen über den Körper und den Schmerz unterstützen.

Gelebte Angsterfahrung im Zusammenhang mit Schmerzen

Eine Reihe qualitativer Arbeiten , die das Leben von Menschen mit chronischen Schmerzen und großer Angst untersuchen, liefern überzeugende Beweise dafür, dass schmerzbedingte Angst als eine vernünftige Reaktion auf ein bedrohliches Schmerzerlebnis verstanden werden kann, das als schwerwiegend und unkontrollierbar beschrieben wird. und unvorhersehbar.

Wenn eine Person beispielsweise glaubt, dass die Ausübung einer schmerzhaften Tätigkeit ihrem Körper wehtut und/oder ihn schädigt, ist es vernünftig, diese Tätigkeit zu vermeiden oder abzuändern. Obwohl Vermeidung kurzfristig Ängste oder Schmerzen lindern kann, hindert es die Person auch daran, positive Lernerfahrungen zu machen, die ihre Erwartungen und Überzeugungen widerlegen würden. Fehlgeschlagene Versuche, das Schmerzempfinden und seine Auswirkungen zu kontrollieren, können das Angstlernen verstärken und zu einer größeren langfristigen Behinderung führen.

Qualitative und experimentelle Daten haben mehrere Faktoren hervorgehoben, die angst- und schmerzbezogenes Verhalten verstärken können, darunter diagnostische Unsicherheit, bedrohliche radiologische Berichte sowie negative Ratschläge (explizit oder implizit) von Ärzten bei Begegnungen im Gesundheitswesen sowie widersprüchliche Ansichten über unterschiedliche medizinische und soziale Überzeugungen die strukturelle Verletzlichkeit des Körpers.

Für einige fördern bedrohliche soziale Kontexte wie missbräuchliche Beziehungen, Mobbing, stressige Lebensereignisse und negative Begegnungen im Gesundheitswesen eine herausragende Lernerfahrung und können auch eine Rolle bei der Erleichterung des Angstlernens spielen. .

Schmerzbedingte Angst, Schutz und Bewegungsvermeidung

Ein großer Teil der Menschen mit chronischen Rückenschmerzen glaubt, dass falsche Bewegung schwerwiegende negative Folgen für ihren Rücken haben könnte. Dieser Glaube erhöht möglicherweise die Schmerzerwartung, das Schmerzempfinden und die Angst und prägt das Verhalten der Menschen in Richtung Aktivitätsvermeidung, schützender Muskelabwehr und eingeschränkter Bewegung.

Es wurde vermutet (aber noch nicht empirisch nachgewiesen), dass überprotektive motorische Reaktionen pro-nozizeptiv sein könnten , was zu einer abnormalen Belastung der sensibilisierten Wirbelsäulenstrukturen und damit zu einer erhöhten Schmerzintensität und -dauer führen könnte. Andere Studien betonen die Rolle von Kognitionen und Emotionen als potenzielle Mechanismen, die der Koexistenz von Schmerz und Angst zugrunde liegen und das Schmerzempfinden einer Person beeinflussen können.

Verallgemeinerung von Angst, Schutz und Vermeidung

Die Unfähigkeit, zwischen Sicherem und Gefährlichem zu unterscheiden, wurde als zentraler Mechanismus bei der Verallgemeinerung von Schutzreaktionen angesehen, die zu Behinderungen führen.

Dies kann dazu führen, dass Schmerzen durch funktionell unterschiedliche Reize ausgelöst werden, was bedeutet, dass Menschen eher dazu neigen, sich von einem breiteren Spektrum an Bewegungen und Aktivitäten zu lösen. Wenn der ursprüngliche Schmerzauslöser beispielsweise mit Bücken und Heben verbunden ist, kann dies zu einer Verallgemeinerung von Angst, Vermeidung und Schmerzen bei ähnlichen (z. B. Staubsaugen, Anziehen von Schuhen) und anderen Bewegungen führen. (z. B. Spazierengehen, Geschirr spülen) und Berufe.

Diese Verallgemeinerung von Angst und Vermeidung reduziert die Möglichkeiten, die gefürchteten Erwartungen einer Person in Frage zu stellen und zu widerlegen, und verstärkt die Angst als Treiber für nicht hilfreiches Verhalten und die Aufrechterhaltung einer Behinderung . Dieser vermeintliche Mangel an nachhaltiger Sicherheit könnte eine Rolle bei der Aufrechterhaltung der schmerzbedingten Angst spielen.

Angstvermeidungsmodelle bei Schmerzen des Bewegungsapparates

Das Angstvermeidungsmodell

Ein vorherrschendes Modell, das den mit chronischen Muskel-Skelett-Schmerzen verbundenen Weg zur Behinderung erklärt, ist das Angst-Vermeidungs-Modell . Das Modell beschreibt, wie eine bedrohliche Schmerzerfahrung zu einem nicht hilfreichen Kreislauf aus katastrophalem Denken, schmerzbedingter Angst, Bewegungs- und Aktivitätsvermeidung und nachfolgender Behinderung und depressiver Verstimmung führen kann, was wiederum die Erfahrung verstärkt. vor Schmerzen. Obwohl das Angstvermeidungsmodell davon ausgeht, dass die Rückkehr zur normalen Aktivität ohne katastrophale Ereignisse zu einer Genesung führt, ist der Weg zur Genesung weniger erforscht und verstanden.

Das Modell des gesunden Menschenverstandes und Lernen aus der Angst

Sensemaking ist der Prozess, durch den ein Individuum seinen Schmerz und dessen Bedeutung jetzt und in der Zukunft versteht. Erkenntnisse aus der qualitativen Forschung legen nahe, dass „sinnstiftende“ Prozesse, die über die Schmerzkatastrophe hinausgehen, eine Rolle beim Erlernen schmerzbedingter Angst und Behinderung spielen. Sinnstiftung ist das Herzstück des Modells des gesunden Menschenverstandes.

Bunzli et al. schlugen die Nützlichkeit des Common-Sense-Modells als Rahmen vor, um Gesundheitsfachkräften dabei zu helfen, die Sinnesprozesse im Angst-Vermeidungs-Zyklus zu verstehen und wie diese Prozesse gezielt eingesetzt werden können, um die Angstreduzierung bei Menschen mit chronischen Muskel-Skelett-Schmerzstörungen zu erleichtern.

Das Modell beschreibt einen dynamischen Prozess, der die „kognitive Darstellung“ einer Person ihres Schmerzzustands darstellt, die durch Gedächtnisstrukturen ihrer eigenen normalen Funktionsweise, vergangener Schmerzerfahrungen, Behandlungen, ihres Lebensstils und sozialer Aktivitäten gebildet wird. Dies wird auf der Grundlage neuer Informationen aktualisiert, die gehört (z. B. Medien, Familie, Begegnungen mit medizinischem Fachpersonal) und beobachtet werden (z. B. stellvertretende Erfahrungen von Freunden, Familie, Kollegen). ) und gefühlt (z. B. Körperempfindungen, wahrgenommener Schmerz).

Sobald eine Person Schmerzen verspürt, hilft es ihr, den Schmerz anhand von vier Dimensionen zu verstehen:

1. Identität (Was ist das für ein Schmerz?)
2. Ursache (Was hat diesen Schmerz verursacht?)
3. Folgen (Welche Folgen hat dieser Schmerz?)
4. Zeitleiste (Wie lange wird dieser Schmerz anhalten?)

Die Art und Weise, wie eine Person ihren Schmerz versteht, beeinflusst, wie sie aus verhaltensbezogener und emotionaler Sicht darauf reagiert.

Der dynamische Prozess, der das Verständnis sowie die Verhaltens- und emotionalen Reaktionen einer Person umfasst, wird hier als „Schemalernen“ definiert .

Wenn beispielsweise eine Person mit Rückenschmerzen glaubt, dass „eine Beugung der Wirbelsäule Schmerzen verursacht“ , werden Maßnahmen ergriffen, um eine Beugung zu vermeiden und davor zu schützen, und daher ist das beabsichtigte Ergebnis, dass Schmerzen vermieden werden. Wenn dies geschieht, scheint eine Kohärenz zwischen der Vorhersage und dem Ergebnis zu bestehen, obwohl sich die Kohärenz tatsächlich auf eine gegensätzliche Vorhersage und deren Ergebnis bezieht. Die ursprüngliche kognitive Vorstellung (dass Bücken Schmerzen verursacht) wird jedoch durch Schlussfolgerungen verstärkt und das Verhalten bleibt erhalten (dh die Erfahrung fördert nicht das Lernen).

Wenn die Vorhersage lautet : „Vermeidung einer Beugung verhindert Schmerzen“, dies aber nicht der Fall ist (d. h. trotz Vermeidung einer Beugung treten Schmerzen auf), besteht eine Inkonsistenz zwischen der Vorhersage und dem Ergebnis, und das Lernen erfolgt sensibel in Bezug auf die Vorstellung. dass die kognitive Repräsentation nicht funktioniert und die Dinge noch schlimmer sind, als es zunächst schien.

Die Unfähigkeit einer Person, vorherzusagen, was ihre Schmerzen verschlimmert, und mangelnde Kontrolle über ihr Schmerzempfinden führt dazu, dass sie nicht in der Lage ist, Schmerzen zu verstehen , was wiederum sich selbst aufrechterhält, belastend und behindernd ist und das Lernen verstärkt. der Angst (Angst-Lernschema).

Sicherheitstraining

Die Extinktionsforschung unterstreicht die Bedeutung des Erlernens einer neuen Sicherheitserfahrung als primären Mechanismus, der der Angstreduzierung zugrunde liegt.

Die Verringerung der Angst hängt mit der Fähigkeit der Menschen zusammen, neue Sicherheitserinnerungen zu bilden, die mit alten Angsterinnerungen konkurrieren, und dadurch ihre emotionale und Verhaltensreaktion auf die Quelle ihrer Angst zu regulieren.

Dieses Konzept basiert auf der Theorie des hemmenden Lernens aus dem Bereich des Angstmanagements, die eine Abkehr von Modellen vorschlägt, die kognitive Umstrukturierung und Angstgewöhnung (dh die Exposition bis zur Reduzierung der Angst) als Index verwenden. des korrigierenden Lernens hin zur Entwicklung sicherer Assoziationsmodelle (dh neuer Sicherheitserfahrungen). Hemmende Lernstrategien wurden vorgeschlagen, um das Lernen neuer sicherer Erinnerungen zu maximieren.

Common Sense-Modell und Sicherheitslernen

Das Common-Sense-Modell kann Ärzten auch dabei helfen, die Sinnesprozesse zu verstehen, die beim Sicherheitslernen bei Menschen mit chronischen Muskel-Skelett-Schmerzen eine Rolle spielen. Stellen Sie sich dieselbe Person mit Rückenschmerzen vor, die ängstlich und vorsichtig ist und eine Beugung der Lendenwirbelsäule vermeidet. Wenn ihnen versichert wird, dass „die Beugung der Wirbelsäule sicher ist“ und sie erfahren, dass eine abgestufte, entspannte Beugung des Rückens nicht zu einer Zunahme der Rückenschmerzen (oder sogar zu einer Verringerung der Schmerzen) führt, besteht eine Inkonsistenz zwischen der Vorhersage und das Ergebnis; Anschließend erfolgt das Lernen.

Die Verletzung von Erwartungen ist der Kern des hemmenden Lernens (oder Sicherheitslernens), was bedeutet, dass sich neue sichere Erinnerungen entwickeln (z. B. „Die Wirbelsäule beugen ist sicher“) und mit der Angsterinnerung konkurrieren. Original (z. B. „Beugung der Wirbelsäule verursacht Schmerzen“).

Die Entwicklung einer Strategie, die das Erleben von Schmerz effektiv kontrolliert, kombiniert mit einer Erklärung , die einer Person hilft, ihren Schmerz zu verstehen, stellt das ursprüngliche Angstschema in Frage, das sinnvollerweise in Richtung einer Erfahrung aktualisiert wird, die als sicher gilt (Sicherheitslernschema). ). Es wird angenommen, dass die Wiederholung einer Sicherheitserfahrung, die in das Leben einer Person integriert ist, schmerzbedingte Ängste, Behinderungen und Leiden verringert.

Verwendung von CFT zur Implementierung von Sicherheitslernen

Wir schlagen einen Rahmen vor, der den Weg der Person zu Schmerz und Behinderung berücksichtigt, sich aber auf den Veränderungsprozess konzentriert, in dem Sicherheitslernen zur Genesung führen kann. Dieser Rahmen ermöglicht es Ärzten, die Geschichte des Patienten zu erfassen, Ziele für die Genesung zu identifizieren und den Patienten durch eine alternative Erfahrung der Sicherheit zu neuem Verständnis zu verhelfen.

Der in diesem Rahmen beschriebene Prozess des erfahrungsorientierten Lernens und Verstehens zielt darauf ab, Patienten mit wirksamen Strategien zur unabhängigen Schmerzbewältigung auszustatten und ein Aufflammen der Schmerzintensität zu verhindern und/oder die Auswirkungen von Schmerzen auf ihr Leben und ihre emotionalen Reaktionen zu bewältigen. Zu schmerzen. Dieses Rahmenwerk unterstützt Best-Practice-Empfehlungen und bietet Ärzten einen klaren Fahrplan für die Umsetzung der Exposition, um Veränderungen klinisch voranzutreiben.

Nicht alle Schmerzpatienten haben Angst. Erkennen Sie, dass Vermeidung auch eine vernünftige Reaktion auf eine nicht hilfreiche Darstellung von Schmerz sein kann, basierend auf dem, was ihnen gesagt oder erlebt wurde; Wir schlagen vor, dass unser Rahmen auch für Patienten nützlich sein könnte, die über ein geringes Maß an Angst berichten.

Die therapeutische Beziehung

Für Patienten mit Schmerzen ist die Verwendung eines offenen, nicht wertenden und reflektierenden Kommunikationsstils, der die Emotionen, Überzeugungen und Erfahrungen der Person bestätigt, von entscheidender Bedeutung für sicheres Lernen. Dieser Kommunikationsstil verringert die Erregung, erleichtert die Offenlegung und fördert die Problemlösung.

Kommunikationspraktiken, die eine starke, vertrauensvolle therapeutische Allianz fördern, schaffen ein Umfeld mit geringerem Stress, das die Voraussetzungen für sicheres Lernen und Verhaltensänderungen schafft. Durch die Verwendung eines Screening-Fragebogens vor dem Interview erhält der Kliniker Einblick in das Schmerz- und Behinderungsniveau, die Kognitionen und Emotionen der Person und bietet die Möglichkeit, ihre Bedenken im Interview gezielt zu untersuchen (Abb. 1 zeigt Beispiele für Erkennungstools).

Ärzte werden ermutigt, das Modell des gesunden Menschenverstandes zu nutzen, um die Schmerzrepräsentation sowie die Emotionen und Verhaltensreaktionen des Patienten auf Schmerzen zu untersuchen. Patienten können gebeten werden, über die Erfahrungen nachzudenken, die sie dazu gebracht haben, Schmerzen zu verstehen und wie sich diese auf ihr Verhalten auswirken. Das Verständnis der gefürchteten, vermiedenen und schmerzauslösenden Aktivitäten der Person, die mit ihren Zielen im Einklang stehen, liefert klare Ziele für die Exposition. Dieser Ansatz fördert eine stärkere Zusammenarbeit bei klinischen Begegnungen.

Belichtung

Verhaltensexposition zielt speziell auf schmerzbedingte Angst und Vermeidung ab, indem die Person nach und nach gefürchteten oder vermiedenen Aufgaben ausgesetzt wird und gleichzeitig nicht hilfreiche Erkenntnisse in Frage gestellt und Bedrohungserwartungen widerlegt werden (d. h. die Aufgabe ausführen, ohne dass ein katastrophales Ergebnis erwartet wird).

Traditionell konzentriert sich die Expositionstherapie auf irrtümliche Schadensüberzeugungen (z. B. „Heben schadet meiner Bandscheibe“) und nicht auf den Schmerz selbst.

Allerdings variieren die Grundlagen der Vermeidung und die kognitive Darstellung von Schmerz von Mensch zu Mensch (z. B. Angst vor Schaden, Angst vor Schmerz, Angst vor den Folgen des Schmerzempfindens oder eine vernünftige Reaktion auf das, was ihnen gesagt wurde). oder erfahren). Bei Patienten, die das Heben vermeiden, weil sie erhöhte Schmerzen und deren Folgen befürchten, kann das wiederholte Heben, wenn es zu erhöhten Schmerzen und Leiden führt, unbeabsichtigt das Angstlernen verstärken.

Im Gegensatz dazu ist die Exposition unter Kontrolle ein Prozess der Verhaltensänderung, der explizit auf das Schmerzempfinden selbst abzielt (wenn möglich), wobei Schmerz als Hypothese zum Testen in Verhaltensexperimenten verwendet wird (z. B. „Heben wird meine Schmerzen verstärken“). Verhaltensexperimente während der Exposition bieten eine Erfahrung, bei der erlernte Assoziationen zwischen bedrohlichen Aufgaben und erhöhtem Schmerz oder Schaden korrigiert werden können (d. h. es werden neue „Sicherheits“-Assoziationen gebildet). Diese Strategie basiert auf der Prämisse, dass die Diskrepanz zwischen Erwartungen und Erfahrungen für neues Lernen nützlich ist.

Während für einige Patienten das Ziel darin besteht, bei der Ausführung von Aufgaben weniger Schmerzen zu verspüren, kann es für andere darin bestehen, gefürchtete und gemiedene Aufgaben ohne Schaden auszuführen. In diesem Prozess werden sympathische Reaktionen und sicherheitssuchende Verhaltensweisen, die während der Ausführung schmerzhafter, gefürchteter oder vermiedener funktioneller Aufgaben auftreten, explizit gesteuert und kontrolliert, um eine Diskrepanz zwischen den erwarteten und tatsächlichen Schmerzreaktionen des Patienten (d. h. des Patienten) zu erzeugen s vorherige Erwartung: „Ich erwarte, dass sich meine Schmerzen bei wiederholter Beugung verschlimmern“; Verhaltensexperiment: Patientenerfahrung „Wenn ich mich entspanne, atme und meinen Rücken beuge, ohne ihn zu schützen, werden meine Schmerzen nicht schlimmer, sondern lassen sogar nach“) . Dazu gehört die Förderung der Körperentspannung vor der Exposition, die Reduzierung von Schutzverhalten, die Förderung der Körperwahrnehmung, zum Beispiel das entspannte Heben von Gegenständen, und die Veränderung der Art und Weise, wie die Person die Aufgabe körperlich ohne Reaktionen ausführt. Nicht hilfreiche Schutzmaßnahmen (z. B. den Atem anhalten, sich abstützen, eine Beugung der Wirbelsäule vermeiden) können zu einer positiven Erfahrung führen, die das Erlernen von Sicherheit fördert.

Eine kürzlich durchgeführte Fallserie zeigte, dass Menschen, bei denen eine Verbesserung der Schmerzen mit Veränderungen in der Bewegung zusammenhing, ein neues Verhalten annahmen, das als „weniger schützend“ galt (z. B. größere Reichweite und Geschwindigkeit der Bewegung und mehr Rückenmuskulatur). entspannt). In einer anderen Fallserie nahmen Menschen mit starker schmerzbedingter Angst nach einer 12-wöchigen CFT-Intervention wieder zuvor gefürchtete und gemiedene Aktivitäten wieder auf. Eine Exposition, die die „Kontrolle“ emotionaler und verhaltensbezogener Reaktionen auf Schmerzen fördert, bietet einer Person einen potenziellen Weg, zu wertvollen Aktivitäten zurückzukehren, ohne dass der Schmerz und die damit verbundene Belastung eskalieren.

Das Sicherheitslernen wird gefestigt, indem die Patienten gebeten werden, darüber nachzudenken, was sie über das Nichteintreten des befürchteten Ereignisses, die Diskrepanzen zwischen dem, was vorhergesagt wurde, und dem, was eingetreten ist, und den Grad der „Überraschung“ durch die Expositionspraxis gelernt haben. Die Erfahrung und dieser Reflexionsprozess stellen die impliziten und expliziten Überzeugungen der Person in Frage. Dieser Vorgang wird wiederholt, um die neue Erfahrung zu verstärken, und die Darlegung schreitet voran, um die nicht hilfreichen Überzeugungen weiter zu widerlegen. Neu erlernte Strategien werden sofort in die täglichen Aktivitäten integriert, um die Selbstwirksamkeit zu entwickeln und die Verallgemeinerung über Kontexte und Aktivitäten hinweg zu fördern.

Wenn während dieses Prozesses keine Schmerzkontrolle erreicht werden kann, verschiebt sich der Fokus weg vom Schmerz und hin zu fehlendem Schutz und der Gewissheit, dass die Aktivität sicher ist, während der Prozess der abgestuften Auseinandersetzung mit funktionalen und objektiven Zielen stattfindet. des persönlich relevanten Lebensstils. In diesen Fällen ist der Weg zum Leben das Experiment selbst.

Die Exposition kann sowohl für den Patienten als auch für den Arzt, der den Patienten während der gesamten Reise unterstützen muss, eine große Herausforderung darstellen. Um ihren Patienten dazu zu bringen, sich auf schmerzhafte, gefürchtete und/oder vermiedene Bewegungen und Aktivitäten einzulassen, müssen Ärzte sicher sein, dass sie die spezifische, zugrunde liegende Pathologie angemessen beurteilt haben und dem Patienten bei diesem Prozess keinen „Schaden“ zufügen.

Sie müssen auch in der Lage sein, potenzielle emotionale Reaktionen zu bewältigen, da eine Exposition bei einem Patienten starke emotionale Reaktionen, Ängste und manchmal auch Panik hervorrufen kann. Bei der Umsetzung dieses Ansatzes scheinen das eigene Schmerzbewusstsein und die Bewegungs-/Aktivitätsüberzeugungen des Arztes sowie ein spezifisches Training wichtig zu sein. Dies spiegelt einen Expositionsschulungsprozess sowohl für den Arzt als auch für den Patienten wider.

Erkenne den Schmerz

Der Prozess, Schmerz zu verstehen, ist reflektierend und nutzt die eigene Geschichte einer Person in Kombination mit ihren Erfahrungen während der Verhaltensexposition, um ein neues Verständnis ihres Schmerzes zu gewinnen und Selbstwirksamkeit zu entwickeln, um ihre Ziele zu erreichen.

Zur Erklärung dieses Prozesses kann das Common-Sense-Modell herangezogen werden. Qualitative und klinische Daten von Menschen mit behindernden Rückenschmerzen, die sich einer CFT unterzogen, ergaben, dass die klinische Verbesserung auf die Fähigkeit einer Person zurückzuführen ist, ihre Schmerzerfahrung auf nicht bedrohliche Weise zu verstehen und die Kontrolle über die Erfahrung zu erlangen. von Schmerzen und/oder den Auswirkungen von Schmerzen auf Ihr Leben. Dies wurde durch die Entwicklung einer neuen und kohärenten kognitiven Darstellung von Schmerz erreicht, die effektives Verhalten steuert.

Basierend auf dem Modell des gesunden Menschenverstands umfasst eine kohärente Darstellung diagnostische Sicherheit aus biopsychosozialer Sicht (Identität), die die Symptome einer Person auf sinnvolle Weise erklären kann (Ursache) und falsche Vorstellungen über Schmerzen und ihre schädlichen oder behindernden Auswirkungen (Folgen) ersetzt. . ) und bietet Strategien zur Bewältigung von Symptomen und Emotionen auf eine Weise, die sie wieder in das Leben einbezieht (Zeitplan und Kontrolle).

Die Entwicklung einer neuen kognitiven Repräsentation ist ein interaktiver Lernprozess, der durch Reflexion der eigenen Erzählung, Erfahrung, Selbstreflexion und Bildung der Person erreicht wird. Dieser Prozess widerlegt frühere, nicht hilfreiche Überzeugungen und ermöglicht es einer Person, ihre Schmerzsymptome sowie ihre emotionalen und verhaltensbezogenen Reaktionen auf Schmerzen durch eine biopsychosoziale Linse neu zu konzeptualisieren und zu verstehen, mit dem Ziel, Selbstwirksamkeit zu erlangen.

Die Reise zur Genesung

Die Erfahrung von „Sicherheit“ ist der Schlüssel zur Genesung einer schützenden und/oder vermeidenden Person. Der Weg, auf dem sich eine Person erholt, ist für jede Person einzigartig. Während dieser Prozess bei manchen innerhalb weniger Wochen eintreten kann, kann es bei anderen länger dauern (3 bis 6 Monate). Eine Studie, die untersuchte, wie sich Veränderungen der schmerzbedingten Angst im Verlauf einer 12-wöchigen CFT-Intervention entwickelten, zeigte, dass Veränderungen der Schmerzintensität, der Schmerzkontrollfähigkeit und der schmerzbedingten Angst mit Veränderungen der Behinderung verbunden waren. Die Faktoren, die sich veränderten, sowie die Geschwindigkeit und das Muster der Veränderung unterschieden sich bei jeder Person, was die individuelle Variabilität im Veränderungsprozess verdeutlicht.

Eine qualitative Studie ergab, dass Menschen mit chronischen Rückenschmerzen, die die Kontrolle über ihre Schmerzen durch eine Änderung ihrer Bewegung erlangten, über die Fähigkeit berichteten, Schmerzen und Schübe selbstständig zu bewältigen und gleichzeitig wertvolle Ziele zu verfolgen. Von denjenigen, denen es nicht gelang, ihre Schmerzen zu kontrollieren, berichteten einige von schlechteren Ergebnissen bei der Nachuntersuchung, während andere berichteten, dass sie ihre Sorgen kontrollieren konnten, indem sie die Unvorhersehbarkeit und Unkontrollierbarkeit von Schmerzen akzeptierten oder eine neue, positivere Einstellung zu den Ursachen und Folgen von Schmerzen annahmen und an wertvollen Aktivitäten teilnehmen. Dies legt die Wahrscheinlichkeit nahe, dass es mehrere individuelle Wege gibt, um chronische schmerzbedingte Behinderungen bei Menschen mit schmerzbedingter Angst zu reduzieren.

Auffrischungssitzungen können erforderlich sein, wenn der Schmerz unkontrollierbar, belastend und/oder behindernd wird. Bei Schmerzschüben kann die alte kognitive Repräsentation stark zum Vorschein kommen und häufig nicht hilfreiche Verhaltens- und emotionale Reaktionen reaktivieren. In der Studie von Caneiro et al. erlebten alle Teilnehmer Schmerzschübe unterschiedlicher Intensität und Dauer, die Möglichkeiten zur Stärkung des Sicherheitslernens boten. Es ist wichtig, den Patienten einen individuellen Behandlungsplan für Schmerzschübe zur Verfügung zu stellen, der die Möglichkeit einer Wiedereingliederung in die Pflege bietet.

Der folgende klinische Fall veranschaulicht die Prozesse des Erlernens von Angst und Behinderung sowie des Erlernens von Sicherheit als Weg zur Genesung.

Fallstudie

Patientengeschichte

Eine 45-jährige Frau hatte seit 23 Jahren Rückenschmerzen (unspezifisch). Sie ist Mutter von zwei Kindern, verheiratet und arbeitet Teilzeit von zu Hause aus. Sie hat mehrere medizinische Fachkräfte aufgesucht, darunter Allgemeinmediziner, Chiropraktiker, Massagetherapeuten, Physiotherapeuten, Wirbelsäulenchirurgen und Schmerzärzte. Sie bekämpft ihre Schmerzen mit Ruhe, heißen Kompressen, Massagen, leichten Dehnübungen, nichtsteroidalen Entzündungshemmern, Gabapentin, verschiedenen Wirbelsäuleninjektionen und Opioiden (einschließlich Oxycodon seit vielen Jahren). Ihr Ziel ist es, an den Aktivitäten ihrer Familie teilzunehmen und gesünder, fitter und stärker zu sein. Schlüsselfaktoren, die zur Präsentation dieses Patienten beitragen, sind wenig hilfreiche Überzeugungen über Schaden, große schmerzbedingte Angst (vor Schmerzen/Schmerzen und Schäden), starke Schmerzkatastrophe, vorsichtiges Bewegungs- und Vermeidungsverhalten, schlechter Schlaf, Vermeidung von Aktivitäten.

Tabelle 1 beschreibt die kognitive Darstellung ihrer Schmerzen sowie ihre Verhaltens- und emotionalen Reaktionen auf Schmerzen vor und nach einer CFT-Intervention (Schlüsselelemente der Intervention werden in der Tabelle beschrieben). Ergänzende Tabelle 1 beschreibt, wie hemmende Lernstrategien in die Behandlung muskuloskelettaler Schmerzzustände integriert werden, und zwar am Beispiel des Patienten in diesem Artikel.

Herausforderungen und Implikationen für die klinische Praxis

Trotz der Förderung und des Bewusstseins für einen biopsychosozialen Ansatz zur Schmerzbehandlung liegt der aktuellen Ausbildung und Praxis häufig ein biomedizinisches Modell zugrunde. Gesundheitssystemmodelle können den Zugang zu bewährten Verfahren einschränken, wobei die Gesundheitsfinanzierung häufig eine Erstattung für Bildgebung, Medikamente und chirurgische Eingriffe (sofern nicht in den Leitlinien vorgesehen) vorsieht, nicht jedoch für physische und psychologische Interventionen, die sich auf die Gesundheit konzentrieren. Person.

Das biomedizinische Pflegemodell bietet einen fruchtbaren Kontext für das Erlernen von Angst, die dazu führen kann, dass eine Person glaubt, ihr Körper sei zerbrechlich und geschädigt und brauche Schutz.

Die Überzeugungen sowohl von Ärzten als auch von Patienten, dass Schmerzen mit Schäden verbunden sind (sofern kein Trauma oder Anzeichen einer schweren/spezifischen Pathologie vorliegen), dass Scans die Schmerzquelle identifizieren und dass Symptome als Folge struktureller Anomalien und Biomechanik auftreten, sind verallgemeinert .

Dies führt häufig zu der Ansicht, dass die Konzentration auf Struktur- oder Körper- „Anomalien“ den Schmerz beheben kann, was wiederum häufig zu einer Übermedikation, unnötigen und möglicherweise nutzlosen Tests und einer eingeschränkten Wirksamkeit von Interventionen führt. für die meisten chronischen Schmerzen des Bewegungsapparates.

Sie empfehlen den Patienten bedrohliche Ratschläge wie „Lassen Sie sich vom Schmerz leiten“, „Ihr Schmerz ist auf Abnutzung zurückzuführen“, „Wenn es weh tut, vermeiden Sie es“, „Beanspruchen Sie Ihren Rumpf, wenn Sie sich bewegen“ und „Heben Sie mit Ihrem Körper.“ gerade zurück.“ Die Verletzlichkeit des Körpers wird durch eine nicht hilfreiche kognitive Repräsentation verstärkt, die zu Vermeidungs-/Schutzverhalten führen oder dieses verstärken kann. Auf diese Weise haben Physiotherapeuten die Möglichkeit, Patienten dazu zu bewegen, etwas über Angst oder Sicherheit zu lernen.

Die Art und Weise, wie wir Menschen mit und ohne Schmerzen über den Körper und Schmerz kommunizieren, ist notwendig, um das Lernen aus Angst zu reduzieren, Sicherheitsbotschaften zu fördern und die Auswirkungen von Schmerzen auf das Leben der Menschen zu minimieren oder zu verhindern. Um das Lernen im Bereich Sicherheit zu fördern, ist es unerlässlich, Botschaften in der Gesellschaft weithin zu verbreiten, die eine positive Wahrnehmung des Körpers und des Schmerzes wecken, das Vertrauen in den Körper in seine Fähigkeit zur Heilung und Anpassung stärken und die Annahme gesunder Verhaltensweisen, einschließlich Bewegung und Bewegung, fördern körperliche Aktivität als sicher und nützlich.

Eine einheitliche Erzählung zwischen Familie, Freunden, Betreuern, Kollegen und Beratern ist unerlässlich, da sie eine wichtige Rolle im Genesungsprozess einer Person spielen. Umgekehrt können widersprüchliche Ratschläge, wenig hilfsbereite Betreuer, sozialer Stress, psychische Gesundheit und Komorbiditäten Hindernisse für die Genesung sein. Dies unterstreicht die Bedeutung der gemeinsamen Betreuung und Kommunikation mit gemeinnützigen Diensten, um den Weg einer Person zur Genesung zu unterstützen.

Klinische Wege, die sich an Evidenz und klinischen Praxisrichtlinien orientieren, sind optimal, werden aber nicht immer befolgt. Um das Sicherheitslernen bei ängstlichen und/oder vermeidenden Schmerzpatienten zu erleichtern, benötigen Ärzte ausgezeichnete Kommunikationsfähigkeiten, die reflektierend, validierend und bestärkend sind. Kliniker müssen außerdem speziell geschult und beraten werden, um die Kompetenz zur Durchführung einer kontrollierten Exposition zu erlangen, und es sind Änderungen am Physiotherapie-Lehrplan erforderlich, um die Fähigkeiten der Kliniker im Verständnis und in der Bereitstellung personenzentrierter Pflege zu verbessern. .

Belege für die Anwendung dieses Rahmenwerks

Es gibt zunehmend Belege für die Wirksamkeit expositionsbasierter Interventionen bei Menschen mit chronischen Muskel-Skelett-Schmerzen unter Verwendung der in diesem Dokument beschriebenen Prinzipien. Physiotherapeuten, die in diesem Rahmen ausgebildet wurden, berichteten von größerem Selbstvertrauen und größerer Kompetenz im Umgang mit den biopsychosozialen Dimensionen von Schmerzen. Derzeit läuft eine große Studie, um die Wirksamkeit dieses Ansatzes im Vergleich zur üblichen Behandlung bei Menschen mit chronischen Rückenschmerzen zu bewerten. Dieses Rahmenwerk orientiert sich an Best-Practice-Empfehlungen zur Behandlung von Schmerzen des Bewegungsapparates unabhängig von der Körperregion. Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um die Wirksamkeit dieses Ansatzes bei anderen Erkrankungen des Bewegungsapparates zu bewerten.

Zusammenfassung Der von uns vorgeschlagene klinisch nützliche Rahmen geht davon aus, dass Erfahrungslernen in Kombination mit Sinneswahrnehmung es Menschen mit Muskel-Skelett-Schmerzen ermöglicht, die Kontrolle über Schmerzen und ihre Auswirkungen zu erlangen, indem sie nicht hilfreiche kognitive Repräsentationen sowie Verhaltens- und emotionale Reaktionen auf Schmerzen unterbrechen und sie so auf den Weg der Genesung bringen. Dieser klinische Rahmen unterstützt Best-Practice-Empfehlungen. Obwohl in dieser Arbeit als Beispiel Schmerzen im unteren Rückenbereich verwendet wurden, gehen wir davon aus, dass dieser Rahmen auf eine Vielzahl von Schmerzzuständen des Bewegungsapparates anwendbar ist.