Riepilogo Le concettualizzazioni contemporanee del dolore enfatizzano la sua funzione protettiva . Il significato assegnato al dolore guida le risposte cognitive, emotive e comportamentali. Quando il dolore è minaccioso e una persona non ha alcun controllo sulla propria esperienza dolorosa, può diventare angosciante, autoperpetuante e invalidante. Sebbene il percorso verso la disabilità sia ben definito, il percorso verso il recupero è meno studiato e compreso. Questa prospettiva si basa su dati recenti sull’esperienza vissuta di persone con paura correlata al dolore per esaminare i processi di apprendimento sulla paura e sulla sicurezza e le loro implicazioni per il recupero delle persone che convivono con il dolore. Il recupero è qui definito come il raggiungimento del controllo del dolore e il miglioramento della capacità funzionale e della qualità della vita. Basandosi sul modello del buon senso, questa prospettiva propone un quadro che utilizza la terapia cognitivo-funzionale per promuovere l’apprendimento sulla sicurezza. Descrive un processo in cui l’apprendimento esperienziale combinato con la “creazione di senso” interrompe la rappresentazione cognitiva inutile di una persona e la risposta comportamentale ed emotiva al dolore, portandola in un viaggio verso la guarigione. Questo quadro incorpora principi di elaborazione inibitoria che sono fondamentali per apprendere la paura e la sicurezza legate al dolore. |
Sfondo
Il dolore muscoloscheletrico cronico è oggi una delle principali cause di disabilità in tutto il mondo e si prevede che il peso della disabilità aumenterà esponenzialmente nei prossimi vent’anni, esercitando una pressione insostenibile sui sistemi sanitari.
Una volta esclusa una patologia grave , l’esperienza del dolore muscoloscheletrico di una persona è influenzata da un’interazione variabile di fattori multidimensionali, tra cui salute fisica, anatomica, patologica, stile di vita, psicologica, sociale, culturale, passata, sensoriale, comorbilità, genetica, sesso e fase della vita. L’interazione dinamica e il relativo contributo di ciascun fattore sono variabili, interconnessi e fluttuanti nel tempo, rendendo il dolore cronico un’esperienza unica per ogni individuo.
Queste interazioni influenzano la sensibilità dei tessuti e modellano continuamente l’interpretazione di una persona della propria esperienza di dolore.
Le concettualizzazioni contemporanee del dolore enfatizzano la sua funzione protettiva . Il significato assegnato al dolore è potenzialmente un potente contributo cognitivo al bisogno di protezione e quindi influenza sia il dolore stesso che l’esperienza individuale e la risposta al dolore.
Ad esempio, un recente studio ha assegnato in modo casuale i pazienti a ricevere informazioni minacciose e non minacciose dai rapporti MRI. Rispetto a quelli che hanno ricevuto informazioni non minacciose, i pazienti assegnati in modo casuale a informazioni minacciose avevano maggiori probabilità di percepire la necessità di interventi che comportano rischi maggiori e benefici minori, come oppioidi, iniezioni e interventi chirurgici, segnalando anche una peggiore intensità del dolore, disabilità , cognizioni, salute mentale e autoefficacia. Ciò evidenzia come sia i messaggi minacciosi che quelli di sicurezza possano influenzare l’esperienza del dolore di una persona e il suo percorso attraverso il sistema sanitario.
Il significato del dolore influenza anche le risposte emotive (cioè la paura legata al dolore) e comportamentali (cioè la protezione e l’evitamento). La paura legata al dolore può quindi essere definita come una risposta cognitiva ed emotiva alla valutazione che il corpo è in pericolo e necessita di protezione.
È stato dimostrato che la paura legata al dolore, il disagio psicologico e l’autoefficacia mediano la relazione tra dolore e disabilità. Alti livelli di paura correlata al dolore predicono una maggiore disabilità e risultati peggiori nelle persone con dolore muscoloscheletrico cronico. La paura correlata al dolore è modificabile e concentrarsi su comportamenti protettivi (ad esempio, esecuzione lenta e cauta dei compiti) ed evitanti (ad esempio, non eseguire un compito) può essere un’opportunità per ridurre la disabilità e il peso del dolore muscoloscheletrico cronico.
Esistono ora prove convincenti che il trattamento del dolore muscoloscheletrico cronico deve integrare prospettive biologiche, psicologiche e sociali. Tuttavia, mancano istruzioni chiare per i medici, in particolare per i fisioterapisti, su come implementare nella pratica gli approcci basati sulla psicologia.
Il documento mira a fornire ai fisioterapisti un quadro clinico che descriva come la terapia cognitivo funzionale (CFT) può essere implementata attraverso la lente del modello del buon senso per promuovere l’apprendimento sulla sicurezza nelle persone con dolore muscoloscheletrico. La CFT è un approccio basato sulla terapia fisica basato sull’esposizione che è stato sviluppato per ridurre la disabilità nelle persone con dolore muscoloscheletrico cronico. Poiché il dolore muscoloscheletrico cronico in diverse regioni del corpo condivide profili di rischio biopsicosociale comuni per dolore e disabilità, riteniamo che questo quadro sia applicabile a una varietà di condizioni di dolore muscoloscheletrico.
Per illustrare l’utilità di questo quadro, presentiamo un caso di studio in cui la CFT viene utilizzata per guidare una persona con mal di schiena invalidante e una significativa paura correlata al dolore in un viaggio verso la guarigione. Il recupero è qui definito come una persona che sviluppa il controllo sul dolore, un impegno fiducioso in attività importanti e una qualità della vita.
Imparare dalla paura
Credenze sociali sul corpo e sul dolore
Nella società occidentale, le persone di tutte le età, sia sofferenti che non sofferenti in contesti geograficamente diversi, spesso hanno convinzioni inutili riguardo al corpo e al dolore. Il corpo è spesso percepito come fragile e vulnerabile ai danni e l’esperienza del dolore viene interpretata come minacciosa e spesso intesa come un segno di danno strutturale. Pertanto, c’è la percezione che la parte del corpo che fa male debba sempre essere protetta e “aggiustata”.
Ci sono esempi di questo nelle persone che soffrono di dolori alla schiena, al ginocchio e all’anca. I nostri studi clinici hanno dimostrato che le persone con e senza mal di schiena, così come i fisioterapisti che trattano persone con mal di schiena, mostrano pregiudizi impliciti (non consci) sulla vulnerabilità della schiena, anche quando riferiscono esplicitamente il contrario. . Ciò suggerisce che, come società, siamo prevenuti nei confronti delle informazioni che supportano convinzioni paurose sul corpo e sul dolore.
Esperienza vissuta di paura legata al dolore
Un corpo di lavoro qualitativo che esplora la vita delle persone che vivono con dolore cronico e paura elevata fornisce prove convincenti che la paura legata al dolore può essere intesa come una risposta di buon senso a un’esperienza di dolore minaccioso descritta come grave, incontrollabile. e imprevedibile.
Ad esempio, quando una persona ritiene che svolgere un’attività dolorosa possa ferire e/o causare danni al proprio corpo, evitare o modificare tale attività è buon senso. Sebbene l’evitamento possa ridurre la paura o il dolore a breve termine, impedisce anche alla persona di avere esperienze di apprendimento positive che confuterebbero le sue aspettative e convinzioni. I tentativi falliti di controllare l’esperienza del dolore e il suo impatto possono rafforzare l’apprendimento della paura e portare a una maggiore disabilità a lungo termine.
I dati qualitativi e sperimentali hanno evidenziato diversi fattori che possono rafforzare la paura e i comportamenti legati al dolore, tra cui l’incertezza diagnostica, i referti radiologici minacciosi insieme ai consigli negativi (espliciti o impliciti) ricevuti dai medici durante gli incontri sanitari, i consigli, le opinioni contraddittorie delle diverse convinzioni mediche e sociali riguardo la vulnerabilità strutturale del corpo.
Per alcuni, contesti sociali minacciosi , come relazioni abusive, bullismo, eventi di vita stressanti e incontri sanitari negativi, promuovono un’esperienza di apprendimento saliente e possono anche svolgere un ruolo nel facilitare l’apprendimento della paura. .
Paura, protezione ed evitamento del movimento legati al dolore
Gran parte delle persone che soffrono di mal di schiena cronico credono che movimenti scorretti possano avere gravi conseguenze negative per la loro schiena. Questa convinzione aumenta potenzialmente l’aspettativa di dolore, l’esperienza del dolore e la paura, modellando il comportamento delle persone verso l’evitamento delle attività, la difesa muscolare protettiva e la limitazione dei movimenti.
È stato proposto (ma non ancora stabilito empiricamente) che le risposte motorie iperprotettive possano essere pro-nocicettive , portando a stress anormale sulle strutture spinali sensibilizzate e, a sua volta, ad un aumento dell’intensità e della persistenza del dolore. Altri studi evidenziano il ruolo delle cognizioni e delle emozioni come potenziali meccanismi che possono essere alla base della coesistenza di dolore e paura e modulare l’esperienza del dolore di una persona.
Generalizzazione di paura, protezione ed evitamento
L’incapacità di distinguere ciò che è sicuro da ciò che è pericoloso è stata proposta come meccanismo centrale nella generalizzazione delle risposte protettive che portano alla disabilità.
Ciò può far sì che il dolore venga innescato da stimoli funzionalmente diversi, il che significa che le persone hanno maggiori probabilità di disimpegnarsi da una gamma più ampia di movimenti e attività. Ad esempio, quando l’innesco doloroso originale è associato al piegamento e al sollevamento, ciò può portare alla generalizzazione della paura, dell’evitamento e del dolore a movimenti simili (ad esempio, passare l’aspirapolvere, indossare le scarpe) e diversi. (ad esempio, camminare, lavare i piatti) e occupazioni.
Questa generalizzazione della paura e dell’evitamento riduce le opportunità di sfidare e confutare le aspettative temute di una persona, rafforzando la paura come motore di comportamenti inutili e perpetuando la disabilità . Questa percepita mancanza di sicurezza prolungata può svolgere un ruolo nel mantenimento della paura legata al dolore.
Modelli di evitamento della paura nel dolore muscoloscheletrico
Il modello di evitamento della paura
Un modello prevalente che spiega il percorso verso la disabilità associata al dolore muscoloscheletrico cronico è il modello di evitamento della paura . Il modello descrive come un’esperienza di dolore minaccioso può portare a un ciclo inutile di pensiero catastrofico, paura legata al dolore, evitamento di movimento e attività e conseguente disabilità e umore depresso, che a sua volta aumenta l’esperienza. dal dolore. Sebbene il modello di evitamento della paura proponga che il ritorno alle normali attività in assenza di eventi catastrofici porti alla guarigione, il percorso verso la guarigione è meno studiato e compreso.
Il modello del buon senso e l’apprendimento dalla paura
La creazione di senso è il processo attraverso il quale un individuo dà un senso al proprio dolore e al suo significato ora e in futuro. Gli spunti della ricerca qualitativa suggeriscono che i processi di “creazione di senso” , oltre alla catastrofizzazione del dolore, svolgono un ruolo nell’apprendimento della paura e della disabilità legate al dolore. Il sensemaking è al centro del modello del senso comune.
Bunzli et al. hanno proposto l’utilità del modello del buon senso come quadro per aiutare gli operatori sanitari a comprendere i processi di creazione di senso coinvolti nel ciclo di evitamento della paura e come questi processi possano essere mirati per facilitare la riduzione della paura nelle persone con disturbi del dolore muscoloscheletrico cronico.
Il modello descrive un processo dinamico che costituisce la "rappresentazione cognitiva" di una persona della propria condizione di dolore, che è formata da strutture di memoria del proprio normale funzionamento, esperienze dolorose passate, trattamenti, stile di vita e attività sociali. Questo viene aggiornato sulla base delle nuove informazioni ascoltate (ad esempio, media, famiglia, incontri con operatori sanitari), osservate (ad esempio, esperienze indirette di amici, familiari, colleghi di lavoro). ) e percepito (ad esempio, sensazioni corporee, dolore percepito).
Una volta che una persona sperimenta il dolore, questo la aiuta a comprenderlo in base a 4 dimensioni:
- Identità (Cos’è questo dolore?)
- Causa (Cosa ha causato questo dolore?)
- Conseguenze (Quali sono le conseguenze di questo dolore?)
- Cronologia (Quanto durerà questo dolore?)
Il modo in cui una persona dà un senso al proprio dolore influenzerà il modo in cui risponde ad esso da una prospettiva comportamentale ed emotiva.
Il processo dinamico che include la comprensione e le risposte comportamentali ed emotive di una persona è qui definito “apprendimento di schemi” .
Ad esempio, quando una persona con mal di schiena ritiene che "la flessione della colonna vertebrale causerà dolore" , l’azione intrapresa è quella di evitare e proteggere dalla flessione, e quindi il risultato previsto è che il dolore venga evitato. Se ciò si verifica, sembra esserci coerenza tra la previsione e il risultato, anche se la coerenza in realtà si riferisce a una previsione opposta e al suo risultato. Tuttavia, la rappresentazione cognitiva originale (che piegarsi causerà dolore) è rafforzata dall’inferenza e il comportamento viene mantenuto (cioè l’esperienza non promuove l’apprendimento).
Se la previsione diventa "evitare la flessione previene il dolore" ma ciò non si verifica (vale a dire, il dolore viene sperimentato nonostante si eviti la flessione), c’è incoerenza tra la previsione e il risultato e l’apprendimento avviene in modo sensibile rispetto alla nozione. che la rappresentazione cognitiva non funziona e che le cose sono ancora peggiori di quanto sembrassero all’inizio.
L’incapacità di una persona di prevedere cosa peggiora il suo dolore e la mancanza di controllo sulla propria esperienza di dolore si traduce in un’incapacità di comprendere il dolore , che a sua volta si autoalimenta, angosciante e disabilitante e rafforza l’apprendimento. della paura (schema di apprendimento della paura).
Allenamento di sicurezza
La ricerca sull’estinzione evidenzia l’importanza di apprendere una nuova esperienza di sicurezza come meccanismo principale alla base della riduzione della paura.
La riduzione della paura è legata alla capacità delle persone di formare nuovi ricordi di sicurezza che competono con i vecchi ricordi di paura, regolando così la loro risposta emotiva e comportamentale alla fonte della loro paura.
Questo concetto si basa sulla teoria dell’apprendimento inibitorio nel campo della gestione dell’ansia, che propone un passaggio dai modelli che utilizzano la ristrutturazione cognitiva e l’assuefazione alla paura (cioè l’esposizione fino alla riduzione della paura) come indice. di apprendimento correttivo, verso lo sviluppo di modelli associativi sicuri (cioè nuove esperienze di sicurezza). Sono state proposte strategie di apprendimento inibitorio per massimizzare l’apprendimento di nuovi ricordi sicuri.
Modello del buon senso e apprendimento sulla sicurezza
Il modello del buon senso può anche aiutare i medici a comprendere i processi di creazione di senso coinvolti nell’apprendimento sulla sicurezza nelle persone con dolore muscoloscheletrico cronico. Considera la stessa persona con mal di schiena che è timorosa, cauta ed evita la flessione lombare. Se viene loro assicurato che “la flessione spinale è sicura” e sperimentano che la flessione della schiena in modo graduale e rilassato non produce un aumento del dolore alla schiena (o addirittura una riduzione del dolore), c’è un’incoerenza tra la previsione e il risultato; Successivamente avviene l’apprendimento.
La violazione delle aspettative è al centro dell’apprendimento inibitorio (o apprendimento di sicurezza), il che significa che si sviluppano nuovi ricordi sicuri (ad esempio, "flettere la colonna vertebrale è sicuro") e competono con la memoria della paura. originale (ad esempio, "flettere la colonna vertebrale provoca dolore").
Lo sviluppo di una strategia che controlli efficacemente l’esperienza del dolore combinata con una spiegazione che aiuti una persona a dare un senso al proprio dolore sfida lo schema di paura originale che viene sensibilmente aggiornato verso un’esperienza considerata sicura (schema di apprendimento della sicurezza). ). Si ritiene che la ripetizione di un’esperienza di sicurezza integrata nella vita di una persona riduca la paura, la disabilità e il disagio legati al dolore.
Utilizzo di CFT per implementare l’apprendimento sulla sicurezza
Proponiamo un quadro che considera il viaggio della persona verso il dolore e la disabilità, ma si concentra sul processo di cambiamento in cui l’apprendimento della sicurezza può portare al recupero. Questo quadro consente ai medici di catturare la storia del paziente, identificare gli obiettivi per il recupero e aiutare i pazienti ad acquisire una nuova comprensione attraverso un’esperienza alternativa di sicurezza.
Il processo di apprendimento e comprensione esperienziale descritto in questo quadro mira a fornire ai pazienti strategie efficaci per gestire in modo indipendente il dolore e prevenire riacutizzazioni dell’intensità del dolore e/o gestire l’impatto del dolore sulle loro vite e risposte emotive. Al dolore. Questo quadro supporta le raccomandazioni sulle migliori pratiche, fornendo ai medici una chiara tabella di marcia su come implementare l’esposizione per promuovere il cambiamento clinico.
Non tutti i pazienti affetti da dolore hanno paura. Riconoscere che l’evitamento può verificarsi anche come risposta di buon senso a una rappresentazione inutile del dolore basata su ciò che è stato detto o vissuto; Proponiamo che il nostro quadro possa essere utile anche nei pazienti che riferiscono bassi livelli di paura.
La relazione terapeutica
Per i pazienti con dolore, utilizzare uno stile di comunicazione aperto, non giudicante, riflessivo e che fornisca la convalida delle emozioni, delle convinzioni e delle esperienze della persona è fondamentale per un apprendimento sicuro. Questo stile di comunicazione diminuisce l’eccitazione, facilita la divulgazione e incoraggia la risoluzione dei problemi.
Le pratiche di comunicazione che promuovono un’alleanza terapeutica forte e fiduciosa creano un ambiente di minore disagio che pone le basi per l’apprendimento della sicurezza e il cambiamento del comportamento. L’utilizzo di un questionario di screening prima dell’intervista fornisce al medico una visione approfondita dei livelli di dolore e disabilità, delle cognizioni e delle emozioni della persona, fornendo l’opportunità di esplorare specificamente le sue preoccupazioni durante l’intervista (la Fig. 1 fornisce esempi di strumenti di rilevamento).
I medici sono incoraggiati a utilizzare il modello del buon senso per esplorare la rappresentazione del dolore, le emozioni del paziente e le risposte comportamentali al dolore. Si può chiedere ai pazienti di riflettere sulle esperienze che li hanno portati a comprendere il dolore e su come questo influenzi il loro comportamento. Comprendere le attività temute, evitate e che inducono dolore della persona e che sono in linea con i suoi obiettivi fornisce obiettivi chiari per l’esposizione. Questo approccio incoraggia una maggiore collaborazione negli incontri clinici.
Esposizione
L’esposizione comportamentale mira specificamente alla paura e all’evitamento legati al dolore, esponendo gradualmente la persona a compiti temuti o evitati, sfidando cognizioni inutili e disconfermando le aspettative di minaccia (cioè, eseguendo il compito senza che si verifichino risultati catastrofici attesi).
Tradizionalmente, la terapia espositiva si concentra su convinzioni errate sul danno (ad esempio, "il sollevamento danneggerà il mio disco") piuttosto che sul dolore stesso.
Tuttavia, la base dell’evitamento e la rappresentazione cognitiva del dolore variano da persona a persona (ad esempio, paura del danno, paura del dolore, paura delle conseguenze del provare dolore o una risposta di buon senso a ciò che è stato detto loro). o esperto). Per i pazienti che evitano i sollevamenti perché temono un aumento del dolore e delle sue conseguenze, l’esposizione a sollevamenti ripetuti quando porta ad un aumento del dolore e dell’angoscia può inavvertitamente rafforzare l’apprendimento della paura.
Al contrario, l’esposizione con controllo è un processo di cambiamento comportamentale che prende di mira esplicitamente l’esperienza del dolore stesso (quando possibile), utilizzando il dolore come ipotesi da testare durante esperimenti comportamentali (ad esempio, "sollevarsi aumenterà il mio dolore"). Gli esperimenti comportamentali durante l’esposizione forniscono un’esperienza in cui le associazioni apprese tra compiti minacciosi e aumento del dolore o del danno possono essere corrette (cioè si formano nuove associazioni di “sicurezza”). Questa strategia deriva dalla premessa che la discrepanza tra aspettativa ed esperienza è utile per il nuovo apprendimento.
Mentre per alcuni pazienti l’obiettivo è provare meno dolore durante l’esecuzione di compiti, per altri potrebbe essere impegnarsi in compiti temuti ed evitati senza danni. In questo processo, le risposte simpatiche e i comportamenti di ricerca di sicurezza che si verificano durante l’esecuzione di compiti funzionali dolorosi, temuti o evitati sono esplicitamente diretti e controllati per creare una discrepanza tra le risposte al dolore attese e reali del paziente (cioè, le risposte del paziente al dolore s aspettativa precedente: "Mi aspetto che il mio dolore peggiori con le flessioni ripetute"; esperimento comportamentale: esperienza del paziente "Quando mi rilasso, respiro e piego la schiena senza proteggerla, il mio dolore non peggiora, anzi si riduce") . Ciò include la promozione del rilassamento del corpo prima dell’esposizione, la riduzione dei comportamenti protettivi, la facilitazione della consapevolezza corporea, ad esempio, il sollevamento di oggetti in modo rilassato e la modifica del modo in cui la persona esegue fisicamente l’attività senza risposte. misure protettive inutili (ad esempio trattenere il respiro, rinforzarsi, evitare la flessione della colonna vertebrale) possono portare a un’esperienza positiva che promuove l’apprendimento sulla sicurezza.
Una recente serie di casi ha dimostrato che le persone in cui i miglioramenti del dolore erano legati a cambiamenti nel movimento adottavano nuovi comportamenti considerati "meno protettivi" (vale a dire, maggiore ampiezza e velocità di movimento e più muscoli della schiena). rilassato). In un’altra serie di casi, le persone con elevata paura legata al dolore si sono nuovamente impegnate in attività precedentemente temute ed evitate dopo aver subito un intervento CFT di 12 settimane. L’esposizione che promuove il “controllo” delle risposte emotive e comportamentali al dolore fornisce un potenziale percorso affinché una persona ritorni ad attività apprezzate senza aggravamento del dolore e del disagio associato.
L’apprendimento sulla sicurezza viene consolidato chiedendo ai pazienti di riflettere su ciò che hanno appreso sul mancato verificarsi dell’evento temuto, sulle discrepanze tra ciò che era stato previsto e ciò che si è verificato e sul grado di “sorpresa” della pratica di esposizione. L’esperienza e questo processo di riflessione mettono in discussione le convinzioni implicite ed esplicite della persona. Questo processo viene ripetuto per rafforzare la nuova esperienza e l’esposizione procede per confutare ulteriormente le convinzioni inutili. Le nuove strategie apprese vengono immediatamente integrate nelle attività quotidiane per sviluppare l’autoefficacia e promuovere la generalizzazione attraverso contesti e attività.
Quando il controllo del dolore non può essere raggiunto durante questo processo, l’attenzione si sposta dal dolore e verso la mancanza di protezione e rassicurazione che l’attività sia sicura mentre ha luogo il processo di esposizione graduale a obiettivi funzionali e oggettivi. di stile di vita personalmente rilevante. In questi casi il viaggio verso la vita è l’esperimento stesso.
L’esposizione può essere molto impegnativa per il paziente, così come per il medico che deve supportare il paziente durante tutto il percorso. Per guidare il paziente a impegnarsi in movimenti e attività dolorosi, temuti e/o evitati, i medici devono essere certi di aver valutato adeguatamente la specifica patologia sottostante e di non "danneggiare" il paziente in questo processo.
Devono anche essere abili nel gestire potenziali risposte emotive, perché l’esposizione può provocare forti risposte emotive, ansia e talvolta panico in un paziente. La consapevolezza del dolore e le convinzioni del medico riguardo al movimento/attività , nonché una formazione specifica, sembrano essere importanti quando si implementa questo approccio. Ciò riflette un processo di formazione sull’esposizione sia per il medico che per il paziente.
Dai un senso al dolore
Il processo di dare un senso al dolore è riflessivo e utilizza la storia di una persona combinata con le sue esperienze durante l’esposizione comportamentale per acquisire una nuova comprensione del proprio dolore e sviluppare l’autoefficacia per raggiungere i propri obiettivi.
Il modello del buon senso può essere utilizzato per spiegare questo processo. I dati qualitativi e clinici di persone con mal di schiena invalidante sottoposti a CFT hanno rilevato che il miglioramento clinico è stato attribuito alla capacità di una persona di dare un senso alla propria esperienza di dolore in modo non minaccioso e alla sua capacità di ottenere il controllo sull’esperienza. del dolore e/o degli effetti del dolore sulla tua vita. Ciò è stato ottenuto sviluppando una rappresentazione cognitiva nuova e coerente del dolore che guida un comportamento efficace.
Basandosi sul modello del senso comune, una rappresentazione coerente include la certezza diagnostica da una prospettiva biopsicosociale (identità) in grado di spiegare i sintomi di una persona in modo significativo (causa), sostituendo credenze errate sul dolore e sui suoi effetti dannosi o invalidanti (conseguenze). . ) e fornisce strategie per gestire i sintomi e le emozioni in modo da coinvolgerli nuovamente nella vita (cronologia e controllo).
Lo sviluppo di una nuova rappresentazione cognitiva è un processo di apprendimento interattivo che si ottiene attraverso la riflessione sulla narrativa, l’esperienza, l’autoriflessione e l’educazione della persona. Questo processo confuta credenze inutili precedentemente sostenute e consente a una persona di riconcettualizzare e comprendere i propri sintomi del dolore e le risposte emotive e comportamentali al dolore in un modo nuovo attraverso una lente biopsicosociale, con l’obiettivo di acquisire autoefficacia.
Il viaggio verso la guarigione
L’esperienza di “sicurezza” è fondamentale per il recupero di una persona protettiva e/o evitante. Il percorso attraverso il quale una persona guarisce è unico per ogni persona. Sebbene per alcuni questo processo possa avvenire in poche settimane, per altri potrebbe richiedere più tempo (da 3 a 6 mesi). Uno studio che ha indagato su come i cambiamenti nella paura correlata al dolore si sono sviluppati nel corso di un intervento CFT di 12 settimane ha dimostrato che i cambiamenti nell’intensità del dolore, nella capacità di controllo del dolore e nella paura correlata al dolore erano associati a cambiamenti nella disabilità. I fattori che sono cambiati, nonché la velocità e il modello di cambiamento, differivano per ogni persona, evidenziando la variabilità individuale nel processo di cambiamento.
Uno studio qualitativo ha rilevato che le persone con mal di schiena cronico che hanno acquisito il controllo sul dolore modificando il modo in cui si muovono hanno riportato la capacità di gestire il dolore e le riacutizzazioni da sole mentre si impegnavano in obiettivi apprezzati. Tra coloro che non sono riusciti a controllare il dolore, alcuni hanno riportato esiti peggiori al follow-up, mentre altri hanno riferito che accettare l’imprevedibilità e l’incontrollabilità del dolore o adottare una nuova mentalità più positiva riguardo alle cause e alle conseguenze del dolore ha permesso loro di controllare le proprie preoccupazioni. e partecipare ad attività preziose. Ciò suggerisce la probabilità di molteplici percorsi individuali per ridurre la disabilità correlata al dolore cronico nelle persone con paura legata al dolore.
Sessioni di richiamo possono essere necessarie quando/se il dolore diventa incontrollabile, angosciante e/o invalidante. Durante le riacutizzazioni del dolore, la vecchia rappresentazione cognitiva può riaffiorare con forza , spesso riattivando risposte comportamentali ed emotive inutili. Nello studio di Caneiro et al, tutti i partecipanti hanno sperimentato attacchi di dolore di varia intensità e durata che hanno fornito l’opportunità di rafforzare l’apprendimento sulla sicurezza. È importante fornire ai pazienti un piano di gestione personalizzato per le riacutizzazioni del dolore con il potenziale per un nuovo impegno nelle cure.
Il seguente caso clinico illustra i processi di apprendimento della paura e della disabilità e l’apprendimento della sicurezza come tabella di marcia verso il recupero.
Argomento di studio
Anamnesi del paziente
Una donna di 45 anni aveva una storia di 23 anni di mal di schiena (non specifico). Madre di 2 figli, è sposata e lavora part-time da casa. Ha visitato diversi professionisti sanitari tra cui medici generici, chiropratici, massaggiatori, fisioterapisti, chirurghi della colonna vertebrale e medici del dolore. Gestisce il dolore con riposo, impacchi caldi, massaggi, stretching leggero, antinfiammatori non steroidei, gabapentin, varie iniezioni spinali e oppioidi (incluso l’ossicodone per molti anni). I suoi obiettivi sono poter partecipare alle attività della sua famiglia ed essere più sani, più in forma e più forti. I fattori chiave che contribuiscono alla presentazione di questo paziente sono convinzioni inutili riguardo al danno, paura elevata correlata al dolore (di dolore/riacutizzazioni e danni), dolore catastrofico elevato, movimento cauto e comportamento di evitamento, sonno scarso, evitamento delle attività.
La tabella 1 descrive la rappresentazione cognitiva del dolore di questa paziente e le sue risposte comportamentali ed emotive al dolore prima e dopo un intervento di CFT (gli elementi chiave dell’intervento sono descritti nella tabella). La Tabella supplementare 1 descrive come integrare le strategie di apprendimento inibitorio nella gestione delle condizioni di dolore muscoloscheletrico utilizzando come esempio il caso del paziente in questo documento.
Sfide e implicazioni per la pratica clinica
Nonostante la promozione e la consapevolezza di un approccio biopsicosociale al dolore, un modello biomedico spesso è alla base dell’educazione e della pratica attuale. I modelli di sistema sanitario possono limitare l’accesso alle migliori pratiche, in cui il finanziamento sanitario spesso fornisce rimborsi per imaging, farmaci e interventi chirurgici (quando non indicati dalle linee guida), ma non per interventi fisici e psicologici focalizzati sulla salute. persona.
Il modello di cura biomedico fornisce un contesto fertile per l’apprendimento della paura, che può portare una persona a credere che il proprio corpo sia fragile, danneggiato e bisognoso di protezione.
Le convinzioni sia dei medici che dei pazienti che il dolore sia associato a un danno (in assenza di traumi o indicatori di patologia grave/specifica), che le scansioni identifichino la fonte del dolore e che i sintomi si verifichino come conseguenza di anomalie strutturali e biomeccaniche sono generalizzate. .
Ciò porta comunemente a ritenere che concentrarsi sulle "anomalie" della struttura o del corpo risolverà il dolore, il che a sua volta porta spesso a un’eccessiva medicalizzazione, a test non necessari e potenzialmente inutili e a un’efficacia limitata degli interventi. per la maggior parte dei dolori muscoloscheletrici cronici.
Suggeriscono consigli minacciosi ai pazienti come “lascia che sia il dolore a guidarti”, “il tuo dolore è dovuto all’usura”, “se fa male, evitalo”, “coinvolgi il tuo core quando ti muovi” e “solleva con il tuo movimento”. schiena dritta." La vulnerabilità del corpo è rafforzata attraverso una rappresentazione cognitiva inutile che può portare o rafforzare comportamenti di evitamento/protezione. In questo modo, i fisioterapisti hanno la capacità di influenzare i pazienti a conoscere la paura o la sicurezza.
Cambiare il modo in cui comunichiamo il corpo e il dolore alle persone con e senza dolore è necessario per ridurre l’apprendimento della paura, promuovere messaggi di sicurezza e minimizzare o prevenire l’impatto del dolore sulla vita delle persone. Per promuovere l’apprendimento sulla sicurezza, è imperativo diffondere ampiamente nella società messaggi che instillino percezioni positive sul corpo e sul dolore, che creino fiducia nel corpo nella sua capacità di guarire e adattarsi e che incoraggino l’adozione di comportamenti sani, compreso il movimento e l’attività fisica, in quanto sicura e utile.
Avere una narrazione unificata tra famiglia, amici, operatori sanitari, colleghi e consulenti è essenziale perché svolgono un ruolo importante nel processo di recupero di una persona. Al contrario, consigli contrastanti, caregiver inutili, stress sociale, salute mentale e comorbidità possono rappresentare ostacoli alla guarigione. Ciò evidenzia l’importanza della co-cura e della comunicazione con i servizi comunitari per supportare il percorso di recupero di una persona.
I percorsi clinici in linea con le evidenze e le linee guida della pratica clinica sono ottimali, ma non sempre vengono seguiti. Per facilitare l’apprendimento della sicurezza nei pazienti con dolore che sono paurosi e/o evitanti, i medici necessitano di eccellenti capacità comunicative che siano riflessive, convalidanti e responsabilizzanti. I medici devono inoltre essere specificatamente formati e consigliati per acquisire la competenza necessaria per eseguire un’esposizione controllata e sono necessarie modifiche al programma di terapia fisica per migliorare le capacità dei medici nel comprendere e fornire cure centrate sulla persona. .
Prova dell’applicazione di questo quadro
Esistono prove emergenti dell’efficacia degli interventi basati sull’esposizione per le persone con dolore muscoloscheletrico cronico, utilizzando i principi descritti in questo documento. I fisioterapisti formati in questo quadro hanno riferito una maggiore fiducia e competenza nella gestione delle dimensioni biopsicosociali del dolore. È attualmente in corso un ampio studio per valutare l’efficacia di questo approccio rispetto alle cure abituali nelle persone con mal di schiena cronico. Questo quadro è in linea con le raccomandazioni sulle migliori pratiche per la gestione del dolore muscoloscheletrico indipendentemente dalla regione corporea. Sono necessarie ulteriori ricerche per valutare l’efficacia di questo approccio in altre condizioni di dolore muscoloscheletrico.
Riepilogo Il quadro clinicamente utile che proponiamo postula che l’apprendimento esperienziale combinato con la creazione di senso consente alle persone con dolore muscoloscheletrico di acquisire il controllo sul dolore e sul suo impatto interrompendo rappresentazioni cognitive inutili e risposte comportamentali ed emotive al dolore, portandole in un viaggio verso il recupero. Questo quadro clinico supporta le raccomandazioni sulle migliori pratiche. Sebbene la lombalgia sia stata utilizzata come esempio in questo articolo, riteniamo che questo quadro sia applicabile a una varietà di condizioni di dolore muscoloscheletrico. |
