Résumé Les conceptualisations contemporaines de la douleur mettent l’accent sur sa fonction protectrice . La signification attribuée à la douleur détermine les réponses cognitives, émotionnelles et comportementales. Lorsque la douleur est menaçante et qu’une personne n’a aucun contrôle sur sa douleur, elle peut devenir pénible, auto-entretenue et invalidante. Même si le chemin vers le handicap est bien établi, le chemin vers le rétablissement est moins étudié et moins compris. Cette Perspective s’appuie sur des données récentes sur l’expérience vécue des personnes souffrant de peur liée à la douleur pour examiner les processus d’apprentissage sur la peur et la sécurité et leurs implications pour le rétablissement des personnes vivant avec de la douleur. La récupération est définie ici comme le contrôle de la douleur ainsi que l’amélioration de la capacité fonctionnelle et de la qualité de vie. Basée sur le modèle du bon sens, cette perspective propose un cadre qui utilise la thérapie cognitive fonctionnelle pour promouvoir l’apprentissage en matière de sécurité. Il décrit un processus dans lequel l’apprentissage expérientiel combiné à la « création de sens » perturbe la représentation cognitive inutile d’une personne et sa réponse comportementale et émotionnelle à la douleur, l’emmenant dans un voyage vers le rétablissement. Ce cadre intègre les principes du traitement inhibiteur qui sont fondamentaux pour apprendre la peur et la sécurité liées à la douleur. |
Arrière-plan
Les douleurs musculo-squelettiques chroniques sont désormais l’une des principales causes d’invalidité dans le monde, et le fardeau du handicap devrait croître de façon exponentielle au cours des deux prochaines décennies, exerçant une pression insoutenable sur les systèmes de santé.
Une fois qu’une pathologie grave a été exclue , l’expérience d’une personne en matière de douleur musculo-squelettique est influencée par une interaction variable de facteurs multidimensionnels, notamment physiques, anatomiques, pathologiques, de style de vie, psychologiques, sociaux, culturels, passés, sensoriels, de santé comorbide, de génétique, de sexe. , et le stade de la vie. L’interaction dynamique et la contribution relative de chaque facteur sont variables, interdépendantes et fluctuent dans le temps, faisant de la douleur chronique une expérience unique pour chaque individu.
Ces interactions influencent la sensibilité des tissus et façonnent continuellement l’interprétation qu’une personne a de son expérience de la douleur.
Les conceptualisations contemporaines de la douleur mettent l’accent sur sa fonction protectrice . La signification attribuée à la douleur est potentiellement un puissant contributeur cognitif au besoin de protection et influence donc à la fois la douleur elle-même ainsi que l’expérience et la réponse individuelles de la personne à la douleur.
Par exemple, un essai récent a assigné au hasard des patients pour recevoir des informations menaçantes et non menaçantes à partir des rapports d’IRM. Comparés à ceux qui ont reçu des informations non menaçantes, les patients assignés au hasard à des informations menaçantes étaient plus susceptibles de percevoir la nécessité d’interventions comportant un risque plus élevé et des bénéfices moindres, comme les opioïdes, les injections et la chirurgie, tout en signalant également une intensité de douleur et un handicap plus graves. , cognitions, santé mentale et auto-efficacité. Cela met en évidence comment les messages de menace et de sécurité peuvent influencer l’expérience de la douleur d’une personne et sa trajectoire dans le système de santé.
La signification de la douleur influence également les réponses émotionnelles (c’est-à-dire la peur liée à la douleur) et comportementales (c’est-à-dire la protection et l’évitement). La peur liée à la douleur peut donc être définie comme une réponse cognitive et émotionnelle à une évaluation selon laquelle le corps est en danger et a besoin de protection.
Il a été démontré que la peur, la détresse psychologique et l’auto-efficacité liées à la douleur jouent un rôle médiateur dans la relation entre la douleur et le handicap. Des niveaux élevés de peur liée à la douleur prédisent un plus grand handicap et de pires résultats chez les personnes souffrant de douleurs musculo-squelettiques chroniques. La peur liée à la douleur est modifiable, et se concentrer sur les comportements de protection (par exemple, exécution lente et prudente des tâches) et d’évitement (par exemple, ne pas accomplir une tâche) peut être une opportunité de réduire l’incapacité et le fardeau des douleurs musculo-squelettiques chroniques.
Il existe désormais des preuves irréfutables que le traitement de la douleur musculo-squelettique chronique doit intégrer des perspectives biologiques, psychologiques et sociales. Cependant, il manque des instructions claires pour les cliniciens, en particulier les physiothérapeutes, sur la manière de mettre en œuvre les approches basées sur la psychologie dans la pratique.
Le document vise à fournir aux physiothérapeutes un cadre clinique décrivant comment la thérapie cognitive fonctionnelle (CFT) peut être mise en œuvre à travers le prisme du modèle du bon sens pour promouvoir l’apprentissage de la sécurité chez les personnes souffrant de douleurs musculo-squelettiques. CFT est une approche de physiothérapie basée sur l’exposition qui a été développée pour réduire l’invalidité chez les personnes souffrant de douleurs musculo-squelettiques chroniques. Étant donné que la douleur musculo-squelettique chronique dans différentes régions du corps partage des profils de risque biopsychosocial communs en matière de douleur et d’invalidité, nous considérons que ce cadre est applicable à une variété de troubles musculo-squelettiques.
Pour illustrer l’utilité de ce cadre, nous présentons une étude de cas dans laquelle la CFT est utilisée pour guider une personne souffrant de maux de dos invalidants et d’une peur importante liée à la douleur dans son cheminement vers le rétablissement. Le rétablissement est défini ici comme une personne qui développe un contrôle sur la douleur, un engagement confiant dans des activités valorisées et une qualité de vie.
Apprendre de la peur
Croyances sociales sur le corps et la douleur
Dans la société occidentale, les personnes de tous âges, souffrant ou non, dans des contextes géographiques divers, ont souvent des croyances inutiles sur le corps et la douleur. Le corps est souvent perçu comme fragile et vulnérable aux dommages, et l’expérience de la douleur est interprétée comme menaçante et souvent comprise comme le signe de dommages structurels. Ainsi, il existe une perception selon laquelle la partie du corps qui fait mal doit toujours être protégée et « réparée ».
Il existe des exemples de cela chez les personnes souffrant de douleurs au dos, aux genoux et à la hanche. Nos propres études cliniques ont montré que les personnes avec ou sans maux de dos, ainsi que les physiothérapeutes qui traitent les personnes souffrant de maux de dos, font preuve de préjugés implicites (non conscients) concernant la vulnérabilité du dos, même lorsqu’ils déclarent explicitement le contraire. . Cela suggère qu’en tant que société, nous sommes biaisés en faveur d’informations qui soutiennent des croyances effrayantes sur le corps et la douleur.
Expérience vécue de peur liée à la douleur
Un ensemble de travaux qualitatifs explorant la vie de personnes vivant avec une douleur chronique et une peur élevée fournit des preuves irréfutables que la peur liée à la douleur peut être comprise comme une réponse de bon sens à une expérience de douleur menaçante décrite comme grave et incontrôlable. et imprévisible.
Par exemple, lorsqu’une personne croit que l’exécution d’une activité douloureuse lui fera mal et/ou causera des dommages à son corps, éviter ou modifier cette activité relève du bon sens. Bien que l’évitement puisse réduire la peur ou la douleur à court terme, il empêche également la personne de vivre des expériences d’apprentissage positives qui réfuteraient ses attentes et ses croyances. Les tentatives infructueuses de contrôle de l’expérience de la douleur et de son impact peuvent renforcer l’apprentissage de la peur et conduire à un handicap plus important à long terme.
Les données qualitatives et expérimentales ont mis en évidence plusieurs facteurs susceptibles de renforcer les comportements liés à la peur et à la douleur, notamment l’incertitude diagnostique, les rapports radiologiques menaçants ainsi que les conseils négatifs (explicites ou implicites) reçus des médecins lors des consultations médicales, les avis contradictoires sur différentes croyances médicales et sociales sur la vulnérabilité structurelle du corps.
Pour certains, les contextes sociaux menaçants , tels que les relations abusives, l’intimidation, les événements stressants de la vie et les rencontres négatives avec des soins de santé, favorisent une expérience d’apprentissage importante et peuvent également jouer un rôle en facilitant l’apprentissage de la peur. .
Peur, protection et évitement des mouvements liés à la douleur
Une grande partie des personnes souffrant de maux de dos chroniques pensent qu’un mouvement incorrect pourrait avoir de graves conséquences sur leur dos. Cette croyance augmente potentiellement l’attente de douleur, l’expérience de la douleur et la peur, façonnant le comportement des gens vers l’évitement des activités, la défense musculaire protectrice et la restriction des mouvements.
Il a été proposé (mais pas encore établi empiriquement) que les réponses motrices surprotectrices pourraient être pro-nociceptives , entraînant un stress anormal sur les structures vertébrales sensibilisées et, par conséquent, une augmentation de l’intensité et de la persistance de la douleur. D’autres études mettent en évidence le rôle des cognitions et des émotions en tant que mécanismes potentiels pouvant sous-tendre la coexistence de la douleur et de la peur et moduler l’expérience de la douleur d’une personne.
Généralisation de la peur, de la protection et de l’évitement
L’incapacité de distinguer ce qui est sûr de ce qui est dangereux a été proposée comme un mécanisme central dans la généralisation des réponses protectrices conduisant au handicap.
Cela peut provoquer le déclenchement de la douleur par des stimuli fonctionnels différents, ce qui signifie que les gens sont plus susceptibles de se désengager d’un plus large éventail de mouvements et d’activités. Par exemple, lorsque le déclencheur douloureux initial est associé au fait de se pencher et de soulever un objet, cela peut conduire à une généralisation de la peur, de l’évitement et de la douleur à des mouvements similaires (par exemple, passer l’aspirateur, mettre des chaussures) et différents. (par exemple, marcher, faire la vaisselle) et les occupations.
Cette généralisation de la peur et de l’évitement réduit les possibilités de contester et de réfuter les attentes redoutées d’une personne, renforçant ainsi la peur en tant que moteur d’un comportement inutile et perpétuant le handicap . Ce manque perçu de sécurité durable peut jouer un rôle dans le maintien de la peur liée à la douleur.
Modèles d’évitement de la peur dans les douleurs musculo-squelettiques
Le modèle d’évitement de la peur
Un modèle dominant qui explique le cheminement vers l’invalidité associé à la douleur musculo-squelettique chronique est le modèle d’évitement de la peur . Le modèle décrit comment une expérience de douleur menaçante peut conduire à un cycle inutile de pensées catastrophiques, de peur liée à la douleur, d’évitement de mouvement et d’activité, et d’invalidité et d’humeur dépressive qui en résultent, ce qui à son tour augmente l’expérience. de la douleur. Bien que le modèle d’évitement de la peur propose que le retour à une activité normale en l’absence d’événements catastrophiques mène au rétablissement, le chemin vers le rétablissement est moins étudié et compris.
Le modèle du bon sens et apprendre de la peur
La création de sens est le processus par lequel un individu donne un sens à sa douleur et à ce qu’elle signifie maintenant et dans le futur. Les résultats de la recherche qualitative suggèrent que les processus de « création de sens » , au-delà de la catastrophisation de la douleur, jouent un rôle dans l’apprentissage de la peur et du handicap liés à la douleur. La création de sens est au cœur du modèle du sens commun.
Bunzli et al. ont proposé l’utilité du modèle du bon sens comme cadre pour aider les professionnels de la santé à comprendre les processus de création de sens impliqués dans le cycle peur-évitement et comment ces processus peuvent être ciblés pour faciliter la réduction de la peur chez les personnes souffrant de troubles musculo-squelettiques chroniques.
Le modèle décrit un processus dynamique qui constitue la « représentation cognitive » d’ une personne de son état de douleur, qui est formée par les structures de mémoire de son propre fonctionnement normal, de ses expériences de douleur passées, de ses traitements, de son style de vie et de ses activités sociales. Ceci est mis à jour en fonction des nouvelles informations entendues (par exemple, médias, famille, rencontres avec des professionnels de la santé), observées (par exemple, expérience indirecte d’amis, de famille, de collègues). ) et ressentis (p. ex. sensations corporelles, douleur perçue).
Lorsqu’une personne ressent de la douleur, cela l’aide à comprendre la douleur en fonction de 4 dimensions :
- Identité (Quelle est cette douleur ?)
- Cause (Qu’est-ce qui a causé cette douleur ?)
- Conséquences (Quelles sont les conséquences de cette douleur ?)
- Chronologie (Combien de temps cette douleur durera-t-elle ?)
La façon dont une personne donne un sens à sa douleur influencera la façon dont elle y réagira d’un point de vue comportemental et émotionnel.
Le processus dynamique qui inclut la compréhension et les réponses comportementales et émotionnelles d’une personne est défini ici comme « l’apprentissage de schémas » .
Par exemple, lorsqu’une personne souffrant de maux de dos croit que « la flexion de la colonne vertébrale provoquera de la douleur » , l’action entreprise consiste à éviter et à se protéger contre la flexion, et le résultat escompté est donc d’éviter la douleur. Si cela se produit, il semble y avoir une cohérence entre la prédiction et le résultat, même si la cohérence concerne en réalité une prédiction opposée et son résultat. Cependant, la représentation cognitive originale (selon laquelle se pencher causera de la douleur) est renforcée par l’inférence et le comportement est maintenu (c’est-à-dire que l’expérience ne favorise pas l’apprentissage).
Si la prédiction devient « éviter la flexion prévient la douleur » mais que cela ne se produit pas (c’est-à-dire que la douleur est ressentie malgré l’évitement de la flexion), il y a une incohérence entre la prédiction et le résultat et l’apprentissage se produit avec sensibilité à l’égard de la notion. que la représentation cognitive ne fonctionne pas et que les choses sont encore pires qu’elles ne le paraissaient au premier abord.
L’incapacité d’une personne à prédire ce qui aggrave sa douleur et le manque de contrôle sur son expérience de la douleur se traduisent par une incapacité à comprendre la douleur , qui à son tour s’auto-entretient, est pénible et invalidante, et renforce l’apprentissage. de la peur (schéma d’apprentissage de la peur).
Formation à la sécurité
La recherche sur l’extinction souligne l’importance de l’apprentissage d’une nouvelle expérience de sécurité en tant que principal mécanisme sous-jacent à la réduction de la peur.
La réduction de la peur est liée à la capacité des individus à former de nouveaux souvenirs de sécurité qui entrent en compétition avec les anciens souvenirs de peur, régulant ainsi leur réponse émotionnelle et comportementale à la source de leur peur.
Ce concept est basé sur la théorie de l’apprentissage inhibiteur du domaine de la gestion de l’anxiété, qui propose un abandon des modèles qui utilisent la restructuration cognitive et l’habituation à la peur (c’est-à-dire l’exposition jusqu’à ce que la peur soit réduite) comme indice. d’apprentissage correctif, vers le développement de modèles d’associations sécuritaires (c’est-à-dire une nouvelle expérience de sécurité). Des stratégies d’apprentissage inhibitrices ont été proposées pour maximiser l’apprentissage de nouveaux souvenirs sécurisés.
Modèle de bon sens et apprentissage de la sécurité
Le modèle du bon sens peut également aider les cliniciens à comprendre les processus de création de sens impliqués dans l’apprentissage de la sécurité chez les personnes souffrant de douleurs musculo-squelettiques chroniques. Considérons la même personne souffrant de maux de dos, qui est craintive, prudente et évite la flexion lombaire. S’ils sont assurés que « la flexion vertébrale est sans danger » et s’ils constatent que la flexion du dos de manière progressive et détendue ne produit pas d’augmentation des maux de dos (ni même de réduction de la douleur), il y a une incohérence entre la prédiction et le résultat; Par la suite, l’apprentissage se produit.
La violation des attentes est au cœur de l’apprentissage inhibiteur (ou apprentissage de sécurité), ce qui signifie que de nouveaux souvenirs sûrs se développent (par exemple, « fléchir la colonne vertébrale est sans danger ») et entrent en compétition avec le souvenir de peur. original (par exemple, « la flexion de la colonne vertébrale provoque des douleurs »).
Le développement d’une stratégie qui contrôle efficacement l’expérience de la douleur, combinée à une explication qui aide une personne à donner un sens à sa douleur, remet en question le schéma de peur original qui est raisonnablement mis à jour vers une expérience considérée comme sûre (schéma d’apprentissage de la sécurité). ). On pense que la répétition d’une expérience de sécurité intégrée dans la vie d’une personne réduit la peur, le handicap et la détresse liés à la douleur.
Utiliser CFT pour mettre en œuvre l’apprentissage de la sécurité
Nous proposons un cadre qui prend en compte le parcours de la personne vers la douleur et le handicap, mais se concentre sur le processus de changement dans lequel l’apprentissage de la sécurité peut conduire au rétablissement. Ce cadre permet aux cliniciens de capturer l’histoire du patient, d’identifier les objectifs de rétablissement et d’aider les patients à acquérir une nouvelle compréhension grâce à une expérience alternative de sécurité.
Le processus d’apprentissage et de compréhension expérientiel décrit dans ce cadre vise à doter les patients de stratégies efficaces pour gérer de manière indépendante la douleur et prévenir les poussées d’intensité de la douleur et/ou gérer l’impact de la douleur sur leur vie et leurs réponses émotionnelles. À la douleur. Ce cadre soutient les recommandations de bonnes pratiques, fournissant aux cliniciens une feuille de route claire sur la manière de mettre en œuvre l’exposition pour promouvoir le changement clinique.
Tous les patients souffrant de douleur n’ont pas peur. Reconnaître que l’évitement peut également se produire comme une réponse de bon sens à une représentation inutile de la douleur basée sur ce qui leur a été dit ou vécu ; Nous proposons que notre cadre puisse également être utile chez les patients qui signalent de faibles niveaux de peur.
La relation thérapeutique
Pour les patients souffrant de douleur, l’utilisation d’un style de communication ouvert, sans jugement, réfléchi et permettant de valider les émotions, les croyances et les expériences de la personne est essentielle à un apprentissage en toute sécurité. Ce style de communication diminue l’excitation, facilite la divulgation et encourage la résolution de problèmes.
Les pratiques de communication qui favorisent une alliance thérapeutique forte et confiante créent un environnement de moindre détresse qui ouvre la voie à l’apprentissage de la sécurité et au changement de comportement. L’utilisation d’un questionnaire de dépistage avant l’entretien donne au clinicien un aperçu des niveaux de douleur et de handicap, des cognitions et des émotions de la personne, offrant ainsi la possibilité d’explorer spécifiquement ses préoccupations au cours de l’entretien (la Fig. 1 fournit des exemples d’outils de détection).
Les cliniciens sont encouragés à utiliser le modèle du bon sens pour explorer la représentation de la douleur, les émotions et les réponses comportementales des patients à la douleur. Les patients peuvent être invités à réfléchir aux expériences qui les ont amenés à comprendre la douleur et à la manière dont celle-ci affecte leur comportement. Comprendre les activités redoutées, évitées et induisant de la douleur de la personne qui sont alignées sur ses objectifs fournit des cibles claires d’exposition. Cette approche encourage une plus grande collaboration lors des rencontres cliniques.
Exposition
L’exposition comportementale cible spécifiquement la peur et l’évitement liés à la douleur en exposant progressivement la personne à des tâches redoutées ou évitées tout en remettant en question les cognitions inutiles et en déconfirmant les attentes en matière de menace (c’est-à-dire en accomplissant la tâche sans résultat catastrophique attendu).
Traditionnellement, la thérapie d’exposition se concentre sur les croyances erronées concernant les dommages (par exemple, « soulever mon disque endommagera mon disque ») plutôt que sur la douleur elle-même.
Cependant, les fondements de l’évitement et la représentation cognitive de la douleur varient d’une personne à l’autre (c’est-à-dire la peur du mal, la peur de la douleur, la peur des conséquences de la douleur ou une réponse de bon sens à ce qu’on leur a dit). ou expérimenté). Pour les patients qui évitent de soulever parce qu’ils craignent une douleur accrue et ses conséquences, l’exposition répétée au levage lorsqu’elle entraîne une augmentation de la douleur et de la détresse peut par inadvertance renforcer l’apprentissage de la peur.
En revanche, l’exposition avec contrôle est un processus de changement de comportement qui cible explicitement l’expérience de la douleur elle-même (lorsque cela est possible), en utilisant la douleur comme hypothèse à tester lors d’expériences comportementales (par exemple, « soulever ma douleur augmentera »). Les expériences comportementales pendant l’exposition fournissent une expérience dans laquelle les associations apprises entre des tâches menaçantes et une douleur ou un préjudice accru peuvent être corrigées (c’est-à-dire que de nouvelles associations de « sécurité » sont formées). Cette stratégie découle du principe selon lequel l’ inadéquation entre les attentes et l’expérience est utile pour un nouvel apprentissage.
Alors que pour certains patients, l’objectif est de ressentir moins de douleur lors de l’exécution de tâches, pour d’autres, il peut s’agir de s’engager dans des tâches redoutées et évitées sans danger. Dans ce processus, les réponses sympathiques et les comportements de recherche de sécurité qui se produisent lors de l’exécution de tâches fonctionnelles douloureuses, redoutées ou évitées sont explicitement dirigés et contrôlés pour créer un écart entre les réponses douloureuses attendues et réelles du patient (c’est-à-dire, le patient). s attente préalable : « Je m’attends à ce que ma douleur s’aggrave avec des flexions répétées » ; expérience comportementale : expérience du patient « Quand je me détends, respire et plie mon dos sans le protéger, ma douleur ne s’aggrave pas, en fait elle diminue ») . Cela inclut de favoriser la relaxation du corps avant l’exposition, de réduire les comportements protecteurs, de faciliter la conscience du corps, par exemple en soulevant des objets de manière détendue, et de modifier la façon dont la personne exécute physiquement la tâche sans réponses. des mesures de protection inutiles (c.-à-d. retenir sa respiration, s’attacher, éviter la flexion de la colonne vertébrale) peuvent donner lieu à une expérience positive qui favorise l’apprentissage de la sécurité.
Une série de cas récente a démontré que les personnes chez qui l’amélioration de la douleur était liée à des changements dans les mouvements adoptaient un nouveau comportement considéré comme « moins protecteur » (c’est-à-dire une plus grande amplitude et une plus grande vitesse de mouvement et plus de muscles du dos). détendu). Dans une autre série de cas, des personnes souffrant d’une forte peur liée à la douleur se sont réengagées dans des activités auparavant redoutées et évitées après avoir subi une intervention CFT de 12 semaines. Une exposition qui favorise le « contrôle » des réponses émotionnelles et comportementales à la douleur offre une voie potentielle permettant à une personne de reprendre des activités valorisées sans escalade de la douleur et de la détresse associée.
L’apprentissage de la sécurité est consolidé en demandant aux patients de réfléchir sur ce qu’ils ont appris sur la non-survenance de l’événement redouté, les écarts entre ce qui a été prédit et ce qui s’est produit, et le degré de « surprise » de la pratique d’exposition. L’expérience et ce processus de réflexion remettent en question les croyances implicites et explicites de la personne. Ce processus est répété pour renforcer la nouvelle expérience, et l’exposition progresse pour réfuter davantage les croyances inutiles. Les nouvelles stratégies apprises sont immédiatement intégrées aux activités quotidiennes pour développer l’auto-efficacité et promouvoir la généralisation à travers les contextes et les activités.
Lorsque le contrôle de la douleur ne peut être obtenu au cours de ce processus, l’attention se déplace de la douleur vers le manque de protection et d’assurance que l’activité est sûre pendant que le processus d’exposition progressive aux objectifs fonctionnels et objectifs se déroule. de style de vie personnellement pertinent. Dans ces cas-là, le voyage vers la vie est l’expérience elle-même.
L’exposition peut être très difficile pour le patient, ainsi que pour le médecin qui doit le soutenir tout au long du voyage. Pour guider leur patient dans des mouvements et des activités douloureux, redoutés et/ou évités, les cliniciens doivent être certains qu’ils ont correctement évalué la pathologie spécifique sous-jacente et qu’ils ne « nuiront » pas au patient dans ce processus.
Ils doivent également être capables de gérer les réactions émotionnelles potentielles, car l’exposition peut provoquer de fortes réactions émotionnelles, de l’anxiété et parfois de la panique chez un patient. La conscience de la douleur et les croyances du clinicien en matière de mouvement/activité , ainsi qu’une formation spécifique, semblent être importantes lors de la mise en œuvre de cette approche. Cela reflète un processus de formation à l’exposition à la fois pour le médecin et le patient.
Donner un sens à la douleur
Le processus permettant de donner un sens à la douleur est réflexif et utilise la propre histoire d’une personne combinée à ses expériences lors d’une exposition comportementale pour acquérir une nouvelle compréhension de sa douleur et développer son auto-efficacité pour atteindre ses objectifs.
Le modèle du bon sens peut être utilisé pour expliquer ce processus. Les données qualitatives et cliniques provenant de personnes souffrant de maux de dos invalidants subissant une CFT ont révélé que l’amélioration clinique était attribuée à la capacité d’une personne à donner un sens à son expérience de douleur de manière non menaçante et à sa capacité à prendre le contrôle de cette expérience. de la douleur et/ou les effets de la douleur sur votre vie. Ceci a été réalisé en développant une représentation cognitive nouvelle et cohérente de la douleur qui guide un comportement efficace.
Basée sur le modèle du sens commun, une représentation cohérente inclut une certitude diagnostique d’un point de vue biopsychosocial (identité) qui peut expliquer les symptômes d’une personne de manière significative (cause), remplaçant les croyances erronées sur la douleur et ses effets nocifs ou invalidants (conséquences). . ) et propose des stratégies pour gérer les symptômes et les émotions de manière à les réengager dans la vie (chronologie et contrôle).
Le développement d’une nouvelle représentation cognitive est un processus d’apprentissage interactif qui s’obtient par la réflexion sur le récit, l’expérience, l’autoréflexion et l’éducation de la personne. Ce processus réfute les croyances inutiles antérieures et permet à une personne de reconceptualiser et de comprendre ses symptômes de douleur et ses réponses émotionnelles et comportementales à la douleur d’une nouvelle manière à travers une lentille biopsychosociale, dans le but d’acquérir une certaine efficacité personnelle.
Le voyage vers la guérison
L’expérience de la « sécurité » est essentielle au rétablissement d’une personne protectrice et/ou évitante. Le chemin par lequel une personne se rétablit est unique à chaque personne. Bien que pour certains, ce processus puisse se produire en quelques semaines, pour d’autres, cela peut prendre plus de temps (3 à 6 mois). Une étude qui a examiné comment les changements dans la peur liée à la douleur se sont développés au cours d’une intervention CFT de 12 semaines a démontré que les changements dans l’intensité de la douleur, la capacité de contrôle de la douleur et la peur liée à la douleur étaient associés à des changements dans le handicap. Les facteurs qui ont changé, ainsi que le rythme et le modèle de changement, différaient pour chaque personne, mettant en évidence la variabilité individuelle dans le processus de changement.
Une étude qualitative a révélé que les personnes souffrant de maux de dos chroniques qui ont réussi à contrôler leur douleur en modifiant leur façon de bouger ont déclaré être capables de gérer elles-mêmes la douleur et les poussées tout en s’engageant dans la réalisation d’objectifs importants. Parmi ceux qui n’ont pas réussi à contrôler leur douleur, certains ont rapporté de pires résultats lors du suivi, tandis que d’autres ont indiqué qu’accepter le caractère imprévisible et incontrôlable de la douleur ou adopter un nouvel état d’esprit plus positif sur les causes et les conséquences de la douleur leur permettait de contrôler leurs inquiétudes. et participer à des activités intéressantes. Cela suggère la probabilité de plusieurs voies individuelles pour réduire l’incapacité chronique liée à la douleur chez les personnes souffrant de peur liée à la douleur.
Des séances de rappel peuvent être nécessaires lorsque/si la douleur devient incontrôlable, pénible et/ou invalidante. Lors de poussées de douleur, l’ancienne représentation cognitive peut fortement refaire surface , réactivant souvent des réponses comportementales et émotionnelles inutiles. Dans l’étude de Caneiro et al., tous les participants ont ressenti des poussées de douleur d’intensité et de durée variables, ce qui a permis de renforcer l’apprentissage en matière de sécurité. Il est important de fournir aux patients un plan de prise en charge individualisé des poussées de douleur avec la possibilité de réengagement dans les soins.
Le cas clinique suivant illustre les processus d’apprentissage de la peur et du handicap, ainsi que l’apprentissage de la sécurité comme feuille de route vers le rétablissement.
Étude de cas
Antécédents du patient
Une femme de 45 ans avait des antécédents de maux de dos (non spécifiques) depuis 23 ans. Mère de 2 enfants, elle est mariée et travaille à temps partiel à domicile. Elle a consulté plusieurs professionnels de la santé, notamment des médecins généralistes, des chiropraticiens, des massothérapeutes, des physiothérapeutes, des chirurgiens de la colonne vertébrale et des médecins spécialisés dans la douleur. Elle gère sa douleur avec du repos, des compresses chaudes, des massages, des étirements légers, des anti-inflammatoires non stéroïdiens, de la gabapentine, diverses injections dans la colonne vertébrale et des opioïdes (dont l’oxycodone depuis de nombreuses années). Ses objectifs sont de pouvoir participer aux activités de sa famille et d’être en meilleure santé, en meilleure forme et plus forte. Les facteurs clés contribuant à la présentation de ce patient sont des croyances inutiles concernant le préjudice, une peur élevée liée à la douleur (de la douleur/des poussées et des dommages), une douleur intense catastrophique, des mouvements prudents et un comportement d’évitement, un mauvais sommeil, un évitement des activités.
Le tableau 1 décrit la représentation cognitive de cette patiente de sa douleur et ses réponses comportementales et émotionnelles à la douleur avant et après une intervention CFT (les éléments clés de l’intervention sont décrits dans le tableau). Le tableau supplémentaire 1 décrit comment intégrer des stratégies d’apprentissage inhibiteur dans la prise en charge des douleurs musculo-squelettiques en utilisant le cas du patient présenté dans cet article comme exemple.
Défis et implications pour la pratique clinique
Malgré la promotion et la sensibilisation à une approche biopsychosociale de la douleur, un modèle biomédical sous-tend souvent l’éducation et la pratique actuelles. Les modèles de système de santé peuvent limiter l’accès aux meilleures pratiques, où le financement de la santé prévoit fréquemment le remboursement de l’imagerie, des médicaments et de la chirurgie (lorsque cela n’est pas indiqué dans les lignes directrices), mais pas les interventions physiques et psychologiques axées sur la santé. personne.
Le modèle de soins biomédical offre un contexte fertile pour l’apprentissage de la peur, qui peut amener une personne à croire que son corps est fragile, endommagé et a besoin de protection.
Les convictions des médecins et des patients selon lesquelles la douleur est associée à un préjudice (en l’absence de traumatisme ou d’indicateurs de pathologie grave/spécifique), que les examens permettent d’identifier la source de la douleur et que les symptômes surviennent en conséquence d’anomalies structurelles et biomécaniques sont généralisées. .
Cela conduit généralement à l’idée que se concentrer sur les « anomalies » structurelles ou corporelles permettra de soulager la douleur, ce qui conduit souvent à une surmédicalisation, à des tests inutiles et potentiellement inutiles et à une efficacité limitée des interventions. pour la plupart des douleurs musculo-squelettiques chroniques.
Ils suggèrent des conseils menaçants aux patients tels que « laissez-vous guider par la douleur », « votre douleur est due à l’usure », « si ça fait mal, évitez-la », « engagez votre corps lorsque vous bougez » et « soulevez avec votre corps ». dos droit. La vulnérabilité du corps est renforcée par une représentation cognitive inutile qui peut conduire ou renforcer des comportements d’évitement/protection. De cette manière, les physiothérapeutes ont la capacité d’influencer les patients pour qu’ils en apprennent davantage sur la peur ou la sécurité.
Changer la façon dont nous communiquons sur le corps et la douleur aux personnes souffrant ou non est nécessaire pour réduire l’apprentissage de la peur, promouvoir les messages de sécurité et minimiser ou prévenir l’impact de la douleur sur la vie des gens. Pour promouvoir l’apprentissage de la sécurité, il est impératif de diffuser largement dans la société des messages qui inculquent des perceptions positives du corps et de la douleur, qui renforcent la confiance dans le corps dans sa capacité à guérir et à s’adapter, et qui encouragent l’adoption de comportements sains, notamment le mouvement et l’activité physique, comme étant sûre et utile.
Avoir un récit unifié entre la famille, les amis, les soignants, les collègues et les conseillers est essentiel car ils jouent un rôle important dans le processus de rétablissement d’une personne. À l’inverse, des conseils contradictoires, des soignants inutiles, le stress social, la santé mentale et les comorbidités peuvent constituer des obstacles au rétablissement. Cela souligne l’importance des soins partagés et de la communication avec les services communautaires pour soutenir le cheminement d’une personne vers le rétablissement.
Les parcours cliniques qui correspondent aux données probantes et aux lignes directrices de pratique clinique sont optimaux, mais ne sont pas toujours suivis. Pour faciliter l’apprentissage de la sécurité chez les patients souffrant de douleur qui sont craintifs et/ou évitants, les cliniciens ont besoin d’excellentes compétences en communication qui soient réfléchies, validantes et responsabilisantes. Les cliniciens doivent également être spécifiquement formés et conseillés pour acquérir les compétences nécessaires pour effectuer une exposition contrôlée, et des changements dans le programme de physiothérapie sont nécessaires pour améliorer les compétences des cliniciens dans la compréhension et la prestation de soins centrés sur la personne. .
Preuve de l’application de ce cadre
Il existe de nouvelles preuves de l’efficacité des interventions basées sur l’exposition pour les personnes souffrant de douleurs musculo-squelettiques chroniques, en utilisant les principes décrits dans ce document. Les physiothérapeutes formés dans ce cadre ont rapporté une plus grande confiance et compétence dans la gestion des dimensions biopsychosociales de la douleur. Un vaste essai est actuellement en cours pour évaluer l’efficacité de cette approche par rapport aux soins habituels chez les personnes souffrant de maux de dos chroniques. Ce cadre est aligné sur les recommandations de bonnes pratiques pour la gestion des douleurs musculo-squelettiques, quelle que soit la région du corps. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour évaluer l’efficacité de cette approche dans d’autres affections douloureuses musculo-squelettiques.
Résumé Le cadre cliniquement utile que nous proposons postule que l’apprentissage expérientiel combiné à la création de sens permet aux personnes souffrant de douleurs musculo-squelettiques de prendre le contrôle de la douleur et de son impact en interrompant les représentations cognitives inutiles et les réponses comportementales et émotionnelles à la douleur, les amenant ainsi dans un cheminement vers le rétablissement. Ce cadre clinique soutient les recommandations de meilleures pratiques. Bien que la lombalgie ait été utilisée comme exemple dans cet article, nous considérons que ce cadre est applicable à une variété de troubles musculo-squelettiques. |
