| Einführung |
Die Einnahme von Ätzmitteln kann bei Erwachsenen zum Tod oder zu schweren Verdauungsschäden führen [1]. Die berichteten Morbiditäts- und Mortalitätsraten im Notfall nach massiver Einnahme starker Ätzmittel liegen zwischen 13 % und 16 % bzw. 36 % und 80 % [1-3].
Nach anfänglicher konservativer Behandlung kommt es bei 14–37 % der Patienten zu einer Ösophagusstriktur [4,5].
Sowohl frühe als auch späte Komplikationen im Zusammenhang mit der Einnahme von Ätzmitteln erfordern einen erheblichen Einsatz medizinischer Ressourcen und können sich langfristig negativ auf das Überleben des Patienten und die Ernährungsergebnisse auswirken [3,6].
Eine Einschränkung in der Bibliographie besteht darin, dass die wenigen Studien, die sich auf dieses Thema konzentrieren, von Referenzzentren mit hohem Fallaufkommen berichtet werden, die über umfangreiche Erfahrung in der Speiseröhrenchirurgie verfügen.
Der Mangel an epidemiologischen Daten auf nationaler Ebene führt zu Schwierigkeiten im Zusammenhang mit der Anwendbarkeit der Analyse auf weniger spezialisierte Zentren, die jedoch häufig an der Notfallbehandlung von Patienten nach ätzender Einnahme beteiligt sind.
Es wurden mehrere große Datensätze weltweiter epidemiologischer Daten veröffentlicht [7-9], deren Interpretation jedoch durch die Tatsache erschwert wird, dass diese Berichte alle Verletzungen durch Ätzmittel umfassen, ohne einen besonderen Schwerpunkt auf die Aufnahme von Ätzmitteln zu legen [10].
Das Ziel dieser Studie bestand darin, auf nationaler Ebene die Epidemiologie und die ersten Ergebnisse im Zusammenhang mit der Einnahme von Ätzmitteln in Frankreich über einen Zeitraum von 10 Jahren zu analysieren.
| Methoden |
Im Einklang mit der französischen Gesetzgebung zu retrospektiven Datenanalysen war für die vorliegende Studie keine schriftliche Zustimmung oder Genehmigung durch eine unabhängige Ethikkommission erforderlich. Es folgte den RECORD-Richtlinien ( Reporting of Studies Conducted Using Observational Routinely Collected Data ) [11].
> Medikalisierungsprogramm für Datenbankinformationssysteme
Die Daten wurden aus der französischen Datenbank des medizinischen Informationssystems Program De Médicalisation Des Systèmes D’informations (PMSI) extrahiert [12]. Das PMSI ist eine landesweite prospektive Datenbank, die Patienten aus allen öffentlichen und privaten Krankenhäusern in Frankreich umfasst.
Es basiert auf standardisierten Entlassungsberichten nach Krankenhauseinweisungen: Jeder Bericht ist eine Sammlung von einer oder mehreren Zusammenfassungen von jeder medizinischen Einheit, an die Patienten während ihres Krankenhausaufenthalts überwiesen wurden. Diagnosen werden anhand der Internationalen statistischen Klassifikation von Krankheiten und verwandten Gesundheitsproblemen, zehnte Revision (ICD-10) kodiert.
Therapeutische Verfahren werden anhand der Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) kodiert , einer standardisierten nationalen Klassifikation medizinischer und chirurgischer Verfahren [13].
Da Patienten möglicherweise mehrere Krankenhausaufenthalte haben, wird jeder Patient im PMSI anhand einer eindeutigen anonymen Identifikationsnummer identifiziert. Diese Nummer wird anhand der Sozialversicherungsnummer, des Geburtsdatums und des Geschlechts des Patienten generiert und ermöglicht eine umfassende, lebenslange Aufzeichnung aller Krankenhauseinweisungen in Frankreich.
Da alle Entlassungsberichte obligatorisch sind und die Grundlage der Krankenhausfinanzierung darstellen, ist die PMSI-Datenbank umfassend und ihre Gültigkeit wurde durch Querverweise mit anderen prospektiven Kohortendatenbanken bestätigt [14–16].
> Identifizierung von Patienten
Die Daten von Januar 2010 bis Dezember 2019 wurden aus der PMSI-Datenbank extrahiert. Alle ambulanten Patienten, die aufgrund der Aufnahme von Ätzmitteln in die Speiseröhre als Notfall aufgenommen wurden, wurden identifiziert und in die vorliegende Studie einbezogen.
Als Primärdiagnose wurde die Aufnahme von Ätzmitteln in die Speiseröhre definiert, Code T281 oder T286 gemäß der ICD-10-Klassifikation. Pädiatrische Patienten im Alter von 15 Jahren oder jünger sowie Patienten mit ungültigen Identifikationsnummern wurden von der Analyse ausgeschlossen.
> Definitionen von Variablen und Ergebnissen
Daten zu demografischen Merkmalen der Patienten wurden aus der Datenbank extrahiert. Die ICD-10-Codes der zugehörigen Diagnosen wurden verwendet, um alle damit verbundenen psychiatrischen Erkrankungen oder Komorbiditäten zu identifizieren, die gemäß dem Charlson-Komorbiditätsindex [17,18] klassifiziert wurden. Auch psychiatrische Erkrankungen und unbeabsichtigte Einnahme wurden erfasst.
Die Art der Einnahme (d. h. unbeabsichtigt oder absichtlich) basierte auf dem Patientenbericht und wurde gemäß ICD-10 als X49 kodiert. Das Vorliegen psychiatrischer Störungen wurde durch die ICD-10-Codes F0 bis F7 definiert. Diese Codes waren unabhängig. Das Management auf der Intensivstation (ICU) wurde zusammen mit mechanischer Beatmungsunterstützung und Bluttransfusionen aufgezeichnet.
Alle therapeutischen Verfahren wurden gemäß CCAM identifiziert. Chirurgische Notfalleingriffe wurden in Ösophagektomie, Gastrektomie, Kolektomie und Resektionen des Dünndarms, der Milz und der Bauchspeicheldrüse kategorisiert.
Die Entfernung anderer Organe als Magen und Speiseröhre wurde als erweiterte Resektion definiert. Auch die Anlage einer ernährenden Jejunostomie wurde dokumentiert. Da keine transmurale Nekrose vorlag, wurde den Patienten eine nicht-chirurgische Behandlung angeboten. Es umfasste – falls erforderlich – Unterstützung bei lebenswichtigen Funktionen (Nieren, Kreislauf, Atmung), Pflege, psychologische Unterstützung und die schrittweise Wiederaufnahme der oralen Nahrungsaufnahme auf der Intensivstation.
Mortalität und Morbidität wurden als Todesfälle bzw. Komplikationen im Krankenhaus definiert. Komplikationen wurden gemäß ICD-10-Codes erfasst. Als rekonstruktive Chirurgie wurde während des Studienzeitraums ein Ösophagokoloplastie- oder Gastroplastie-Eingriff definiert.
Die Fallzahl der Einrichtung wurde als die Anzahl der Vorfälle mit der Aufnahme von Ätzmitteln pro Einrichtung während des Untersuchungszeitraums definiert. Diese Variable wurde mithilfe des Tertil-Cutoffs kategorisiert, um drei Kategorien ähnlicher Größe zu erstellen.
Entsprechend der Anzahl der pro Jahr behandelten Patienten wurden die Zentren in die Kategorien „geringes Volumen“ (weniger als 2 Patienten/Jahr), „mittleres Volumen“ (2 bis 9 Patienten/Jahr) und „hohes Volumen“ (mehr als 9 Patienten/Jahr) eingeteilt. . Mit der gleichen Methode wurden die Zentren auch nach der Anzahl der jährlich durchgeführten onkologischen Ösophagusresektionen in niedrige (weniger als 5 pro Jahr), mittlere (5 bis 55 pro Jahr) und hohe Volumina (mehr als 55 Ösophagusresektionen pro Jahr) kategorisiert. . Anus).
Daten von Patienten, die nach der Erstaufnahme an ein anderes Gesundheitszentrum überwiesen wurden, wurden analysiert. Zur Definition der Zentrumsvolumina und für nachfolgende statistische Analysen wurden die Patienten nach dem präsentierenden Zentrum kategorisiert.
> Statistische Analyse
Die statistische Analyse wurde mit dem R-Programm Version 4.1.2 (R Foundation) durchgeführt. Beschreibende Analysen werden als Mediane und Interquartilbereich (IQR) oder als Mittelwerte und Standardabweichung (SD) für quantitative Daten und als Zahlen und Prozentsätze für kategoriale Variablen dargestellt.
Univariate Analysen wurden mit allgemeinen linearen Modellen für binäre Ergebnisse und linearen Modellen für kontinuierliche Ergebnisse unter Verwendung des Veröffentlichungspakets für R, Version 2020.12.23 (R Foundation), durchgeführt.
Die multivariate Analyse wurde gemäß der logistischen Resektion unter Verwendung eines allgemeinen linearen Modells durchgeführt. Alle Variablen mit einem P- Wert von weniger als 0,20 in der univariaten Analyse wurden in das multivariate Modell einbezogen.
Die Ergebnisse der multivariaten Analysen werden als Odds Ratios (OR) mit 95 %-Konfidenzintervallen (CI) dargestellt. Alle Tests waren zweiseitig mit einem Signifikanzniveau von P < 0,05. Zur Bewertung der Kollinearität wurde eine Korrelationsmatrix erstellt.
| Ergebnisse |
> Patienten
Im Studienzeitraum wurden insgesamt 22.657.226 Patienten als ambulante Notfallpatienten in Krankenhäuser in Frankreich eingeliefert. In diese Studie wurden 3544 Patienten (0,016 %) einbezogen, die wegen der Einnahme von Ätzmitteln aufgenommen wurden.
Diese Patienten wurden in insgesamt 435 Krankenhäusern behandelt, darunter 404 Zentren mit geringem Volumen (93 %), 27 Zentren mit mittlerem Volumen (6 %) und 4 Zentren mit hohem Volumen (1 %). Insgesamt wurden 1124 Patienten (32 %) in Zentren mit geringem Volumen, 1124 (34 %) in Zentren mit mittlerem Volumen und 1196 (34 %) in Zentren mit hohem Volumen behandelt.
Von den 2348 Patienten, die in die Zentren mit geringem und mittlerem Volumen aufgenommen wurden, wurden 76 (3,2 %) an größere Zentren überwiesen; von ihnen wurden 24 (1 %) innerhalb von 24 Stunden und 66 (2,8 %) innerhalb von 48 Stunden nach Einnahme des Ätzmittels übertragen.
Das Durchschnittsalter (IQR) betrug 49 (34–63) Jahre und 1685 Patienten (48 %) waren Frauen. Bei 381 Patienten (11 %) wurde die Einnahme als unbeabsichtigt registriert, und 2546 Patienten (72 %) hatten eine psychiatrische Vorgeschichte.
Die Art des eingenommenen Wirkstoffs wurde bei 1185 Patienten (33 %) spezifiziert und umfasste 221 Säuren, 604 Laugen und 360 andere Wirkstoffe.
Die Zahl der Krankenhauseinweisungen wegen ätzender Einnahme pro Jahr blieb stabil, während die Zahl der Vorfälle unbeabsichtigter Einnahme während des gesamten Untersuchungszeitraums stetig zunahm. Weniger als 5 % (34 von 744) der Verschluckungsvorfälle waren zu Beginn des Studienzeitraums unbeabsichtigt, verglichen mit etwa 20 % (119 von 671) am Ende der Studie.
> Notfallmanagement
Bei 2.033 Patienten (57 %) wurde die Endoskopie und bei 1.355 (38 %) eine Computertomographie (CT) eingesetzt; Bei 969 Patienten (27 %) wurde weder eine Endoskopie noch eine CT durchgeführt. Der Einsatz der Endoskopie war während des gesamten Studienzeitraums stabil.
Die CT-Nutzung stieg stetig von 23 % (169 von 744 Patienten) zwischen Januar 2010 und Dezember 2011 auf 52 % (349 von 671 Patienten) zwischen Januar 2018 und Dezember 2019 (P < 0,001).
Eine chirurgische Resektion wurde bei 388 Patienten (11 %) während des primären Krankenhausaufenthalts durchgeführt und umfasste 156 Ösophagusresektionen (40 %), 103 Ösophagogastrektomien (27 %) und 98 Magenresektionen (25 %).
Eine erweiterte Resektion wurde bei 49 Patienten (1 %) durchgeführt und umfasste 22 Pankreas-, 13 Dickdarm-, 16 Dünndarm- und 18 Milzresektionen. Der Resektionsvorgang wurde bei 31 Patienten (8 %) aufgrund einer ausgedehnten Verdauungsnekrose abgebrochen.
Bei 3.156 Patienten (89 %) wurde eine nicht-chirurgische Behandlung durchgeführt. Von ihnen wurden 1047 Patienten (33 %) auf die Intensivstation eingeliefert, 346 (11 %) erhielten Vasopressoren wegen Kreislaufversagens, 236 (7,5 %) benötigten Beatmungsunterstützung und 24 (0,8 %) unterzogen sich einer Nierenfiltration. .
Aufgrund der Unfähigkeit, die orale Nahrungsaufnahme wieder aufzunehmen, wurde bei 245 Patienten, die sich keiner Operation unterzogen hatten, eine Nahrungsjejunostomie angelegt.
> Erste Ergebnisse
Bei insgesamt 1198 Patienten (34 %) kam es zu Komplikationen und 294 (8 %) starben. Lungenkomplikationen waren die häufigsten unerwünschten Ereignisse und traten bei 869 Patienten (24 %) auf.
Während der Notfallbehandlung mussten 1.418 Patienten (40 %) auf der Intensivstation behandelt werden. Bei 370 Patienten (10 %) war eine präoperative Atemunterstützung erforderlich, bei 122 Patienten (6 %) war eine Bluttransfusion erforderlich. Insgesamt wurden 202 Patienten (6 %) zur Behandlung von Atemwegskomplikationen einer Tracheotomie unterzogen.
Von den Patienten, die sich einer Operation wegen einer Verdauungsnekrose unterzogen hatten, traten bei 294 (76 %) Komplikationen auf und 96 (25 %) starben.
Die mit Ösophagektomie, Gastrektomie, Ösophagogastrektomie, erweiterter Resektion und abgebrochener Operation verbundenen Sterblichkeitsraten betrugen 17 %, 17 %, 21 %, 37 % bzw. 100 %. Unter den 3156 Patienten, die sich einer nicht-chirurgischen Behandlung unterzogen, betrugen die Mortalitäts- und Morbiditätsraten im Krankenhaus 6 % (n = 198) bzw. 29 % (n = 904).
In der multivariaten Analyse gehörten zu den unabhängigen Prädiktoren für die Mortalität: höheres Alter (OR 1,06; 95 %-KI: 1,05–1,07; P < 0,001), hoher Komorbiditätswert (OR 1,14; 95 %-KI: 1,08–1,20; P < 0,001), Suizidalität Verschlucken (OR 3,45; 95 %-KI: 1,85–7,14; P < 0,001), Aufnahme auf die Intensivstation (OR 4,42; 95 %-KI: 3,17–6,21; P < 0,001), Notoperation wegen Verdauungsnekrose (OR 3,44; 95 %-KI: 2,47–4,78; P < 0,001) und Behandlung in Zentren mit geringem Fallvolumen (OR 1,45; 95 %-KI: 1,01–2,08; P = 0,04).
In der multivariaten Analyse gehörten zu den unabhängigen Morbiditätsprädiktoren: höheres Alter (OR 1,02; 95 %-KI: 1,02–1,03; P < 0,001), hoher Komorbiditätswert (OR 1,07; 95 %-KI: 1,03–1,11; P < 0,001). , Aufnahme auf die Intensivstation (OR 8,07; 95 %-KI: 6,72–9,10; P < 0,001) und Notoperation wegen Verdauungsnekrose (OR 2, 82; 95 %-KI: 2,16–3,71; P < 0,001).
Mortalitäts- und Morbiditätsanalysen wurden anhand der Kategorisierung der Zentren nach der Anzahl jährlicher onkologischer Ösophagusresektionen durchgeführt und lieferten ähnliche Ergebnisse.
Die Behandlung der ätzenden Aufnahme in Zentren, die weniger als 5 Ösophagusresektionen pro Jahr durchführen, war ein unabhängiger Prädiktor für die Mortalität. Die Morbiditäts- und Mortalitätsraten unterschieden sich nicht zwischen Patienten, die Säuren einnahmen, und denen, die Laugen einnahmen.
> Therapeutische Endoskopie und Ösophagusrekonstruktion
Therapeutische Endoskopie wurde zur Strikturbehandlung bei 409 Patienten (12 %) eingesetzt; Davon erhielten 323 Patienten nur eine Dilatation, 19 nur eine Stent-Einlage und 67 beide (Dilatation und Stent). Bei den Patienten wurden im Mittel (IQR) 3 (1–5) endoskopische Eingriffe durchgeführt.
Bei 456 Patienten (13 %) kam eine rekonstruktive Operation zum Einsatz. Die mittlere (IQR) Verzögerung beim Wiederaufbau betrug 6 (3–10) Monate. Bei 113 Patienten wurde eine Ösophagusrekonstruktion unter Verwendung des Magens durchgeführt, darunter 39 Operationen nach Ivor Lewis, 58 Eingriffe nach McKeown und 16 retrosternale Gastroplastiken. Bei 343 Patienten wurde eine Ösophagusrekonstruktion mit dem Dickdarm durchgeführt, und die Ösophagokolonanastomosen befanden sich bei allen Patienten im Nacken.
Die Rekonstruktion der Speiseröhre wurde in Zentren mit hohem, mittlerem und niedrigem Volumen bei 223 Patienten (49 %), 204 (45 %) bzw. 29 Patienten (6 %) durchgeführt. Nach der Rekonstruktion der Speiseröhre kam es bei 323 Patienten (71 %) zu Komplikationen im Krankenhaus und 22 (5 %) starben. Die Morbiditäts- und Mortalitätsraten im Krankenhaus waren nach der Rekonstruktion der Speiseröhre mit Magen und Dickdarm ähnlich.
> Wiedereinweisungen ins Krankenhaus
Während der Nachbeobachtung benötigten 2577 Patienten (73 %) mindestens eine erneute Krankenhauseinweisung. Die mittlere (IQR) Anzahl der Wiederaufnahmen bei diesen Patienten betrug 4 (2-9).
| Diskussion |
Diese landesweite Studie berichtet über die frühzeitige Behandlung und die Ergebnisse im Zusammenhang mit der Einnahme von Ätzmitteln in einer Kohorte von 3.544 Patienten, die von 2010 bis 2019 in Krankenhäuser in Frankreich eingeliefert wurden. Diese Patienten machten im gleichen Zeitraum 0,016 % aller ambulanten Notfalleinweisungen in Frankreich aus.
In Frankreich besteht allgemeiner Konsens darüber, dass die Einnahme von Ätzmitteln eine Krankenhauseinweisung erfordert [19].
Daher ist es sehr wahrscheinlich, dass der Prozentsatz der verlorenen Patienten (d. h. diejenigen, die vor der Aufnahme gestorben sind oder keine ärztliche Beratung erhalten) minimal ist und dass diese Zahlen die klinische Realität des Landes getreu widerspiegeln. Diese Daten verdeutlichen interessante Veränderungen in den Mustern der Einnahme und Notfallbehandlung von ätzenden Läsionen im Laufe der Zeit.
Erstens wurde ein stetiger Anstieg der Vorfälle unbeabsichtigter Einnahme festgestellt, während die Gesamtzahl der jährlichen Fälle weltweit stabil blieb. Für diesen Befund gibt es keine eindeutige Erklärung; Während des Studienzeitraums wurden in Frankreich keine spezifischen Bildungsprogramme oder wirksamen Maßnahmen zur Einschränkung des Zugangs zu starken Ätzmitteln umgesetzt.
Zweitens stellten wir einen stetigen Anstieg des Einsatzes von CT bei der Notfallbeurteilung ätzender Läsionen fest. Dieser Befund unterstreicht die klinische Bedeutung neuerer Veröffentlichungen, die zeigten, dass die CT die Endoskopie bei der Erkennung transmuraler ätzender Nekrosen übertraf [1,4,20,21], was zur Zulassung CT-basierter Managementalgorithmen durch Spezialgeräte führte [22- 24]. Überraschend war das Fehlen von Untersuchungen (CT und/oder Endoskopie) bei mehr als einem Viertel der Patienten.
Es lässt sich vermuten, dass die aufgenommene Menge bei einigen Patienten minimal war, bei denen möglicherweise keine Untersuchung oder spezifische Therapie erforderlich war und deren Einbeziehung in die Studie möglicherweise in Frage gestellt wird. Allerdings wird eine systematische Untersuchung von Vorfällen beim Verschlucken von Ätzmitteln empfohlen, da die aufgenommenen Mengen nicht allgemein bekannt oder zuverlässig sind und die Symptome kaum mit der Schwere der Verdauungsschäden zusammenhängen.
Das Fehlen von Notfalluntersuchungen war wahrscheinlich auf mangelnde Verfügbarkeit zurückzuführen, d. h. darauf, dass einige kleine Krankenhäuser keinen 24-Stunden-Zugang zu CT oder Endoskopie hatten, verbunden mit einem Missverständnis über den Grad des Notfalls durch die medizinische Ausrüstung. Die hohen Sterblichkeits- (8,3 %) und Morbiditätsraten (28 %) in dieser spezifischen Bevölkerung stützen diese Hypothese.
Obwohl die Mehrzahl der Verschluckungsvorfälle in dieser Studie (89 %) vorsätzlich waren und schwerwiegendere Folgen zu erwarten waren, wurde die Mehrheit der Patienten (89 %) nicht chirurgisch behandelt.
Mehrere Faktoren können diesen Befund erklären. In vielen Fällen ist die Ursache für den Suizidversuch nicht ein echter Wunsch zu sterben; Schmerzen und kurzfristige Meinungsänderungen können die eingenommenen Mengen einschränken. Oxidationsmittel verursachen selbst bei absichtlicher Einnahme weniger schwere Schäden als Säuren und Laugen. Bemerkenswert ist, dass diese Zahlen mit jüngsten Berichten übereinstimmen, die einen stetigen Rückgang chirurgischer Eingriffe im Notfallbereich zeigen.
Die Autoren berichteten von Mortalitäts- und Morbiditätsraten von 8 % bzw. 34 %.
Mortalität und Morbidität stiegen bei Patienten, die wegen einer Verdauungsnekrose operiert werden mussten; Die Sterblichkeitsraten hingen mit dem Ausmaß der Verdauungsbeeinträchtigung zusammen. Eine multivariate Analyse zeigte, dass die Ergebnisse mit Patientenfaktoren (Alter, Komorbiditätsscore und Suizid) und mit der Schwere der ätzenden Läsionen (d. h. der Notwendigkeit einer Operation oder Behandlung auf der Intensivstation) zusammenhängen. Diese Ergebnisse stimmen mit veröffentlichten Daten über die Ergebnisse von Notoperationen bei Ätzverletzungen überein [1].
Ein wichtiges Ergebnis war die signifikante Verbesserung des Überlebens im Krankenhaus bei Patienten, die in Zentren mit hohem Behandlungsaufkommen behandelt wurden. In den letzten 20 Jahren hat eine große Anzahl von Veröffentlichungen gezeigt, dass ein zunehmendes Krankenhaus- und Chirurgenfallvolumen einen größeren Nutzen für die perioperativen Ergebnisse bei Patienten hat, die sich elektiven Operationen mit hohem Risiko unterziehen [25,26]. und Notfall [27,28].
Weltweit gibt es derzeit einen Trend zur Zentralisierung von Hochrisikoeingriffen, und es werden regelmäßig Mindestschwellenwerte für Krankenhäuser und Chirurgen für Ösophagus- [29], Pankreas- [30], Leber- [31] und Rektumresektionen festgelegt. [32].
Nach Kenntnis der Autoren ist die vorliegende Studie die erste, die darauf hindeutet, dass eine Notfallbehandlung in hochaufkommenden Zentren Patienten mit nachteiligen Folgen im Zusammenhang mit der Einnahme von Ätzmitteln zugute kommen könnte. Diese Überlebensvorteile können mit einer besseren Auswahl von Patienten für die Operation, Verbesserungen der intra- und postoperativen Managementstrategie und einem breiten Zugang zu multidisziplinärer Behandlung verbunden sein.
Angesichts dieser Ergebnisse ist die sehr geringe Überweisungsrate ätzender Läsionen an größere Zentren in Frankreich besorgniserregend; Es kann auch ein Hebel sein, der betätigt werden kann, um die Behandlungsergebnisse für den Patienten zu verbessern.
Im Gegensatz dazu wurden nur 6 % der Ösophagusrekonstruktionsverfahren in Zentren mit geringem Volumen durchgeführt. Dies könnte darauf hindeuten, dass Ösophagusrekonstruktionen von Chirurgen als schwierige Eingriffe angesehen werden, die sie spontan an Expertenteams überweisen; Dies könnte auch erklären, warum die ersten Ergebnisse nach Ösophagusrekonstruktion in dieser nationalen Studie mit denen vergleichbar sind, die von hochspezialisierten Zentren berichtet wurden [1].
Obwohl das Studiendesign keine spezifische Analyse der Langzeitergebnisse zuließ, könnte die Durchführung einer Ösophagusrekonstruktion in hochspezialisierten Einheiten auch die Ernährungsergebnisse verbessern.
Die hohe Rückübernahmerate in dieser Studie könnte auf die langfristigen Auswirkungen der Einnahme von Ätzmitteln auf das Leben der Patienten hinweisen, obwohl das Studiendesign keine Messung des direkten Zusammenhangs zwischen Wiedereinweisungen ins Krankenhaus und der Episode der Einnahme von Ätzmitteln zuließ. Der Verbrauch von Gesundheitsressourcen war im Vergleich zum Alter und den Komorbiditäten der Bevölkerung unerwartet hoch.
> Einschränkungen
Diese Studie weist Einschränkungen auf. Zunächst wurde eine Verwaltungsdatenbank genutzt, die eher finanziellen als wissenschaftlichen Zwecken diente; Dies kann die Genauigkeit der Datenkodierung fraglich machen. Allerdings wird die PMSI-Datenbank, die für die Zuweisung von Krankenhausbudgets verwendet wird, regelmäßig überprüft, um das Risiko einer Überkodierung zu begrenzen, und hat sich bei interner und externer Qualitätskontrolle als genau erwiesen [25].
Zweitens ermöglichte das auf der PMSI-Datenbank basierende Studiendesign keine Nachbeobachtung der Patienten, weshalb die Autoren nicht in der Lage waren, eine Langzeitüberlebens- und Ernährungsanalyse bereitzustellen. Dies ist ein großer Nachteil, da bereits gezeigt wurde, dass sich die Überlebens- und Funktionsergebnisse bei Patienten mit schweren Ätzverletzungen im Laufe der Zeit tendenziell verschlechtern [3]. Da der PMSI außerdem nur die Sterblichkeit im Krankenhaus kodiert, könnte die Analyse durch den Ausschluss von Todesfällen außerhalb des Krankenhauses verzerrt gewesen sein.
Die PMSI-Datenbank berechnet keine Schweregrade zum Zeitpunkt der Aufnahme auf die Intensivstation (z. B. APACHE [ Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation ] oder POSSUM [ Physiological and Operative Severity Score for the Enumeration of Mortality and Morbidity ]), was hilfreich sein könnte Identifizieren Sie Patienten, die am wahrscheinlichsten von einer frühzeitigen Überweisung an ein Zentrum mit hohem Volumen profitieren. Darüber hinaus ermöglichte das registerbasierte Studiendesign keinen personalisierten Algorithmus für das Patientenmanagement.
Zusätzlich zu Patienten in Zentren mit geringem Volumen könnten auch einige Patienten in Zentren mit mittlerem Volumen von der Verlegung in ein Zentrum mit hohem Volumen profitieren; Bei Vorliegen umfangreicher Schäden (z. B. Pankreas- oder Zwölffingerdarmnekrose oder Beeinträchtigung der Atemwege) sollte eine Überweisung in Betracht gezogen oder zumindest mit einem Team eines Zentrums mit hohem Patientenaufkommen besprochen werden.
Die Zunahme von Vorfällen unbeabsichtigter Einnahme im Laufe der Zeit kann durch die vorliegende Studie nicht erklärt werden; Möglicherweise spielen kulturelle oder familiäre Faktoren eine Rolle, konnten jedoch nicht ausgewertet werden, da die PMSI-Datenbank diese Art von Informationen nicht enthält.
Schlussfolgerungen
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