L’ingestione di sostanze caustiche negli adulti può provocare la morte o gravi conseguenze digestive [1]. I tassi di morbilità e mortalità riportati in caso di emergenza, dopo l’ingestione massiccia di agenti caustici forti, variano rispettivamente tra il 13% e il 16% e tra il 36% e l’80% [1-3].
Dopo la gestione conservativa iniziale, dal 14% al 37% dei pazienti sviluppa stenosi esofagea [4,5].
Le complicazioni, sia precoci che tardive, associate all’ingestione di sostanze caustiche richiedono un utilizzo significativo di risorse sanitarie e possono avere un impatto negativo a lungo termine sulla sopravvivenza del paziente e sui risultati nutrizionali [3,6].
Una limitazione nella bibliografia è che i pochi studi focalizzati su questo argomento sono riportati da centri di riferimento con un elevato volume di casi, che hanno una significativa esperienza nella chirurgia esofagea.
La scarsità di dati epidemiologici a livello nazionale porta a difficoltà legate all’applicabilità della sua analisi a centri meno specializzati che, però, sono frequentemente coinvolti nel trattamento d’urgenza dei pazienti dopo ingestione di sostanze caustiche.
Sono stati riportati diversi grandi insiemi di dati epidemiologici a livello mondiale [7-9], ma la loro interpretazione è ostacolata dal fatto che questi rapporti includono tutte le lesioni da sostanze caustiche, senza un focus specifico sull’ingestione di sostanze caustiche [10].
L’ obiettivo di questo studio era di analizzare a livello nazionale l’epidemiologia e i primi risultati associati all’ingestione di sostanze caustiche in Francia, per un periodo di 10 anni.
| Metodi |
In linea con la legislazione francese sulle analisi retrospettive dei dati, per il presente studio non era necessario il consenso scritto o l’approvazione da parte di un comitato etico indipendente. Ha seguito le linee guida RECORD ( Reporting of Studies Conducted Using Observational Routinely Collected Data ) [11].
> Programma di medicalizzazione dei sistemi informativi di banche dati
I dati sono stati estratti dal database del sistema informativo medico francese Program De Médicalisation Des Systèmes D’informations (PMSI) [12]. Il PMSI è un database prospettico nazionale che comprende pazienti provenienti da tutti gli ospedali pubblici e privati in Francia.
Si basa su report standardizzati di dimissione dopo ricovero ospedaliero: ciascun report è una raccolta di 1 o più riepiloghi di ciascuna unità medica a cui i pazienti sono stati indirizzati durante la degenza ospedaliera. Le diagnosi sono codificate utilizzando la Classificazione statistica internazionale delle malattie e dei problemi sanitari correlati, decima revisione (ICD-10).
Le procedure terapeutiche sono codificate utilizzando la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM), che è una classificazione nazionale standardizzata delle procedure mediche e chirurgiche [13].
Poiché i pazienti possono avere più ricoveri ospedalieri, ciascun paziente viene identificato nel PMSI utilizzando un numero di identificazione anonimo univoco. Questo numero viene generato utilizzando il numero di previdenza sociale, la data di nascita e il sesso del paziente e consente un registro completo e permanente di tutti i ricoveri ospedalieri in Francia.
Poiché tutti i rapporti di dimissione sono obbligatori e rappresentano la base del finanziamento ospedaliero, il database PMSI è completo e la sua validità è stata confermata da riferimenti incrociati con altri database di coorte prospettici [14-16].
> Identificazione dei pazienti
I dati da gennaio 2010 a dicembre 2019 sono stati estratti dal database PMSI. Tutti i pazienti ambulatoriali ricoverati in emergenza a causa dell’ingestione esofagea di caustici sono stati identificati e inclusi nel presente studio.
L’ingestione esofagea di sostanze caustiche è stata definita come diagnosi primaria, codice T281 o T286 secondo la classificazione ICD-10. Dall’analisi sono stati esclusi i pazienti pediatrici di età pari o inferiore a 15 anni e i pazienti con numeri di identificazione non validi.
> Definizioni di variabili e risultati
Dal database sono stati estratti i dati relativi alle caratteristiche demografiche dei pazienti. I codici ICD-10 delle diagnosi associate sono stati utilizzati per identificare eventuali condizioni psichiatriche o comorbilità associate, che sono state classificate secondo l’indice di comorbilità di Charlson [17,18]. Sono state registrate anche malattie psichiatriche e ingestione accidentale.
La natura dell’ingestione (ovvero, non intenzionale o intenzionale) si basava sul resoconto del paziente ed era codificata come X49, secondo l’ICD-10. La presenza di disturbi psichiatrici è stata definita dai codici ICD-10 da F0 a F7. Questi codici erano indipendenti. È stata registrata la gestione dell’unità di terapia intensiva (ICU) insieme al supporto ventilatorio meccanico e alla trasfusione di sangue.
Tutte le procedure terapeutiche sono state identificate secondo la CCAM. Le procedure chirurgiche d’urgenza sono state classificate come esofagectomia, gastrectomia, colectomia e resezioni dell’intestino tenue, della milza e del pancreas.
La rimozione di organi diversi dallo stomaco e dall’esofago è stata definita resezione estesa. È stata inoltre registrata la creazione di una digiunostomia alimentare. In assenza di necrosi transmurale, ai pazienti è stato offerto un trattamento non chirurgico. Comprendeva l’assistenza in terapia intensiva – se necessaria – per le funzioni vitali (renali, circolatorie, respiratorie), infermieristica, supporto psicologico e graduale ripresa dell’alimentazione orale.
Mortalità e morbilità sono state definite rispettivamente come decessi e complicanze intraospedaliere. Le complicanze sono state registrate secondo i codici ICD-10. La chirurgia ricostruttiva è stata definita come una procedura di esofagocoloplastica o gastroplastica durante il periodo di studio.
Il carico di lavoro della struttura è stato definito come il numero di incidenti di ingestione di sostanze caustiche per struttura durante il periodo di studio. Questa variabile è stata classificata utilizzando il limite terzile per creare 3 categorie di dimensioni simili.
In base al numero di pazienti trattati per anno, i centri sono stati classificati come a basso volume (meno di 2 pazienti/anno), a medio volume (da 2 a 9 pazienti/anno) e ad alto volume (più di 9 pazienti/anno). . Utilizzando lo stesso metodo, i centri sono stati classificati anche in base al numero di resezioni esofagee oncologiche eseguite ogni anno, come basso (meno di 5 all’anno), medio (da 5 a 55 all’anno) e alto (più di 55 resezioni esofagee all’anno). . ano).
Sono stati analizzati i dati dei pazienti indirizzati ad un altro centro sanitario dopo il ricovero iniziale. Per definire i volumi dei centri e per le successive analisi statistiche, i pazienti sono stati classificati in base al centro presentante.
> Analisi statistica
L’analisi statistica è stata eseguita utilizzando la versione 4.1.2 del programma R (R Foundation). Le analisi descrittive sono presentate come mediane e intervallo interquartile (IQR), o come medie e deviazione standard (SD), per i dati quantitativi e come numeri e percentuali per le variabili categoriali.
Le analisi univariate sono state eseguite con modelli lineari generali per risultati binari e modelli lineari per risultati continui, utilizzando il pacchetto di pubblicazione per R, versione 2020.12.23 (R Foundation).
L’analisi multivariata è stata eseguita in base alla resezione logistica, utilizzando un modello lineare generale. Tutte le variabili con un valore P inferiore a 0,20 nell’analisi univariata sono state incluse nel modello multivariato.
I risultati delle analisi multivariate sono presentati come odds ratio (OR) con intervalli di confidenza (CI) al 95%. Tutti i test erano a due code con un livello di significatività fissato a P <0,05. È stata eseguita una matrice di correlazione per valutare la collinearità.
| Risultati |
> Pazienti
Durante il periodo di studio, un totale di 22.657.226 pazienti sono stati ricoverati negli ospedali francesi come pazienti ambulatoriali di emergenza. In questo studio sono stati inclusi 3544 pazienti (0,016%) ricoverati per ingestione di sostanze caustiche.
Questi pazienti sono stati trattati in un totale di 435 ospedali, inclusi 404 centri a basso volume (93%), 27 centri a medio volume (6%) e 4 centri ad alto volume (1%). Complessivamente, 1.124 pazienti (32%) sono stati trattati presso centri a basso volume, 1.124 (34%) presso centri a medio volume e 1.196 (34%) presso centri ad alto volume.
Dei 2.348 pazienti ricoverati nei centri a basso e medio volume, 76 (3,2%) sono stati indirizzati a centri più grandi; di questi, 24 (1%) sono stati trasferiti entro 24 ore e 66 (2,8%) entro 48 ore dall’ingestione della sostanza caustica.
L’età mediana (IQR) era di 49 (34-63) anni e 1.685 pazienti (48%) erano donne. L’ingestione è stata registrata come non intenzionale in 381 pazienti (11%) e 2546 pazienti (72%) avevano una storia di malattie psichiatriche.
La natura dell’agente ingerito è stata specificata in 1.185 pazienti (33%) e comprendeva 221 acidi, 604 alcali e 360 altri agenti.
Il numero di ricoveri ospedalieri per ingestione di sostanze caustiche per anno è rimasto stabile, mentre il numero di episodi di ingestione involontaria è aumentato costantemente durante il periodo di studio. Meno del 5% (34 su 744) degli incidenti di ingestione erano involontari all’inizio del periodo di studio, rispetto a circa il 20% (119 su 671) alla fine dello studio.
> Gestione delle emergenze
L’endoscopia è stata utilizzata per valutare la gravità delle lesioni caustiche in 2.033 pazienti (57%) e la tomografia computerizzata (CT) in 1.355 (38%); 969 pazienti (27%) non sono stati sottoposti né a endoscopia né a TC. L’uso dell’endoscopia è rimasto stabile durante tutto il periodo di studio.
L’uso della TC è aumentato costantemente dal 23% (169 su 744 pazienti) tra gennaio 2010 e dicembre 2011, al 52% (349 su 671 pazienti) tra gennaio 2018 e dicembre 2019 (P < 0,001).
La resezione chirurgica è stata eseguita in 388 pazienti (11%) durante la degenza ospedaliera primaria e ha incluso 156 resezioni esofagee (40%), 103 esofagogastrectomie (27%) e 98 resezioni gastriche (25%).
La resezione estesa è stata eseguita in 49 pazienti (1%) e ha incluso 22 resezioni pancreatiche, 13 del colon, 16 dell’intestino tenue e 18 della milza. La procedura di resezione è stata interrotta in 31 pazienti (8%) a causa di un’estesa necrosi digestiva.
La gestione non chirurgica è stata eseguita in 3.156 pazienti (89%). Di questi, 1.047 pazienti (33%) sono stati ricoverati in terapia intensiva, 346 (11%) hanno ricevuto vasopressori per insufficienza circolatoria, 236 (7,5%) hanno richiesto assistenza ventilatoria e 24 (0,8%) sono stati sottoposti a filtrazione renale. .
A causa dell’impossibilità di riprendere l’alimentazione orale, è stata realizzata una digiunostomia alimentare in 245 pazienti che non sono stati sottoposti a intervento chirurgico.
> Primi risultati
Un totale di 1.198 pazienti (34%) hanno avuto complicazioni e 294 (8%) sono morti. Le complicanze polmonari sono stati gli eventi avversi più frequenti, verificandosi in 869 pazienti (24%).
Durante la gestione dell’emergenza, 1.418 pazienti (40%) hanno richiesto il ricovero in terapia intensiva. Il supporto respiratorio preoperatorio è stato necessario in 370 pazienti (10%) e 122 pazienti (6%) hanno richiesto trasfusioni di sangue. Complessivamente, 202 pazienti (6%) sono stati sottoposti a tracheotomia per la gestione delle complicanze respiratorie.
Tra i pazienti sottoposti a intervento chirurgico per necrosi digestiva, 294 (76%) hanno avuto complicazioni e 96 (25%) sono morti.
I tassi di mortalità associati a esofagectomia, gastrectomia, esofagogastrectomia, resezione estesa e intervento chirurgico interrotto sono stati rispettivamente del 17%, 17%, 21%, 37% e 100%. Tra i 3.156 pazienti sottoposti a trattamento non chirurgico, i tassi di mortalità e morbilità intraospedaliera sono stati rispettivamente del 6% (n = 198) e del 29% (n = 904).
Nell’analisi multivariata, i predittori indipendenti di mortalità includevano: età avanzata (OR 1,06; IC 95%: 1,05-1,07; P < 0,001), punteggio elevato di comorbidità (OR 1,14; IC 95%: 1,08-1,20; P < 0,001), tendenza suicidaria ingestione (OR 3,45; IC 95%: 1,85-7,14 ; P < 0,001), ricovero in terapia intensiva (OR 4,42; IC 95%: 3,17-6,21; P < 0,001), intervento chirurgico d’urgenza per necrosi digestiva (OR 3,44; IC 95%: 2,47-4,78; P < 0,001) e trattamento in centri con un basso volume di casi (OR 1,45; IC 95%: 1,01-2,08; P = 0,04).
Nell’analisi multivariata, i predittori indipendenti di morbilità includevano: età avanzata (OR 1,02; IC 95%: 1,02-1,03; P < 0,001), punteggio elevato di comorbilità (OR 1,07; IC 95%: 1,03-1,11; P < 0,001) , ricovero in terapia intensiva (OR 8,07; IC 95%: 6,72-9,10; P < 0,001) e intervento chirurgico d’urgenza per necrosi digestiva (OR 2, 82; IC 95%: 2,16-3,71; P < 0,001).
Le analisi di mortalità e morbilità sono state eseguite utilizzando la categorizzazione dei centri in base al numero di resezioni esofagee oncologiche annuali, fornendo risultati simili.
La gestione dell’ingestione di sostanze caustiche nei centri che eseguono meno di 5 resezioni esofagee all’anno era un predittore indipendente di mortalità. I tassi di morbilità e mortalità non erano differenti tra i pazienti che avevano ingerito acidi e quelli che avevano ingerito alcali.
> Endoscopia terapeutica e ricostruzione esofagea
L’endoscopia terapeutica è stata utilizzata per la gestione della stenosi in 409 pazienti (12%); Di questi, 323 pazienti sono stati sottoposti solo a dilatazione, 19 solo a posizionamento di stent e 67 a entrambi (dilatazione e stent). I pazienti sono stati sottoposti a una mediana (IQR) di 3 (1-5) procedure endoscopiche.
La chirurgia ricostruttiva è stata utilizzata in 456 pazienti (13%). Il ritardo mediano (IQR) nella ricostruzione è stato di 6 (3-10) mesi. La ricostruzione esofagea è stata eseguita utilizzando lo stomaco in 113 pazienti, comprese 39 operazioni di Ivor Lewis, 58 procedure di McKeown e 16 gastroplastiche retrosternali. La ricostruzione dell’esofago con il colon è stata eseguita in 343 pazienti e le anastomosi esofagocoloniche sono state localizzate nel collo in tutti i pazienti.
La ricostruzione esofagea è stata eseguita presso centri ad alto, medio e basso volume rispettivamente in 223 pazienti (49%), 204 (45%) e 29 pazienti (6%). Dopo la ricostruzione esofagea, 323 pazienti (71%) hanno avuto complicazioni ospedaliere e 22 (5%) sono deceduti. I tassi di morbilità e mortalità intraospedaliera erano simili dopo la ricostruzione esofagea con stomaco e colon.
> Riammissioni ospedaliere
Durante il follow-up, 2577 pazienti (73%) hanno richiesto almeno una riammissione in ospedale. Il numero mediano (IQR) di riammissioni in questi pazienti è stato 4 (2-9)
| Discussione |
Questo studio a livello nazionale riporta la gestione precoce e i risultati associati all’ingestione di sostanze caustiche, in una coorte di 3.544 pazienti ricoverati negli ospedali in Francia, dal 2010 al 2019. Questi pazienti rappresentavano lo 0,016% di tutti i ricoveri ambulatoriali di emergenza in Francia durante lo stesso periodo.
In Francia esiste un consenso generale sul fatto che l’ingestione di sostanze caustiche richiede il ricovero ospedaliero [19].
Pertanto, è altamente probabile che la percentuale di pazienti persi (cioè morti prima del ricovero o che non hanno ricevuto una visita medica) sia minima e che queste cifre riflettano fedelmente la realtà clinica del Paese. Questi dati evidenziano interessanti modifiche nel tempo nei modelli di ingestione e di gestione dell’emergenza delle lesioni caustiche.
Innanzitutto, è stato riscontrato un aumento costante degli episodi di ingestione involontaria, durante un periodo in cui il numero totale di casi annuali è rimasto globalmente stabile. Non esiste una spiegazione chiara per questo risultato; durante il periodo di studio non sono stati implementati in Francia programmi educativi specifici o misure efficaci per limitare l’accesso ad agenti caustici forti.
In secondo luogo, abbiamo riscontrato un costante aumento nell’uso della TC nella valutazione d’emergenza delle lesioni caustiche. Questa scoperta sottolinea l’impatto clinico di recenti pubblicazioni, che hanno dimostrato che la TC ha superato l’endoscopia nel rilevamento della necrosi caustica transmurale [1,4,20,21], portando all’approvazione di algoritmi di gestione basati sulla TC da parte di apparecchiature specializzate [22- 24]. È stata sorprendente la mancanza di esami (TC e/o endoscopia) in più di un quarto dei pazienti.
Si può ipotizzare che la quantità ingerita fosse minima in alcuni pazienti che potrebbero non aver necessitato di indagini o terapie specifiche e la cui inclusione nello studio potrebbe essere messa in discussione. Tuttavia, si raccomanda un’indagine sistematica sugli incidenti di ingestione di sostanze caustiche, dato che le quantità ingerite non sono generalmente note o affidabili e i sintomi sono scarsamente associati alla gravità delle lesioni digestive.
La mancanza di indagini di emergenza è probabilmente dovuta alla mancanza di disponibilità, ovvero al fatto che alcuni piccoli ospedali non hanno accesso 24 ore su 24 alla TC o all’endoscopia, combinata con un’incomprensione del grado di emergenza da parte delle attrezzature mediche. Gli elevati tassi di mortalità (8,3%) e morbilità (28%) in quella specifica popolazione supportano questa ipotesi.
Sebbene la maggior parte degli incidenti di ingestione in questo studio (89%) fossero intenzionali e si potessero prevedere esiti più gravi, la maggior parte dei pazienti (89%) non è stata trattata chirurgicamente.
Diversi fattori possono spiegare questo risultato. In molti casi la causa del tentativo di suicidio non è un reale desiderio di morire; Dolore e cambiamenti di opinione dell’ultimo minuto possono limitare le quantità ingerite. Gli ossidanti inducono danni meno gravi rispetto agli acidi e agli alcali, anche se ingeriti intenzionalmente. Da notare che questi numeri sono in linea con i recenti rapporti, che mostrano un costante declino degli approcci chirurgici in ambito di emergenza.
Gli autori hanno riportato tassi di mortalità e morbilità rispettivamente dell’8% e del 34%.
La mortalità e la morbilità sono aumentate nei pazienti che hanno richiesto un intervento chirurgico per necrosi digestiva; I tassi di mortalità erano associati all’entità del coinvolgimento digestivo. L’analisi multivariata ha mostrato che i risultati erano associati a fattori del paziente (età, punteggio di comorbilità e suicidio) e alla gravità delle lesioni caustiche (vale a dire, la necessità di un intervento chirurgico o di gestione della terapia intensiva). Questi risultati sono coerenti con i dati pubblicati riguardanti gli esiti della chirurgia d’urgenza per lesioni caustiche [1].
Una scoperta importante è stata il miglioramento significativo della sopravvivenza intraospedaliera nei pazienti trattati in centri ad alto volume. Negli ultimi 20 anni, un gran numero di pubblicazioni hanno mostrato maggiori benefici associati all’aumento del volume dei casi ospedalieri e chirurgici sugli esiti perioperatori tra i pazienti sottoposti a interventi elettivi ad alto rischio [25,26]. e emergenza [27,28].
In tutto il mondo, esiste una tendenza attuale verso la centralizzazione delle procedure ad alto rischio e vengono regolarmente definite soglie minime per ospedali e chirurghi per le resezioni esofagee [29], pancreatiche [30], epatiche [31] e rettali. [32].
A conoscenza degli autori, il presente studio è il primo a suggerire che il trattamento di emergenza in centri ad alto volume può portare benefici ai pazienti con esiti avversi associati all’ingestione di sostanze caustiche. Questi benefici in termini di sopravvivenza possono essere associati a una migliore selezione dei pazienti da sottoporre a intervento chirurgico, a miglioramenti nella strategia di gestione intra e postoperatoria e ad un ampio accesso alla gestione multidisciplinare.
Alla luce di questi risultati, il tasso molto basso di rinvio delle lesioni caustiche ai centri più grandi in Francia è preoccupante; Potrebbe anche rappresentare una leva che può essere utilizzata per migliorare i risultati dei pazienti.
Al contrario, solo il 6% delle procedure di ricostruzione esofagea sono state eseguite in centri a basso volume. Ciò potrebbe suggerire che le ricostruzioni esofagee siano percepite come procedure difficili dai chirurghi, che le indirizzano spontaneamente a équipe di esperti; Ciò potrebbe anche spiegare perché i primi risultati dopo la ricostruzione esofagea, in questo studio nazionale, sono paragonabili a quelli riportati da centri altamente specializzati [1].
Sebbene il disegno dello studio non consentisse un’analisi specifica dei risultati a lungo termine, l’esecuzione della ricostruzione esofagea in unità altamente specializzate può anche apportare benefici ai risultati nutrizionali.
L’alto tasso di riammissione in questo studio può indicare l’impatto a lungo termine dell’ingestione di sostanze caustiche sulla vita dei pazienti, sebbene il disegno dello studio non consentisse una misurazione della correlazione diretta tra riammissione in ospedale e l’episodio di ingestione di sostanze caustiche. , l’utilizzo delle risorse sanitarie è stato inaspettatamente elevato rispetto all’età e alle comorbilità della popolazione.
> Limitazioni
Questo studio presenta dei limiti. Innanzitutto è stato utilizzato un database amministrativo utilizzato per scopi più finanziari che di ricerca; ciò potrebbe rendere discutibile l’accuratezza della codifica dei dati. Tuttavia, il database PMSI utilizzato per l’allocazione del budget ospedaliero è sottoposto a controlli regolari per limitare il rischio di sovracodificazione e ha dimostrato di essere accurato con il controllo di qualità interno ed esterno [25].
In secondo luogo, il disegno dello studio basato sul database PMSI non ha consentito il follow-up dei pazienti e pertanto gli autori non sono stati in grado di fornire un’analisi nutrizionale e di sopravvivenza a lungo termine. Questo è un grave inconveniente, dato che è stato precedentemente dimostrato che la sopravvivenza e gli esiti funzionali nei pazienti con gravi lesioni caustiche tendono a peggiorare nel tempo [3]. Inoltre, dato che il PMSI codifica solo la mortalità intraospedaliera, l’analisi potrebbe essere stata influenzata dall’esclusione delle morti extraospedaliere.
Il database PMSI non calcola i punteggi di gravità al momento del ricovero in terapia intensiva (ad esempio, l’APACHE [ Acute Physiological and Chronic Health Evaluation ], o il POSSUM [ Fisiological and Operative Severity Score for the Enumeration of Mortality and Morbidity ]), che potrebbe aiutare identificare i pazienti che hanno maggiori probabilità di trarre beneficio dall’invio in fase iniziale a un centro ad alto volume. Inoltre, il disegno dello studio basato sul registro non consentiva un algoritmo personalizzato di gestione del paziente.
Oltre ai pazienti dei centri a basso volume, alcuni pazienti dei centri a medio volume potrebbero beneficiare del trasferimento in un centro ad alto volume; La presenza di un danno esteso (ad esempio, necrosi pancreatica o duodenale o compromissione delle vie aeree) dovrebbe essere presa in considerazione per il rinvio o, almeno, discussa con un team di un centro ad alto volume.
L’aumento degli episodi di ingestione involontaria nel tempo non può essere spiegato dal presente studio; Potrebbero essere coinvolti fattori culturali o familiari, ma non è stato possibile valutarli poiché il database PMSI non include questo tipo di informazioni.
Conclusioni
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