Zusammenfassung
Diplopie oder Doppeltsehen ist die Trennung von Bildern vertikal, horizontal oder schräg und kann monokularen oder binokularen Ursprung haben. Binokulare Diplopie wird am häufigsten durch Augenfehlstellungen oder Schielen verursacht, die durch einfache klinische Tests festgestellt werden können.
Alle Patienten mit akuter Diplopie sollten dringend untersucht werden, und diejenigen mit Kopfschmerzen oder Pupillenbeteiligung sollten noch am selben Tag zur dringenden Bildgebung überwiesen werden. Eine Diplopie als Folge mikrovaskulärer Ursachen bildet sich dagegen oft spontan innerhalb von sechs Monaten zurück.
Wichtige Punkte
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Einführung
Diplopie oder Doppeltsehen ist ein Zustand, bei dem ein Objekt als Doppelbild gesehen wird. Die beiden Bilder können die gleiche Intensität haben oder eines kann als Geisterbild oder schwaches Bild erscheinen. Sie können nebeneinander, übereinander oder geneigt gesehen werden, wobei dies in verschiedenen Blickrichtungen variieren kann.
Normalerweise spricht man von einer binokularen Diplopie , wenn sie nur auftritt, wenn beide Augen geöffnet sind, und verschwindet, wenn ein Auge geschlossen wird, oder von einer monokularen , wenn sie auch nach dem Schließen eines Auges bestehen bleibt. Es kann sich um eine gutartige Erkrankung handeln, manchmal aber auch auf eine schwerwiegende Grunderkrankung, die einer Untersuchung und Behandlung bedarf.
Die Physiologie des binokularen Sehens
Das binokulare Sehen ist ein komplexes Phänomen, das auf dem Zusammenwirken mehrerer Komponenten beruht. Die Augen werden von sechs extraokularen Muskeln bewegt : lateraler Rektus (LR), medialer Rektus (MR), unterer Rektus (IR), oberer Rektus (SR), unterer schräger Muskel (IO) und oberer schräger Muskel (SO).
Diese wiederum werden von drei Hirnnerven gesteuert , die als dritter, vierter und sechster Hirnnerv bezeichnet werden, wobei der sechste Nerv den LR, der vierte den SO und der dritte die MR, IR, SR und IO innerviert. Diese Hirnnerven entspringen im Mittelhirn (dritter und vierter Nerv) und im Pons (sechster Nerv), wobei die Kerne durch den Fasciculus longitudinalis medialis verbunden sind.
Die Ausgabe dieser wiederum wird von den supranukleären Blickzentren koordiniert. Das Zentrum des horizontalen Blicks liegt im Pons der parapontinen Formatio reticularis (PPRF) und das Zentrum des vertikalen Blicks liegt in der Formatio reticularis des Mittelhirns und des prätektalen Bereichs. Darüber hinaus werden Bilder durch die Kopfposition beeinflusst, die durch den Vestibularreflex (VOR) gesteuert wird.
Durch die Anpassung der Augenposition, um Kopfbewegungen entgegenzuwirken, stabilisiert der VOR das Bild auf der Netzhaut und verhindert Unschärfe. Diese Bilder werden über den Sehnerv und die Sehbahnen an das Gehirn übertragen, wo die visuelle Verarbeitung erfolgt, um ein einziges zusammengesetztes Bild zu erzeugen.
Ursachen für Diplopie
binokulare Diplopie
Unter normalen Sehbedingungen sendet jedes Auge ein etwas anderes Bild an das Gehirn, und kortikale Fusionsmechanismen verbinden die beiden Bilder und nutzen die leichte Ungleichheit zwischen ihnen, um die Illusion einer dreidimensionalen Sicht oder Stereopsis zu erzeugen.
Wenn die an das Gehirn gesendeten Bilder aufgrund einer Fehlstellung der Augen sehr unterschiedlich sind, kommt es zu Diplopie. Diese Fehlstellung der Augen wird Strabismus (Strabismus) genannt und kann vertikal, horizontal oder torsional sein. Strabismus kann sekundär zu neurologischen oder mechanischen Faktoren sein und wird fast immer erworben, wenn er mit Diplopie einhergeht.
In seltenen Fällen verliert das Gehirn nach einem zentralen neurologischen Trauma oder einer Verletzung, beispielsweise einem Schlaganfall, trotz guter Ausrichtung die Fähigkeit, diese Bilder zu fusionieren ( Horror fusionis ).
monokulare Diplopie
Diese Form des Doppelsehens bleibt bestehen, auch wenn ein Auge geschlossen ist, und ist mit Augenveränderungen wie trockenen Augen, Hornhautvernarbungen, Katarakten, Netzhautmembranen oder anorganischen Ursachen verbunden.
Die klinische Geschichte
Es ist wichtig, einen logischen und strukturierten Ansatz für die Anamnese und Untersuchung von Patienten mit Diplopie zu pflegen. Obwohl jeder Fall anders ist, stellt die Verwendung eines logischen Ansatzes sicher, dass wichtige klinische Informationen nicht übersehen werden und eine genaue Diagnose erstellt werden kann. Diplopie, insbesondere bei akutem Beginn , ist ein Warnsignal und die Möglichkeit einer zugrunde liegenden neurologischen Ursache sollte ernsthaft in Betracht gezogen werden.
Leitende Fragen
Ist das Auftreten von Doppelbildern erst kürzlich aufgetreten (was auf ein neurologisches Ereignis hinweisen kann) oder seit langem aufgetreten (dekompensiertes Schielen, was weniger dringend ist)? Patienten erinnern sich möglicherweise an ein vorausgegangenes Ereignis, beispielsweise eine Kopfverletzung, ein zerebrovaskuläres Ereignis oder eine Nasennebenhöhlenoperation.
Verschwindet das Doppelsehen nach dem Schließen eines Auges (binokulare Diplopie, die eher einen Eingriff erfordert) oder bleibt es bestehen (monokulare Diplopie, die wahrscheinlich auf lokale oder nicht organische ophthalmologische Ursachen zurückzuführen ist)?
Sind die Bilder horizontal getrennt (was auf einen divergenten oder dekompensierten konvergenten Strabismus, eine Lähmung des sechsten Nervs oder eine internukleäre Ophthalmoplegie als Folge einer Multiplen Sklerose hindeutet) oder vertikal (was auf eine Lähmung des dritten und vierten Nervs oder restriktive Erkrankungen wie eine Bruchfraktur oder eine Erkrankung der Schilddrüse des Auges hindeutet)?
Gibt es damit verbundene Symptome wie Ptosis (Lähmung des dritten Nervs, Myasthenie), verschwommenes Sehen (Lähmung des dritten Nervs aufgrund erweiterter Pupille), Kopfschmerzen (erhöhter Hirndruck), Schwäche, Müdigkeit oder Schluckbeschwerden (Myasthenie, demyelinisierende Störungen), Oszillopsie ( aufgrund von Nystagmus bei internukleärer Ophthalmoplegie), Lidrückzug oder Proptosis (Schilddrüsen-Augenerkrankung), temporaler Kopfschmerz und Schmerzen beim Schlucken (Arteriitis temporalis oder Riesenzellarteriitis [GCA]) oder abnormale Kopfhaltung?
Vorgeschichte der Augenheilkunde
Fragen Sie gezielt nach der Verwendung von Brillen/Kontaktlinsen und ob diese den Strabismus verbessern (was auf einen seit langem bestehenden dekompensierten Strabismus hindeutet). Benutzen sie Prismen in ihren Brillen? Hatten sie in der Kindheit einen Verschluss beider Augen, was auf eine zugrunde liegende Amblyopie hindeutet (was auf einen seit langem bestehenden Strabismus hindeutet)?
Hatten sie zuvor ein Augentrauma erlitten oder sich einer Refraktions- oder Schieloperation unterzogen?
Krankengeschichte
Es ist wichtig, Erkrankungen wie Bluthochdruck und Diabetes, frühere Schlaganfälle und vaskuläre Risikofaktoren zu identifizieren. Diese sind besonders wichtig für die Kausalitätsbestimmung bei Hirnnervenlähmungen, da sich die meisten Gefäßnervenlähmungen innerhalb der ersten 6 Monate erholen und daher nur eine Beobachtung oder eine nicht-invasive Behandlung erfordern. Andere mit Diplopie verbundene systemische Erkrankungen sind Hyperthyreose und Myasthenia gravis.
Bemerkenswert ist, dass Kopfschmerzen und Pupillenbeteiligung sowohl bei mikrovaskulären Nervenlähmungen als auch bei chirurgischen Hirnnervenlähmungen auftreten können und daher nicht zur Unterscheidung zwischen beiden beitragen.
Medikamente wie Lamotrigin, Topiramat, Gabapentin, Fluorchinolone und Citalopram wurden mit Diplopie in Verbindung gebracht, dies kommt jedoch selten vor.
Familiengeschichte
Eine familiäre Vorgeschichte von Strabismus, Amblyopie und hohen Brechungsfehlern kann auf eine genetische Komponente hinweisen.
Körperliche Untersuchung
Beurteilen Sie die Sehschärfe mit einer Fernbrille oder Kontaktlinsen in jedem Auge. Schließen Sie jedes Auge, um zu prüfen, ob die Diplopie monokular oder binokular ist.
Führen Sie einen Hornhautreflextest durch , indem Sie mit einer Taschenlampe etwa 33 cm entfernt leuchten, sodass Sie Ihr Spiegelbild in beiden Pupillenbereichen sehen können. Dadurch wird jeder offensichtliche Strabismus sofort erkannt und die Größe der Abweichung geschätzt (30 Dioptrien, wenn die Reflexion am Rand der Pupille liegt, 45 Dioptrien, wenn sie sich zwischen Pupille und Limbus befindet, und 60 Dioptrien, wenn sie sich am Rand befindet). der Limbus).
Bei einer Lähmung des sechsten Nervs wird das Auge nach innen abgelenkt, bei einer Lähmung des dritten Nervs wird es nach unten und außen abgelenkt, und bei einer Lähmung des vierten Nervs liegt das betroffene Auge höher, insbesondere beim medialen Blick.
Beurteilen Sie die Augenmotilität , indem Sie den Patienten bitten, dem Taschenlampenlicht oder dem Fixierungsziel (Finger, Stift) zu folgen, während er es in einem kreuzförmigen Muster in alle neun Blickrichtungen bewegt, und Sie bitten, zu sagen, ob sich das Objekt zu irgendeinem Zeitpunkt biegt.
Wenn der Patient Diplopie beschreibt, fragen Sie, ob sie vertikal oder horizontal ist („Sind die Bilder nebeneinander oder übereinander?“ ), um die Art der Abweichung zu klären (die Lähmung des sechsten Nervs führt zu einer horizontalen Trennung; die vierte und die Lähmung des dritten Nervs kann sowohl eine horizontale als auch eine vertikale Trennung verursachen; eine Schilddrüsenerkrankung des Auges und eine Bruchfraktur sind überwiegend mit einer vertikalen Trennung verbunden. Schrägdiplopie bedeutet sowohl eine vertikale als auch eine horizontale Komponente. Die Trennung wird im Bereich der Maximalbegrenzung zunehmen.
Die Augenuntersuchung kann nützliche Hinweise auf die damit verbundene Pathologie liefern:
- Eine Ptosis weist auf eine Myasthenie oder eine Lähmung des dritten Nervs hin.
- Ein Zurückziehen des Augenlids deutet auf eine Schilddrüsen-Augenerkrankung hin.
- Nystagmus deutet auf eine Demyelinisierung hin.
- Proptose deutet auf eine Schilddrüsen-Augenerkrankung hin.
- Ein Papillenödem kann auf einen erhöhten Hirndruck hinweisen.
Eine feststehende erweiterte Pupille, die mit Kopfschmerzen und Diplopie einhergeht, ist ein neurochirurgischer Notfall und erfordert dringend eine Bildgebung.
Systemische Untersuchung
Alle Patienten mit Diplopie sollten sich einer vollständigen Untersuchung der Hirnnerven und des peripheren Nervensystems unterziehen, da Lähmungen mehrerer Hirnnerven intrakranielle oder meningeale Tumoren, Meningitis, Polyneuropathie, Multiple Sklerose oder Läsionen des Sinus cavernosus bedeuten können. Bei Bedarf ist es auch hilfreich, nach Anzeichen einer Schilddrüsenfunktionsstörung zu suchen.
Forschung
Es ist nützlich, den Blutdruck und den Blutzucker zu messen und bei Verdacht auf mikrovaskuläre Fälle eine Urinanalyse, einen Schilddrüsenfunktionstest oder ein Orbicularis-Einzelfaser-EMG sowie Acetylcholinrezeptor-Antikörper bei Myasthenie durchzuführen.
Eine bildgebende Untersuchung (MRT oder CT-Angiographie) kann angezeigt sein, wenn der Beginn akut ist und/oder mit neurologischen Symptomen oder einem Papillenödem einhergeht.
Klinisches Management
Allen Patienten mit neu aufgetretener Diplopie sollte geraten werden, mit dem Autofahren aufzuhören.
Die meisten mikrovaskulären Ursachen einer Diplopie können erkannt werden, wenn die übrige Untersuchung unauffällig ist, da sie in der Regel innerhalb von 6 Monaten spontan verschwinden. Sie können von einer Überweisung an die Abteilung für Augenheilkunde profitieren, da Diplopie in der Zwischenzeit mit Prismen, Pflastern oder Toxinen gelindert werden kann.
Bei Patienten mit fester Pupillenerweiterung, Kopfschmerzen und Diplopie sollte dringend eine Bildgebung noch am selben Tag durchgeführt werden. Bei Verdacht auf eine assoziierte Riesenzellarteriitis sollte eine akute ärztliche Überweisung oder eine rheumatologische Untersuchung erfolgen . Weitere Symptome einer Riesenzellarteriitis sind Gewichtsverlust, Nachtschweiß, vorübergehende Kopfschmerzen, Kiefer-Claudicatio und Sehverlust.
