Riepilogo
La diplopia o visione doppia è la separazione delle immagini verticalmente, orizzontalmente o obliquamente e può essere di origine monoculare o binoculare. La diplopia binoculare è più comunemente causata da un disallineamento oculare o da uno strabismo che può essere rilevato mediante semplici test clinici.
Tutti i pazienti con diplopia ad esordio acuto dovrebbero essere indagati urgentemente e quelli con mal di testa o coinvolgimento pupillare dovrebbero essere sottoposti a imaging urgente lo stesso giorno. La diplopia secondaria a cause microvascolari, invece, spesso si risolve spontaneamente entro sei mesi.
Punti chiave
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La diplopia o visione doppia è una condizione in cui un oggetto viene visto come una doppia immagine. Le due immagini possono avere la stessa intensità oppure una può apparire come un’immagine fantasma o sbiadita. Possono essere visti uno accanto all’altro, uno sopra l’altro o inclinati, e questo può variare nelle diverse direzioni dello sguardo.
La diplopia è solitamente binoculare quando si manifesta solo quando entrambi gli occhi sono aperti e scompare quando un occhio è chiuso, oppure monoculare quando persiste anche dopo la chiusura di un occhio. Può essere una condizione benigna, ma a volte può preannunciare una condizione di base significativa che richiede indagini e trattamento.
La fisiologia della visione binoculare
La visione binoculare è un fenomeno complesso basato su diversi componenti che lavorano insieme. Gli occhi sono mossi da sei muscoli extraoculari : retto laterale (LR), retto mediale (MR), retto inferiore (IR), retto superiore (SR), obliquo inferiore (IO) e obliquo superiore (SO).
Questi, a loro volta, sono controllati da tre nervi cranici , chiamati terzo, quarto e sesto nervo cranico, con il sesto nervo che innerva il LR, il quarto il SO e il terzo il MR, IR, SR e IO. Questi nervi cranici originano nel mesencefalo (terzo e quarto nervo) e nel ponte (sesto nervo), con i nuclei uniti dal fascicolo longitudinale mediale.
La loro produzione, a sua volta, è coordinata dai centri sopranucleari dello sguardo. Il centro dello sguardo orizzontale si trova nel ponte della formazione reticolare parapontina (PPRF) e il centro dello sguardo verticale si trova nella formazione reticolare del mesencefalo e dell’area pretettale. Inoltre, le immagini sono influenzate dalla posizione della testa, governata dal riflesso vestibolare (VOR).
Regolando la posizione degli occhi per contrastare il movimento della testa, il VOR stabilizza l’immagine sulla retina e previene l’offuscamento. Queste immagini vengono trasmesse al cervello attraverso il nervo ottico e le vie visive, dove l’elaborazione visiva avviene per formare un’unica immagine composita.
Cause della diplopia
diplopia binoculare
In normali condizioni di visione, ciascun occhio invia un’immagine leggermente diversa al cervello e meccanismi di fusione corticale uniscono le due immagini, sfruttando la leggera disparità tra loro per creare l’illusione della visione tridimensionale, o stereopsi.
Se le immagini inviate al cervello sono molto diverse a causa del disallineamento degli occhi, si verifica diplopia. Questo disallineamento degli occhi è chiamato strabismo (strabismo) e può essere verticale, orizzontale o torsionale. Lo strabismo può essere secondario a fattori neurologici o meccanici ed è quasi sempre acquisito se è associato a diplopia.
Raramente, dopo un trauma o una lesione neurologica centrale, come un ictus, il cervello perde la capacità di fondere queste immagini nonostante un buon allineamento ( horror fusionis ).
diplopia monoculare
Questa varietà di visione doppia persiste anche se un occhio è chiuso ed è associata ad alterazioni oculari come secchezza oculare, cicatrici corneali, cataratta, membrane retiniche o cause non organiche.
La storia clinica
È essenziale coltivare un approccio logico e strutturato all’anamnesi e all’esame dei pazienti con diplopia. Sebbene ogni caso sia diverso, l’utilizzo di un approccio logico garantirà che non vengano perse informazioni cliniche importanti e che sia possibile raggiungere una diagnosi accurata. La diplopia, soprattutto se ad esordio acuto , è un campanello d’allarme e la possibilità di una causa neurologica sottostante dovrebbe essere presa seriamente in considerazione.
Domande guida
L’insorgenza della doppia visione è recente (che può indicare un evento neurologico) o di lunga data (strabismo scompensato, che è meno urgente)? I pazienti possono ricordare un evento antecedente, come un trauma cranico, un evento cerebrovascolare o un intervento chirurgico ai seni.
La visione doppia scompare dopo la chiusura di un occhio (diplopia binoculare, che è più probabile che richieda un intervento) o persiste (diplopia monoculare, che è probabilmente dovuta a cause oftalmiche locali o non organiche)?
Le immagini sono separate orizzontalmente (suggerendo strabismo divergente o convergente scompensato, paralisi del sesto nervo o oftalmoplegia internucleare secondaria a sclerosi multipla) o verticalmente (suggerendo paralisi del terzo e quarto nervo o disturbi restrittivi come frattura da scoppio o malattia della tiroide dell’occhio)?
Ci sono sintomi associati come ptosi (paralisi del terzo nervo, miastenia), visione offuscata (paralisi del terzo nervo dovuta alla pupilla dilatata), mal di testa (pressione intracranica elevata), debolezza, affaticamento o difficoltà a deglutire (miastenia, disturbi demielinizzanti), oscillopsia ( dovuta al nistagmo nell’oftalmoplegia internucleare), retrazione o proptosi palpebrale (malattia dell’occhio tiroideo), mal di testa temporale e dolore durante la deglutizione (arterite temporale o arterite a cellule giganti [GCA]) o postura anomala della testa?
Anamnesi oftalmica precedente
Chiedere specificamente informazioni sull’uso di occhiali/lenti a contatto e se il loro uso migliora lo strabismo (suggerendo uno strabismo scompensato di lunga data). Stanno usando dei prismi nei loro occhiali? Hanno una storia di occlusione di uno degli occhi durante l’infanzia che indica un’ambliopia sottostante (suggerendo uno strabismo di lunga data)?
Hanno subito traumi oculari precedenti o hanno subito interventi di chirurgia refrattiva o per strabismo?
Storia medica
È importante identificare disturbi come ipertensione e diabete, precedenti ictus e fattori di rischio vascolare. Questi sono particolarmente importanti nel determinare la causalità nelle paralisi dei nervi cranici, poiché la maggior parte delle paralisi dei nervi vascolari guarisce entro i primi 6 mesi e quindi richiede solo l’osservazione o un trattamento non invasivo. Altre condizioni sistemiche associate alla diplopia comprendono l’ipertiroidismo e la miastenia grave.
Da notare che il mal di testa e il coinvolgimento della pupilla possono essere osservati nelle paralisi dei nervi microvascolari e nelle paralisi dei nervi cranici chirurgici e quindi questo non aiuta a distinguere tra i due.
Farmaci come lamotrigina, topiramato, gabapentin, fluorochinoloni e citalopram sono stati associati a diplopia, ma ciò si verifica raramente.
Storia famigliare
Una storia familiare di strabismo, ambliopia e alti errori di rifrazione può indicare una componente genetica.
Esame fisico
Valutare l’acuità visiva con occhiali per lontano o lenti a contatto in ciascun occhio. Chiudere ciascun occhio per verificare se la diplopia è monoculare o binoculare.
Esegui un test del riflesso corneale puntando una torcia a circa 33 cm di distanza in modo da poter vedere il tuo riflesso in entrambe le aree pupillari. Questo rileverà immediatamente qualsiasi strabismo evidente e stimerà l’entità della deviazione (30 diottrie se il riflesso è sul bordo della pupilla, 45 diottrie se è tra la pupilla e il limbo e 60 diottrie se è sul bordo della pupilla). il limbo).
In una paralisi del sesto nervo , l’occhio sarà deviato verso l’interno, in una paralisi del terzo nervo sarà deviato verso il basso e verso l’esterno, e in una paralisi del quarto nervo , l’occhio interessato sarà più alto, soprattutto nello sguardo mediale.
Valutare la motilità oculare chiedendo al paziente di seguire la luce della torcia o il bersaglio di fissazione (dito, penna) mentre lo sposta in tutte e nove le direzioni dello sguardo, secondo uno schema a forma di croce, chiedendo di dire se l’oggetto si piega in qualsiasi fase.
Se il paziente descrive una diplopia, chiedere se è verticale o orizzontale ("Le immagini sono affiancate o sovrapposte?" ), ciò aiuterà a chiarire il tipo di deviazione (la paralisi del sesto nervo porta alla separazione orizzontale; la paralisi del quarto nervo e la paralisi del terzo nervo possono causare sia la separazione orizzontale che verticale; la malattia dell’occhio della tiroide e la frattura da scoppio sono prevalentemente associate alla separazione verticale). Per diplopia obliqua si intende sia una componente verticale che orizzontale. La separazione aumenterà nel campo della massima limitazione.
La visita oculistica può fornire utili indizi sulla patologia associata:
- La ptosi suggerisce miastenia o paralisi del terzo nervo.
- La retrazione palpebrale suggerisce una malattia dell’occhio della tiroide.
- Il nistagmo suggerisce la demielinizzazione.
- La proptosi suggerisce una malattia dell’occhio della tiroide.
- Il papilledema può indicare un aumento della pressione intracranica.
Una pupilla dilatata fissa associata a cefalea e diplopia costituisce un’emergenza neurochirurgica e richiede un imaging urgente.
Esame sistemico
Tutti i pazienti con diplopia dovrebbero sottoporsi ad un esame completo dei nervi cranici e del sistema nervoso periferico, poiché la paralisi di diversi nervi cranici può significare tumori intracranici o meningei, meningite, polineuropatia, sclerosi multipla o lesione del seno cavernoso. È anche utile cercare segni di disfunzione tiroidea , se indicato.
Ricerca
È utile misurare la pressione arteriosa e la glicemia ed eseguire l’analisi delle urine per casi sospetti microvascolari, test di funzionalità tiroidea o EMG a fibra singola orbicolare e anticorpi del recettore dell’acetilcolina per la miastenia.
L’imaging (una risonanza magnetica o un’angio-TC) può essere indicato se l’esordio è acuto e/o associato a segni neurologici o papilledema.
Gestione clinica
A tutti i pazienti con diplopia di nuova insorgenza deve essere consigliato di smettere di guidare.
La maggior parte delle cause microvascolari della diplopia possono essere rilevate se il resto dell’esame è normale, poiché di solito si risolvono spontaneamente entro 6 mesi. Potrebbero trarre beneficio dall’invio al reparto di oftalmologia poiché nel frattempo la diplopia può essere alleviata con prismi, cerotti o tossine.
Dovrebbe essere richiesta l’imaging urgente nello stesso giorno per i pazienti con pupilla dilatata fissa, cefalea e diplopia. Se si sospetta un’arterite a cellule giganti associata, deve essere eseguita una consulenza medica acuta o un esame reumatologico . Altri sintomi di arterite a cellule giganti comprendono perdita di peso, sudorazione notturna, mal di testa temporaneo, claudicatio della mascella e perdita della vista.
