Résumé
La diplopie ou vision double est la séparation des images verticalement, horizontalement ou obliquement et peut être d’origine monoculaire ou binoculaire. La diplopie binoculaire est le plus souvent causée par un désalignement oculaire ou un strabisme qui peut être détecté par de simples tests cliniques.
Tous les patients présentant une diplopie aiguë doivent faire l’objet d’une investigation urgente et ceux présentant des maux de tête ou une atteinte pupillaire doivent être orientés vers une imagerie urgente le même jour. En revanche, la diplopie secondaire à des causes microvasculaires disparaît souvent spontanément en six mois.
Points clés
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La diplopie ou vision double est une condition dans laquelle un objet est vu comme une image double. Les deux images peuvent avoir la même intensité, ou l’une d’elles peut apparaître comme une image fantôme ou faible. Ils peuvent être vus côte à côte, superposés ou inclinés, et cela peut varier selon les différentes directions du regard.
La diplopie est généralement binoculaire lorsqu’elle survient uniquement lorsque les deux yeux sont ouverts et disparaît lorsqu’un œil est fermé, ou monoculaire lorsqu’elle persiste même après la fermeture d’un œil. Il peut s’agir d’une affection bénigne, mais elle peut parfois annoncer une affection sous-jacente importante qui nécessite une investigation et un traitement.
La physiologie de la vision binoculaire
La vision binoculaire est un phénomène complexe qui repose sur la synergie de plusieurs éléments. Les yeux sont mus par six muscles extraoculaires : droit latéral (LR), droit médial (MR), droit inférieur (IR), droit supérieur (SR), oblique inférieur (IO) et oblique supérieur (SO).
Ceux-ci, à leur tour, sont contrôlés par trois nerfs crâniens , appelés troisième, quatrième et sixième nerfs crâniens, le sixième nerf innervant le LR, le quatrième le SO et le troisième les MR, IR, SR et IO. Ces nerfs crâniens naissent dans le mésencéphale (troisième et quatrième nerfs) et dans le pont (sixième nerf), les noyaux étant reliés par le fascicule longitudinal médial.
Leur production est à son tour coordonnée par les centres du regard supranucléaires. Le centre du regard horizontal se trouve dans le pont de la formation réticulaire parapontine (PPRF) et le centre du regard vertical se trouve dans la formation réticulaire du mésencéphale et de la zone prétectale. De plus, les images sont affectées par la position de la tête, régie par le réflexe vestibulaire (VOR).
En ajustant la position des yeux pour contrecarrer les mouvements de la tête, le VOR stabilise l’image sur la rétine et évite le flou. Ces images sont transmises au cerveau par le nerf optique et les voies visuelles, où le traitement visuel se produit pour former une seule image composite.
Causes de la diplopie
diplopie binoculaire
Dans des conditions normales de visualisation, chaque œil envoie une image légèrement différente au cerveau et des mécanismes de fusion corticale joignent les deux images, utilisant la légère disparité entre elles pour créer l’illusion d’une vision tridimensionnelle, ou stéréopsie.
Si les images envoyées au cerveau sont très différentes en raison d’un mauvais alignement des yeux, une diplopie survient. Ce désalignement des yeux est appelé strabisme (strabisme) et peut être vertical, horizontal ou torsionnel. Le strabisme peut être secondaire à des facteurs neurologiques ou mécaniques et est presque toujours acquis s’il est associé à une diplopie.
Rarement, après un traumatisme ou une blessure neurologique centrale, comme un accident vasculaire cérébral, le cerveau perd sa capacité à fusionner ces images malgré un bon alignement ( horror fusionis ).
diplopie monoculaire
Cette variété de vision double persiste même si un œil est fermé et est associée à des changements oculaires tels que des yeux secs, des cicatrices cornéennes, des cataractes, des membranes rétiniennes ou des causes non organiques.
L’histoire clinique
Il est essentiel de cultiver une approche logique et structurée de l’anamnèse et de l’examen des patients diplopies. Bien que chaque cas soit différent, l’utilisation d’une approche logique garantira que des informations cliniques importantes ne soient pas oubliées et qu’un diagnostic précis puisse être établi. La diplopie, en particulier lorsqu’elle apparaît de manière aiguë , est un signal d’alarme et la possibilité d’une cause neurologique sous-jacente doit être sérieusement envisagée.
Questions d’orientation
L’apparition d’une vision double est-elle récente (ce qui peut indiquer un événement neurologique) ou ancienne (strabisme décompensé, ce qui est moins urgent) ? Les patients peuvent se souvenir d’un événement antérieur, tel qu’un traumatisme crânien, un événement vasculaire cérébral ou une chirurgie des sinus.
La vision double disparaît-elle après la fermeture d’un œil (diplopie binoculaire, qui nécessite généralement une intervention) ou persiste-t-elle (diplopie monoculaire, probablement due à des causes ophtalmiques locales ou non organiques) ?
Les images sont-elles séparées horizontalement (évoquant un strabisme convergent divergent ou décompensé, une paralysie du sixième nerf ou une ophtalmoplégie internucléaire secondaire à la sclérose en plaques) ou verticalement (évoquant une paralysie du troisième et du quatrième nerf ou des troubles restrictifs tels qu’une fracture éclatée ou une maladie thyroïdienne de l’œil) ?
Existe-t-il des symptômes associés tels qu’un ptosis (paralysie du troisième nerf, myasthénie), une vision floue (paralysie du troisième nerf due à une pupille dilatée), des maux de tête (pression intracrânienne élevée), une faiblesse, une fatigue ou des difficultés à avaler (myasthénie, troubles démyélinisants), une oscillopsie ( due à un nystagmus dans l’ophtalmoplégie internucléaire), une rétraction des paupières ou une exophtalmie (maladie oculaire de la thyroïde), des maux de tête temporal et des douleurs à la déglutition (artérite temporale ou artérite à cellules géantes [AGC]), ou une posture anormale de la tête ?
Antécédents ophtalmologiques
Renseignez-vous spécifiquement sur l’utilisation de lunettes/lentilles de contact et si leur utilisation améliore le strabisme (suggérant un strabisme décompensé de longue date). Utilisent-ils des prismes dans leurs lunettes ? Ont-ils des antécédents d’occlusion de l’un ou l’autre œil dans l’enfance, ce qui signifie une amblyopie sous-jacente (suggérant un strabisme de longue date) ?
Ont-ils déjà subi un traumatisme oculaire ou subi une chirurgie réfractive ou du strabisme ?
Antécédents médicaux
Il est important d’identifier les troubles tels que l’hypertension et le diabète, les antécédents d’accident vasculaire cérébral et les facteurs de risque vasculaire. Ceux-ci sont particulièrement importants pour déterminer la causalité des paralysies des nerfs crâniens, car la plupart des paralysies des nerfs vasculaires guérissent au cours des 6 premiers mois et ne nécessitent donc qu’une observation ou un traitement non invasif. D’autres affections systémiques associées à la diplopie comprennent l’hyperthyroïdie et la myasthénie grave.
Il convient de noter que des maux de tête et une atteinte pupillaire peuvent être observés dans les paralysies des nerfs microvasculaires ainsi que dans les paralysies chirurgicales des nerfs crâniens et cela n’aide donc pas à faire la distinction entre les deux.
Des médicaments tels que la lamotrigine, le topiramate, la gabapentine, les fluoroquinolones et le citalopram ont été associés à la diplopie, mais cela se produit rarement.
Histoire de famille
Des antécédents familiaux de strabisme, d’amblyopie et d’erreurs de réfraction élevées peuvent indiquer une composante génétique.
Examen physique
Évaluez l’acuité visuelle avec des lunettes de distance ou des lentilles de contact dans chaque œil. Fermez chaque œil pour déterminer si la diplopie est monoculaire ou binoculaire.
Effectuez un test du réflexe cornéen en éclairant une lampe de poche à environ 33 cm afin de pouvoir voir votre reflet dans les deux zones pupillaires. Celui-ci permettra de détecter immédiatement tout strabisme évident et d’estimer l’ampleur de la déviation (30 dioptries si le reflet est au bord de la pupille, 45 dioptries s’il est entre la pupille et le limbe, et 60 dioptries s’il est au bord de la pupille. le limbe).
Dans une paralysie du sixième nerf , l’œil sera dévié vers l’intérieur, dans une paralysie du troisième nerf, il sera dévié vers le bas et vers l’extérieur, et dans une paralysie du quatrième nerf , l’œil affecté sera plus haut, en particulier dans le regard médial.
Évaluez la motilité oculaire en demandant au patient de suivre la lumière de la lampe de poche ou la cible de fixation (doigt, stylo) tout en la déplaçant dans les neuf directions du regard, selon un motif en forme de croix, en vous demandant de dire si l’objet se plie à un moment donné.
Si le patient décrit une diplopie, demandez-lui si elle est verticale ou horizontale (« Les images sont-elles côte à côte ou superposées ? » ), ce qui permettra d’élucider le type de déviation (la paralysie du sixième nerf entraîne une séparation horizontale ; le quatrième et la paralysie du troisième nerf peut provoquer une séparation horizontale et verticale ; les maladies oculaires thyroïdiennes et les fractures par éclatement sont principalement associées à une séparation verticale). La diplopie oblique signifie à la fois une composante verticale et horizontale. La séparation s’accentuera dans le domaine de la limitation maximale.
L’ examen de la vue peut fournir des indices utiles sur la pathologie associée :
- La ptose suggère une myasthénie ou une paralysie du troisième nerf.
- La rétraction des paupières suggère une maladie oculaire thyroïdienne.
- Le nystagmus suggère une démyélinisation.
- La proptose suggère une maladie oculaire thyroïdienne.
- Un œdème papillaire peut indiquer une augmentation de la pression intracrânienne.
Une pupille dilatée fixe associée à des maux de tête et à une diplopie constitue une urgence neurochirurgicale et nécessite une imagerie urgente.
Examen systémique
Tous les patients atteints de diplopie doivent subir un examen complet des nerfs crâniens et du système nerveux périphérique, car la paralysie de plusieurs nerfs crâniens peut signifier des tumeurs intracrâniennes ou méningées, une méningite, une polyneuropathie, une sclérose en plaques ou une lésion du sinus caverneux. Il est également utile de rechercher des signes de dysfonctionnement thyroïdien si cela est indiqué.
Recherche
Il est utile de mesurer la tension artérielle et la glycémie et d’effectuer une analyse d’urine en cas de suspicion de cas microvasculaires, un test de la fonction thyroïdienne ou un EMG orbiculaire à fibre unique et des anticorps contre les récepteurs de l’acétylcholine pour la myasthénie.
Une imagerie (IRM ou angiographie scanner) peut être indiquée si le début est aigu et/ou associé à des signes neurologiques ou à un œdème papillaire.
Prise en charge clinique
Il convient de conseiller à tous les patients présentant une nouvelle diplopie d’arrêter de conduire.
La plupart des causes microvasculaires de diplopie peuvent être observées si le reste de l’examen est normal, car elles disparaissent généralement spontanément dans les 6 mois. Ils peuvent bénéficier d’une orientation vers le service d’ophtalmologie, car la diplopie peut être soulagée entre-temps avec des prismes, des patchs ou des toxines.
Une imagerie urgente le jour même doit être recherchée pour les patients présentant une pupille dilatée fixe, des maux de tête et une diplopie. Une référence médicale aiguë ou une rhumatologie doit être effectuée si une artérite à cellules géantes associée est suspectée. Les autres symptômes de l’artérite à cellules géantes comprennent la perte de poids, les sueurs nocturnes, les maux de tête temporaires, la claudication de la mâchoire et la perte de vision.
