| Hintergrund |
Phäochromozytome und Paragangliome (auch extraadrenale Phäochromozytome genannt) sind neuroendokrine Tumoren.
Phäochromozytome entstehen in den chromaffinen Zellen des Nebennierenmarks, und Paragangliome entstehen in den negativen chromaffinen Zellen der Neuralleiste . Sie können im Bauch, Brustkorb, Kopf oder Hals auftreten. Zusammen werden sie als Phäochromozytom und Paragangliom (FPGL) bezeichnet. Diese Tumoren entstehen aus sympathischem Gewebe, das sich in den Nebennieren oder außerhalb davon (extra-adrenal) befindet. Dies sind die sympathischen FPGLs.
Tumore können auch im parasympathischen Gewebe in der Brust oder im Kopf- und Halsbereich entstehen, dem sogenannten parasympathischen FPGL. 80 % der sympathischen FPGL haben ihren Ursprung in den Nebennieren und die anderen 20 % in den prä- und paravertebralen sympathischen Ganglien des Thorax, des Abdomens und des Beckens. FPGL kommt in der Allgemeinbevölkerung mit einer jährlichen Inzidenz von etwa 2 pro Million vor.
Sie werden bei fast 10 % der Patienten diagnostiziert, die einen zufällig entdeckten Tumor in der Nebenniere aufweisen. Etwa 10 % der Phäochromozytome sind bösartig, ebenso 25 % der Paragangliome.
Während die meisten FPGL sporadisch auftreten, gibt es mehr als 10 verschiedene assoziierte Gene, was bedeutet, dass bis zu 40 % der Patienten verwandt sind, und einige davon sind mit Syndromen assoziiert, wie zum Beispiel dem multiplen endokrinen Neoplasie-Syndrom Typ 2A und 2B, von Hippel-Lindau Krankheit und Neurofibromatose Typ 1.
| Klinische Merkmale |
Das klinische Erscheinungsbild kann mit der klassischen Trias aus Kopfschmerzen, Herzklopfen und Schwitzen einhergehen.
In etwa 90 % der Fälle liegt eine Hypertonie vor, bei 45 % verläuft sie jedoch paroxysmal. Bei den Patienten können Angstzustände, Übelkeit, Gewichtsverlust, Müdigkeit, Sehstörungen, Parästhesien, Kardiomyopathie und orthostatische Hypotonie auftreten.
Die Symptome können durch Schmerzen, Endoskopien, Intubation und Narkoseeinleitung verstärkt werden, was diagnostische Verdachtsmomente hervorrufen kann. Etwa 10–15 % der Patienten sind asymptomatisch, möglicherweise aufgrund einer Herunterregulierung des Rezeptors.
Die Hälfte der Phäochromozytome wird zufällig auf Bildern des Abdomens diagnostiziert, die aus anderen Gründen aufgenommen wurden. FPGL kann als hypertensive Krise auftreten, mit oder ohne anhaltender arterieller Hypertonie in der Vorgeschichte. In schweren Fällen kann es sich um einen medizinischen Notfall handeln, der durch Multiorganversagen, Enzephalopathie, Bluthochdruck oder Hypotonie gekennzeichnet ist. Zusätzlich zu einer dringenden intensivmedizinischen Therapie kann eine notfallmäßige Tumorentfernung angezeigt sein.
| Pathophysiologie |
Die Funktion des Nebennierenmarks ist die Produktion von Katecholaminen . Der erste Schritt bei der Katecholaminsynthese ist die Umwandlung von Tyrosin in L-2,4-Dihydroxyphenylalanin (DOPA), das zu Dopamin decarboxyliert wird. Dopamin wird dann im Zytoplasma chromaffiner Zellen zu Noradrenalin hydroxyliert, das anschließend in Adrenalin umgewandelt wird.
Katecholamine werden aus dem Plasma durch Wiederaufnahme durch neuronale Zellen oder durch enzymatischen Abbau entfernt und dann über die Niere ausgeschieden. Adrenalin wird durch die Wirkung des Enzyms Catecholmethyltransferase (COMT) in Metanephrin und Noradrenalin in Normetanephrin umgewandelt.
Metanephrin und Normetanephrin werden durch die Wirkung des Enzyms Monoaminoxidase in Vanillylmandelsäure umgewandelt . Monoaminoxidase kann Adrenalin oder Noradrenalin auch direkt zu Dihydroxymandelsäure metabolisieren, die dann durch COMT in Vanillylmandelsäure umgewandelt wird.
Phäochromozytom- und Paragangliomtumoren scheiden überschüssige Katecholamine aus und stimulieren dadurch das sympathische Nervensystem, was zu Symptomen wie Bluthochdruck und Herzklopfen führt.
Innerhalb der sympathischen Nerven werden präsynaptische Vesikel aufgrund der erhöhten Produktion mit Katecholaminen überlastet, was zu einem Anstieg der neuronalen Impulsfrequenz führt. Bei der Stimulation setzen Neuronen aufgrund der selektiven Desensibilisierung präsynaptischer α2-adrenerger Rezeptoren überschüssiges Noradrenalin frei, was zu einer übertriebenen Reaktion führt.
Dieser duale Mechanismus erklärt, wie schwere Hypertonie durch einen relativ geringen Anstieg des zirkulierenden Noradrenalins entstehen kann, sowie die paroxysmale Natur der Hypertonie, die durch Stressreize wie Schmerzen, Intubation oder Operation ausgelöst wird.
Erhöhte zirkulierende Katecholamine verursachen eine anhaltende Vasokonstriktion, die zu einer erhöhten Nachlast und Myokardarbeit führt, was zu einer hypertrophen Kardiomyopathie oder einer dilatativen Kardiomyopathie führen kann.
Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass diese Veränderungen nach einer Tumorresektion reversibel sind. Eine chronische Vasokonstriktion führt bei Patienten mit FPGL auch zu einem verringerten Gefäßvolumen und ein erheblicher Flüssigkeitsverlust ist keine Seltenheit.
| Diagnose |
Diagnostische Studien sind bei Patienten mit Symptomen der klassischen Trias und bei Patienten mit einer familiären Störung im Zusammenhang mit einem Phäochromozytom erforderlich.
Die ersten Untersuchungen sind biochemische Tests mit einem Anstieg der Katecholamine, gefolgt von einer radiologischen Identifizierung der Tumorlokalisation.
In 30 % der Fälle reicht eine einzige Messung der Katecholamine im Urin oder Serum nicht aus, um die Diagnose von FPGL zu stellen, da es durch die Wirkung von COMT intermittierend freigesetzt und im Tumor schnell zu Metanephrin metabolisiert wird.
Metanephrin wird im Gegensatz zu Katecholaminen ständig in den Kreislauf abgegeben. Daher wird empfohlen, Metanephrin und Normetanephrin im Urin oder Plasma zu messen und nicht die übergeordneten Katecholamine.
Die Sensitivität von Blutuntersuchungen ist höher, wenn die Proben in Rückenlage entnommen werden, nachdem der Patient vor der Probenentnahme 20–30 Minuten in einem ruhigen Raum geruht hat, nach 8 Stunden Fasten und Vermeidung von Koffein, Tabak, Alkohol und körperlicher Anstrengung körperliche Aktivität in den letzten 24 Stunden.
Medikamente, die den Katecholaminstoffwechsel beeinflussen, wie z. B. trizyklische Antidepressiva oder Monoaminoxidasehemmer, können zu einem falsch positiven Ergebnis führen.
Der Metanephrinspiegel im Serum wird durch elektrochemische Nachweismethoden oder Flüssigkeitschromatographie mit Massenspektrometrie gemessen; die durch die Einnahme von Paracetamol in den letzten 24 Stunden beeinflusst werden können. Metanephrinspiegel, die das 3- bis 4-fache der Obergrenze des Normalwerts überschreiten, sind ein diagnostisches Zeichen für FPGL. Die Schwere des Anstiegs weist auch auf die Dringlichkeit der Erkrankung hin.
Wenn weiterhin diagnostische Zweifel bestehen (z. B. bei Patienten mit Merkmalen, die stark auf FPGL hinweisen, deren Metanephrinspiegel jedoch weniger als das 3- bis 4-fache der Obergrenze ansteigt), kann ein Clonidin-Suppressionstest nützlich sein. Clonidin reduziert als zentral wirkender α2-Agonist die Neutronenfreisetzung von Katecholaminen, beeinflusst jedoch nicht die Katecholaminfreisetzung aus FPGL.
Die Plasmakatecholamine werden vor und 3 Stunden nach der oralen Verabreichung von 0,3 mg Clonidin gemessen . Die Unfähigkeit, den Katecholaminspiegel um mehr als 50 % des Wertes vor der Verabreichung zu senken, weist stark auf FPGL hin.
Wenn klinische und biochemische Beweise oder das Ergebnis eines Screenings bei Personen mit einer genetischen Veranlagung für FPGL vorliegen, sollte der Ort des Tumors durch radiologische Bildgebung identifiziert werden.
Zu den empfohlenen Bildern zählen die Computertomographie (CT) und die Magnetresonanztomographie (MRT), da diese eine Sensitivität von 95 % aufweisen. Aufgrund der besseren räumlichen Auflösung der Bilder von Brust, Bauch und Becken wird die kontrastmittelverstärkte CT als Erstlinienstudie bevorzugt.
Die T2-gewichtete MRT wird zum Nachweis von metastasiertem FPGL, Schädelbasis- und Halstumoren, Kontrastmittelallergikern, Schwangeren und Kindern empfohlen. Obwohl CT und MRT sehr empfindlich sind, fehlt ihnen die erforderliche Spezifität, um genau festzustellen, dass es sich bei dem gefundenen Tumor um einen FPGL handelt. In diesen Fällen kann eine funktionelle Bildgebung mit I131-Metaiodobenzylguanidin (MIGB) nützlich sein.
Die funktionelle Bildgebung weist eine hohe Empfindlichkeit für die Erkennung von Nebennieren-Phäochromozytomen auf, ihre Empfindlichkeit für die Erkennung von extra-adrenalen PGLs und Metastasen ist jedoch gering. Es ermöglicht die Beurteilung des Vorhandenseins mehrerer Tumoren oder Metastasen.
Wenn eine Läsion durch CT oder MRT bestätigt wird, bestimmen die Tumorgröße, die Familienanamnese, das syndromale Erscheinungsbild und die Wahrscheinlichkeit einer metastasierenden Erkrankung die Notwendigkeit einer funktionellen Bildgebung.
Nebennierentumoren <5 cm, die Adrenalin oder Metanephrin absondern, entsprechen wahrscheinlich Metastasen und erfordern keine funktionelle Bildgebung. Tumoren >5 cm, die Noradrenalin oder Normetanephrin absondern, oder solche, die mit einem familiären Syndrom einhergehen, erfordern aufgrund der erhöhten Wahrscheinlichkeit einer Metastasierung eine funktionelle Bildgebung.
Medikamente wie Opioide, Labetalol oder trizyklische Antidepressiva können die Aufnahme von I123-MIBG an der Tumorstelle verhindern und zu einem negativen Ergebnis führen. falsch Aufgrund der geringen Empfindlichkeit für extraadrenale PGLs wird der 18F-FDG-PET-Scan empfohlen, da er die bevorzugte funktionelle Bildgebung für Patienten mit metastasierender Erkrankung ist.
| Behandlung |
Die endgültige Behandlung von FPGL ist eine teilweise chirurgische Exzision und nicht eine vollständige Exzision.
Bei kleinen Nebennierentumoren, wie z. B. solitären Phäochromozytomen <8 cm Durchmesser, ist die laparoskopische Operation vorzuziehen, da sie im Vergleich zur offenen Operation weniger thromboembolische Komplikationen und einen besseren postoperativen Analgesiebedarf sowie eine schnellere Genesung mit sich bringt. Dies kann bei zusätzlichen oder invasiven Nebennierentumoren erforderlich sein und um das Platzen großer Tumoren zu verhindern. Eine Operation kann bei begrenzten metastasierten Tumoren heilend sein oder bei Patienten mit ausgedehnten metastasierenden Erkrankungen und Komplikationen aufgrund der Tumorgröße symptomatisch sein.
Weitere Therapieoptionen sind Strahlentherapie, Hochfrequenzablation, externe Strahlentherapie und gezielte Chemotherapie. Zur Behandlung von FPGL werden molekulare Therapien untersucht.
> Präoperatives Management
Die besten Ergebnisse für Patienten mit FPGL werden durch ein besseres Management durch die Beteiligung eines multidisziplinären Teams aus Chirurgen, Anästhesisten und Endokrinologen erzielt. Die Hauptziele der präoperativen Vorbereitung sind: Kontrolle des Blutdrucks, Wiederherstellung des intravaskulären Volumens und der Herzfrequenz, Kontrolle von Arrhythmien, Optimierung der Myokardfunktion, Korrektur von Glukoseanomalien und Elektrolyten.
| Präoperatives Management |
Zu den Untersuchungen sollten routinemäßige Blutuntersuchungen gehören (großes Blutbild, Urämie, Bestimmung der Elektrolyte und geschätzte glomeruläre Filtrationsrate). Andererseits muss die sofortige Bereitstellung von kreuzkompatiblem Blut für Transfusionen im Bedarfsfall gewährleistet sein.
Die Herzuntersuchung umfasst ein 12-Kanal-EKG und ein Echokardiogramm zur Beurteilung der systolischen, diastolischen und Klappenfunktion. Eine Herzkatheterisierung kann vor der Tumorentfernung angezeigt sein, insbesondere bei Patienten mit Angina pectoris und früheren EKG-Veränderungen, Myokardinfarkt oder Herzinsuffizienz. Um den Patienten für die Operation ausreichend zu optimieren, werden die Roizen-Kriterien verwendet:
- Blutdruck <160/80 mmHg.
- Orthostatische Hypotonie; mindestens 15 %iger Blutdruckabfall, jedoch mit einem systolischen Druck von nicht weniger als 80 mmHg.
- Nicht mehr als 5 ventrikuläre ektopische Schläge pro Minute.
- Keine neuen ST- oder T-Veränderungen im EKG in der letzten Woche.
Aktuelle Empfehlungen gehen von einem Zielblutdruck <130/85 mmHg im Sitzen und einem systolischen Druck von mindestens 90 mmHg systolisch im Stehen aus; Es muss nicht zwangsläufig eine orthostatische Hypotonie vorliegen.
> α-adrenerge Rezeptorblocker
Die Blutdruckkontrolle wird mit blutdrucksenkenden Medikamenten erreicht, wobei α-Blocker die Mittel der ersten Wahl sind. Mit der Einnahme von α-Blockern wird in der Regel 10–14 Tage vor der Operation begonnen. Es wurde gezeigt, dass sie das Auftreten und die Schwere von hämodynamischer Instabilität, intraoperativem Blutverlust und Arrhythmien verringern.
Am häufigsten wird Phenoxybenzamin in einer Dosis von 10 mg, 2/Tag, verwendet. Es wird aufgrund seiner verlängerten Wirkung und seines nicht-kompetitiven Antagonismus bevorzugt, der die Wirkung erhöhter Katecholamine verringern kann. Es wird empfohlen , Phenoxybenzamin 24–48 Stunden vor der Operation abzusetzen , da seine verlängerte Halbwertszeit zu einer postoperativen Hypotonie führen kann. Es blockiert auch präsynaptische α2-adrenerge Rezeptoren, wodurch die durch die Freisetzung von Noradrenalin verursachte negative Rückkopplung verringert wird, was zu einem Anstieg des an β1-adrenergen Rezeptoren verfügbaren Noradrenalins führt und Tachykardie verursacht.
In jüngster Zeit werden kürzer wirkende α1-Blocker wie Doxazosin eingesetzt, wenn der Schweregrad der Hypertonie des Patienten nicht schwerwiegend genug ist, um den Einsatz eines langwirksamen α-Blockers zu rechtfertigen. Aufgrund seiner selektiveren Natur verursacht es keine Tachykardie und reduziert nachweislich das Auftreten einer postoperativen Hypotonie.
> Kalziumkanalblocker
Sie sind indiziert, wenn mit α- und β-adrenergen Blockern keine Blutdruckkontrolle erreicht werden kann oder bei Patienten, die α-Blocker aufgrund von Nebenwirkungen wie orthostatischer Hypotonie nicht vertragen. Sie werden auch als Arzneimittel der ersten Wahl bei Patienten mit Normotonie oder leichter Hypertonie eingesetzt. Es gibt Hinweise darauf, dass sie allein bei der Vorbeugung einer intraoperativen Instabilität genauso wirksam sind wie α-Blocker, obwohl sie bei der Vorbeugung von Episoden intraoperativer Hypertonie nicht so wirksam sind.
> Metyrosin
Metyrosin, ein kompetitiver Inhibitor der Tyrosinhydroxylase, hemmt die Katecholaminsynthese und erschöpft dadurch die Katecholaminspeicher der Nebennieren. Im Vergleich zu normalem Nebennierengewebe weisen FPGLs eine deutlich höhere Tyrosinhydroxylase-Aktivität auf. Es wird normalerweise für kurze Zeit zusammen mit α-Blockern verabreicht, um den Blutdruck und den Volumenverlust zu verbessern. Die Anwendung ist Patienten vorbehalten, die α-Blocker oder Kalziumkanalblocker nicht vertragen oder nicht darauf ansprechen. Die Hauptnebenwirkungen sind Sedierung, Depression und Angstzustände.
> ß-adrenerge Rezeptorblocker
Diese Blocker werden verwendet, um präoperative Arrhythmien oder Tachykardien zu kontrollieren, die durch überschüssige Katecholamine oder als Folge der Wirkung von α-Blockern hervorgerufen werden. β-Blocker sollten erst nach der Etablierung von α-Blockern eingesetzt werden, da die β2-vermittelte Vasodilatation gehemmt wird, was zu gefährlichen Blutdruckanstiegen führen kann. Aus diesem Grund werden selektive β1-Antagonisten wie Atenolol oder Metoprolol bevorzugt. Labetalol sollte vermieden werden, da es aufgrund seiner größeren Affinität zu β-adrenergen Rezeptoren zu paradoxem Bluthochdruck führen kann.
> Volumenreanimation
Hyperglykämie kann aufgrund einer erhöhten Glykogenolyse (α1), einer beeinträchtigten Insulinfreisetzung (α2) und einer Insulinresistenz (ß2) auftreten.
Der intra- und postoperative Blutzuckerspiegel sollte mindestens 24 Stunden nach der Operation überwacht und die notwendige Behandlung sofort eingeleitet werden.
Eine chronische Vasokonstriktion führt bei Patienten mit FPGL häufig zur Entwicklung einer Hypovolämie, die durch die Gabe einer oralen Elektrolytlösung mit hohem Natriumgehalt in der Nahrung zusätzlich zum α-Blocker wirksam korrigiert werden kann. Dieses Management kann die Auswirkungen einer orthostatischen Hypotonie präoperativ verbessern und die Häufigkeit und Schwere einer postoperativen Hypotonie verringern.
Alternativ können Patienten auch am Tag vor der Operation zur intravenösen Flüssigkeitsergänzung aufgenommen werden. Trotz neuerer Erkenntnisse, die darauf hindeuten, dass α-Blocker und Flüssigkeitsreanimation die intraoperative hämodynamische Stabilität nicht zuverlässig verbessern, werden beide Vorgehensweisen weiterhin empfohlen.
| Anästhesietechnik und Überlegungen |
> Aufsicht
Es gibt keine eindeutigen Beweise für die Überlegenheit einer Anästhesietechnik gegenüber einer anderen. Allerdings sollte darauf geachtet werden, eine übermäßige Freisetzung von Katecholaminen durch Manöver oder Anästhetika zu vermeiden. Hämodynamische Reaktionen auf Tumormanipulationen und Episoden von Hypotonie nach Tumordevaskularisierung sollten minimiert werden.
Aufgrund des hohen Risikos einer intraoperativen hämodynamischen Instabilität wird die Platzierung eines intraarteriellen Katheters vor der Einleitung einer Vollnarkose, gefolgt von der Bereitstellung eines venösen Zugangs sowie einer Überwachung gemäß den örtlichen Richtlinien zur Anästhesieüberwachung dringend empfohlen.
Eine Harnkatheterisierung kann nützlich sein, um die Nierenperfusion zu beurteilen und die Flüssigkeitstherapie zu steuern. Die nicht-invasive Überwachung des Herzzeitvolumens kann sowohl in der intraoperativen als auch in der postoperativen Phase eine nützliche Ergänzung zum Management der Flüssigkeitstherapie sein, obwohl es keine Belege für ihre Verwendung gibt.
Intraoperative Temperatur und Normothermie müssen nach anästhesiologischen Kriterien (Körper- und Flüssigkeitswärmer) überwacht werden, um sie aufrechtzuerhalten.
Der intravenöse Zugang muss großkalibrig sein. Flüssigkeitsinfusionsgeräte sollten schnell eingesetzt und erwärmt werden und bei starken Blutungen sofort verfügbar sein.
> Drogen
Zur Narkoseeinleitung können Propofol, Thiopenton oder Etomidat eingesetzt werden. Ketamin sollte aufgrund seiner sympathomimetischen Wirkung gemieden werden. Benzodiazepine können als Prämedikation nützlich sein, um die angstbedingte Katecholaminfreisetzung zu verringern. Pancuronium und Atracurium werden im Allgemeinen vermieden, da sie mit der Freisetzung von Katecholaminen und Histamin verbunden sind.
Suxamethonium kann aufgrund der Erhöhung des intraabdominalen Drucks und der Kompression der Drüse während der Faszikulation sowie der direkten Stimulation der autonomen Ganglien Bluthochdruck und Herzrhythmusstörungen verursachen. Cisatracurium, Rocuronium und Vecuronium gelten als die sichersten Muskelrelaxantien.
| Wartung |
Halothan sollte aufgrund seines arrhythmogenen Potenzials vermieden werden.
Auch Desfluran wird aufgrund seiner potenziell stimulierenden Wirkung auf den Sympathikus im Allgemeinen vermieden. Es gibt keine Kontraindikation für die Verwendung von Lachgas. Sevofluran und Isofluran sind die sichersten und am häufigsten verwendeten flüchtigen Wirkstoffe.
> Analgesie
Im Hinblick auf Opioide sollten Arzneimittel, die mit einer Histaminfreisetzung verbunden sein können, wie z. B. Morphin, langsam verabreicht oder vermieden werden. Pethidin sollte aufgrund seiner sympathomimetischen Wirkung vermieden werden. Fentanyl kann sicher als Bolus oder als Infusion verwendet werden. Zentrale neuraxiale Blockaden können sicher eingeleitet werden und können in Verbindung mit einer Vollnarkose nützlich sein, obwohl sie die Wirkung von Katecholaminschüben infolge einer Tumormanipulation nicht abschwächen.
> Antiemetika
Metoclopramid und Droperidol sollten vermieden werden, da sie durch blockierende Wirkung auf präsynaptische Dopaminrezeptoren eine hypertensive Krise auslösen können.
> Management von Bluthochdruck und hämodynamischen Stürmen
Es hat sich gezeigt, dass die intraoperative hämodynamische Instabilität ein unabhängiger Faktor der postoperativen Morbidität ist. Das Anästhesieteam muss wachsam sein und während der Verwendung vasoaktiver Substanzen eine ausreichende Narkosetiefe und Muskelentspannung aufrechterhalten, um Blutdruckschwankungen zu minimieren.
Eine intraoperative hämodynamische Instabilität ist bei höheren präoperativen Noradrenalinspiegeln, großen Tumoren und einem mittleren arteriellen Druck von >100 mmHg vor der Induktion wahrscheinlicher. Die chirurgische Manipulation des Tumors und die Insufflation des Pneumoperitoneums sind fast immer mit einer unkontrollierten Freisetzung von Katecholaminen in den Kreislauf verbunden, was unabhängig von einer präoperativen Optimierung des Blutdrucks zu hypertensiven Krisen führt.
Das Operationsteam muss den Tumor sehr sorgfältig manipulieren und gleichzeitig den intraabdominalen Druck möglichst minimieren. Um das beste Ergebnis zu erzielen, ist eine klare und offene Kommunikation zwischen beiden Teams unerlässlich.
Ephedrin hat indirekte α- und β-adrenerge Wirkungen und kann zu einer übermäßigen Freisetzung von Katecholaminen aus dem Tumor führen und sollte vor der Resektion vermieden werden. Der intraoperative Einsatz von Magnesiumsulfat und eine höhere präoperative Dosis von β-Blockern scheinen Schutzfaktoren gegen intraoperative hämodynamische Instabilität zu sein.
Es wurde gezeigt, dass Magnesiumsulfat hämodynamische Instabilität verhindert, die Freisetzung von Nebennieren-Katecholaminen hemmt, die Empfindlichkeit von α-adrenergen Rezeptoren gegenüber Katecholaminen verringert, antiarrhythmische Wirkungen hat und eine arterioläre Gefäßerweiterung verursacht, wodurch die Nachlast verringert wird. Vor der Intubation wird eine Initialdosis von 40–60 mg/kg verabreicht, gefolgt von einer Erhaltungsinfusion von 2 g/Stunde. Ein Bolus von 20 mg/kg kann verwendet werden, um den Blutdruck innerhalb von 30 mmHg des Ausgangswerts zu halten.
Remifentanil kann bei der Reduzierung hämodynamischer Schwankungen, wie sie während der Einleitung und Intubation auftreten, hilfreich sein. Es ist jedoch nicht wirksam bei der Kontrolle von Oszillationen, die durch die Manipulation großer Tumoren hervorgerufen werden. In diesem Fall könnte Fentanyl vorteilhafter sein.
Dexmedetomidin ist ein α2-Agonist, der selektiv auf präsynaptische α2-adrenerge Rezeptoren wirkt und die Freisetzung von Noradrenalin reduziert . Aufgrund seiner schmerzstillenden Eigenschaften senkt es auch den durchschnittlichen arteriellen Druck und die Herzfrequenz.
Dexmedetomidin wurde zur Behandlung von hämodynamischen Schwankungen eingesetzt, die bei FPGL auftreten, wobei es üblicherweise als Aufsättigungsdosis von 1 ug/kg gefolgt von einer Erhaltungsdosis durch Infusion von 0,2–0,0 µg/kg verabreicht wird. 7 mg/kg/Stunde.
Mehrere direkt wirkende Vasodilatatoren zur Behandlung intraoperativer Hypertonie, wie Phentolamin (ein kurzwirksamer α-Blocker), Natriumnitroprussid und Glyceryltrinitrat, wurden sicher getestet.
Auch der intravenöse Kalziumkanalblocker Nicardipin wurde eingesetzt; aber es kann nicht so schnell betitelt werden wie die anderen Agenten. Ebenso kann der ultrakurz wirkende intravenöse Kalziumkanalblocker Clevidipin zur Kontrolle hypertensiver Krisen bei FPGL eingesetzt werden. Es wird durch Plasmaesterasen metabolisiert und schnell ausgeschieden, was zu einer minimalen Akkumulation ohne pharmakokinetische Veränderungen führt, selbst wenn es über mehrere Stunden infundiert wird.
| Intraoperative Arrhythmien |
Kurzwirksame β-Blocker (wie Esmolol), Magnesium und intravenöses Lidocain wurden erfolgreich zur Kontrolle von Tachyarrhythmien bei FPGL eingesetzt.
| Blutdruckkontrolle nach Tumorentfernung |
Perioden von Hypotonie kommen recht häufig vor und können auf die Wirkung von Anästhetika und Therapeutika zurückzuführen sein, die bei hypertensiven Episoden eingesetzt werden. Nach der Tumorligatur hört die Freisetzung von Katecholaminen in den systemischen Kreislauf auf. Dieser plötzliche Katecholaminmangel und die Herunterregulierung der Katecholaminrezeptoren nach einem chronischen Katecholaminanstieg können zu Hypotonie führen.
Der Schweregrad der Hypotonie hängt stark von der Menge der vom resezierten Tumor neu ausgeschiedenen Katecholamine ab. Diese Episoden können mit Flüssigkeitsboli, dem Absetzen von Vasodilatatoren und der Gabe von Vasopressoren behandelt werden.
Vasopressin eignet sich insbesondere zur Behandlung von Hypotonie nach Tumorresektion. Es wirkt auf Vasopressin-2-Rezeptoren, wodurch die Wasserrückresorption in den Nierentubuli erhöht wird, und auf Vasopressin-1-Rezeptoren in der glatten Gefäßmuskulatur, was zu einer Vasokonstriktion führt.
Es wird angenommen, dass Vasopressin sicherer ist als die Katecholamininfusion, da es eine Vasokonstriktion in den Lungen-, Herzkranzgefäßen und Gehirngefäßen verhindert. Andererseits ist es nicht auf adrenerge Rezeptoren angewiesen und ist daher besonders nützlich nach einer Resektion des FPGL. Methylenblau wurde auch zur Behandlung von Katecholamin-resistentem Schock eingesetzt.
| Postoperative Versorgung |
Die postoperative Phase sollte mindestens 24 Stunden lang auf einer Intensivstation stattfinden, um Komplikationen wie Hypotonie oder Hypertonie, Arrhythmien, Blutungen und Hypoglykämie zu überwachen.
Eine postoperative Hypertonie kann die Folge von Schmerzen, bereits bestehender Hypertonie oder sogar einer unvollständigen Tumorresektion oder einer versehentlichen Unterbindung der Nierenarterie sein. Etwa 25 % der Patienten bleiben nach der Operation hypertensiv.
Die Addison-Krise ist eine bekannte Komplikation, insbesondere bei Patienten, die sich einer teilweisen oder vollständigen bilateralen Adrenalektomie unterzogen haben. Die Kombination von Hypotonie und Hypoglykämie erfordert dringende Untersuchungen, wie z. B. die Messung der Plasma- und Urin-Cortisol- und Plasma-ACTH-Spiegel, zusätzlich zur Einleitung einer Ersatzbehandlung mit Steroiden, falls erforderlich.
Patienten mit FPGL benötigen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus eine Nachsorge mit biochemischen Tests, um zu bestätigen, dass die Resektion vollständig und erfolgreich war. Dies erfolgt in der Regel innerhalb von 6 Wochen nach der Operation. Die berichtete Rezidivrate liegt bei etwa 17 %, daher wird empfohlen, Patienten mit FPGL lebenslang zu beobachten.
