| Einführung |
Eisenmangel (ID) ist der häufigste Nährstoffmangel und ein wichtiger Auslöser einer Anämie (Eisenmangelanämie: FA). Es wird geschätzt, dass Eisenmangel ohne Anämie (IDHSA) mindestens doppelt so hoch ist wie bei normaler Eisenmangelanämie. AF ist die häufigste Erscheinungsform von DH; Daher besteht die falsche Vorstellung, dass es sich bei den beiden Begriffen um Synonyme handelt.
Eisenmangel (ID) ist ein weiter gefasster Begriff und bezieht sich auf niedrige Eisenspeicher, die den Eisenbedarf des Körpers nicht decken, unabhängig davon, ob eine Anämie vorliegt oder nicht.
Obwohl die Huntington-Krankheit die Hämoglobin(Hb)-Synthese reduziert, wird sie erst dann als Anämie eingestuft, wenn der Hb-Wert unter bestimmte Grenzwerte fällt, die die WHO auf 130 g/l für Männer und 120 g/l für Männer festgelegt hat. l für nicht schwangere Frauen und 110 g/l bei schwangeren Frauen. Ohne anämische Hb-Werte können jedoch Anämiesymptome wie Müdigkeit auftreten.
Die Anerkennung von DHSA als klinische Diagnose ist von entscheidender Bedeutung, um eine angemessene Behandlung sicherzustellen, insbesondere bei Patienten mit chronischen Krankheiten wie Herzinsuffizienz, bei denen DHSA die Langzeitmortalität erhöhen kann.
| Diagnostische Definition von Eisenmangel |
Ferritin ist ein Indikator für Eisenspeicher und der empfindlichste und spezifischste Biomarker zur Beurteilung der Huntington-Krankheit . Die WHO betrachtet einen Ferritinwert <15 µg/l bei Erwachsenen und <12 µg/l bei Kindern als niedrig. In der klinischen Praxis rechtfertigt ein Ferritinspiegel von 30 µg/min jedoch die Untersuchung von DH.
Ferritin ist ein Akute-Phase-Reaktant , der bei chronischen Entzündungen im Serum ansteigt. Bei chronischen Entzündungszuständen steigen die Grenzwerte für Ferritin in der DH auf 100 µg/l. Transferrinsättigungswerte (SATT) von 20 % identifizieren ebenfalls ID.
Bei chronisch entzündlichen Erkrankungen, wenn der Ferritinspiegel 100 bis 300 µg/l beträgt, sollte SATT zur Diagnose von DH verwendet werden. Der Eisenspiegel im Serum schwankt im Laufe des Tages und sollte nicht zur Diagnose herangezogen werden. Weitere nützliche Tests umfassen Hepcidin, den löslichen Transferrinrezeptor und den Retikulozyten-Hb-Gehalt, werden jedoch nicht häufig eingesetzt. Obwohl Hepcidin bei der absoluten DH normalerweise niedrig oder normal ist, hilft es bei der Unterscheidung von der funktionellen DH.
Der lösliche Transferrinrezeptor ist ein wertvoller Indikator für DH, da er im Gegensatz zu Ferritin nicht durch Entzündungen beeinträchtigt wird. Es ist zu beachten, dass die Durchführung dieses Tests zu lange dauert und nicht allgemein verfügbar ist. Bei normalen Hb-Werten ermöglicht der niedrige Hb-Gehalt der Retikulozyten die frühzeitige Identifizierung von DH in funktionellen Speichern und weist auf Eisenbedarf, Präanämie und das Risiko der Entwicklung von FA hin.
Die Unterscheidung zwischen Vorhofflimmern und DHSA basiert auf der Verwendung strenger Hb-Grenzwerte. Ärzte sollten jedoch die Tatsache berücksichtigen, dass normale Hb-Bereiche anhand von Bevölkerungsdaten ermittelt wurden.
Grundsätzlich gilt: Was für eine Person ein normaler Hb-Wert sein kann, kann für eine andere Person abnormal sein , insbesondere wenn der Hb-Wert des Patienten im niedrigen Normalbereich liegt, der übliche Hb-Wert jedoch höher ist.
Patienten mit Eisenmangel (ID) sollten unabhängig davon behandelt werden, ob sie ausdrücklich als anämisch definiert sind.
Hb-Grenzwerte sind nützlich, es müssen jedoch Einschränkungen berücksichtigt werden, während die Beurteilung des Patienten individuell erfolgen muss.
| Ursachen für Eisenmangel |
Eisen kommt in Lagertanks und Funktionstanks vor. Der Speichertank besteht aus dem retikuloendothelialen System, bestehend aus Leber, Milz und Ganglien. Die funktionellen Ablagerungen bestehen aus Erythrozyten und Zellen des Knochenmarks, des Herzmuskels und des Skeletts. Über spezifische Transporter wird Eisen im Zwölffingerdarm aufgenommen und gelangt, gebunden an Transferrinmoleküle, in Funktions- und Speicherdepots.
Eisenmangel (ID) kann absolut oder funktionell sein.
Es wird als funktionelle DH bezeichnet, wenn den Speicherspeichern Eisen aufgrund einer verringerten Aufnahme, eines erhöhten Bedarfs, einer verringerten Absorption oder eines übermäßigen Verlusts fehlt. Absolute Huntington-Krankheit wird auch mit niedrigen Eisenwerten in funktionellen Speichern in Verbindung gebracht.
Bei der funktionellen DH ist die Belastung eine chronische Entzündung, die zur Freisetzung von Zytokinen und Hepcidin führt. Letzteres verursacht DH, indem es einen Eisenexporteur namens Ferroportin blockiert. Es gibt zwei Möglichkeiten, wie dieser Absturz auftritt. Zum einen verringert es die Eisenaufnahme im Zwölffingerdarm und zum anderen führt es zu einer Eisenretention in den Speicherablagerungen.
Das bedeutet, dass. Trotz normaler Eisenwerte in den Speicherspeichern weisen die funktionellen Speicher einen Eisenmangel auf und können das gespeicherte Eisen nicht für den Bedarf lebenswichtiger Körperprozesse nutzen.
Die Ursachen von DH können in die folgenden Kategorien eingeteilt werden: unzureichende Nahrungsaufnahme, erhöhter Körperbedarf, verminderte Absorption, chronische Entzündung und chronischer Blutverlust.
Eine unzureichende Zufuhr kann durch eine eisenarme Ernährung, wie etwa die immer beliebter werdende vegane Ernährung, oder durch einen erhöhten Eisenbedarf, wie er bei heranwachsenden Kindern und schwangeren Frauen zu beobachten ist, verursacht werden. Andererseits haben Sportler , die anspruchsvolle Sportarten betreiben, einen höheren Eisenbedarf und ein höheres Risiko, an Eisenmangel zu erkranken, vor allem aufgrund von Verlusten über Urin und Schweiß, während körperlicher Aktivität.
Die Eisenaufnahme erfolgt hauptsächlich im proximalen Dünndarm, wo für die Reduktion von Fe3+ zu Fe2+ das Vorhandensein ausreichender Magensäure erforderlich ist, die leichter absorbiert werden kann. Patienten, die sich einer bariatrischen Operation unterziehen, sind aufgrund von Bereichen mit verringerter Oberflächenabsorptionskapazität und/oder verringerter Magensäuresekretion sehr anfällig für DH.
Eine geringere postoperative Eisenaufnahme über die Nahrung erhöht das Risiko einer DH zusätzlich. Seltener kann eine Helicobacter-pylori- Infektion aufgrund einer verringerten Eisenabsorption und eines Blutverlusts zu DHF führen.
Patienten mit Autoimmungastritis leiden außerdem unter einem Verlust der Magensäuresekretion, sodass Eisen nicht effektiv absorbiert wird.
Andererseits kann die chronische Einnahme von Protonenpumpenhemmern oder Histamin-2-Rezeptor-Antagonisten das DH-Risiko durch einen ähnlichen Mechanismus erhöhen.
Es wurde berichtet, dass der Konsum von Kaffee, Tee oder Kalzium (in Nahrungsergänzungsmitteln oder Milchprodukten) die Eisenaufnahme verringert. Die Bedeutung dieser Diäten als Ursachen der Huntington-Krankheit wird manchmal übersehen.
Chronische Entzündungen wie Zöliakie, entzündliche Darmerkrankungen (IBD) und Herzinsuffizienz erhöhen die Hepcidin-Produktion, blockieren Eisentransporter und verringern die Absorption, was dazu führt, dass Eisen in den Speichern eingeschlossen wird. . Letztendlich ergibt sich daraus ein funktionsfähiger DH.
DH kann auch auf einen erheblichen oder chronischen okkulten Blutverlust zurückzuführen sein , der bei Frauen mit Menorrhagie häufig vorkommt und bei Fettleibigkeit und schnellem Wachstum im Jugendalter noch verstärkt wird, was zur Erschöpfung der Eisenspeicher führen kann. DH kommt auch häufig bei häufigen Blutspendern und schwangeren Frauen vor.
Andere Ursachen sind: Nasenbluten, gastrointestinale Blutungen (z. B. Angiodysplasie), chirurgische Eingriffe, Verletzungen, Unfälle und die Verwendung von Intrauterinpessaren, Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmern.
| Klinische Merkmale |
Es ist allgemein bekannt, dass Eisen eine unverzichtbare Rolle bei der Synthese von Hb und Myoglobin spielt. Weniger geschätzt wird seine Rolle bei der Mitochondrienfunktion , einschließlich der Synthese von Cofaktoren und Enzymen, die für die Zellatmung notwendig sind. Folglich sind stark metabolische Zellen wie Herz- und Skelettmuskelzellen für eine optimale Funktion auf Eisen angewiesen. Es wurde gezeigt, dass DH die aerobe Atmung und die enzymatische Aktivität des Zitronensäurezyklus bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz verringert.
Auch andere Studien haben den negativen Einfluss von DH auf den Zellstoffwechsel gezeigt. Eine weitere Studie mit 40 Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz unter DH zeigte eine erhöhte Energie der Skelettmuskulatur nach einer Eisenergänzung. Obwohl viele zelluläre Prozesse eisenabhängig sind, sind sie wahrscheinlich nur bei schwerer ID betroffen, bei der wahrscheinlich Eisen vorhanden ist. Weitere Forschung ist erforderlich, um die Auswirkungen von DHSA auf zelluläre Prozesse und den Zusammenhang zwischen seinen Auswirkungen und dem klinischen Erscheinungsbild weiter zu klären.
Die Symptome von DH, wie Müdigkeit und Belastungsintoleranz, sind unspezifisch, was es schwierig macht, festzustellen, ob die Ursache DH oder eine chronische Krankheit, wie Herzinsuffizienz, die mit Symptomen einhergehen kann, ist.
Hypothyreose, Depression und Erschöpfung können ebenfalls dafür verantwortlich sein.
Darüber hinaus ist es aufgrund ihrer Überschneidung schwierig, DHSA von absoluter DH allein aufgrund der Symptome zu unterscheiden; Der wesentliche klinische Unterschied besteht darin, dass die Symptome bei absoluter DH schwerwiegender sind. Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung kam zu dem Schluss, dass bei DHSA eine Eisenergänzung die subjektiven Müdigkeitsmessungen verbessert.
Bei Patienten mit DHSA, die gleichzeitig an Herzinsuffizienz oder einer entzündlichen Darmerkrankung leiden, verbessert die intravenöse Eisenergänzung die Symptomkontrolle bzw. die Lebensqualität. Die Belege für die Wirkung einer Eisenergänzung auf die körperliche Aktivität, die häufig durch Tests zur maximalen O2-Aufnahme ermittelt wird, sind jedoch gemischt.
Eine schwere DH kann auch Herz- und Skelettmyopathie verursachen, was bei Herzinsuffizienz schädlich ist. Dies ist auf eine beeinträchtigte Ausscheidung reaktiver O2-Spezies zurückzuführen, die den oxidativen Stress erhöht und somit den Herzmuskel schwächt. Letztendlich führt eine Atrophie der Herz-, peripheren und Atemmuskulatur zu einer verminderten Belastungstoleranz und Belastungsdyspnoe. Bei Herzinsuffizienz ist die Mitochondrienfunktion bereits beeinträchtigt und eine überlappende Wirkung von DH kann schädlich sein.
| Eisenmangel in der Schwangerschaft |
Ein absoluter Eisenmangel (ID) erhöht die mütterliche Morbidität sowie das Risiko schlechter Schwangerschaftsergebnisse, einschließlich intrauteriner Wachstumsbeschränkung, Frühgeburt und niedrigem Geburtsgewicht.
Im Vergleich zu schwangeren Frauen ohne DH entwickeln schwangere Frauen mit verringerten Eisenspeichern oder DHSA in der Frühschwangerschaft häufiger eine prä- und postnatale DH und haben ein niedriges Geburtsgewicht des Neugeborenen. Anämie ist eine der Spätmanifestationen von DH. Während des fetalen Wachstums und wenn Eisen knapp ist, wird es auf Kosten des restlichen Körpers hauptsächlich in das erythropoetische Gewebe geleitet.
Daher kann DH in anderen Organen wie dem Gehirn vorhanden sein und nicht mit dem Hb-Spiegel übereinstimmen. DH wurde mit psychischen Erkrankungen und Beeinträchtigungen neurokognitiver Funktionen wie vermindertem Gedächtnis und langsamerer neuronaler Verarbeitung in Verbindung gebracht, die unabhängig von Anämie auf DH zurückzuführen sein können.
Die postnatale ID hängt mit dem Eisenstatus des Neugeborenen und der Eisenbelastung des Fötus zusammen und ist mit dauerhaften kognitiven und verhaltensbezogenen Auswirkungen verbunden, die auch bei postnatalem Eisenersatz bis zum Alter von 19 Jahren messbar bleiben.
Eine ausreichende Eisenversorgung ist während der gesamten Schwangerschaft von entscheidender Bedeutung, insbesondere ab der 32. Schwangerschaftswoche, wenn die schnelle Myelinisierung des Gehirns beginnt, und während der gesamten Kindheit. Daher sollten Mütter vor der Empfängnis auf ihre DH untersucht und behandelt werden.
Eisen kann während der Schwangerschaft im ersten Trimester alle zwei Tage durch orales Eisen ersetzt werden, um die Aufnahme durch die Mutter zu verbessern. Bei anhaltender ID sollte im zweiten und dritten Trimester intravenöses Eisen verabreicht werden, das sich als sicher erwiesen hat. Darüber hinaus sollten Neugeborene nach der Geburt auf ihre DH untersucht und behandelt werden, um bleibende neurokognitive Schäden zu vermeiden.
| Präoperativer Eisenmangel |
Im Gegensatz zur präoperativen absoluten DH wurde den Auswirkungen der präoperativen DHSA auf die chirurgischen Ergebnisse nicht genügend Aufmerksamkeit geschenkt. Das Ziel der hämatologischen Behandlung von Patienten geht über die Erkennung von Eisenveränderungen nach der Operation hinaus, um so Transfusionen und postoperative Komplikationen zu reduzieren. Allerdings wird in Empfehlungen häufig die Bedeutung der präoperativen DHSA unterschätzt.
Präoperatives DHSA bei Bauch- oder Herzoperationen erhöht das Risiko einer postoperativen Infektion, Müdigkeit, Transfusion und Anämie. Eine kürzlich durchgeführte Studie ergab, dass eine kurzfristige Behandlung mit einer Kombination aus intravenösem Eisen, Erythropoietin α, Vitamin B12 und Folsäure die Bluttransfusionen bei Patienten mit präoperativer DHSA, die sich einer elektiven Herzoperation unterzogen, reduzierte.
Darüber hinaus reduzierte die präoperative Nahrungsergänzung mit oralem Eisen, Vitamin C und Folsäure bei nicht anämischen Patienten, die sich einer orthopädischen Operation unterzogen, die Zahl der Bluttransfusionen. Das British Committee for Standards in Hematology empfiehlt eine Eisenergänzung für Patienten mit DHSA (Ferritin <100 µg/L und SATT <20 %), die eine Operation mit einem erwarteten Hb-Verlust von >30 g/L planen.
In einer internationalen Konsenserklärung zu perioperativer DH und Anämie wurde die Bedeutung der Erkennung und Behandlung von DHSA vor der Operation hervorgehoben. Um das Risiko einer postoperativen Anämie zu verringern, sollte eine elektive Operation mit zu erwartendem erheblichem Blutverlust verschoben werden, bis die DH und/oder die Anämie korrigiert sind. Die Empfehlung lautet, orales Eisen zu verwenden, wenn die Operation länger als 6 Wochen geplant ist; Ansonsten ist es am besten, auf intravenöse Nahrungsergänzungsmittel hinzuweisen.
Die Zusammenarbeit zwischen Haus- und Sekundärärzten ist für die wirksame Behandlung der präoperativen DHSA sehr wichtig. Idealerweise sollten Tests in der Primärversorgung durchgeführt werden, um Verzögerungen bei der Operation zu vermeiden. Die Autoren argumentieren, dass in Zukunft das Bewusstsein für DHSA bei Ärzten, insbesondere in der Primärversorgung, geschärft werden sollte, was die Prävalenz nicht diagnostizierter DHSA verringern könnte. Dies würde das Risiko von DHSA und DHA minimieren und zusätzlich die hämatologische Versorgung des Patienten verbessern.
| Hinweise zur Handhabung |
DHSA sollte behandelt werden, wenn es kaum erkennbar ist, mit dem Ziel eines Ferritinspiegels von 100 mg/l.
Die Behandlung sollte fortgesetzt werden, bis sich der Ferritinspiegel normalisiert hat und die Symptome verschwinden. Patienten sollten über Ernährung und orale Eisenersatztherapie beraten werden. Bei symptomatischen Patienten mit refraktärem DHSA sollte eine intravenöse Eisensubstitution in Betracht gezogen werden. Darüber hinaus sollte der Ferritinspiegel alle 6 bis 12 Monate nach der Behandlung überwacht werden, insbesondere bei Frauen, die gerade ihre Menstruation haben und eine Schwangerschaft in Betracht ziehen.
Die Ernährung ist bei der Behandlung von DHSA wichtig . Patienten sollten versuchen, mindestens fünfmal pro Woche Fleisch, Geflügel oder Fisch zu sich zu nehmen, ergänzt durch Vollkornprodukte, Hülsenfrüchte und Gemüse. Sie können zur detaillierten Beurteilung und Beratung auch an einen Ernährungsberater überwiesen werden. Eine Nahrungsergänzung allein reicht jedoch möglicherweise nicht aus, um den Mangel zu beheben, sodass Ersatzmedikamente erforderlich sind. Orales Eisen wird mit gastrointestinalen Nebenwirkungen wie Verstopfung, Durchfall, Dyspepsie und Übelkeit in Verbindung gebracht, die mit einer schlechten Therapietreue in Verbindung gebracht werden.
Die Verwendung von Einzeldosen an wechselnden Tagen anstelle mehrerer Dosen an aufeinanderfolgenden Tagen führt zu einer stärkeren Absorption und einer besseren Regulierung des Hepcidinspiegels bei Frauen mit Eisenmangel.
Die empfohlene orale Dosis beträgt 28 bis 50 mg Eisen/Tag oder 100 mg jeden zweiten Tag über 25 Tage. Ziel ist es, dass die Patienten eine Woche nach Beginn der Behandlung kontaktiert werden, um die Arzneimittelverträglichkeit zu beurteilen und gegebenenfalls die Formulierung oder Dosis zu ändern.
Die Hb-, Ferritin- und C-reaktiven Proteinspiegel sollten 6 bis 8 Wochen nach Beginn der Behandlung zusätzlich zu den Erythrozytenindizes überprüft werden, um das Ansprechen auf die Behandlung zu beurteilen. Wenn eine orale Nahrungsergänzung nicht ausreicht, sollte eine intravenöse Eisensubstitution und die Überweisung an einen Spezialisten in Betracht gezogen werden.
Sobald der Ferritinspiegel korrigiert wurde, sollten die Patienten alle 6 bis 12 Monate einer Blutuntersuchung unterzogen und bei Bedarf erneut mit einem Ersatz behandelt werden. Intravenöses Eisen ist indiziert, wenn orales Eisen unwirksam ist und auch bei DHSA, um die verminderte Resorption nach einem Magenbypass auszugleichen, da die Darmschleimhaut geschädigt ist, und auch bei anderen chronisch entzündlichen Erkrankungen, wie z. B. Herzinsuffizienz, bei denen Hepcidin erhöht ist .
Intravenöses Eisen hat sich bei DHSA als wirksam und gut verträglich erwiesen und ist möglicherweise wirksamer als orale Präparate. Bei etwa 1 % der Patienten treten geringfügige Infusionsreaktionen auf, die eine Unterbrechung der Infusion und eine Behandlung der Symptome erforderlich machen.
Die Schwere der Reaktionen wird aufgrund der Risiken, die mit hochmolekularem Eisendextran verbunden sind, das inzwischen durch wesentlich sicherere Formulierungen ersetzt wurde, oft übertrieben. Im Vereinigten Königreich handelt es sich dabei um Eisendextran mit niedrigem Molekulargewicht, Eisensaccharose, Eisencarboxymaltose und Eisenisomaltosid (in den USA als Eisenderisomaltose bekannt).
Ferumoxytol, das 2015 vom europäischen Markt genommen wurde, ist in den USA weiterhin erhältlich und hat sich als sicher erwiesen. Mit Ausnahme von hochmolekularem Eisendextran ist das Risiko schwerer Reaktionen sehr gering. Es ist jedoch wichtig, intravenöses Eisen in einem Umfeld zu verabreichen, in dem solche Nebenwirkungen angemessen behandelt werden können. Wie bei oralem Eisen ist eine Überwachung unerlässlich.
| Abschluss |
Trotz der Einfachheit der Pathogenese und Behandlung bleibt DHSA oft außerhalb des klinischen Verdachts. Es ist wichtig, nicht nur das Bewusstsein für die Erkrankung in der medizinischen Gemeinschaft zu schärfen, sondern auch Richtlinien und Protokolle zur Unterstützung der Ärzte zu entwickeln. Dies erfordert eine stärkere Zusammenarbeit zwischen Fachärzten und Ärzten zur Identifizierung und Behandlung von DHSA, insbesondere präoperativ und im Rahmen einer Schwangerschaft.
