La carenza di ferro (ID) è la carenza nutrizionale più diffusa e un importante precipitante dell’anemia (anemia da carenza di ferro: FA). Si stima che la carenza di ferro senza anemia (IDHSA) sia almeno doppia rispetto a quella dell’AF comune. La FA è la presentazione più comune della DH; Pertanto, c’è un malinteso sul fatto che i due termini siano sinonimi.
Carenza di ferro (ID) è un termine più ampio e si riferisce a scarse riserve di ferro che non soddisfano il fabbisogno di ferro dell’organismo, indipendentemente dalla presenza o meno di anemia.
Sebbene l’HD riduca la sintesi dell’emoglobina (Hb), viene classificata come anemia solo quando i livelli di Hb scendono al di sotto di determinati valori limite, che l’OMS ha fissato a 130 g/l per i maschi, 120 g/l per gli uomini. l per le donne non in gravidanza e 110 g/l nelle donne in gravidanza. Tuttavia, i sintomi dell’anemia, come l’affaticamento, possono essere presenti senza livelli di Hb anemici.
Riconoscere il DHSA come diagnosi clinica è fondamentale per garantire un trattamento adeguato, soprattutto per i pazienti con malattie croniche, come l’insufficienza cardiaca, in cui il DHSA può aumentare la mortalità a lungo termine.
| Definizione diagnostica della carenza di ferro |
La ferritina è un indicatore delle riserve di ferro ed è il biomarcatore più sensibile e specifico per valutare la MH . L’OMS considera basso un livello di ferritina <15 µg/l negli adulti e <12 µg/l nei bambini. Tuttavia, nella pratica clinica, quando i livelli di ferritina sono pari a 30 µg/, ciò giustifica lo studio della DH.
La ferritina è un reagente della fase acuta che aumenta nel siero durante l’infiammazione cronica. I valori cut-off della ferritina nella DH aumentano fino a 100 µg/l negli stati di infiammazione cronica. Anche i livelli di saturazione della transferrina (SATT) 20% identificano l’ID.
Nelle condizioni infiammatorie croniche, quando i livelli di ferritina sono compresi tra 100 e 300 µg/l, per diagnosticare la DH dovrebbe essere utilizzato il SATT. I livelli di ferro nel siero fluttuano durante il giorno e non devono essere utilizzati per la diagnosi. Altri test utili includono l’epcidina, il recettore solubile della transferrina e il contenuto di Hb nei reticolociti, ma non sono ampiamente utilizzati. Sebbene l’epcidina sia generalmente bassa o normale nella DH assoluta, aiuta a distinguerla dalla DH funzionale.
Il recettore solubile della transferrina è un prezioso indicatore della DH poiché, a differenza della ferritina, non è influenzato dall’infiammazione. Va notato che l’esecuzione di questo test richiede troppo tempo e non è ampiamente disponibile. Quando i livelli di Hb sono normali, il basso contenuto di Hb nei reticolociti consente l’identificazione precoce del DH nelle riserve funzionali e suggerisce il fabbisogno di ferro, la preanemia e il rischio di sviluppare AF.
La distinzione tra AF e DHSA si basa sull’uso di rigidi cut-off per l’Hb. Tuttavia, i medici dovrebbero considerare il fatto che i range normali di Hb sono stati stabiliti utilizzando i dati della popolazione.
In sostanza, quello che può essere un livello di Hb normale per una persona può essere anormale per un’altra, soprattutto se il paziente ha un livello di Hb nell’intervallo normale basso ma i livelli abituali di Hb sono più alti.
I pazienti con carenza di ferro (ID) dovrebbero essere trattati indipendentemente dal fatto che siano esplicitamente definiti come anemici.
Gli intervalli di cut-off dell’Hb sono utili, ma è necessario tenere conto delle limitazioni mentre la valutazione del paziente deve essere individualizzata.
| Cause della carenza di ferro |
Il ferro si trova nei serbatoi di stoccaggio e nei serbatoi funzionali. Il serbatoio di accumulo è costituito dal sistema reticoloendoteliale, formato da fegato, milza e gangli. I depositi funzionali sono costituiti da eritrociti e cellule del midollo osseo, del muscolo cardiaco e dello scheletro. Il ferro viene assorbito nel duodeno attraverso specifici trasportatori e, legato alle molecole di transferrina, raggiunge i depositi funzionali e di deposito.
La carenza di ferro (ID) può essere assoluta o funzionale.
Si parla di DH funzionale quando le riserve di ferro sono carenti di ferro a causa di un ridotto apporto, di un aumentato fabbisogno, di un ridotto assorbimento o di una perdita eccessiva. Absolute HD è anche associato a bassi livelli di ferro nei negozi funzionali.
Nella DH funzionale, il carico è l’infiammazione cronica, che causa il rilascio di citochine ed epcidina. Quest’ultimo causa il DH bloccando un esportatore di ferro noto come ferroportina. Esistono due modi in cui si verifica questo arresto anomalo. Il primo riduce l’assorbimento del ferro nel duodeno e l’altro provoca la ritenzione del ferro all’interno dei depositi di deposito.
Ciò significa che. Nonostante i normali livelli di ferro nelle riserve di deposito, le riserve funzionali sono carenti di ferro e non possono utilizzare il ferro immagazzinato per le esigenze dei processi vitali del corpo.
Le cause della DH possono essere raggruppate nelle seguenti categorie: apporto alimentare inadeguato, aumento dei fabbisogni corporei, ridotto assorbimento, infiammazione cronica e perdita cronica di sangue.
Un apporto inadeguato può derivare da diete carenti di ferro, come le diete vegane sempre più popolari, o da un aumento del fabbisogno di ferro, come osservato nei bambini in crescita e nelle donne incinte. D’altro canto, gli atleti che praticano sport impegnativi hanno un fabbisogno di ferro più elevato e corrono un rischio maggiore di sviluppare ID, principalmente a causa delle perdite attraverso le urine e il sudore, durante l’attività fisica.
L’assorbimento del ferro avviene principalmente nell’intestino tenue prossimale, per il quale è necessaria la presenza di acido gastrico sufficiente per la riduzione di Fe3+ a Fe2+, che viene assorbito più facilmente. I pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica sono altamente suscettibili alla DH a causa di aree con ridotta capacità di assorbimento superficiale e/o ridotta secrezione acida gastrica.
Una minore assunzione di ferro nella dieta postoperatoria aumenta ulteriormente il rischio di DH. Meno comunemente, l’infezione da Helicobacter pylori può causare DHF a causa del ridotto assorbimento del ferro e della perdita di sangue.
I pazienti con gastrite autoimmune soffrono anche di perdita di secrezione acida gastrica, quindi il ferro non viene assorbito in modo efficace.
D’altra parte, l’uso cronico di inibitori della pompa protonica o di antagonisti dei recettori dell’istamina-2 può aumentare il rischio di DH attraverso un meccanismo simile.
È stato segnalato che il consumo di caffè, tè o calcio (negli integratori o nei latticini) riduce l’assorbimento del ferro. L’importanza di queste diete come cause della MH viene talvolta trascurata.
L’infiammazione cronica , come nella celiachia, nella malattia infiammatoria intestinale (IBD) e nell’insufficienza cardiaca, aumenta la produzione di epcidina, bloccando i trasportatori del ferro e riducendo l’assorbimento, portando all’intrappolamento del ferro nelle riserve di deposito. . In definitiva, ciò si traduce in un DH funzionale.
La DH può anche essere dovuta a una perdita significativa o cronica di sangue occulto , che è comune nelle donne con menorragia, ed è ulteriormente amplificata nell’obesità e durante la rapida crescita nell’adolescenza, che può esaurire le riserve di ferro. La DH è comune anche nei donatori frequenti di sangue e nelle donne in gravidanza.
Altre cause includono: sangue dal naso, sanguinamento gastrointestinale (p. es., angiodisplasia), procedure chirurgiche, lesioni, incidenti e uso di dispositivi intrauterini, anticoagulanti o antipiastrinici.
| Caratteristiche cliniche |
È ormai noto che il ferro svolge un ruolo indispensabile nella sintesi dell’Hb e della mioglobina. Meno apprezzato è il suo ruolo nella funzione mitocondriale , compresa la sintesi di cofattori ed enzimi necessari per la respirazione cellulare. Di conseguenza, le cellule altamente metaboliche come i miociti dei muscoli cardiaci e scheletrici dipendono dal ferro per un funzionamento ottimale. È stato dimostrato che il DH riduce la respirazione aerobica e l’attività enzimatica del ciclo dell’acido citrico nell’insufficienza cardiaca avanzata.
Anche altri studi hanno dimostrato l’impatto negativo del DH sul metabolismo cellulare. Un altro studio su 40 pazienti con insufficienza cardiaca cronica trattati con DH ha dimostrato un aumento dell’energia muscolare scheletrica dopo l’integrazione di ferro. Sebbene molti processi cellulari siano ferro-dipendenti, è probabile che siano interessati solo nell’ID grave, dove è probabile che il ferro sia presente. Sono necessarie ulteriori ricerche per chiarire ulteriormente gli effetti del DHSA sui processi cellulari e come i suoi effetti sarebbero correlati alla presentazione clinica.
I sintomi della DH, come l’affaticamento e l’intolleranza all’esercizio, non sono specifici, rendendo difficile identificare se la causa è la DH o la malattia cronica, come l’insufficienza cardiaca, che può presentarsi con sintomi.
Possono esserne responsabili anche l’ipotiroidismo, la depressione e l’esaurimento.
Inoltre, è difficile distinguere il DHSA dal DH assoluto basandosi esclusivamente sui sintomi data la loro sovrapposizione; La principale differenza clinica è che i sintomi sono più gravi nella DH assoluta. Una recente revisione sistematica ha concluso che, nel DHSA, l’integrazione di ferro migliora le misure soggettive dell’affaticamento.
Nei pazienti con DHSA che hanno coesistente insufficienza cardiaca o malattia infiammatoria intestinale, la supplementazione di ferro per via endovenosa migliora rispettivamente il controllo dei sintomi e la qualità della vita. Tuttavia, le prove sull’effetto della supplementazione di ferro sull’attività fisica, spesso valutata mediante test di assorbimento massimo di O2, sono contrastanti.
La DH grave può anche causare miopatia cardiaca e scheletrica, che è dannosa nell’insufficienza cardiaca. Ciò è dovuto alla ridotta eliminazione delle specie reattive dell’O2, all’aumento dello stress ossidativo e quindi all’indebolimento del muscolo cardiaco. In definitiva, l’atrofia dei muscoli cardiaci, periferici e respiratori porta a una ridotta tolleranza all’esercizio e a dispnea da sforzo. Nell’insufficienza cardiaca, la funzione mitocondriale è già compromessa e l’effetto sovrapposto del DH può essere dannoso.
| Carenza di ferro in gravidanza |
La carenza assoluta di ferro (ID) aumenta la morbilità materna e il rischio di esiti sfavorevoli della gravidanza, tra cui restrizione della crescita intrauterina, prematurità e basso peso alla nascita.
Rispetto alle donne incinte senza DH, le donne incinte con ridotte riserve di ferro o DHSA all’inizio della gravidanza hanno maggiori probabilità di sviluppare DH pre e postnatale e di avere un neonato con basso peso alla nascita. L’anemia è una delle manifestazioni tardive della DH. Durante la crescita fetale e quando scarseggia il ferro, esso viene diretto principalmente ai tessuti eritropoietici, a scapito del resto dell’organismo.
Pertanto, il DH può esistere in altri organi come il cervello, non coincidendo con i livelli di Hb. La DH è stata associata a malattie mentali e compromissione delle funzioni neurocognitive, come diminuzione della memoria e elaborazione neurale più lenta, che possono essere dovute alla DH indipendentemente dall’anemia.
L’ID postnatale è correlato allo stato del ferro neonatale e al carico di ferro del feto ed è associato a effetti cognitivi e comportamentali permanenti, che rimangono misurabili fino all’età di 19 anni, anche con la sostituzione del ferro postnatale.
La sufficienza di ferro è vitale durante tutta la gravidanza, soprattutto a partire dalla 32a settimana di gestazione, quando inizia la rapida mielinizzazione del cervello, e durante l’infanzia. Di conseguenza, le madri dovrebbero essere sottoposte a screening e trattate per la loro DH prima del concepimento.
Il ferro può essere sostituito durante la gravidanza con ferro per via orale ogni 2 giorni nel primo trimestre, per migliorare l’assorbimento materno. Se l’ID persiste, nel secondo e terzo trimestre deve essere somministrato ferro per via endovenosa, che si è dimostrato sicuro. Inoltre, dopo la nascita, i neonati dovrebbero essere esaminati e trattati per la loro DH, per evitare danni neurocognitivi permanenti.
| Carenza di ferro preoperatoria |
A differenza della DH assoluta preoperatoria, gli effetti della DHSA preoperatoria sugli esiti chirurgici non hanno ricevuto sufficiente attenzione. L’obiettivo della gestione ematologica dei pazienti va oltre la semplice rilevazione delle alterazioni del ferro dopo l’intervento chirurgico, riducendo così le trasfusioni e le complicanze postoperatorie. Tuttavia, le raccomandazioni spesso sottovalutano l’importanza del DHSA preoperatorio.
Il DHSA preoperatorio nella chirurgia addominale o cardiaca aumenta il rischio di infezioni postoperatorie, affaticamento, trasfusioni e anemia. Uno studio recente ha rilevato che il trattamento a breve termine con una combinazione di ferro per via endovenosa, eritropoietina α, vitamina B12 e acido folico riduce le trasfusioni di sangue in pazienti con DHSA preoperatorio sottoposti a chirurgia cardiaca elettiva.
Inoltre, la supplementazione preoperatoria con ferro orale, vitamina C e acido folico in pazienti non anemici sottoposti a chirurgia ortopedica ha ridotto le trasfusioni di sangue. Il British Committee for Standards in Hematology raccomanda l’integrazione di ferro per i pazienti con DHSA (ferritina <100 µg/L e SATT <20%) che stanno pianificando di sottoporsi a un intervento chirurgico con una perdita prevista di Hb >30 g/L.
Una dichiarazione di consenso internazionale sulla DH e l’anemia perioperatoria ha sottolineato l’importanza del rilevamento e della gestione della DHSA prima dell’intervento chirurgico. Un intervento chirurgico elettivo con prevista perdita ematica significativa dovrebbe essere posticipato fino a quando la DH e/o l’anemia non saranno state corrette, per ridurre il rischio di anemia postoperatoria. La raccomandazione è che venga utilizzato il ferro per via orale quando l’intervento chirurgico è programmato per più di 6 settimane; Altrimenti è meglio indicare integratori per via endovenosa.
La collaborazione tra medici di base e secondari è molto importante per la gestione efficace del DHSA preoperatorio. Idealmente, i test dovrebbero essere eseguiti nell’assistenza primaria, per evitare ritardi nell’intervento chirurgico. Gli autori sostengono che in futuro la consapevolezza del DHSA dovrebbe essere aumentata tra i medici, soprattutto nell’assistenza primaria, il che potrebbe ridurre la prevalenza del DHSA non diagnosticato. Ciò minimizzerebbe il rischio di DHSA e DHA, oltre a migliorare la gestione ematologica del paziente.
| Istruzioni per la manipolazione |
Il DHSA dovrebbe essere trattato quando è appena identificato, puntando alla ferritina 100 mg/l.
Il trattamento deve essere continuato fino alla normalizzazione dei livelli di ferritina e alla scomparsa dei sintomi. I pazienti devono essere informati sulla dieta e sulla terapia sostitutiva del ferro per via orale. La terapia sostitutiva del ferro per via endovenosa deve essere presa in considerazione per i pazienti sintomatici con DHSA refrattario. Inoltre, i livelli di ferritina dovrebbero essere monitorati ogni 6-12 mesi dopo il trattamento, soprattutto nelle donne con il ciclo mestruale e in quelle che stanno pianificando una gravidanza.
La dieta è importante nella gestione del DHSA. I pazienti dovrebbero provare a consumare carne, pollame o pesce almeno 5 volte a settimana, con prodotti complementari a base di cereali integrali, legumi e verdure. Possono anche essere indirizzati a un dietista per una valutazione e un consiglio dettagliati. Tuttavia, la sola integrazione alimentare potrebbe non essere sufficiente a correggere la carenza, richiedendo farmaci sostitutivi. Il ferro orale è associato a effetti collaterali gastrointestinali come costipazione, diarrea, dispepsia e nausea, che sono stati associati a una scarsa aderenza al trattamento.
L’uso di dosi singole a giorni alterni piuttosto che di dosi multiple in giorni consecutivi determina un maggiore assorbimento e una migliore regolazione dei livelli di epcidina nelle donne con deplezione di ferro.
La dose orale raccomandata è compresa tra 28 e 50 mg di ferro/die o 100 mg a giorni alterni per 25 giorni. L’obiettivo è che i pazienti vengano contattati 1 settimana dopo l’inizio del trattamento per valutare la tolleranza al farmaco e modificare la formulazione o la dose, se necessario.
I livelli di Hb, ferritina e proteina C-reattiva devono essere rivalutati da 6 a 8 settimane dopo l’inizio del trattamento, oltre agli indici dei globuli rossi, per valutare la risposta al trattamento. Se la supplementazione orale è inadeguata, si deve prendere in considerazione la terapia sostitutiva del ferro per via endovenosa e l’invio a uno specialista.
Una volta corretti i livelli di ferritina, i pazienti devono essere seguiti con esami del sangue ogni 6-12 mesi, con la reintroduzione della terapia sostitutiva se necessario. Il ferro per via endovenosa è indicato quando il ferro orale è inefficace e anche nel DHSA, per compensare il ridotto assorbimento dopo bypass gastrico, poiché la mucosa intestinale è danneggiata, e anche in altre condizioni infiammatorie croniche, come lo scompenso cardiaco, in quelle in cui l’epcidina è elevata .
Il ferro per via endovenosa ha dimostrato di essere efficace e ben tollerato nel DHSA e può essere più efficace delle preparazioni orali. Circa l’1% dei pazienti manifesta reazioni minori all’infusione, che richiedono l’interruzione dell’infusione e il trattamento dei sintomi.
La gravità delle reazioni è spesso esagerata a causa dei rischi associati al ferro destrano ad alto peso molecolare, che ora è stato sostituito da formulazioni sostanzialmente più sicure. Nel Regno Unito sono il ferro destrano a basso peso molecolare, il ferro saccarosio, il carbossimaltosio ferrico e l’isomaltoside ferrico (noto negli Stati Uniti come derisomaltosio ferrico).
Il ferumoxytol, che è stato ritirato dai mercati europei nel 2015, rimane disponibile negli Stati Uniti e ha dimostrato di essere sicuro. Escludendo il ferro destrano ad alto peso molecolare, il rischio di reazioni gravi è molto basso. Tuttavia, è essenziale somministrare ferro per via endovenosa in un contesto in cui tali effetti avversi possano essere adeguatamente gestiti. Come per il ferro orale, il monitoraggio è essenziale.
| Conclusione |
Nonostante la semplicità della patogenesi e del trattamento, il DHSA spesso rimane al di fuori della portata del sospetto clinico. È importante non solo diffondere la consapevolezza sulla condizione nella comunità medica, ma anche sviluppare linee guida e protocolli per assistere i medici. Ciò richiede una maggiore collaborazione tra medici specialisti e medici per identificare e trattare il DHSA, soprattutto prima dell’intervento e nel contesto della gravidanza.
