La carence en fer (DI) est la carence nutritionnelle la plus répandue et un facteur important d’anémie (anémie ferriprive : FA). On estime que la carence en fer sans anémie (IDHSA) est au moins deux fois supérieure à celle de l’AF courante. La FA est la présentation la plus courante de la DH ; Il existe donc une idée fausse selon laquelle les deux termes sont synonymes.
La carence en fer (DI) est un terme plus large et fait référence à de faibles réserves de fer qui ne répondent pas aux besoins en fer de l’organisme, que l’anémie soit présente ou non.
Bien que l’HD réduise la synthèse d’hémoglobine (Hb), elle n’est classée comme anémie que lorsque les niveaux d’Hb tombent en dessous de certaines valeurs seuil, fixées par l’OMS à 130 g/l pour les hommes et 120 g/l pour les hommes. l pour les femmes non enceintes et 110 g/l chez les femmes enceintes. Cependant, des symptômes d’anémie, tels que la fatigue, peuvent être présents sans taux d’hémoglobine anémique.
Reconnaître la DHSA comme diagnostic clinique est crucial pour garantir un traitement adéquat, en particulier pour les patients atteints de maladies chroniques, telles que l’insuffisance cardiaque, dans lesquelles la DHSA peut augmenter la mortalité à long terme.
| Définition diagnostique de la carence en fer |
La ferritine est un indicateur des réserves de fer et constitue le biomarqueur le plus sensible et le plus spécifique pour évaluer la MH . L’OMS considère comme faible un taux de ferritine <15 µg/l chez l’adulte et <12 µg/l chez l’enfant. Cependant, en pratique clinique, lorsque le taux de ferritine est de 30 µg/, cela justifie l’étude de la DH.
La ferritine est un réactif de phase aiguë dont la concentration sérique augmente lors d’une inflammation chronique. Les valeurs seuils de ferritine dans la DH augmentent jusqu’à 100 µg/l dans les états d’inflammation chronique. Les niveaux de saturation de la transferrine (SATT) 20 % identifient également l’ID.
Dans les affections inflammatoires chroniques, lorsque les taux de ferritine sont compris entre 100 et 300 µg/l, le SATT doit être utilisé pour diagnostiquer la DH. Les taux de fer sérique fluctuent tout au long de la journée et ne doivent pas être utilisés à des fins de diagnostic. D’autres tests utiles incluent l’hepcidine, le récepteur soluble de la transferrine et la teneur en Hb des réticulocytes, mais ils ne sont pas largement utilisés. Bien que l’hepcidine soit généralement faible ou normale en DH absolue, elle permet de la distinguer de la DH fonctionnelle.
Le récepteur soluble de la transferrine est un indicateur précieux de la DH puisque, contrairement à la ferritine, il n’est pas affecté par l’inflammation. Il convient de noter que la réalisation de ce test prend trop de temps et n’est pas largement disponible. Lorsque les taux d’Hb sont normaux, la faible teneur en Hb des réticulocytes permet une identification précoce de la DH dans les réserves fonctionnelles et fait allusion au besoin en fer, à la préanémie et au risque de développer une AF.
La distinction entre AF et DHSA repose sur l’utilisation de seuils stricts d’Hb. Cependant, les cliniciens doivent tenir compte du fait que les plages normales d’Hb ont été établies à partir de données démographiques.
Essentiellement, ce qui peut être un taux d’Hb normal pour une personne peut être anormal pour une autre, surtout si le patient a un taux d’Hb dans la plage normale basse mais que les taux d’Hb habituels sont plus élevés.
Les patients présentant une carence en fer (DI) doivent être traités, qu’ils soient ou non explicitement définis comme anémiques.
Les plages seuils d’hémoglobine sont utiles, mais les limites doivent être prises en compte tandis que l’évaluation du patient doit être individualisée.
| Causes de la carence en fer |
Le fer se trouve dans les réservoirs de stockage et les réservoirs fonctionnels. Le réservoir de stockage est constitué du système réticuloendothélial, constitué du foie, de la rate et des ganglions. Les dépôts fonctionnels sont constitués d’érythrocytes et de cellules de la moelle osseuse, du muscle cardiaque et du squelette. Le fer est absorbé dans le duodénum par l’intermédiaire de transporteurs spécifiques et, lié aux molécules de transferrine, il atteint les dépôts fonctionnels et de stockage.
La carence en fer (DI) peut être absolue ou fonctionnelle.
On parle de DH fonctionnelle lorsque les réserves de fer sont déficientes en fer en raison d’un apport réduit, d’une augmentation des besoins, d’une absorption réduite ou d’une perte excessive. Absolute HD est également associé à de faibles niveaux de fer dans les magasins fonctionnels.
Dans la DH fonctionnelle, le fardeau est une inflammation chronique, provoquant la libération de cytokines et d’hepcidine. Ce dernier provoque la DH en bloquant un exportateur de fer connu sous le nom de ferroportine. Ce crash se produit de deux manières. L’un réduit l’absorption du fer dans le duodénum et l’autre provoque la rétention du fer dans les dépôts de stockage.
Cela signifie que. Malgré des niveaux normaux de fer dans les réserves, les réserves fonctionnelles sont déficientes en fer et ne peuvent pas utiliser le fer stocké pour répondre aux besoins des processus vitaux du corps.
Les causes de la DH peuvent être regroupées dans les catégories suivantes : apport alimentaire inadéquat, besoins corporels accrus, absorption réduite, inflammation chronique et perte de sang chronique.
Un apport insuffisant peut résulter d’un régime alimentaire déficient en fer, comme les régimes végétaliens de plus en plus populaires, ou d’une augmentation des besoins en fer, comme on l’observe chez les enfants en pleine croissance et les femmes enceintes. D’autre part, les athlètes qui pratiquent des sports exigeants ont des besoins en fer plus élevés et courent un plus grand risque de développer une DI, principalement en raison des pertes par l’urine et la sueur, lors de l’activité physique.
L’absorption du fer se produit principalement dans l’intestin grêle proximal, pour lequel la présence d’une quantité suffisante d’acide gastrique est requise pour la réduction du Fe3+ en Fe2+, qui est plus facilement absorbé. Les patients subissant une chirurgie bariatrique sont très sensibles à la DH en raison de zones de capacité d’absorption superficielle réduite et/ou d’une sécrétion réduite d’acide gastrique.
Un apport alimentaire postopératoire inférieur en fer augmente encore le risque de DH. Plus rarement, une infection à Helicobacter pylori peut provoquer une DH en raison d’une absorption réduite du fer et d’une perte de sang.
Les patients atteints de gastrite auto-immune souffrent également d’une perte de sécrétion d’acide gastrique, de sorte que le fer n’est pas absorbé efficacement.
D’un autre côté, l’utilisation chronique d’inhibiteurs de la pompe à protons ou d’antagonistes des récepteurs de l’histamine 2 peut augmenter le risque de DH par un mécanisme similaire.
Il a été rapporté que la consommation de café, de thé ou de calcium (dans les suppléments ou les produits laitiers) réduit l’absorption du fer. L’importance de ces régimes en tant que causes de la MH est parfois négligée.
L’inflammation chronique , comme dans la maladie coeliaque, la maladie inflammatoire de l’intestin (MII) et l’insuffisance cardiaque, augmente la production d’hepcidine, bloquant les transporteurs de fer et réduisant l’absorption, conduisant au piégeage du fer dans les réserves de stockage. . En fin de compte, cela aboutit à un DH fonctionnel.
La DH peut également être due à une perte de sang occulte importante ou chronique , fréquente chez les femmes atteintes de ménorragie, et encore amplifiée en cas d’obésité et lors d’une croissance rapide à l’adolescence, ce qui peut épuiser les réserves de fer. La DH est également fréquente chez les donneurs de sang fréquents et chez les femmes enceintes.
D’autres causes incluent : les saignements de nez, les saignements gastro-intestinaux (par exemple, angiodysplasie), les interventions chirurgicales, les blessures, les accidents et l’utilisation de dispositifs intra-utérins, d’anticoagulants ou d’antiplaquettaires.
| Caractéristiques cliniques |
Il est bien établi que le fer joue un rôle indispensable dans la synthèse de l’Hb et de la myoglobine. Son rôle dans la fonction mitochondriale , y compris la synthèse des cofacteurs et des enzymes nécessaires à la respiration cellulaire, est moins apprécié. Par conséquent, les cellules hautement métaboliques telles que les myocytes des muscles cardiaques et squelettiques dépendent du fer pour un fonctionnement optimal. Il a été démontré que la DH réduit la respiration aérobie et l’activité enzymatique du cycle de l’acide citrique dans les cas d’insuffisance cardiaque avancée.
D’autres études ont également démontré l’impact négatif de la DH sur le métabolisme cellulaire. Un autre essai portant sur 40 patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique sous DH a démontré une augmentation de l’énergie des muscles squelettiques après une supplémentation en fer. Bien que de nombreux processus cellulaires dépendent du fer, ils ne sont probablement affectés que dans les cas de DI sévère, où le fer est probablement présent. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour clarifier davantage les effets de la DHSA sur les processus cellulaires et la manière dont ses effets seraient liés à la présentation clinique.
Les symptômes de la DH, tels que la fatigue et l’intolérance à l’exercice, ne sont pas spécifiques, ce qui rend difficile l’identification de la cause de la DH ou de la maladie chronique, telle que l’insuffisance cardiaque, qui peut présenter des symptômes.
L’hypothyroïdie, la dépression et l’épuisement peuvent également en être responsables.
De plus, il est difficile de distinguer la DHSA de la DH absolue sur la seule base des symptômes étant donné leur chevauchement ; La principale différence clinique est que les symptômes sont plus sévères dans la DH absolue. Une revue systématique récente a conclu que, dans le cadre de la DHSA, la supplémentation en fer améliore les mesures subjectives de la fatigue.
Chez les patients atteints de DHSA qui souffrent d’insuffisance cardiaque ou de maladie inflammatoire de l’intestin, la supplémentation en fer par voie intraveineuse améliore respectivement le contrôle des symptômes et la qualité de vie. Cependant, les preuves de l’effet de la supplémentation en fer sur l’activité physique, souvent évaluées par des tests d’absorption maximale d’O2, sont mitigées.
Une DH sévère peut également provoquer une myopathie cardiaque et squelettique, préjudiciable en cas d’insuffisance cardiaque. Cela est dû à une élimination altérée des espèces réactives de l’O2, augmentant le stress oxydatif et affaiblissant ainsi le muscle cardiaque. En fin de compte, l’atrophie des muscles cardiaques, périphériques et respiratoires entraîne une réduction de la tolérance à l’exercice et une dyspnée d’effort. En cas d’insuffisance cardiaque, la fonction mitochondriale est déjà altérée et les effets superposés de la DH peuvent être préjudiciables.
| Carence en fer pendant la grossesse |
La carence absolue en fer (DI) augmente la morbidité maternelle ainsi que le risque de mauvaises issues de grossesse, notamment un retard de croissance intra-utérin, une prématurité et un faible poids à la naissance.
Par rapport aux femmes enceintes sans DH, les femmes enceintes ayant des réserves de fer réduites ou une DHSA en début de grossesse sont plus susceptibles de développer une DH pré et postnatale et d’avoir un nouveau-né de faible poids à la naissance. L’anémie est l’une des manifestations tardives de la DH. Lors de la croissance fœtale et lorsque le fer se fait rare, il se dirige principalement vers les tissus érythropoïétiques, au détriment du reste de l’organisme.
Par conséquent, la DH peut exister dans d’autres organes tels que le cerveau, sans coïncider avec les taux d’Hb. La DH a été associée à une maladie mentale et à une altération des fonctions neurocognitives, telles qu’une diminution de la mémoire et un traitement neuronal plus lent, qui peuvent être dues à la DH indépendamment de l’anémie.
L’ID postnatale est liée au statut en fer néonatal et à la charge en fer fœtale, et est associée à des effets cognitifs et comportementaux permanents, qui restent mesurables jusqu’à l’âge de 19 ans, même avec un remplacement postnatal en fer.
Un apport suffisant en fer est vital tout au long de la grossesse, en particulier à partir de la 32e semaine de gestation, lorsque commence la myélinisation rapide du cerveau, et tout au long de l’enfance. Par conséquent, les mères doivent être dépistées et traitées pour leur DH avant la conception.
Le fer peut être remplacé pendant la grossesse par du fer oral tous les 2 jours au cours du premier trimestre, afin d’améliorer l’absorption maternelle. Si la DI persiste, du fer intraveineux, dont l’innocuité a été démontrée, doit être administré au cours des deuxième et troisième trimestres. De plus, après la naissance, les nouveau-nés doivent être examinés et traités pour leur DH, afin d’éviter des dommages neurocognitifs permanents.
| Carence en fer préopératoire |
Contrairement à la DH absolue préopératoire, les effets de la DHSA préopératoire sur les résultats chirurgicaux n’ont pas reçu suffisamment d’attention. L’objectif de la prise en charge hématologique des patients va au-delà de la simple détection des altérations du fer après la chirurgie, réduisant ainsi les transfusions et les complications postopératoires. Cependant, les recommandations sous-estiment souvent l’importance du DHSA préopératoire.
La DHSA préopératoire en chirurgie abdominale ou cardiaque augmente le risque d’infection postopératoire, de fatigue, de transfusion et d’anémie. Un essai récent a révélé qu’un traitement à court terme avec une combinaison de fer intraveineux, d’érythropoïétine α, de vitamine B12 et d’acide folique réduisait les transfusions sanguines chez les patients atteints de DHSA préopératoire subissant une chirurgie cardiaque élective.
De plus, la supplémentation préopératoire en fer oral, en vitamine C et en acide folique chez les patients non anémiques subissant une chirurgie orthopédique a réduit les transfusions sanguines. Le British Committee for Standards in Hematology recommande une supplémentation en fer aux patients atteints de DHSA (ferritine <100 µg/L et SATT <20 %) qui envisagent de subir une intervention chirurgicale avec une perte d’Hb attendue >30 g/L.
Une déclaration de consensus internationale sur la DH périopératoire et l’anémie a souligné l’importance de la détection et de la prise en charge de la DHSA avant la chirurgie. Une intervention chirurgicale programmée entraînant une perte de sang importante attendue doit être reportée jusqu’à ce que la DH et/ou l’anémie aient été corrigées, afin de réduire le risque d’anémie postopératoire. Il est recommandé d’utiliser du fer oral lorsque la chirurgie est prévue pour plus de 6 semaines ; Dans le cas contraire, il est préférable d’indiquer des suppléments intraveineux.
La collaboration entre les médecins de soins primaires et secondaires est très importante pour la gestion efficace de la DHSA préopératoire. Idéalement, les tests devraient être effectués en soins primaires, pour éviter les retards en chirurgie. Les auteurs soutiennent qu’à l’avenir, la sensibilisation à la DHSA devrait être accrue parmi les médecins, en particulier dans les soins primaires, ce qui pourrait réduire la prévalence de la DHSA non diagnostiquée. Cela minimiserait le risque de DHSA et de DHA, en plus d’améliorer la prise en charge hématologique du patient.
| Instructions de manipulation |
La DHSA doit être traitée lorsqu’elle est à peine identifiée, en visant une ferritine de 100 mg/l.
Le traitement doit être poursuivi jusqu’à ce que les taux de ferritine se soient normalisés et que les symptômes disparaissent. Les patients doivent être conseillés sur le régime alimentaire et le remplacement du fer par voie orale. Un remplacement du fer par voie intraveineuse doit être envisagé chez les patients symptomatiques atteints de DHSA réfractaire. De plus, les taux de ferritine doivent être surveillés tous les 6 à 12 mois après le traitement, en particulier chez les femmes menstruées et chez celles qui envisagent une grossesse.
L’alimentation est importante dans la gestion de la DHSA. Les patients doivent essayer de consommer de la viande, de la volaille ou du poisson au moins 5 fois par semaine, avec des produits complémentaires à base de céréales complètes, de légumineuses et de légumes. Ils peuvent également être orientés vers un diététiste pour une évaluation et des conseils détaillés. Cependant, les compléments alimentaires à eux seuls peuvent ne pas suffire à corriger la carence et nécessiter des médicaments de remplacement. Le fer oral est associé à des effets secondaires gastro-intestinaux tels que la constipation, la diarrhée, la dyspepsie et les nausées, qui ont été associés à une mauvaise observance du traitement.
L’utilisation de doses uniques un jour sur deux plutôt que de doses multiples sur des jours consécutifs entraîne une plus grande absorption et une meilleure régulation des taux d’hepcidine chez les femmes appauvries en fer.
La dose orale recommandée est de 28 à 50 mg de fer/jour ou 100 mg tous les deux jours pendant 25 jours. L’objectif est que les patients soient contactés 1 semaine après le début du traitement pour évaluer la tolérance au médicament et modifier la formulation ou la dose si nécessaire.
Les taux d’Hb, de ferritine et de protéine C-réactive doivent être réexaminés 6 à 8 semaines après le début du traitement, en plus des indices de globules rouges, pour évaluer la réponse au traitement. Si la supplémentation orale est insuffisante, un remplacement du fer par voie intraveineuse et une orientation vers un spécialiste doivent être envisagés.
Une fois les taux de ferritine corrigés, les patients doivent être suivis par des analyses de sang tous les 6 à 12 mois, avec réintroduction du traitement de remplacement si nécessaire. Le fer intraveineux est indiqué lorsque le fer oral est inefficace et également dans le DHSA, pour compenser la diminution de l’absorption après un pontage gastrique, car la muqueuse intestinale est endommagée, et également dans d’autres affections inflammatoires chroniques, telles que l’insuffisance cardiaque, dans celles dans lesquelles l’hepcidine est élevée. .
Il a été démontré que le fer intraveineux est efficace et bien toléré dans le cadre de la DHSA, et peut être plus efficace que les préparations orales. Environ 1 % des patients présentent des réactions mineures à la perfusion, nécessitant l’arrêt de la perfusion et le traitement des symptômes.
La gravité des réactions est souvent exagérée en raison des risques associés au fer-dextrane de haut poids moléculaire, qui a désormais été remplacé par des formulations nettement plus sûres. Au Royaume-Uni, il s’agit du fer dextran de faible poids moléculaire, du fer saccharose, du carboxymaltose ferrique et de l’isomaltoside de fer (connu aux États-Unis sous le nom de dérisomaltose ferrique).
Le ferumoxytol, qui a été retiré des marchés européens en 2015, reste disponible aux États-Unis et s’est révélé sûr. Hormis le fer-dextran de haut poids moléculaire, le risque de réactions graves est très faible. Cependant, il est essentiel d’administrer du fer par voie intraveineuse dans un contexte où ces effets indésirables peuvent être gérés de manière adéquate. Comme pour le fer oral, une surveillance est essentielle.
| Conclusion |
Malgré la simplicité de sa pathogenèse et de son traitement, la DHSA reste souvent au-delà de toute suspicion clinique. Il est important non seulement de sensibiliser la communauté médicale à cette maladie, mais également d’élaborer des lignes directrices et des protocoles pour aider les médecins. Cela nécessite une plus grande collaboration entre les médecins spécialistes et les médecins pour identifier et traiter la DHSA, notamment en préopératoire et dans le contexte de la grossesse.
