L’hépatectomie est une intervention chirurgicale complexe et reste le traitement le plus efficace en cas de tumeurs hépatiques primaires et secondaires.
La morbidité liée à la résection hépatique reste élevée, malgré les améliorations dans la sélection des patients, l’application de techniques de préservation du parenchyme et l’évolution de la technologie chirurgicale dans le traitement efficace des complications postopératoires [1-3] .
Une proportion significative de ces événements postopératoires proviennent du thorax et ont un impact marqué sur les résultats pour les patients et la mortalité [4].
La morbidité pulmonaire après résection hépatique est variée et comprend : une insuffisance respiratoire aiguë, un œdème pulmonaire avec hypoxie, une pneumonie nosocomiale et un épanchement pleural important et/ou une fistule biliopleurale nécessitant une intervention invasive.
L’étiologie de ces complications est liée à l’environnement physiologique naturel du patient, ainsi qu’au profil de risque chirurgical de la procédure d’hépatectomie elle-même. Les épanchements pleuraux sont signalés comme l’écart le plus courant par rapport à l’évolution physiologique postopératoire normale et sont souvent une découverte fortuite qui est fréquemment considérée comme inoffensive, sans signification clinique, estimée dans 35 % des hépatectomies [5-7].
Ce travail examine les facteurs prévisibles de morbidité post-hépatectomie à partir de ces résultats subcliniques détectés tôt ; De plus, il examine l’éventail des complications pulmonaires postopératoires (CPP) et leur gravité, et passe en revue les stratégies de prise en charge.
La reconnaissance et la gestion précoces de ces complications sont essentielles à l’amélioration des résultats chirurgicaux après une hépatectomie.
| matériel et méthodes |
> Population de patients
Une revue rétrospective de la base de données institutionnelle gérée de manière prospective du programme national d’amélioration de la qualité chirurgicale de l’American College of Surgeons (ACS-NSQIP) a été réalisée pour identifier les patients subissant une hépatectomie à l’hôpital universitaire de santé de l’Université d’Indiana (IU) , entre 2013 et 2018.
Les critères d’inclusion étaient les suivants : les patients âgés de plus de 18 ans et ceux subissant une hépatectomie pour toute maladie diagnostiquée. Les patients étaient exclus s’ils avaient subi une opération thoracique concomitante ou une reprise opératoire lors de l’admission initiale.
Grâce à un examen approfondi des dossiers médicaux, les patients ont été classés selon la présence ou l’absence d’un RPC. L’ Institutional Review Board a approuvé la conduite de cette étude et les données stockées étaient conformes à la Health Insurance Portability and Accountability Act .
> Données cliniques
Toutes les variables surveillées dans l’ACS-NSQIP ont été évaluées et la base de données clinique a été enrichie grâce à un examen individuel des dossiers médicaux des patients. La dépendance diurétique préopératoire, le profil de maladie hépatique terminale, le diagnostic de maladie mentale et la pose d’endoprothèse biliaire ont été enregistrés avec les variables ACS-NSQIP standardisées, lorsqu’elles étaient disponibles, dans les 30 jours. de l’opération.
Les variables préopératoires et postopératoires supplémentaires comprenaient : anesthésie supplémentaire (bloc plan péridural ou transabdominal), volume colloïdal et cristalloïde peropératoire, besoins transfusionnels, volume total de réanimation dans les 12 et 24 heures postopératoires, mise en place d’un drain peropératoire, hépatectomie majeure ou mineure, diurèse postopératoire, jour de initiation de la diurèse postopératoire, état des sondes de Foley et nasogastriques (NGT), réinsertion du NGT et besoin parentéral total.
Le critère de jugement principal était la RPC, classée en légère ou sévère, comme décrit ci-dessous. Les critères d’évaluation secondaires comprenaient la nécessité d’une intervention pour la complication thoracique, la durée du séjour, la morbidité et la mortalité.
> Définitions
Le système de Strasbourg a été utilisé pour diviser les résections hépatiques en fonction de l’indice de complexité. Les résections hépatiques mineures comprenaient : résection périphérique en coin, segmentectomie latérale gauche, hépatectomie gauche sans caudé, hépatectomie droite et segmentectomie postérieure droite.
En revanche, les résections hépatiques majeures comprenaient : hépatectomie gauche avec caudé, caudé seul, segmentectomie antérieure droite, hépatectomie antérieure moyenne et trisegmentectomie gauche avec caudé.
La fuite biliaire a été définie selon les directives de l’ International Study Group of Liver Surgery [2]. Le degré d’insuffisance hépatique après hépatectomie a également été défini selon ces lignes directrices [8].
La classification Clavien-Dindo a été utilisée pour regrouper les CPP en fonction de modifications radiologiques identifiables (radiographie pulmonaire, tomodensitométrie [TDM]) et/ou d’une exacerbation respiratoire symptomatique.
- Complication pulmonaire légère (Clavien-Dindo 2 ou 3) : épanchement simple ou moyen avec ou sans symptômes, diagnostiqué sur une image radiologique.
- Complication pulmonaire sévère (Clavien-Dindo 4 ou 5) : insuffisance respiratoire aiguë, pneumothorax, pneumonie sévère, fistule biliopleurale, embolie pulmonaire, épanchement pleural complexe, réintubation secondaire à une insuffisance respiratoire, ventilation prolongée (> 48 heures), ou celles nécessitant une intervention invasive. (sonde thoracique, thoracentèse, chirurgie, intubation, bronchoscopie).
> Statistiques
Les différences catégoriques dans les variables préopératoires entre les patients avec CPP et les patients sans CPP ont été évaluées à l’aide du test exact de Fisher ainsi que du c2. Pour les variables continues, le test de Mann-Whitney a été utilisé. Par la suite, toutes les variables périopératoires pertinentes présentant des différences significatives entre les groupes, avec un niveau de P <0,1, ont été incluses dans un modèle de régression logistique multivariable.
Enfin, un modèle prédictif du développement de la CPP a été développé en exécutant une régression logistique multiple contenant uniquement des variables périopératoires significatives, avec un niveau de P < 0,1 au stade précédent. L’analyse biostatistique a été réalisée par le Centre de recherche sur les résultats en chirurgie de l’Université de l’Indiana , à l’aide du programme STATA.
| Résultats |
> Population étudiée
Au total, 702 patients ont subi une hépatectomie au cours de la période de 5 ans. Parmi eux, 119 ont été réalisés par laparoscopie (17 %) et 29 ont été réalisés par laparoscopie avec assistance manuelle (4 %). Les taux du RPC étaient de 20 % (n = 137). Le taux global de pneumonie était d’environ 10 % et tous les cas ont été classés comme RPC, sur la base de la conception de l’étude.
La comparaison de base des données démographiques et des comorbidités entre les groupes a révélé que le groupe RPC, par rapport au groupe témoin, avait en moyenne 5 ans de plus (63 contre 58 ; P < 0,01) et était plus susceptible de souffrir d’hypertension (55 % contre 41). % ; P < 0,01), et une maladie pulmonaire chronique (10 % contre 5 % ; P = 0,02), et deux fois plus susceptible de souffrir de malnutrition (10 contre 5 % ; P = 0,03), et d’avoir été admis avec un médecin hors domicile. statut (19 % contre 5 % ; P < 0,01).
Les autres données démographiques et comorbidités étaient statistiquement similaires entre les groupes. Les caractéristiques périopératoires ont identifié une pose plus fréquente de stenting biliaire (20 % contre 9 % ; P < 0,001), une durée d’intervention plus longue (212 contre 185 minutes ; P < 0,01), une perte de sang plus importante (500 contre 300 ; P < 0,001), une transfusion. (23 % vs 10 % ; P < 0,01), ainsi qu’un plus grand nombre de drains peropératoires dans la cohorte CPP (65 % vs 54 % ; P < 0,01).
Les hépatectomies majeures et les reconstructions biliaires étaient plus probables dans la cohorte CPP (60 % contre 37 % ; P < 0,01 et 18 % contre 7 % ; P < 0,01, respectivement). La texture du foie peropératoire était majoritairement normale dans les deux groupes ; Cependant, des textures grasses, cirrhotiques et congestives ont été observées plus fréquemment dans le groupe CPP. La pathologie opératoire confirmant la malignité était plus élevée chez les patients atteints de DPC.
La prise en charge périopératoire variait significativement entre les 2 groupes, en ce qui concerne l’administration de liquides, les besoins en diurèse et l’utilisation de NGT et de Foley. Les patients ayant développé une RPC ont reçu un volume intraveineux plus important 24 heures après l’opération. Environ 70 % des patients atteints de DPC ont nécessité l’administration d’un diurétique. Les cathéters à demeure étaient plus susceptibles d’être placés dans le groupe RPC.
Le groupe du RPC a connu des résultats généralement moins bons et un rétablissement retardé. La DPC était associée à un taux plus élevé de fistules biliaires (15 % contre 5 % ; P < 0,01) et d’insuffisance hépatique postopératoire (PHF) (22 % contre 6 % ; P < 0,01) ; Ceci était associé à un séjour hospitalier prolongé (8 contre 5 jours ; P < 0,01), à un taux plus élevé de sorties hors du domicile (18 % contre 5,5 % ; P < 0,01) et à des taux plus élevés de réadmission (20 % contre 6,6&; P < 0,01).
Lorsque la détection précoce d’un épanchement pleural sur une radiographie thoracique était utilisée comme prédicteur, la survenue du phénomène radiographique était associée à des taux 3 fois plus élevés de fistule biliaire et de FHP (OR 3,5 et 3, respectivement ; P < 0,001 ) ; durée du séjour à l’hôpital 3 jours de plus ( P < 0,001) et taux de réadmission 3 fois plus élevés (OR 3, P < 0,001).
> Complications légères ou graves
Au total, 138 patients ont développé une CPP (sévère : n = 51 [37 %] ; léger : n = 87 ¨63 %]). Les caractéristiques de base ne différaient pas selon le degré de complication. Cependant, l’analyse univariée a identifié la durée de l’intervention chirurgicale (heures) (4,3 ± 1,7 vs 3,7 ± 1,3 ; P = 0,018), le volume de cristalloïde utilisé en peropératoire (3,1 ± 1,2 vs 2,5 ± 0,5 ; P = 0,021) et les voies biliaires. reconstruction (14 [28 %] vs 11 [13 %] ; P = 0,038), comme facteur de risque de RPC sévère.
En analyse multivariée, les prédicteurs d’une DPC sévère après toute résection hépatique étaient la fistule biliaire postopératoire (OR 5 ; P < 0,01), la FHP (OR 2,5 ; P < 0,01) et l’hépatectomie majeure (OR 3 ; P < 0,01).
L’évaluation des résultats chez les patients ayant subi une résection hépatique majeure a montré une association entre le développement d’une DPC sévère et la survenue de complications intra-abdominales : infection d’organe profond (OR 5,5 ; P < 0,001), fistule biliaire (OR 3,5 ; P < 0,001). ; et FHP (OR 2,8 ; P < 0,001), entraînant un retard significatif dans la récupération, la durée du séjour (OR 4,3 ; P < 0,001), la sortie hors domicile (OR 2,2 ; P < 0,001), 0,001) et les taux de réadmission (OR 3,1). ; P < 0,001)
Concernant les variables périopératoires uniquement parmi les patients subissant une hépatectomie majeure, les patients atteints de DPC étaient plus âgés, avaient plus de diabète et d’hypertension, et avaient également un stent placé en préopératoire. En peropératoire, ces patients avaient une réanimation cristalloïde plus élevée et davantage de drains chirurgicaux laissés en place, dans le cadre d’une reconstruction bilioentérique.
En postopératoire, le groupe CPP a nécessité davantage de réanimation et de diurèse ultérieure. Le choc septique, l’infection d’un organe/espace, une fistule biliaire et une insuffisance hépatique postopératoire étaient plus prédictifs de CPP après une hépatectomie majeure.
> Facteurs de risque de complications pulmonaires légères et sévères
Lorsque le risque de développer une CPP sévère a été étudié uniquement parmi les hépatectomies majeures, les diabétiques insulino-dépendants avaient plus de 4 fois la probabilité de développer des complications graves : 4,16 (1,22-14,79 ; P = or,022) ; la survenue d’une fistule biliaire postopératoire augmentait le risque de complications graves de plus de 8 fois : 8,5 (1,57-46,30 ; P = 0,013).
| Discussion |
Dans cette étude, les RPC étaient fréquents et comparables à ceux rapportés dans les séries précédentes. La fréquence élevée de ces complications a été l’objectif de travaux antérieurs dans la littérature, et il a été rapporté qu’elles touchent jusqu’à 30 % des patients ayant subi une hépatectomie, similaire à l’expérience actuelle [9,10]. De même, Lo et al., n’ont rapporté que 3 cas d’épanchements pleuraux dans leur analyse multicentrique portant sur plus de 1 500 patients [11].
L’épanchement pleural (EP) le plus fréquemment rencontré par les auteurs était l’épanchement pleural (EP), dont la plupart ont été identifiés accidentellement sur une radiographie pulmonaire.
Lorsqu’un épanchement survenait, selon l’expérience des auteurs, il était presque exclusivement identifié au 3ème jour postopératoire (90 %) ; Par conséquent, la reconnaissance du résultat radiographique au 3ème jour postopératoire a été sélectionnée comme épanchement primaire pour les besoins de cette étude.
Bien qu’Uchiyama et al. ont rapporté de manière intéressante une association entre la MP et de pires résultats après hépatectomie pour carcinome hépatocellulaire, leur recommandation d’un scanner thoracique au 7ème jour postopératoire pourrait ne pas être applicable, car la majorité des patients hépatectomiés, dans le centre de soins des auteurs de la présente étude , aurait pu sortir de l’hôpital à ce moment-là [12].
L’association observée dans l’ensemble de données entre « un épanchement pleural sans signification clinique » et de pires résultats était un signe précoce et peut-être précieux de mauvais résultats dans cette population de patients, par rapport au groupe témoin. Par conséquent, il pourrait être utilisé comme un outil précoce dans l’évaluation clinique d’une éventuelle morbidité pulmonaire en période postopératoire.
Haines et coll. identifié des variables de base qui augmentent le risque de développer ces DPC, notamment l’âge avancé, les comorbidités préexistantes, en particulier l’hypertension ou la maladie pulmonaire obstructive chronique, un mauvais état nutritionnel préopératoire (c’est-à-dire un faible taux d’albumine), une perte de sang, un gain de poids important avant la chirurgie ou un risque préopératoire. admission provenant d’un établissement de soins infirmiers (probablement un marqueur de substitution de la présence d’autres comorbidités) [13].
En fait, les études de méta-analyse étaient cohérentes avec les résultats actuels et ont identifié l’âge de travail antérieur comme un facteur de risque de complications après une chirurgie abdominale [9,14].
Tzeng et coll. a étudié l’âge plus en détail et a défini le statut de personne âgée comme étant de 75 ans ou plus ; Ces auteurs ont réussi à associer le statut de personne âgée à une plus grande morbidité postopératoire, ainsi qu’à un double effet sur la mortalité [14,15]. De plus, un faible taux d’albumine était considéré comme un marqueur de pires résultats postopératoires et facilitait la formation d’un épanchement pleural, secondaire à une diminution de la pression oncotique [13].
D’autres résultats notables de cette série impliquent que la malignité sous-jacente, l’hépatectomie majeure et la réanimation liquidienne péri- et postopératoire excessive étaient tous des facteurs de risque indépendants de développement d’une DPC. Tous ces facteurs ont un thème commun : l’administration excessive de liquides.
Les hépatectomies majeures, en particulier en cas de pathologie maligne, étaient généralement associées à une perte de sang plus importante et nécessitaient l’administration de plus grandes quantités de liquides et de produits sanguins [5]. Une hépatectomie majeure, telle qu’une hépatectomie droite étendue, a été rapportée comme une variable indépendante entraînant de pires résultats [12,16,17].
Dans ce travail, les auteurs ont émis l’hypothèse qu’une hépatectomie droite étendue pourrait augmenter le risque de CPP sévères, en particulier le risque de fistulisation biliopleurale. Cependant, l’analyse n’a pas établi de signification statistique dans la différence clinique observée entre les groupes (OR 4,2 [0,3-0,6 ; P = 0,26]).
Lepère et al. ont identifié l’état hémodynamique peropératoire, l’ischémie hépatique et l’augmentation des pertes sanguines nécessitant une transfusion comme facteurs de risque indépendants de CPP dans les 7 jours suivant la résection hépatique [18]. Ces résultats reflètent ceux actuels et suggèrent un mécanisme commun pour le développement de ces CPP : l’hypovolémie. La réanimation excessive augmente la pression hydrostatique, modifiant l’équilibre et la distribution des fluides, entraînant des épanchements pleuraux, un œdème pulmonaire et une pneumonie secondaire. De plus, la présente analyse a fourni plusieurs observations intéressantes.
L’analyse logistique multivariée a révélé une association entre une mauvaise nutrition (mise en évidence par une perte de poids préopératoire significative), une hypoalbuminémie et la présence d’une cirrhose, avec une incidence plus élevée de fistule biliaire postopératoire. Cela était probablement dû à la guérison altérée observée chez les personnes mal nourries (y compris celles ayant des taux d’albumine sérique significativement faibles, observés en particulier chez les patients présentant un certain degré de cirrhose du foie).
Dans une revue systématique de l’optimisation nutritionnelle des périhépatectomies, les morbidités postopératoires étaient réduites d’un quart lorsque des suppléments nutritionnels étaient utilisés [19]. Dans la présente étude, une association entre l’insuffisance hépatique postopératoire et la texture peropératoire du foie (stéatose hépatique) ou la cirrhose préopératoire a également été rapportée. Ceci est lié à la quantité réduite de tissu hépatique fonctionnel présent chez ces patients, rendant la FHP inévitable dans certains cas.
Il a été bien établi que la stéatohépatite secondaire à une chimiothérapie néoadjuvante augmente la morbidité et la mortalité après une hépatectomie [20,21], bien que cela ne diffère pas entre les groupes de la présente cohorte. Ces associations nécessitent des recherches plus approfondies avec de grandes études multicentriques. Cependant, cette observation sera importante dans le développement de régimes nutritionnels préopératoires et dans la sélection appropriée des patients pour différentes stratégies de prise en charge, afin d’optimiser les résultats.
Dans cette étude, il a également été constaté que la morbidité pulmonaire postopératoire avait un impact important sur les résultats chirurgicaux. La PPC entraîne une morbidité postopératoire plus élevée, notamment un nombre accru d’intubations imprévues, la durée du séjour, la sortie vers un établissement de soins infirmiers et la réadmission imprévue. La découverte la plus importante de cette étude a peut-être été l’identification d’une corrélation entre la pathologie chirurgicale postopératoire et la CPP, ce qui est contraire à ce qui a été rapporté précédemment par Dondero et al. [17].
La fistule biliaire était une complication fréquente après hépatectomie et a été rapportée comme cliniquement importante dans 8 % des cas [3,22]. Les auteurs de ces travaux ont constaté qu’il existait une corrélation significative entre le développement d’un épanchement pleural et la présence d’une fistule biliaire sous-jacente. Étant donné que les épanchements pleuraux surviennent au début de l’évolution postopératoire, il était prudent d’utiliser ces résultats comme prédicteur des variables de résultat hépato-spécifiques. Étonnamment, lorsqu’un épanchement pleural se produisait, le risque de fistule biliaire ou de FHP augmentait d’au moins 3 fois.
Les conséquences de ces RPC ont eu un effet dévastateur sur les résultats chirurgicaux et ont eu un impact considérable sur le système de santé dans son ensemble, augmentant les hospitalisations et les réadmissions imprévues, avec tout le fardeau financier associé. En considérant les résultats de cette étude puis en mettant en œuvre des stratégies pour répondre à ces différents facteurs de risque, des progrès significatifs peuvent être réalisés dans la réduction de ces complications et des coûts globaux des soins de santé [23].
La réanimation liquidienne ciblée réduirait considérablement l’incidence de telles complications en tant que stratégie possible. De plus, l’instauration d’une stratégie restrictive en matière de transfusion sanguine pourrait également limiter ce phénomène ainsi que les morbidités intermittentes liées aux transfusions qui peuvent entraîner une RPC. Réduire l’incidence de ces complications pourrait, à son tour, réduire la durée du séjour à l’hôpital des patients et toute procédure complémentaire supplémentaire nécessaire pour évaluer les complications pulmonaires.
En conclusion , cette étude est l’une des premières à examiner la RPC après hépatectomie majeure pour plusieurs pathologies chirurgicales. La plupart des études avec une faible CPP ont examiné la survenue de problèmes pulmonaires après des hépatectomies avec donneur vivant, ou certaines indications telles que le carcinome hépatocellulaire [11,12]. Dans ces études, les complications pulmonaires ont été nettement supprimées parmi des populations de patients hautement sélectives. Bien que la présente étude ait pu reproduire et valider plusieurs résultats d’autres études, elle était limitée par le fait qu’il s’agissait de l’expérience d’un seul centre de santé.
Les biais de sélection des patients chirurgiens, ainsi que les décisions peropératoires spécifiques et la gestion postopératoire, n’étaient pas uniformes parmi les chirurgiens. De plus, tous les cas d’hépatectomie de la présente série ne présentaient pas d’image radiographique du thorax, ce qui entraînait un biais de sélection potentiel. Une étude multicentrique plus vaste pourrait être nécessaire pour confirmer davantage ces résultats chez les patients hépatectomiés. De même, un essai ultérieur plus vaste pourrait éventuellement montrer une relation causale entre plusieurs facteurs de risque indépendants et les complications pulmonaires.
Compte tenu de la situation financière actuelle des soins de santé axés sur la qualité des résultats et l’efficacité, cette étude a fourni des informations sur les facteurs de risque modifiables qui pourraient être traités (par exemple, un mauvais état nutritionnel) et les signes d’une morbidité pulmonaire grave imminente après une hépatectomie, pour aider à améliorer les résultats postopératoires et réduire la morbidité globale.
