L’epatectomia è una procedura chirurgica complessa e rimane il trattamento più efficace nei casi di tumori epatici sia primari che secondari.
La morbilità derivante dalla resezione epatica rimane elevata, nonostante i miglioramenti nella selezione dei pazienti, l’applicazione di tecniche di conservazione del parenchima e l’evoluzione della tecnologia chirurgica nel trattamento efficace delle complicanze postoperatorie [1-3].
Una percentuale significativa di questi eventi postoperatori ha origine nel torace e ha un notevole impatto sugli esiti e sulla mortalità del paziente [4].
La morbilità polmonare dopo resezione epatica è varia e comprende: insufficienza respiratoria acuta, edema polmonare con ipossia, polmonite nosocomiale e ampio versamento pleurico e/o fistola biliopleurica che richiedono un intervento invasivo.
L’eziologia di queste complicanze è correlata all’ambiente fisiologico naturale del paziente, nonché al profilo di rischio chirurgico della procedura di epatectomia stessa. I versamenti pleurici sono segnalati come la deviazione più comune dal normale decorso fisiologico postoperatorio e sono spesso un reperto incidentale spesso considerato innocuo, senza significato clinico, che si stima si verifichi nel 35% delle epatectomie [5-7].
Questo lavoro esamina i fattori prevedibili per la morbilità post-epatectomia da questi risultati subclinici rilevati precocemente; Inoltre, esamina la gamma delle complicanze polmonari postoperatorie (PPC) e la loro gravità, oltre a rivedere le strategie di gestione.
Il riconoscimento precoce e la gestione di queste complicanze sono fondamentali per migliorare i risultati chirurgici dopo l’epatectomia.
| materiale e metodi |
> Popolazione dei pazienti
È stata eseguita una revisione retrospettiva del database istituzionale gestito in modo prospettico del Programma nazionale di miglioramento della qualità chirurgica dell’American College of Surgeons (ACS-NSQIP) per identificare i pazienti sottoposti a epatectomia presso l’Health University Hospital dell’Indiana University (IU) , tra il 2013 e il 2018.
I criteri di inclusione erano: pazienti di età superiore a 18 anni e soggetti sottoposti a epatectomia per qualsiasi malattia diagnosticata. I pazienti venivano esclusi se avevano subito un’operazione toracica in concomitanza o un ritorno operatorio durante il ricovero iniziale.
Attraverso un’ampia revisione delle cartelle cliniche, i pazienti sono stati classificati in base alla presenza o all’assenza di un CPP. Il Comitato di revisione istituzionale ha approvato la conduzione di questo studio e i dati archiviati sono conformi alla legge sulla portabilità e responsabilità dell’assicurazione sanitaria .
> Dati clinici
Sono state valutate tutte le variabili monitorate nell’ACS-NSQIP e il database clinico è stato ampliato attraverso la revisione individuale delle cartelle cliniche dei pazienti. La dipendenza preoperatoria dai diuretici, il pattern di malattia epatica allo stadio terminale, la diagnosi di malattia mentale e il posizionamento di stent biliare sono stati registrati insieme alle variabili standardizzate ACS-NSQIP, quando disponibili, entro 30 giorni. dell’operazione.
Ulteriori variabili preoperatorie e postoperatorie includevano: anestesia aggiuntiva (blocco epidurale o transaddominale), volume colloidale e cristalloide intraoperatorio, necessità di trasfusione, volume totale di rianimazione entro 12 e 24 ore dopo l’intervento, posizionamento del drenaggio intraoperatorio, epatectomia maggiore rispetto a quella minore, diuresi postoperatoria, giorno dell’intervento inizio della diuresi postoperatoria, stato di Foley e dei sondini nasogastrici (NGT), reinserimento dell’NGT e fabbisogno parenterale totale.
L’outcome primario era il CPP, classificato come lieve rispetto a quello grave, come descritto di seguito. Gli endpoint secondari includevano la necessità di intervento per le complicanze toraciche, la durata della degenza, la morbilità e la mortalità.
> Definizioni
Il sistema di Strasburgo è stato utilizzato per dividere le resezioni epatiche in base all’indice di complessità. Le resezioni epatiche minori includevano: resezione a cuneo periferica, segmentectomia laterale sinistra, epatectomia sinistra senza caudato, epatectomia destra e segmentectomia posteriore destra.
D’altra parte, le resezioni epatiche maggiori includevano: epatectomia sinistra con caudato, solo caudato, segmentectomia anteriore destra, epatectomia anteriore media e trisegmentectomia sinistra con caudato.
La perdita biliare è stata definita secondo le linee guida dell’International Study Group of Liver Surgery [2]. Anche il grado di insufficienza epatica post-epatectomia è stato definito secondo queste linee guida[8].
La classificazione di Clavien-Dindo è stata utilizzata per raggruppare le PPC sulla base di cambiamenti radiologici identificabili (radiografia del torace, tomografia computerizzata [CT]) e/o esacerbazione respiratoria sintomatica.
- Complicazione polmonare lieve (Clavien-Dindo 2 o 3): versamento semplice o medio con o senza sintomi, diagnosticato su un’immagine radiologica.
- Complicazioni polmonari gravi (Clavien-Dindo 4 o 5): insufficienza respiratoria acuta, pneumotorace, polmonite grave, fistola biliopleurica, embolia polmonare, versamento pleurico complesso, reintubazione secondaria a insufficienza respiratoria, ventilazione prolungata (> 48 ore) o che richiedono un intervento invasivo (sonda toracica, toracentesi, intervento chirurgico, intubazione, broncoscopia).
> Statistiche
Le differenze categoriali nelle variabili preoperatorie tra pazienti con CPP e pazienti senza CPP sono state valutate utilizzando il test esatto di Fisher e c2. Per le variabili continue è stato utilizzato il test di Mann-Whitney. Successivamente, tutte le variabili perioperatorie rilevanti con differenze significative tra i gruppi, con un livello di P <0,1, sono state incluse in un modello di regressione logistica multivariabile.
Infine, è stato sviluppato un modello predittivo per lo sviluppo della PPC eseguendo una regressione logistica multipla contenente solo variabili perioperatorie significative, con un livello di P <0,1 nella fase precedente. L’analisi biostatistica è stata eseguita dall’Indiana University Center for Outcomes Research in Surgery , utilizzando il programma STATA.
| Risultati |
> Popolazione studiata
Un totale di 702 pazienti sono stati sottoposti a epatectomia durante il periodo di 5 anni. Di questi, 119 sono stati eseguiti per via laparoscopica (17%) e 29 sono stati eseguiti per via laparoscopica con assistenza manuale (4%). I tassi di CPP sono stati riportati al 20% (n = 137). Il tasso complessivo di polmonite era di circa il 10% e tutti i casi sono stati classificati come CPP, in base al disegno dello studio.
Il confronto di base dei dati demografici e delle comorbilità tra i gruppi ha rivelato che il gruppo CPP, rispetto al gruppo di controllo, aveva in media 5 anni in più (63 vs 58; P < 0,01), aveva maggiori probabilità di avere ipertensione (55% vs 41 %; P < 0,01) e malattia polmonare cronica (10% vs 5%; P = 0,02), e il doppio delle probabilità di essere malnutrito (10 vs 5%; P = 0,03) e di essere stati ricoverati fuori casa stato (19% vs 5%; P <0,01).
I restanti dati demografici e le comorbidità erano statisticamente simili tra i gruppi. Le caratteristiche perioperatorie hanno identificato un posizionamento più frequente di stent biliare (20% vs 9%; P < 0,001), una maggiore durata dell’intervento (212 vs 185 minuti; P < 0,01), una maggiore perdita di sangue (500 vs 300; P < 0,001), trasfusioni requisiti (23% vs 10%; P < 0,01), nonché un maggior numero di drenaggi intraoperatori nella coorte CPP (65% vs 54%; P < 0,01).
L’epatectomia maggiore e le ricostruzioni biliari erano più probabili nella coorte CPP (60% vs 37%; P < 0,01 e 18% vs 7%; P < 0,01, rispettivamente). La struttura epatica intraoperatoria era prevalentemente normale in entrambi i gruppi; Tuttavia, la consistenza grassa, cirrotica e congestizia è stata osservata più frequentemente nel gruppo CPP. La patologia operatoria che confermava la malignità era più alta tra i pazienti con CPP.
La gestione perioperatoria variava significativamente tra i 2 gruppi, in relazione alla somministrazione di liquidi, ai requisiti di diuresi e all’uso di NGT e Foley. I pazienti che hanno sviluppato CPP hanno ricevuto un volume endovenoso maggiore 24 ore dopo l’intervento. Circa il 70% dei pazienti affetti da CPP ha richiesto la somministrazione di un diuretico. I cateteri a permanenza avevano maggiori probabilità di essere posizionati nel gruppo CPP.
Il gruppo CPP ha avuto generalmente esiti peggiori e un recupero ritardato. La CPP è stata associata a un tasso più elevato di fistole biliari (15% vs 5%; P < 0,01) e di insufficienza epatica postoperatoria (PHF) (22% vs 6%; P < 0,01); Ciò è stato associato a una degenza ospedaliera prolungata (8 vs 5 giorni; P < 0,01), un tasso più elevato di dimissioni non domiciliari (18% vs 5,5%; P < 0,01) e tassi più elevati di riammissione (20% vs 6,6 &; P <0,01).
Quando il rilevamento precoce del versamento pleurico su una radiografia del torace è stato utilizzato come predittore, il verificarsi del fenomeno radiografico è stato associato a tassi 3 volte più elevati di fistola biliare e FHP (OR 3,5 e 3, rispettivamente; P < 0,001 ) ; durata della degenza ospedaliera 3 giorni più lunga ( P < 0,001) e tassi di riammissione 3 volte più alti (OR 3, P < 0,001).
> Complicazioni lievi e gravi
Un totale di 138 pazienti hanno sviluppato PPC (grave: n = 51 [37%]; lieve: n = 87 ± 63%]). Le caratteristiche di base non differivano in base al grado di complicanza. Tuttavia, l’analisi univariata ha identificato la durata dell’intervento chirurgico (ore) (4,3 ± 1,7 vs 3,7 ± 1,3; P = 0,018), il volume di cristalloide utilizzato durante l’intervento (3,1 ± 1,2 vs 2,5 ± 0,5; P = 0,021) e ricostruzione (14 [28%] vs 11 [13%]; P = 0,038), come fattori di rischio per CPP grave.
Nell’analisi multivariata, i predittori di CPP grave dopo qualsiasi resezione epatica erano la fistola biliare postoperatoria (OR 5; P < 0,01), l’FHP (OR 2,5; P < 0,01) e l’epatectomia maggiore (OR 3; P < 0,01).
La valutazione degli esiti tra i pazienti sottoposti a resezione epatica maggiore ha mostrato un’associazione tra lo sviluppo di CPP grave e l’insorgenza di complicanze intra-addominali: infezione d’organo profonda (OR 5,5; P < 0,001), fistola biliare (OR 3,5; P < 0,001) ; e FHP (OR 2,8; P < 0,001), causando un ritardo significativo nel recupero, durata della degenza (OR 4,3; P < 0,001), dimissione senza domicilio (OR 2,2; P < 0,001), 0,001) e tassi di riammissione (OR 3,1 ; P <0,001)
Per quanto riguarda le variabili perioperatorie, solo tra i pazienti sottoposti a epatectomia maggiore, i pazienti con CPP erano più anziani, avevano più diabete e ipertensione, oltre ad avere uno stent posizionato prima dell’intervento. Durante l’intervento, questi pazienti hanno ricevuto una maggiore rianimazione con cristalloidi e un maggior numero di drenaggi chirurgici lasciati in sede, nel contesto della ricostruzione bilioenterica.
Nel postoperatorio, il gruppo CPP ha richiesto maggiore rianimazione e successiva diuresi. Lo shock settico, l’infezione di organi/spazi, la fistola biliare e l’insufficienza epatica postoperatoria erano più predittivi di PPC dopo epatectomia maggiore.
> Fattori di rischio per complicanze polmonari lievi e gravi
Quando il rischio di sviluppare PPC grave è stato studiato solo tra le epatectomie maggiori, i diabetici insulino-dipendenti avevano più di 4 volte la probabilità di sviluppare complicanze gravi: 4,16 (1,22-14,79; P = o,022); la comparsa di una fistola biliare postoperatoria ha aumentato il rischio di complicanze gravi di oltre 8 volte: 8,5 (1,57-46,30; P = 0,013).
| Discussione |
In questo studio, i CPP erano frequenti e paragonabili a quelli riportati nelle serie precedenti. L’elevata frequenza di queste complicanze è stata l’obiettivo di precedenti lavori in letteratura ed è stato riportato che colpiscono fino al 30% dei pazienti sottoposti a epatectomia, in modo simile all’esperienza attuale [9,10]. Allo stesso modo, Lo et al., hanno riportato solo 3 casi di versamento pleurico nella loro analisi multicentrica di oltre 1500 pazienti [11].
Il CPP riscontrato più frequentemente dagli autori è stato il versamento pleurico (PE), la maggior parte del quale è stato identificato incidentalmente su una radiografia del torace.
Quando si è verificato il versamento, nell’esperienza degli autori, è stato identificato quasi esclusivamente in 3a giornata postoperatoria (90%); Pertanto, ai fini di questo studio, è stato selezionato come versamento primario il riconoscimento del reperto radiografico in 3a giornata postoperatoria.
Sebbene Uchiyama et al. hanno riportato in modo interessante un’associazione tra malattia di Parkinson ed esiti peggiori dopo epatectomia per carcinoma epatocellulare, la loro raccomandazione di una TC del torace in 7a giornata postoperatoria potrebbe non essere applicabile, poiché la maggior parte dei pazienti sottoposti a epatectomia, nel centro di cura degli autori del presente studio , avrebbe potuto essere dimesso dall’ospedale in quel momento [12].
L’associazione osservata nel set di dati tra "versamento pleurico senza significato clinico" ed esiti peggiori è stata un segno precoce e forse prezioso di esiti scadenti in quella popolazione di pazienti, rispetto al gruppo di controllo. Pertanto, potrebbe essere utilizzato come strumento precoce nella valutazione clinica della possibile morbilità polmonare nel periodo postoperatorio.
Haines et al. hanno identificato variabili basali che aumentano il rischio di sviluppare questi CPP, tra cui l’età avanzata, comorbilità preesistenti, in particolare ipertensione o malattia polmonare ostruttiva cronica, scarso stato nutrizionale preoperatorio (cioè albumina bassa), perdita di sangue, aumento di peso significativo prima dell’intervento chirurgico o pre-intervento. ricovero proveniente da una struttura di cura (probabilmente un marcatore surrogato della presenza di altre comorbilità) [13].
In effetti, gli studi di meta-analisi erano coerenti con i risultati attuali e hanno identificato l’età lavorativa precedente come fattore di rischio per complicanze dopo un intervento chirurgico addominale [9,14].
Tzeng et al. ha studiato l’età in modo più dettagliato e ha definito lo stato di anziano come 75 anni o più; Questi autori hanno associato con successo lo stato anziano a maggiori morbilità postoperatorie, nonché a un doppio effetto sulla mortalità [14,15]. Inoltre, bassi livelli di albumina erano considerati un indicatore di esiti postoperatori peggiori e facilitavano la formazione di versamento pleurico, secondario alla diminuzione della pressione oncotica [13].
Altri risultati degni di nota in questa serie implicano che la neoplasia di base, l’epatectomia maggiore e l’eccesso di rianimazione con fluidi peri e postoperatoria erano tutti fattori di rischio indipendenti per lo sviluppo di CPP. Tutti questi fattori hanno un unico tema in comune: la somministrazione eccessiva di liquidi.
L’epatectomia maggiore, soprattutto per patologia maligna, era tipicamente associata a una maggiore perdita di sangue e richiedeva la somministrazione di maggiori quantità di liquidi ed emoderivati [5]. L’epatectomia maggiore, come l’epatectomia destra estesa, è stata segnalata come una variabile indipendente per esiti peggiori [12,16,17].
In questo lavoro, gli autori hanno ipotizzato che un’epatectomia destra estesa potrebbe aumentare il rischio di PPC gravi, in particolare il rischio di fistolizzazione biliopleurica. Tuttavia, l’analisi non ha stabilito la significatività statistica nella differenza clinica osservata tra i gruppi (OR 4,2 [0,3-0,6; P = 0,26]).
Lepere et al. hanno identificato lo stato emodinamico intraoperatorio, l’ischemia epatica e l’aumento della perdita di sangue che richiede trasfusione come fattori di rischio indipendenti per le PPC entro 7 giorni dalla resezione epatica [18]. Questi risultati riflettono quelli attuali e suggeriscono un meccanismo comune per lo sviluppo di questi CPP: l’ipovolemia. Una rianimazione eccessiva aumenta la pressione idrostatica, alterando l’equilibrio e la distribuzione dei liquidi, con conseguente versamento pleurico, edema polmonare e polmonite secondaria. Inoltre, la presente analisi ha fornito diverse osservazioni interessanti.
L’analisi logistica multivariata ha trovato un’associazione tra cattiva alimentazione (evidenziata da una significativa perdita di peso preoperatoria), ipoalbuminemia e presenza di cirrosi, con una maggiore incidenza di fistola biliare postoperatoria. Ciò era probabilmente attribuibile alla guarigione compromessa osservata nei soggetti con scarsa alimentazione (compresi quelli con livelli significativamente bassi di albumina sierica, osservati in particolare nei pazienti con un certo grado di cirrosi epatica).
In una revisione sistematica sull’ottimizzazione nutrizionale della periepatectomia, le morbilità postoperatorie sono state ridotte di un quarto quando sono stati utilizzati integratori nutrizionali [19]. Nel presente studio è stata riportata anche un’associazione tra insufficienza epatica postoperatoria e struttura epatica intraoperatoria (steatosi epatica) o cirrosi preoperatoria. Ciò è legato alla ridotta quantità di tessuto epatico funzionale presente in questi pazienti, rendendo in alcuni casi inevitabile la FHP.
È stato accertato che la steatoepatite secondaria alla chemioterapia neoadiuvante aumenta la morbilità e la mortalità dopo epatectomia [20,21], sebbene ciò non differisca tra i gruppi nella presente coorte. Queste associazioni necessitano di ulteriori indagini con ampi studi multicentrici. Tuttavia, questa osservazione sarà importante nello sviluppo di regimi nutrizionali preoperatori e nella selezione appropriata dei pazienti per diverse strategie di gestione, per ottimizzare i risultati.
In questo studio, è stato riscontrato che anche la morbilità polmonare postoperatoria ha un forte impatto sui risultati chirurgici. La PPC presenta una maggiore morbilità postoperatoria, compreso un aumento del numero di intubazioni non programmate, della durata della degenza, delle dimissioni in una struttura infermieristica e delle riammissioni non pianificate. Forse il risultato più importante di questo studio è stata l’identificazione di una correlazione tra patologia chirurgica postoperatoria e PPC, il che è contrario a quanto precedentemente riportato da Dondero et al. [17].
La fistola biliare era una complicanza comune dopo l’epatectomia ed è stata segnalata come clinicamente importante nell’8% dei casi [3,22]. Gli autori di questo lavoro hanno riscontrato che esiste una correlazione significativa tra lo sviluppo di un versamento pleurico e la presenza di una fistola biliare sottostante. Dato che i versamenti pleurici si verificano precocemente nel decorso postoperatorio, era sicuro utilizzare tale risultato come predittore delle variabili di esito epato-specifiche. Sorprendentemente, quando si verificava un versamento pleurico, il rischio di fistola biliare o HPF aumentava di almeno 3 volte.
Le conseguenze di questi CPP hanno avuto un effetto devastante sugli esiti chirurgici e hanno avuto un impatto sostanziale sul sistema sanitario nel suo complesso, aumentando le degenze ospedaliere e le riammissioni non pianificate, con tutto l’onere finanziario associato. Considerando i risultati di questo studio e quindi implementando strategie per affrontare questi vari fattori di rischio, è possibile compiere progressi significativi nella riduzione di tali complicanze e dei costi sanitari complessivi [23].
La rianimazione con fluidi mirata ridurrebbe significativamente l’incidenza di tali complicanze come possibile strategia. Inoltre, l’istituzione di una strategia restrittiva per le trasfusioni di sangue potrebbe anche limitare questa e le morbilità intermittenti correlate alle trasfusioni che possono provocare CPP. Ridurre l’incidenza di tali complicanze, a sua volta, potrebbe ridurre la durata della degenza ospedaliera dei pazienti e qualsiasi procedura aggiuntiva necessaria per valutare le complicanze polmonari.
In conclusione , questo studio è uno dei primi ad esaminare la CPP dopo epatectomia maggiore per diverse patologie chirurgiche. La maggior parte degli studi con CPP basso hanno esaminato la comparsa di problemi polmonari dopo epatectomie da donatore vivente o alcune indicazioni come il carcinoma epatocellulare [11,12]. In questi studi, le complicanze polmonari sono state marcatamente soppresse in popolazioni di pazienti altamente selettive. Sebbene il presente studio sia stato in grado di replicare e convalidare diversi risultati di altri studi, era limitato dal fatto che si trattava dell’esperienza di un singolo centro sanitario.
I bias di selezione dei pazienti da parte del chirurgo, così come le specifiche decisioni intraoperatorie e la gestione postoperatoria, non erano uniformi tra i chirurghi. Inoltre, non tutti i casi di epatectomia nella presente serie avevano un’immagine radiografica del torace, con conseguente potenziale errore di selezione. Potrebbe essere necessario uno studio multicentrico più ampio per affermare ulteriormente questi risultati nei pazienti epatectomici. Allo stesso modo, un successivo studio più ampio potrebbe eventualmente mostrare una relazione causale tra diversi fattori di rischio indipendenti e complicanze polmonari.
Considerando l’attuale stato finanziario dell’assistenza sanitaria incentrato su risultati di qualità ed efficienza, questo studio ha fornito informazioni su quali fattori di rischio modificabili potrebbero essere affrontati (ad es., scarso stato nutrizionale) e segni di imminente morbilità polmonare grave dopo epatectomia, per contribuire a migliorare i risultati postoperatori e ridurre la morbilità complessiva.
