La neurotoxicité centrale et surtout périphérique due au traitement antinéoplasique systémique est un effet secondaire courant et souvent limitant la dose. Chez les patients présentant une neurotoxicité périphérique induite par la chimiothérapie (CIPN), la récupération est généralement partielle avec des déficits résiduels chez la majorité des patients.
Cette ligne directrice de pratique clinique fournit des recommandations sur le diagnostic, la prévention et le traitement de la neurotoxicité périphérique et des aspects spécifiques de la neurotoxicité centrale due au traitement antinéoplasique.
| Neurotoxicité périphérique |
> Incidence et facteurs de risque
• Incidence
En fonction du médicament antinéoplasique utilisé, l’incidence, la gravité et le profil clinique du CIPN au cours du traitement varient considérablement. Concernant la toxicité à long terme, une étude menée auprès de 512 femmes survivantes du cancer a montré que 47 % des femmes avaient un CIPN (médiane 6 ans) après le traitement.
• Facteurs de risque associés à la thérapie
La CIPN survient de manière dose-dépendante, généralement après plusieurs cycles de traitement antinéoplasique neurotoxique, et dépend généralement des doses uniques et cumulatives administrées, bien que la durée de l’exposition, le moment choisi et les thérapies combinées soient également des facteurs de risque potentiels.
• Facteurs de risque individuels
Les facteurs de risque individuels de développement de CIPN ne sont pas encore clairement établis. Par exemple, le diabète sucré et l’âge croissant (souvent défini comme ≥ 75 ans) ont été proposés comme de puissants facteurs de risque indépendants.
Cependant, l’exposition simultanée à d’autres agents neurotoxiques et à une neuropathie préexistante, ainsi qu’à des maladies/carences en soi prédisposant à la neuropathie, doivent être considérées comme des facteurs de risque potentiels [abus d’alcool, insuffisance rénale, hypothyroïdie, carence en vitamines, infections telles que le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et les maladies rhumatologiques auto-immunes. Le tabagisme semble augmenter le risque de paresthésies à long terme.
Dans les cas de neurotoxicité sévère, par exemple une atteinte motrice due à un CIPN induit par la vincristine, des maladies neurologiques prédisposantes telles que le Charcot-Marie-Tooth axonal de type 1A doivent être exclues. Ces patients présentent généralement une atteinte motrice prédominante et des déformations diverses (pied creux, pattes de cigogne).
> Évaluation/diagnostic
• Modèle clinique
La présentation clinique la plus courante du CIPN est une neuropathie axonale principalement sensorielle avec une atteinte motrice et autonome occasionnelle. Les fibres sensorielles sont principalement affectées, mais certains agents cytostatiques provoquent un schéma sensorimoteur. Les symptômes du CIPN surviennent généralement au cours des 2 premiers mois de traitement, progressent au cours du traitement antinéoplasique actif, puis se stabilisent généralement peu de temps après la fin du traitement. Cependant, la neurotoxicité aiguë induite par le paclitaxel ou l’oxaliplatine ou encore le « phénomène d’inertie » comme l’aggravation des syndromes neuropathiques après arrêt du traitement doivent être pris en compte.
Avec certains agents (par exemple, les composés du platine, les alcaloïdes de la vinca, les taxanes et la thalidomide), les corps cellulaires du ganglion de la racine dorsale sont plus vulnérables aux dommages neurotoxiques (souvent irréversibles), dus à une barrière hémato-encéphalique. moins protecteur conduisant à une neuronopathie sensorielle (ganglionopathie). Le tableau clinique peut être asymétrique et implique majoritairement le sens de la proprioception, mais n’exclut pas le système moteur.
Les gros nerfs sensoriels sont le plus souvent affectés dans le CIPN de manière symétrique et dépendante de la longueur (axonopathie rétrograde). Par conséquent, les symptômes cliniques typiques sont principalement sensoriels et incluent normalement les caractéristiques neuropathiques dites « plus » : douleurs acrales, paresthésies, douleurs accompagnées, allodynie et hyperalgésie. La perte sensorielle apparaît selon une distribution « chaussette et gant » et entraîne des symptômes « négatifs » tels qu’un engourdissement des mains et des pieds, y compris une mauvaise perception du toucher léger ou de la sensation de vibration.
La neuropathie des petites fibres représente l’affection des terminaisons nerveuses des fibres impliquées dans la perception de la température et de la douleur, présente par exemple chez les patients traités par des alcaloïdes de Vinca, des taxanes, de la thalidomide et du bortézomib. Cela entraîne une sensation douloureuse de brûlure au niveau des pieds (et/ou des mains) et même des douleurs lancinantes. À l’examen clinique, une diminution de la perception de la douleur et de la sensation de température est typique dans les zones douloureuses.
Les atteintes des fibres motrices (associées à des réflexes tendineux profonds réduits ou absents, voire à une faiblesse distale, une atrophie des petits muscles des pieds, des tremblements, des crampes) ou des symptômes des nerfs autonomes ou crâniens apparaissent beaucoup plus rarement que des atteintes sensorielles.
L’implication autonome typique des petites lésions des fibres causées par l’utilisation de la vincristine et du bortézomib peut entraîner des douleurs abdominales, de la constipation, une hypotension posturale, des troubles de la vessie, un retard de la vidange gastrique et une réduction de la variabilité de la fréquence cardiaque.
• Aspects pratiques de l’évaluation
La détection précoce du CIPN est un facteur clé pour une prise en charge adéquate. Une évaluation clinique initiale et continue (avant chaque cycle) est un aspect critique mais souvent négligé. Une évaluation continue pourrait permettre aux professionnels de la santé de découvrir des symptômes potentiels ou préexistants avant que la neuropathie ne devienne irréversible. Par conséquent, l’évaluation préalable au traitement peut également nécessiter la consultation d’un neurologue en cas de problème. Jusqu’à présent, aucun biomarqueur ne s’est révélé utile pour diagnostiquer et surveiller le CIPN.
• Examen neurophysiologique
Les méthodes neurophysiologiques conventionnelles [électromyographie (EMG) avec études de conduction nerveuse] peuvent fournir des informations complémentaires à l’évaluation clinique et identifier une neuropathie préexistante, parfois encore subclinique, comme facteurs de risque distincts de CIPN. Cependant, les paramètres conventionnels de conduction nerveuse ne reflètent souvent pas les symptômes des patients et ne conviennent pas pour surveiller la gravité de la CIPN pendant le traitement. De plus, il est souvent observé que, malgré l’amélioration de la récupération clinique et fonctionnelle symptomatique des patients, l’évaluation neurophysiologique ne montre qu’une amélioration modeste.
Des outils d’évaluation supplémentaires, tels que les potentiels somatosensoriels, peuvent préciser si les nerfs proximaux ont été affectés ou la présence de comorbidités dans de rares cas. Un EMG peut démontrer une hyperexcitabilité aiguë et des modifications neurogènes chroniques dues à une axonopathie motrice , mais n’est pas nécessaire pour la routine clinique. Dans les neuropathies à petites fibres, tous les résultats basés sur les techniques neurophysiologiques standards peuvent être normaux et seule une biopsie cutanée peut démontrer une dégénérescence des petites fibres C (chaudes) et Aδ (froides).
En général, les professionnels de la santé ont tendance à sous-estimer les symptômes ressentis par les patients et la perception que les patients ont du CIPN est différente de celle de leurs professionnels de la santé.
> Prévention CIPN
• Prévention pharmacologique
De nombreux agents pharmacologiques ont été étudiés pour leur potentiel à prévenir la neuropathie. À ce jour, il n’existe aucun agent efficace pour prévenir la CIPN et, par conséquent, aucune recommandation positive ne peut être donnée pour aucun des agents étudiés.
• Prévention non pharmacologique
Les preuves disponibles déconseillent l’utilisation de l’acupuncture pour prévenir la CIPN. La cryothérapie avec des chaussettes ou des gants congelés a donné des résultats prometteurs dans de petites études. Bien que les résultats soient quelque peu hétérogènes, une prévention des CIPN par cryothérapie peut être envisagée [II, C].
Il existe moins de preuves de l’efficacité de la thérapie par compression avec des gants chirurgicaux. Dans une petite étude portant sur 42 patients, moins de neuropathies [mesurées subjectivement par les critères de terminologie communs pour les événements indésirables (CTCAE) et le questionnaire sur la neuropathie périphérique (PNQ)] ont été observées dans la main gantée par rapport à l’autre main (non gantée). . Comme cette intervention semble causer peu de dommages, elle peut être considérée comme une mesure préventive [III, C].
De nombreux rapports initiaux suggèrent un possible effet protecteur de l’exercice et de l’entraînement fonctionnel dans le CIPN. Il peut donc être proposé aux patients à risque de développer une CIPN [II, C]. Les contre-indications doivent être exclues avant de commencer tout exercice.
> > Traitement du CIPN
> Traitement pharmacologique
Les options thérapeutiques pharmacologiques efficaces pour les patients atteints de CIPN établie sont limitées. Lorsque les patients souffrent de CIPN chronique, les approches thérapeutiques se concentrent sur la réduction ou le soulagement de la douleur neuropathique [IV, A]. Le médecin traitant doit toujours garder à l’esprit que la douleur neuropathique peut être aggravée par les troubles du sommeil, l’anxiété, la dépression et la sensibilisation centrale à la douleur. Pour réduire le risque de sensibilisation centrale à la douleur, une gestion précoce de la douleur est de la plus haute importance.
A. Médicaments oraux
- Inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine
La duloxétine est jusqu’à présent le seul médicament étudié dans le CIPN dans le cadre d’un vaste essai randomisé montrant un bénéfice clinique modéré chez les patients atteints de CIPN douloureux. Chez 231 patients atteints de CIPN, un taux plus élevé de réduction de la douleur a été observé avec la duloxétine par rapport au placebo (59 % contre 38 %). Par conséquent, la duloxétine est recommandée pour le traitement des douleurs neuropathiques [I, B]. La venlafaxine s’est également révélée efficace dans un petit essai randomisé et peut être envisagée pour le traitement de la douleur neuropathique [II, C].
- Anticonvulsivants et antidépresseurs tricycliques
Les anticonvulsivants et les antidépresseurs tricycliques ont montré une efficacité moins prouvée. Sur la base des connaissances acquises dans le traitement des symptômes neuropathiques « plus » en général, les agents stabilisant la membrane, tels que les anticonvulsivants (prégabaline, gabapentine) ou les antidépresseurs tricycliques, peuvent potentiellement contrôler les symptômes chez les patients atteints de CIPN. Cela pourrait être une option raisonnable en cas d’échec du traitement par la duloxétine ou en cas de contre-indications. Il est important d’appliquer ces agents suggérés contre la douleur neuropathique pendant au moins 2 semaines à la dose appropriée pour évaluer leur efficacité avant de passer à une autre option [V, B].
- Opioïdes
Comme option de secours, les opioïdes peuvent être utilisés pour soulager la douleur neuropathique, mais il existe des preuves de douleurs neuropathiques provenant de causes autres que les traitements antinéoplasiques. Il n’existe aucune donnée convaincante suggérant qu’un opioïde est meilleur qu’un autre pour la douleur neuropathique.
- Divers
Il n’existe aucune donnée permettant d’étayer le bénéfice des AINS et des glucocorticoïdes dans le contexte de la CIPN. Cependant, un effet anti-inflammatoire sur l’implication des nocicepteurs dans la douleur due aux fibres thermiques a été observé et des preuves de l’effet de l’immunomodulation ont été fournies dans un modèle animal de CIPN induit par le bortézomib.
B- Intervention locale topique
Basé sur le mécanisme pathogène de la neurotoxicité, il doit être principalement utilisé en cas de suspicion clinique de neuropathie des petites fibres.
- Menthol
Dans un essai de phase II, une crème mentholée à 1 % a été appliquée sur la zone affectée et 31 des 38 patients évaluables ont montré un soulagement substantiel de la douleur avec une toxicité minime (p < 0,001). Bien que les données provenant d’études randomisées ne soient pas disponibles, une crème topique mentholée à faible concentration doit être envisagée car son coût est faible et aucun événement indésirable n’a été signalé [III, B].
- Baclofène/amitriptyline/kétamine topiques
Le traitement topique avec un gel contenant du baclofène/amitriptyline et de la kétamine a montré une amélioration non significative de la neuropathie sensorielle dans un essai randomisé (n = 208). Son utilisation pourrait être envisagée [II, C]. En revanche, une préparation topique d’amitriptyline/kétamine a été étudiée chez 462 patients dans un essai qui n’a montré aucun soulagement de la douleur, de l’engourdissement ou des picotements, son utilisation n’est donc pas recommandée [I, D].
- 8% de patchs de capsaïcine
La plupart des preuves disponibles concernant les patchs contenant 8 % de capsaïcine proviennent d’études réalisées principalement auprès de patients atteints de diabète sucré. Certaines tentatives ont également été faites chez des patients présentant un CIPN douloureux. Ils peuvent être envisagés chez les patients atteints de CIPN [III, C].
> Traitement non pharmacologique
De plus, ou si le traitement pharmacologique échoue, le patient atteint de CIPN peut se voir proposer l’utilisation de certaines stratégies non pharmacologiques.
- Exercice physique
De nombreuses approches liées à l’exercice physique manquent de preuves scientifiques solides, car l’exercice physique a généralement été appliqué dans un contexte multimodal. Cependant, il existe de plus en plus de preuves selon lesquelles l’exercice physique et l’entraînement fonctionnel réduisent les symptômes du CIPN. L’entraînement visant à améliorer la coordination, la fonction sensorimotrice et la motricité fine devrait commencer (au plus tard) dès l’apparition d’un CIPN manifeste, mais peut être initié plus tôt, au moment où le traitement d’un cancer potentiellement neurotoxique est initié [II, B]. De plus, cette stratégie est particulièrement importante pour améliorer la fonction physique afin de prévenir les invalidités et les chutes, en particulier chez les personnes âgées.
- Acupuncture
Une revue Cochrane de 2017 a indiqué qu’en raison du nombre limité de données disponibles, les preuves sont insuffisantes pour soutenir ou réfuter l’utilisation de l’acupuncture pour le traitement de la douleur neuropathique. Cependant, plusieurs études randomisées récentes de phase II sont encourageantes. Plus précisément, dans une étude de Bao et al. (n = 75), l’acupuncture a entraîné une amélioration significative des symptômes du CIPN. L’acupuncture pourrait être envisagée chez certains patients pour traiter les symptômes du CIPN [II, C].
- Thérapie de codage
La thérapie Scrambler implique l’utilisation d’un appareil pour traiter la douleur par électrostimulation cutanée non invasive. Cependant, le dernier essai pilote randomisé n’a montré aucun effet bénéfique de la thérapie brouilleuse. La thérapie Scrambler n’est pas recommandée pour traiter le CIPN [II, D].
• PERSPECTIVE
Le programme d’autogestion proactive des effets du traitement du cancer (PROSPECT) représente une intervention autoguidée en ligne de gestion de la douleur cognitive et comportementale sur une période de 8 semaines pour réduire la douleur résultant du CIPN. Un essai pilote randomisé (n = 60) a montré des résultats prometteurs. L’intervention implique très peu de préjudice, donc une faible recommandation en faveur semble rationnelle [II, C].
• Stimulation de la moelle épinière
La stimulation de la moelle épinière représente une technique de neuromodulation utilisée pour traiter la douleur chronique neuropathique et à médiation sympathique véritablement réfractaire. Il s’agit d’une procédure invasive et coûteuse qui s’est avérée efficace dans plusieurs cas ; cependant, aucun ECR n’est disponible chez les patients atteints de CIPN. Il peut être discuté pour des patients sélectionnés [V, C].
• Neurofeedback
Une étude pilote randomisée menée auprès de 71 survivants du cancer suggère un bénéfice potentiel pour le neurofeedback basé sur l’électroencéphalogramme (EEG). Comme l’intervention entraîne très peu de dommages, une faible recommandation en faveur est justifiée [II, C].
> Mesures d’accompagnement à la sécurité et à l’autogestion
• Aide à la vie quotidienne, déficience sensorielle
En cas de lésions du nerf sensoriel accompagnées d’une altération correspondante des activités de la vie quotidienne (AVQ), des mesures d’assistance (par exemple, brosses à dents électriques, chaussures à enfiler, orientation vers un ergothérapeute, poignées antidérapantes) peuvent être utiles pour le patient [V, B] .
• Aide aux actes de la vie quotidienne, déficit moteur
Des problèmes surviennent lors de la marche (en particulier chez les personnes âgées), du maintien de l’équilibre, de la conduite automobile, du vélo et de la position immobile pendant de longues périodes. Certaines stratégies utiles concernant l’évaluation des risques de chute, les mesures de sécurité et les mesures de soutien pour les AVQ comprennent l’installation de mains courantes dans la salle de bain/douche, la vérification des tapis glissants ou inégaux, l’utilisation d’une canne ou d’une marchette si vous marchez. est instable, utilisation de chaussures antidérapantes, entre autres.
Les patients et leurs soignants peuvent développer leurs propres stratégies pour accepter les limites. Le soutien et les informations des professionnels de la santé peuvent les améliorer, les corriger s’ils sont considérés comme nocifs et recommander d’autres interventions adaptées aux schémas d’AVQ des patients.
Les soignants devraient être inclus dans les discussions et les sujets éducatifs. Les problèmes de sécurité liés aux déficits sensoriels et moteurs doivent être résolus dès le début du traitement. Un délai concernant la durée du CIPN devrait faire partie de l’information.
• Informations sur la sécurité et la prévention
En fonction du médicament antinéoplasique administré, les informations de sécurité et de prévention doivent être communiquées au patient avant le début du traitement. Une attention particulière doit être accordée aux patients recevant de l’oxaliplatine, car la neurotoxicité aiguë correspondante peut inclure une hyperexcitabilité très désagréable (sensibilité au froid). L’information avant la première application est de la plus haute importance car l’apparition éventuelle de spasmes laryngés et d’une dyspnée perçue peut conduire à des crises de panique.
> Ototoxicité
L’ototoxicité est causée par des lésions périphériques de neurones sensoriels spéciaux de la cochlée. Le cisplatine est l’un des agents les plus ototoxiques. Ces dommages peuvent entraîner une surdité neurosensorielle bilatérale, qui touche 20 à 75 % des patients. La plupart des patients présentent un certain degré d’acouphènes pendant une chimiothérapie à base de cisplatine. Le carboplatine (environ 5 % des patients) et les alcaloïdes vinca peuvent provoquer une ototoxicité dans une bien moindre mesure. L’oxaliplatine provoque très rarement une ototoxicité.
• Facteurs de risque
Les facteurs de risque de développement d’une ototoxicité comprennent l’augmentation de la dose cumulée de cisplatine, le calendrier d’application (le cisplatine à 100 mg/m 2 pendant 5 jours est meilleur que pendant 3 jours [I, A]), le jeune âge, l’utilisation concomitante d’autres médicaments ototoxiques (par ex. , aminoglycosides et diurétiques de l’anse), radiothérapie antérieure/concomitante de la cochlée ou du nerf crânien VIII, déficience auditive pré-exposition, insuffisance rénale et variantes génétiques spécifiques [III, B].
• Évaluation/diagnostic
Avant le début du traitement par le cisplatine, l’anamnèse doit inclure des questions liées à votre profession. Si votre gagne-pain dépend de votre acuité auditive, une planification minutieuse du traitement est justifiée. Pendant le traitement, les patients doivent être encouragés à signaler les premiers signes de déficience auditive.
Pour la détection précoce de l’ototoxicité chez les adultes recevant des agents à base de platine, une audiométrie tonale pure (incluant le large spectre de fréquences de 500 à 8 000 Hz) est recommandée [IV, A]. Une première évaluation doit être réalisée avant et à la fin du traitement, au minimum [IV, B] ; Cette recommandation concerne spécifiquement les patients atteints d’un cancer des testicules puisque presque toutes les études ont été menées auprès de cette population de patients.
• La prévention
Bien qu’un traitement otoprotecteur au thiosulfate de sodium puisse offrir un bénéfice significatif aux patients, il ne peut actuellement pas être recommandé comme traitement standard, en raison de l’incertitude quant à une éventuelle protection contre les tumeurs et du manque de preuves chez les patients adultes atteints de cancer [I, C]. Aucun des nombreux autres agents otoprotecteurs potentiels ne peut être recommandé pour la prévention de l’ototoxicité du cisplatine [II, D]. Il s’est avéré qu’elles n’apportaient aucun bénéfice ou que la qualité des études n’était pas suffisamment adaptée pour tirer des conclusions définitives. À ce stade, aucune recommandation en faveur des tests pharmacogénomiques en pratique courante n’est possible [III, A].
• Traitement
À ce jour, il n’existe aucune stratégie de traitement causal. Les appareils auditifs peuvent aider. Les patients souffrant de perte auditive profonde peuvent bénéficier des implants cochléaires. D’autres appareils fonctionnels (par exemple, entraîneurs auditifs, amplificateurs téléphoniques) peuvent également être utiles. Pour les patients souffrant d’acouphènes, des stratégies cognitivo-comportementales (TCC) peuvent être proposées [V, B].
recommandations • Une évaluation périodique du CIPN doit être effectuée car elle permet aux professionnels de la santé de découvrir précocement les symptômes potentiels, avant que la neuropathie ne devienne irréversible [IV, A]. • Il n’existe aucun médicament efficace pour prévenir la CIPN [II, D–I, E]. • La cryothérapie peut être envisagée avec, par exemple, des chaussettes et des gants congelés (la plupart des preuves sont disponibles pour la thérapie aux taxanes) [II, C]. • Une thérapie par compression avec des gants chirurgicaux peut être envisagée pour prévenir la CIPN [III, C]. • Des exercices visant à améliorer la force musculaire et les fonctions sensorimotrices peuvent être proposés aux patients à risque de développer une CIPN [II, C]. • Lorsque les patients souffrent de CIPN chronique, les approches thérapeutiques doivent se concentrer sur la réduction ou le soulagement de la douleur neuropathique [IV, A]. • La duloxétine est le seul agent recommandé avec des preuves de niveau I pour le traitement de la douleur neuropathique [I, B]. • La venlafaxine, la prégabaline, l’amitriptyline, le tramadol ou des opioïdes puissants peuvent être envisagés pour le traitement de la douleur neuropathique [II, C]. • En tant qu’intervention locale, une crème mentholée topique à faible concentration doit être envisagée chez les patients atteints de CIPN [III, B]. • L’exercice physique et l’entraînement fonctionnel (par exemple, entraînement par vibrations) réduisent les symptômes du CIPN et sont donc recommandés [II, B]. • L’acupuncture pourrait être envisagée chez certains patients pour traiter les symptômes du CIPN [II, C]. • Pour la détection précoce de l’ototoxicité chez les adultes recevant des agents à base de platine, l’audiométrie tonale pure (incluant le large spectre de fréquences de 500 à 8 000 Hz) est recommandée [IV, A]. • Un traitement prophylactique au thiosulfate de sodium pourrait offrir un bénéfice significatif au patient ; cependant, il ne peut actuellement pas être recommandé comme traitement standard [I, C]. |
| Neurotoxicité centrale |
Pour de nombreux médicaments antinéoplasiques, la toxicité est liée à la voie d’administration et à la dose cumulée et peut aller d’épisodes brefs et transitoires à des séquelles chroniques plus graves.
> Encéphalopathie
Ce terme est largement utilisé pour décrire un dysfonctionnement cérébral global en l’absence de maladie cérébrale structurelle primaire. Seule l’encéphalopathie aiguë sera abordée ici. La plupart des caractéristiques cliniques de l’encéphalopathie aiguë ne sont pas spécifiques et ne permettent pas d’identifier de manière fiable une étiologie particulière. Chez les patients cancéreux, son apparition a été associée à la chimiothérapie classique.
En plus de ces causes toxiques, l’encéphalopathie aiguë peut être facilitée par une maladie septique concomitante, une leucoencéphalopathie préexistante et des changements métaboliques (par exemple, troubles du sodium). Les caractéristiques cliniques de l’encéphalopathie aiguë comprennent des modifications de la conscience (de l’altération de l’attention à la confusion et au délire accompagnés de symptômes psychotiques), une diminution de la conscience (de la somnolence au coma) et des modifications de l’affect (apathie, anxiété, agitation).
La présentation d’une encéphalopathie aiguë peut également inclure des signes focaux tels que des parésies, des troubles de la parole, des convulsions et des dysfonctionnements des nerfs crâniens. Il est nécessaire d’intensifier la procédure de diagnostic si d’autres affections cliniques et diagnostics différentiels tels qu’une hémorragie cérébrale ou une ischémie doivent être exclus radiologiquement chez les patients à risque. En cas de fièvre concomitante et d’irritation méningée, une cause infectieuse doit également être exclue par l’examen du liquide céphalo-rachidien (LCR) [V, B].
> Encéphalopathie aiguë induite par l’ifosfamide
Les facteurs de risque de développement d’une encéphalopathie aiguë peuvent inclure : la posologie de l’ifosfamide, les interactions médicamenteuses (inhibiteurs du CYP2B6), l’insuffisance rénale, un faible taux d’albumine sérique, une maladie abdominale volumineuse et un traitement antérieur par cisplatine [V, B].
• Prévention et traitement
A titre prophylactique ou thérapeutique, du bleu de méthylène et/ou de la thiamine et/ou du glucose à 5 % ont été appliqués en petites séries. Il n’existe aucun essai contrôlé disponible pour ces agents et la possibilité d’une résolution spontanée de l’encéphalopathie doit être prise en compte. Ils ne sont donc pas recommandés pour la prévention et le traitement de l’encéphalopathie aiguë induite par l’ifosfamide [V, D]. L’utilisation prophylactique de l’administration d’albumine exogène n’est pas non plus efficace et n’est pas recommandée [V, D].
Le traitement est purement symptomatique et comprend l’arrêt de l’ifosfamide, une correction électrolytique (le cas échéant) et un traitement symptomatique avec, par exemple, des benzodiazépines [V, B]. Dans presque tous les cas, une rémission complète spontanée sans séquelles peut être observée.
> Syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible
Les patients présentent des déficits neurologiques aigus, notamment une altération de la conscience, des troubles visuels, une cécité, des maux de tête et des convulsions. Le syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible (PRES) est rare mais de plus en plus diagnostiqué. Une rupture de la barrière hémato-encéphalique due à une lésion endothéliale due à des changements soudains de la pression artérielle entraîne un œdème vasogène typique. Les régions postérieures du cerveau sont plus susceptibles aux blessures en raison de la réduction de l’innervation sympathique et de l’autorégulation de la pression artérielle.
Ainsi, l’œdème, visible en imagerie par résonance magnétique (IRM), affecte les lobes pariétaux-occipitaux bilatéraux et prédomine dans la substance blanche plutôt que dans la substance grise. Les facteurs de risque comprennent une hypertension artérielle préexistante, une insuffisance rénale, des maladies auto-immunes, un traitement antinéoplasique à haute dose et une immunosuppression (par exemple, cyclosporine) [V, B].
• Prévention et traitement
Un contrôle strict de la pression artérielle est crucial, surtout en cas de PRES [V, B]. Le traitement nécessite l’arrêt du traitement anticancéreux et du traitement antiépileptique en cas de convulsions [V, B]. Le SEPR est généralement réversible avec un traitement de soutien approprié dans les 2 semaines. La réintroduction d’un traitement antinéoplasique antérieur doit être décidée sur une base individuelle.
> Syndrome cérébelleux aigu
Un syndrome cérébelleux peut se développer chez les patients recevant, par exemple, des doses élevées de cytarabine. Elle se caractérise par des étourdissements, une ataxie, une dysarthrie, des vertiges accompagnés de nausées et de vomissements et des troubles des mouvements oculaires qui se manifestent généralement 2 à 5 jours après le début du traitement. En plus d’une anamnèse minutieuse et d’un examen neurologique, une IRM T2 démontrant des hyperintensités cérébelleuses et du LCR excluant une infection du système nerveux central (SNC) aidera à établir le diagnostic. Les facteurs de risque peuvent inclure une insuffisance hépatique et rénale, des doses très élevées de médicaments antinéoplasiques et un âge > 40 ans [V, B].
• Prévention et traitement
Il n’existe aucune mesure préventive spécifique ni traitement causal disponible. Le médicament antinéoplasique incriminé doit être arrêté. La guérison est incertaine, y compris la rémission et la persistance de l’ataxie empêchant la position assise et la marche.
> Myélopathie
Une myélopathie transversale peut se développer en raison de niveaux élevés de médicaments antinéoplasiques dans le LCR pendant au moins 24 heures. Il s’agit d’une complication rare, mais elle peut apparaître chez les patients après un traitement intrathécal par méthotrexate, cytarabine, cisplatine, entre autres. Les patients souffrent de douleurs au dos ou aux jambes suivies de paraparésie ou, plus souvent, de paraplégie, de perte sensorielle et de dysfonctionnement du sphincter. L’IRM peut montrer des lésions de la colonne dorsale de la moelle épinière. Des symptômes de méningite aseptique peuvent survenir. Les facteurs de risque comprennent une radiothérapie craniospinale concomitante et des injections lombaires fréquentes.
• Prévention et traitement
Aucune mesure préventive fondée sur des preuves n’est établie. Des stéroïdes injectés lentement par voie lombaire, ou un traitement avec des doses élevées de métabolites du folate, pourraient être envisagés chez les patients atteints de myélopathie induite par le méthotrexate. En général, la récupération est variable ; la plupart des patients présentent une amélioration clinique.
> Leucoencéphalopathie multifocale progressive
La leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) est une maladie démyélinisante du SNC très rare et dévastatrice, survenant presque exclusivement chez les patients dont le système immunitaire est affaibli (principalement immunosuppression CD4 ou CD8). Une LEMP a été rarement rapportée chez des patients présentant une hémopathie maligne sous-jacente traités avec des médicaments immunomodulateurs ou des anticorps.
Les symptômes neurologiques subaigus chez un patient présentant un risque accru de LEMP, ainsi que les résultats typiques de l’IRM et la détection de l’ADN du virus JC dans le LCR, suffisent pour le diagnostic. En l’absence de prévention efficace ou de traitement spécifique de la LEMP, aucune recommandation ne peut être formulée. L’objectif principal est de restaurer la réponse immunitaire adaptative de l’hôte, ce qui semble prolonger la survie et peut minimiser les lésions du SNC et prévenir une invalidité grave.
> Méningite aseptique
La survenue d’une méningite aseptique est généralement associée à l’administration intrathécale de produits chimiothérapeutiques et peut être observée chez 10 à 50 % des patients recevant un traitement par méthotrexate et, plus particulièrement, par cytarabine liposomale. Les signes d’irritation méningée (maux de tête, raideur de la nuque, vomissements, fièvre, léthargie) se développent généralement dans les 2 à 4 heures suivant l’injection du médicament et durent généralement environ 12 à 72 heures. C’est le critère qui distingue une infection bactérienne iatrogène, qui s’accompagne aussi généralement de fièvre.
Les symptômes disparaissent spontanément avec un traitement symptomatique. Une culture du LCR doit être réalisée pour un diagnostic différentiel. Bien que peu de preuves soient disponibles, il existe un consensus clinique suffisant pour l’utilisation concomitante de corticostéroïdes (la dose la plus couramment utilisée est de 4 mg de dexaméthasone intrathécale) pour prévenir progressivement la méningite aseptique [V, C].
> Accident vasculaire cérébral et vasculopathie
Il existe un risque accru d’accident vasculaire cérébral thromboembolique, par exemple, avec un traitement à base de platine et, moins fréquemment, avec un traitement au 5-fluorouracile, à la gemcitabine et à la bléomycine. Les facteurs de risque comprennent la vasculopathie induite par la radiothérapie ainsi que l’activité prothrombotique du cancer lui-même.
recommandations • À titre prophylactique ou thérapeutique, le bleu de méthylène et/ou la thiamine et/ou le glucose à 5 % ne peuvent être recommandés [V, D]. • L’utilisation prophylactique de l’administration d’albumine exogène n’est pas recommandée [V, D]. • Le traitement est purement symptomatique et comprend l’arrêt de l’ifosfamide, la correction des électrolytes (en cas de déséquilibre) et un traitement symptomatique par benzodiazépines [V, B]. • Un contrôle très strict de la pression artérielle est crucial, surtout en cas de PRES [V, B]. • Le traitement du SEPR nécessite l’arrêt du traitement anticancéreux et du traitement antiépileptique en cas de convulsions [V, B]. • Pour le syndrome cérébelleux aigu, aucune mesure préventive ou traitement spécifique n’est disponible. • Aucune mesure préventive fondée sur des données probantes n’est établie pour éviter la myélopathie. • Pour le traitement de la myélopathie, les stéroïdes pourraient être envisagés, même si les données suffisantes sont rares [V, C]. • Le traitement de la myélopathie avec des métabolites foliques à forte dose peut être intéressant à essayer chez les patients atteints de myélopathie induite par le méthotrexate [V, C]. • En l’absence de prévention efficace ou de traitement spécifique de la LEMP, aucune recommandation ne peut être faite. L’objectif principal est de restaurer la réponse immunitaire adaptative de l’hôte. • Il existe un consensus clinique suffisant pour l’utilisation concomitante de corticoïdes IT (la dose la plus utilisée est la dexaméthasone 4 mg IT) pour prévenir progressivement la méningite aseptique [V, C]. |
