La peau fonctionne comme la première barrière de défense contre les agents pathogènes, maintenant l’homéostasie en minimisant les pertes de liquide inutiles et les déséquilibres électrolytiques.
À ce jour, des lignes directrices concernant les soins cutanés néonatals chez les nouveau-nés nés à terme et en bonne santé ont été publiées1, mais il n’existe actuellement aucune directive pour les nouveau-nés prématurés. Chez les nouveau-nés prématurés (ceux nés à un âge gestationnel < 37 semaines), la barrière cutanée est considérablement compromise.
La qualité de la peau varie considérablement en fonction de l’âge gestationnel à la naissance ; La peau à 23 semaines ou moins peut être translucide, gélatineuse et extrêmement fragile, tandis que la peau des nouveau-nés à un âge gestationnel plus avancé peut être plus résistante.
Une intervention appropriée pour un nouveau-né né à 35 semaines d’âge gestationnel peut s’avérer insuffisante pour un nouveau-né né à 30 semaines. Des conditions comorbides, telles que des infections congénitales et des maladies génétiques, peuvent également affecter l’intégrité de la peau et déterminer les mesures thérapeutiques appropriées.
Par conséquent, les soins de la peau d’un nouveau-né doivent être personnalisés et adaptés aux besoins du bébé.
Il existe un certain nombre de caractéristiques unificatrices qui distinguent la peau prématurée de la peau à terme.
- La peau des prématurés est plus fine, ce qui rend les nouveau-nés prématurés plus sensibles aux infections cutanées et aux agents caustiques.
- Le vernix caseosa est généralement plus épais chez les nouveau-nés prématurés (bien que plus fin chez les nouveau-nés extrêmement prématurés).2
En conséquence, il existe un certain nombre de principes généraux qui peuvent guider les soins de la peau de la plupart des nouveau-nés prématurés.
Dans cette étude, une revue de la littérature actuellement disponible sur la peau prématurée et les soins de la peau a été réalisée et la littérature existante sur le développement et l’évaluation de la peau chez les nourrissons prématurés est résumée (Tableau 1).
Des interventions visant à améliorer la fonction de barrière cutanée chez les prématurés de tous âges gestationnels ont également été étudiées, notamment les bains, les émollients, les massages, les enveloppements cutanés occlusifs, les pansements semi-perméables et les pansements adhésifs transparents, ainsi que les soins optimaux du cordon. et les soins par cathéter intra-artériel ou intra-artériel.
| Méthodes |
Une recherche documentaire a été menée pour tous les articles publiés dans PubMed jusqu’au 12 mars 2018, en utilisant les termes de recherche suivants : peau, soins de la peau, émollients, nourrissons, nouveau-nés, nouveau-nés, nouveau-nés, prématuré, prématuré, émollients, savon, nettoyant, détergent, nettoyage, bain, lavage, huile, shampoing, humidité, crème, lotion, pommade, émollient, chiffon de nettoyage, serviette, éponge, lingette et semi-perméable.
Parmi les articles obtenus grâce à cette recherche, seuls les articles rédigés en anglais et liés aux nourrissons humains ont été pris en compte. Aucune recherche animale ou scientifique fondamentale n’a été incluse. Les articles attribués ont un niveau de qualité des preuves de I, II ou III selon la conception et ont été inclus dans l’étude 1.
Les articles ayant reçu une note de qualité I étaient des essais contrôlés randomisés (ECR) bien menés ou des méta-analyses avec des échantillons suffisamment grands pour minimiser le risque de résultats faussement positifs ou faussement négatifs.
Les articles attribués à un niveau de preuve II étaient des ECR bien conçus avec des échantillons de plus petite taille.
Enfin, les articles ayant reçu une note de preuve III étaient des séries de cas, des études cas-témoins, transversales ou de cohorte : des études observationnelles sans randomisation. Au total, 68 articles ont été utilisés pour synthétiser cette revue.
| Résultats |
> Développement de la peau
La couche cornée commence à se développer à 15 semaines d’âge gestationnel (AG), mais ce processus n’est terminé qu’à environ 34 semaines d’AG. Les nouveau-nés nés avant 30 semaines ont un épiderme fin avec moins de couches cellulaires et une fonction de barrière épidermique altérée.3
En revanche, les bébés nés à terme ont une couche cornée plus épaisse que les adultes, car l’épiderme n’est pas éliminé correctement dans l’utérus comme c’est le cas dans la vie postnatale.
La plupart des bébés prématurés développent une peau qui ressemble à celle d’un bébé né à terme vers l’âge de 2 semaines , bien que ce processus puisse durer jusqu’à 4 semaines, voire plus chez les bébés de très faible poids à la naissance, qui sont généralement très ou extrêmement prématurés.4
Le sexe et l’administration prénatale et néonatale de stéroïdes ne semblent pas affecter le développement épidermique.
Il est intéressant de noter que le manteau acide de la peau semble varier peu entre les nouveau-nés nés à terme et les prématurés. Dans les deux cas, un pH cutané neutre à légèrement acide est observé à la naissance. Le pH diminue considérablement au cours de la première semaine de vie et continue de diminuer progressivement au cours des 3 semaines suivantes.
Le pH et l’hydratation de la peau, ainsi que l’érythème, s’améliorent lorsque le vernix caseosa, une matière contenant des protéines et des lipides synthétisés in utero par les glandes sébacées fœtales, est préservé.
On pense que la synthèse du vernix caseosa commence vers 28 semaines d’âge gestationnel, car elle est généralement absente chez les nouveau-nés nés avant cet âge gestationnel et chez les nouveau-nés pesant <1 000 g.5
Dans un échantillon de 430 nourrissons, ceux nés entre 33 et 37 semaines d’AG avaient 70 % de la surface corporelle couverte de vernix à la naissance, contre 40 % de la surface du corps chez les nourrissons nés à terme (37,1 à 37 semaines d’AG). 40,9 semaines) et 15 % chez les personnes nées après terme (> 41 semaines)6.
> Barrière cutanée et dissipation thermique chez les nouveau-nés prématurés.
Deux moyens d’évaluer la fonction de barrière cutanée chez les nourrissons prématurés sont la perte d’eau transépidermique (TEWL) et l’absorption transcutanée de médicaments. Le TEWL peut être mesuré à l’aide de deux catégories principales d’appareils : les appareils à chambre ouverte ou fermée.
Bien qu’une discussion détaillée de ces appareils dépasse le cadre de cette revue, la caméra mesure dans tous les cas la quantité d’humidité qui passe de l’intérieur du corps à travers la peau.
Le TEWL est mesuré en grammes par mètre carré et par heure, et une valeur plus élevée reflète généralement une barrière cutanée moins compétente. Un TEWL élevé et insensible se produit chez les nouveau-nés très prématurés et extrêmement prématurés. Les nourrissons dont le poids à la naissance est inférieur à 1 250 g sont particulièrement sensibles, et il existe une relation exponentielle inverse entre l’âge gestationnel et le TEWL. Un nouveau-né à 25 semaines est susceptible d’avoir un TEWL 15 fois plus élevé qu’un nouveau-né né à terme.7
En général, la plupart des nourrissons prématurés ont un TEWL plus élevé à la naissance et ont besoin de périodes plus longues pour que le TEWL se normalise.
Les nouveau-nés âgés de 34 à 41 semaines d’AG connaissent un TEWL élevé au cours des quatre premières heures suivant la naissance, qui se normalise ensuite rapidement.
En revanche, les nouveau-nés entre 30 et 33 semaines d’AG mettent plus de temps (environ 1 semaine) à normaliser leur TEWL. Les nouveau-nés de moins de 30 semaines d’AG présentent un TEWL élevé même 2 semaines après la naissance.8
La perte d’eau transépidermique se produit principalement par diffusion et évaporation. Le taux de diffusion dépend en grande partie de la fonction de la couche cornée, tandis que le taux d’évaporation varie en fonction de l’humidité de l’environnement du nouveau-né.
L’humidité relative est la relation entre la teneur réelle en vapeur d’eau de l’air et la capacité de vapeur d’eau de l’air. La capacité de la vapeur d’eau varie avec la température : un air plus chaud peut transporter plus d’eau. Par conséquent, si une pièce plus chaude a la même humidité relative qu’une pièce plus froide, la pièce la plus chaude aura une pression de vapeur d’eau plus élevée.
Les nouveau-nés prématurés soignés dans des incubateurs humidifiés , tels que les incubateurs hybrides humidifiés, ont des besoins en liquides inférieurs, un meilleur équilibre électrolytique, un débit urinaire plus élevé et des taux de croissance plus rapides9 par rapport aux nouveau-nés prématurés soignés dans des réchauffeurs radiants.
L’humidité relative qui devrait être utilisée dans différents groupes de nouveau-nés n’est pas encore connue. Une étude portant sur 22 nouveau-nés extrêmement prématurés (23 à 27 semaines d’AG) a révélé que les 11 nouveau-nés assignés à une humidité relative de 75 % présentaient un retard de maturation cutanée (y compris un déclin plus lent du TEWL) que ceux assignés à une humidité relative de 50 %.10
De toute évidence, des forces contrastées sont en jeu, car une humidité accrue réduit la perte de liquides et d’électrolytes, ainsi que le besoin de liquides intraveineux, mais retarde malheureusement la maturation cutanée.
L’épiderme prématuré est fin et très perméable aux médicaments.
De nombreuses études ont démontré une plus grande absorption transcutanée des médicaments chez les nouveau-nés très prématurés et extrêmement prématurés. Pour ces nouveau-nés, l’absorption transcutanée des médicaments diminue régulièrement après la naissance.11
Prendre soin des prématurés implique souvent la mise en place de moniteurs cutanés et de rubans adhésifs, et ces dispositifs peuvent perturber davantage la barrière cutanée et augmenter l’absorption transcutanée des médicaments.
Les nouveau-nés plus prématurés présentent peu d’absorption transcutanée des médicaments après 2 semaines de vie, car leur peau a largement mûri pour ressembler à celle de leurs homologues nés à terme.
La thermorégulation cutanée constitue un défi particulier pour les nourrissons prématurés. Les nourrissons nés à terme, comme les adultes, dissipent la chaleur en partie par vasodilatation des vaisseaux cutanés et par la transpiration. La capacité des nourrissons prématurés à modifier le flux sanguin cutané en réponse à une stimulation thermique externe est fortement altérée.
De même, les bébés nés avant 36 semaines de gestation ne peuvent pas transpirer à la naissance, même si, fait intéressant, ils développent la capacité de transpirer 13 jours après la naissance.12
> Interventions pour augmenter la barrière cutanée prématurée
• Salles de bains
Huit études ont examiné les problèmes liés au bain des prématurés et abordent principalement trois sujets : (a) la fréquence du bain (tous les deux jours plutôt que tous les quatre jours) ; (b) méthode de bain (baignoire versus bain à l’éponge) ; et (c) l’effet de diverses modalités de bain sur le microbiome cutané.
Chez les bébés prématurés, un bain tous les 4 jours ne semble pas avoir d’impact négatif sur la flore cutanée par rapport à un bain tous les deux jours.
La colonisation par des souches bactériennes pathogènes , la taille de la population bactérienne totale et l’incidence des infections cutanées ne varient pas entre les prématurés baignés tous les 2 jours et les prématurés baignés tous les 4 jours dans toutes les études, ce qui a été démontré le plus récemment dans une étude randomisée. étude d’intervention en 2018.13 Il est intéressant de noter que l’étude de 2018 démontre également que prendre un bain tous les 4 jours réduit le risque d’instabilité de la température chez les nouveau-nés prématurés.
Le bain dans la baignoire est moins susceptible que le bain à l’éponge de provoquer une variabilité de la température corporelle chez les nourrissons prématurés. Lors du bain à l’éponge, la peau mouillée est plus exposée à l’air ambiant, qui est généralement plus froid que la température du corps. Les paramètres physiologiques et comportementaux des nourrissons prématurés sont souvent perturbés lors du bain à l’éponge.14 En revanche, le bain dans la baignoire produit moins de variabilité de la température corporelle et des températures plus chaudes après le bain.
L’utilisation de différents nettoyants émollients ou « lingettes pour bébé » a également été étudiée chez les nouveau-nés prématurés. Certaines études ont montré des résultats souhaitables, même si certaines lingettes peuvent provoquer une dermatite allergique de contact.
Dans une étude, les lingettes pour bébés du commerce imprégnées de glycérine et d’acide citrique produisaient un pH cutané nettement inférieur à celui des lingettes en tissu humidifiées avec de l’eau. Chez les nouveau-nés prématurés, ce pH cutané plus faible peut faciliter le développement du manteau acide, le contrôle des infections et la réparation de la barrière.16
• Émollients et massages.
De nombreuses études ont examiné l’efficacité des massages émollients (notamment à l’huile) pour améliorer l’état de la peau et prévenir les infections nosocomiales. Dans les pays en développement où le massage aux huiles pour bébés et enfants est traditionnel, le massage avec certaines huiles semble présenter un bénéfice évident.17
Dans les pays développés, la recherche a mis l’accent sur les crèmes et onguents à base de vaseline, dont les bienfaits sont tempérés par le risque accru d’infections graves liées à certains produits.18-20
Il a été démontré que l’huile de tournesol réduit l’incidence des infections nosocomiales et améliore l’état de la peau dans des études menées au Bangladesh et dans d’autres pays en développement.17 La pommade cicatrisante Aquaphor® (Beiersdorf AG, Hambourg, Allemagne) semble avoir un effet bénéfique similaire lorsqu’elle est utilisée dans dans les pays en développement, bien qu’elles soient peut-être moins disponibles en milieu rural et qu’elles ne se soient pas révélées aussi efficaces que l’huile de tournesol pour réduire les infections nosocomiales dans deux études menées au Bangladesh.21
Il est intéressant de noter qu’une étude plus récente réalisée en Allemagne montre que le massage avec de l’huile de graines de tournesol peut altérer la maturation de la barrière cutanée et augmenter le TEWL.22 L’application topique d’huile de coco a également montré un bénéfice dans le maintien de l’intégrité de la peau et la réduction du risque d’infections sanguines dans une étude pakistanaise. .23
Cependant, toutes les huiles ne doivent pas être utilisées pour maintenir l’intégrité de la barrière cutanée. Au Népal et dans certaines régions du nord-est de l’Inde, on pense traditionnellement que le massage à l’huile de moutarde garde les nouveau-nés au chaud, mais une étude interventionnelle de 2017 a montré que les nouveau-nés prématurés qui reçoivent un massage vigoureux à l’huile de moutarde ont une intégrité de la barrière cutanée plus faible et une plus grande irritation, ainsi qu’un blocage. des conduits, par rapport aux nouveau-nés n’ayant pas reçu cette intervention.
Dans les pays développés, sept études et une méta-analyse ont donné des résultats mitigés. Plusieurs études démontrent que les nouveau-nés traités avec des émollients présentent systématiquement de meilleurs conditions cutanées ; Cependant, certaines études démontrent un risque accru d’infections graves après l’application de pommades à base de vaseline et d’autres émollients.16-18
Dans une petite cohorte de nourrissons plus jeunes, âgés de ≥ 27 semaines, les nourrissons ayant reçu Aquaphor® appliqué sur la peau ont besoin de moins de liquide, présentent une amélioration du débit urinaire et de l’équilibre électrolytique.25
Une autre étude comparant la crème à l’huile d’olive (70 % de lanoline, 30 % d’huile d’olive), la crème antiseptique Bepanthen® (Bayer AG, Leverkusen, Allemagne) et l’absence d’émollient montre également une incidence plus faible de dermatite et de meilleures conditions cutanées chez les nouveau-nés traités avec de la crème à l’huile d’olive. .26
Une étude plus récente de 2018 récapitule également l’effet favorable de l’huile de coco sur le score d’état cutané néonatal (NSPN) des bébés prématurés.27
Plusieurs autres études démontrent également une amélioration significative des conditions cutanées et moins de dermatites, avec étonnamment peu ou pas de changement dans la colonisation fongique et bactérienne.28,29 En revanche, plusieurs études montrent un risque accru de sepsie avec l’application de pommade à la vaseline sur les nouveau-nés prématurés.
Dans une étude, suite à l’adoption d’un nouveau protocole de soins de la peau impliquant l’application régulière de pommades à base de vaseline pour les nouveau-nés de poids de naissance extrêmement faible (ELBW), des chercheurs du Texas ont commencé à observer une augmentation substantielle de l’incidence de candidose systémique chez ces nouveau-nés. de 0,5 pour 1 000 personnes par jour à 1,7 pour 1 000 personnes par jour, soit une multiplication par plus de trois.18
Un essai contrôlé randomisé similaire mené à Riyad, en Arabie Saoudite, utilisant l’application quotidienne de pommade à la vaseline chez 74 nouveau-nés nés avec un AG < 32 semaines (un groupe hétérogène comprenant à la fois des nourrissons de très faible poids à la naissance et des nourrissons de poids extrêmement faible à la naissance), montre également davantage d’épisodes de culture. -infection nosocomiale avérée (19 épisodes contre 16 épisodes, soit une augmentation de 30 %).19
La plus grande étude étudiant l’effet d’ une pommade topique à base de vaseline chez les nourrissons de poids de naissance extrêmement faible, impliquant plus de 100 unités de soins intensifs néonatals (UNSI) du Vermont Oxford Network (1 191 nouveau-nés ELBW ≤ 27 semaines d’AG dans un essai clinique randomisé), montre une augmentation statistiquement significative des infections à staphylocoques à coagulase négative (CoNS) avec l’utilisation de vaseline, mais ne montre pas de différences significatives en termes de décès ou de septicémie bactérienne nosocomiale.20
Cette augmentation de l’infection par CoNS dans l’étude du Vermont Oxford Network semble être la force motrice d’une méta-analyse de la base de données Cochrane, qui conclut que les émollients topiques sont associés à une augmentation de l’infection par CoNS chez les nouveau-nés. prématuré.30
En conclusion, le bénéfice de l’application topique d’émollients chez les nouveau-nés prématurés n’a pas été démontré de manière aussi cohérente dans les études menées dans les pays développés que cela semble avoir été démontré dans les pays en développement.
De plus, les données sur l’utilisation d’émollients topiques et l’infection se limitent principalement aux nouveau-nés extrêmement prématurés. À l’heure actuelle, il n’est pas clair si les nourrissons prématurés plus âgés (> 27 semaines) courent un risque similaire.
Le risque d’infection à Candida dû à l’utilisation d’émollients topiques, bien que largement connu dans la communauté pédiatrique, est basé sur une seule étude cas-témoins menée après qu’un seul hôpital ait mis en œuvre un nouveau protocole d’utilisation de la vaseline chez les nouveau-nés. né avec un poids de naissance extrêmement faible.
De même, le risque accru d’infection par CoNS lié à l’utilisation d’émollients topiques n’a été observé que chez les nouveau-nés extrêmement prématurés. Malgré le manque de preuves, les directives institutionnelles des pays occidentaux interdisent ou découragent souvent l’utilisation d’émollients topiques à base de vaseline, car ils peuvent favoriser un environnement similaire aux pansements occlusifs18, malgré les avantages connus de ceux-ci. émollients sur l’état de la peau et l’équilibre électrolytique.16,17
• Films plastiques imperméables et semi-perméables.
Deux grandes catégories de films plastiques sont parfois utilisées pour les soins aux nouveau-nés prématurés, à des fins différentes. Des enveloppes imperméables en polyéthylène ont été étudiées pour leur utilité dans la réduction des pertes de chaleur pendant le transport du lieu de naissance à l’USIN.
Ces enveloppes imperméables sont conçues pour être utilisées brièvement, généralement en quelques minutes. Les enveloppes semi-perméables et les biopolymères ont été étudiés sur des périodes plus longues pour leur utilité dans la prévention du TEWL et dans le maintien de l’équilibre hydrique et électrolytique. Les études examinant ces enveloppes impliquent généralement que les nouveau-nés reçoivent des soins avec des radiateurs radiants plutôt que des incubateurs humidifiés.
Maintenir la température centrale chez les nourrissons prématurés pendant les minutes qui suivent la naissance reste un défi. Six études, portant chacune sur 55 à 110 nouveau-nés, ont examiné l’effet d’un placement à court terme dans des enveloppes ou des vêtements imperméables sur la stabilité de la température.
Il a été démontré de manière constante que les enveloppes imperméables réduisaient l’incidence de l’hypothermie, contrairement au maintien d’une température ambiante plus chaude (26 °C, 79 °F). Les bébés prématurés nécessitent souvent une manipulation considérable dans les minutes qui suivent la naissance, notamment le séchage et la réanimation.
Les emballages ou les sacs en plastique peuvent aider les nouveau-nés à conserver leur chaleur corporelle, et une plus grande couverture cutanée avec des dispositifs en plastique semble être associée à de meilleurs résultats.
Chez les nourrissons de moins de 28 semaines GA, l’utilisation d’enveloppes occlusives en polyéthylène prévient la perte de chaleur après l’accouchement et entraîne des températures d’admission plus élevées à l’USIN31, 32 et une incidence plus faible d’hypothermie.33
L’étude NeoCap 2017 compare la température post-stabilisation dans un groupe de nouveau-nés regroupés dans une enveloppe corporelle en polyéthylène et un bonnet à un groupe regroupé dans l’enveloppement corporel en polyéthylène et un bonnet en coton. Les nouveau-nés regroupés dans une écharpe et un bonnet en polyéthylène ont une température post-stabilisation plus élevée que ceux combinés avec un bonnet en coton.34
Alors que les enveloppes imperméables sont généralement utilisées pour réduire la perte de chaleur dans les minutes qui suivent la naissance, les enveloppes semi-perméables ont principalement été utilisées pour réduire la perte d’eau transépidermique sur une période de plusieurs jours ou semaines.
Les enveloppes imperméables sont généralement utilisées avec des radiateurs radiants plutôt qu’avec des incubateurs humidifiés, ce dernier minimisant le TEWL en ajoutant de l’humidité. Au total, sept études examinent l’utilisation d’enveloppements semi-perméables chez les nouveau-nés prématurés, la majorité de ces études utilisant un pansement en polyuréthane.
Deux études utilisent des pansements adhésifs, tandis que les autres utilisent des pansements non adhésifs.35,36 Ces études montrent que les membranes adhésives semi-perméables diminuent la PTE, réduisent les lésions cutanées et diminuent l’érythème lors de l’application, mais peuvent libérer des couches superficielles de la peau lorsqu’elles sont retirées, mais peut éliminer les couches superficielles de la peau une fois retirées, entraînant une augmentation transitoire du TEWL après le retrait.
De plus, en raison de leur conception semi-perméable, l’application de ces membranes adhésives ne semble pas diminuer les besoins en liquides ni affecter l’état électrolytique des nourrissons prématurés. 35 Cependant, la fonction barrière de la peau est perturbée après le retrait du ruban plastique, avec une perte d’eau transépidermique accrue au niveau des sites de retrait du ruban.
Un autre type de pansement adhésif est constitué de pectine , qui est un agent gélifiant extrait de sous-produits de la production de jus de fruits, tels que les écorces d’agrumes ou la pulpe de pomme. Bien qu’une étude montre une amélioration de l’état de la peau grâce à l’utilisation d’une barrière à base de pectine au cours des 3 premières semaines de vie, 38 produits adhésifs à base de pectine, ainsi que ceux contenant un adhésif hydrocolloïde ou acrylate, peuvent potentiellement nuire à la peau délicate du nouveau-né.
L’utilisation de tout adhésif médical chez les prématurés est associée à des lésions cutanées liées à l’adhésif médical (MARSI), qui peuvent entraîner une ablation épidermique, des blessures de stress, un cisaillement, une macération, une folliculite ou une dermatite. contact.
L’ablation de l’épiderme et les déchirures cutanées sont des formes courantes de MARSI chez les nouveau-nés. Dans une étude portant sur 82 nourrissons (âgés de 0 à 3 mois), 45 % d’entre eux présentaient des lésions cutanées, dont 17 % étaient des déchirures cutanées.
Bien qu’il ait été démontré que l’application répétée de pansements adhésifs tiraille la peau, les pansements en silicone semblent moins susceptibles de décaper la peau délicate et sont associés à moins d’inconfort41 et à moins de dommages à la couche cornée que les autres adhésifs chez les nourrissons et les enfants. Adultes. Par exemple, une étude utilisant la microscopie électronique montre que l’adhésif silicone perturbe beaucoup moins les cellules épidermiques que l’adhésif acrylate.42
En résumé , des barrières plastiques ou végétales peuvent être utilisées pour augmenter la fragile barrière cutanée des nouveau-nés prématurés. Les barrières imperméables semblent réduire le risque d’hypothermie lorsqu’elles sont utilisées à court terme, comme lors du transport vers une USIN.
Les barrières semi-perméables ont généralement été étudiées pendant des jours, voire des semaines, en conjonction avec des radiateurs radiants et peuvent réduire le risque de perte excessive de liquide et de déséquilibre électrolytique dans ce contexte.
Les barrières adhésives peuvent offrir une couverture cutanée plus constante que les barrières non adhésives en utilisation quotidienne. Cependant, les barrières adhésives (y compris le gel de pectine) peuvent décaper la barrière cutanée, provoquant une irritation et aggravant la perte d’eau transépidermique après le retrait.
• Stérilisation pour la pose et les procédures du cathéter
Il n’existe pas de consensus quant à l’antiseptique à privilégier chez les nouveau-nés prématurés.43 Une enquête récente menée auprès des directeurs de programmes néonatals aux États-Unis montre que la majorité des établissements (parmi ceux interrogés et ayant répondu) préfèrent le CHG (gluconate de chlorhexidine) chez les nourrissons prématurés (principalement sans tenir compte des différents poids à la naissance ou âge gestationnel), bien que certains limitent l’utilisation du CHG à > 1 000 g ou 28 semaines.44
De même, selon une enquête de 2018, le CHG est l’antiseptique le plus couramment utilisé dans les USIN canadiennes.45 Certains établissements exigent l’utilisation de povidone iodée pour la pose de cathéters et la ponction lombaire chez les nouveau-nés d’un certain âge gestationnel (<26 à 32 semaines). en raison de la perception selon laquelle la chlorhexidine est plus susceptible de provoquer des brûlures chez les nourrissons ayant un GA inférieur.
Une suppression clinique de la thyroïde a été rapportée après l’administration de povidone iodée, tandis que le gluconate de chlorhexidine, à sa concentration standard de 0,5 %, s’est avéré provoquer de graves brûlures chimiques chez les nouveau-nés prématurés.
Certaines études suggèrent que le gluconate de chlorhexidine à 0,2 % pourrait constituer une alternative intéressante à la povidone iodée pour les grands prématurés. Une étude compare le gluconate de chlorhexidine à 0,2 % avec 0,5 % chez les nourrissons extrêmement prématurés et montre une diminution statistiquement significative des lésions cutanées irritantes dans le groupe à 0,2 %, sans risque accru de sepsis associé au cathéter central (CLABSI - infection sanguine associée au cathéter central). .47
À la suite de ces résultats, un essai randomisé a été conçu incluant 304 nouveau-nés prématurés à Dublin, comparant 0,2 % de gluconate de chlorhexidine dans 70 % d’isopropanol et 10 % de povidone aqueuse.
Il est intéressant de noter que les résultats ne montrent aucune différence dans l’incidence de la septicémie ou de l’irritation cutanée associée au cathéter ; Cependant, une suppression thyroïdienne plus importante est observée dans le groupe traité par la povidone iodée (8 % dans le groupe povidone iodée contre 0 % dans le groupe chlorhexidine).48
Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour évaluer les effets systémiques du CHG et déterminer définitivement si la concentration de 0,2 % est une alternative viable à la povidone iodée chez les nouveau-nés prématurés.
• Entretien du cordon
De nombreux praticiens se réservent d’appliquer des antiseptiques sur le cordon, tout en nettoyant la peau uniquement avec de l’eau stérile (en raison de craintes d’éventuelles brûlures chimiques).
Une méta-analyse récente de 21 études a révélé que le traitement antiseptique (y compris le nettoyage à l’alcool) 49 est comparable au séchage à l’air du moignon en ce qui concerne le risque d’infection, et que le traitement antiseptique peut prolonger le temps nécessaire à la séparation du cordon.50
Il est intéressant de noter qu’une étude suggère qu’un nettoyage unique à la chlorhexidine réduit la mortalité néonatale par rapport aux soins du cordon sec. 51S
Cependant, la majorité des preuves existantes suggèrent que le traitement antiseptique n’offre pas d’avantages par rapport aux soins du cordon sec.
| Conclusions |
Les résultats de la présente étude résument les preuves actuelles sur les soins globaux de la peau chez les nourrissons prématurés et soulignent la nécessité d’une recherche de haute qualité dans ce domaine.
La barrière cutanée du nouveau-né prématuré est assez fragile. La peau prématurée mûrit rapidement après la naissance, bien que la maturation puisse durer plus de 4 semaines en cas de poids de naissance ultra-faible.4 La perte d’eau transépidermique est élevée et peut contribuer à la déshydratation, à l’instabilité thermique et aux déséquilibres électrolytiques chez les prématurés.
Sur la base de la littérature disponible, les médecins peuvent prendre certaines mesures pour renforcer la faible barrière cutanée et améliorer le bien-être des nouveau-nés prématurés.
Les incubateurs humidifiés sont clairement bénéfiques pour les nourrissons prématurés, même si dans de petites études, il semble qu’une humidité de 75 % soit inférieure à une humidité de 50 %. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour comprendre pourquoi c’est le cas, bien qu’une humidité supplémentaire puisse empêcher la formation rapide d’une barrière cutanée cornée et imperméable.
Les nouveau-nés prématurés peuvent être baignés dans une baignoire plutôt que dans une éponge, afin de maintenir une température corporelle plus constante, et le bain peut être limité en toute sécurité à tous les quatre jours.
Les emballages ou sacs en plastique peuvent réduire l’hypothermie lorsqu’ils sont appliqués dans les 10 minutes suivant la naissance. Les pansements adhésifs semi-perméables et transparents peuvent améliorer la qualité de la peau et réduire l’hypothermie.
Les émollients (en particulier l’huile de tournesol) peuvent réduire le taux d’infections graves chez les prématurés dans les pays en développement, bien que les données soient moins claires pour les prématurés dans les pays développés, en raison de l’évidence d’ un risque accru d’infection avec les pommades en gouttes, ainsi que mise en évidence d’une altération de la maturation de la barrière cutanée et d’une augmentation du TEWL avec l’application d’huile de tournesol.
Le traitement antiseptique n’offre aucun avantage clair par rapport aux soins du cordon sec dans la plupart des études, bien qu’un traitement unique à la chlorhexidine semble efficace. Une formulation diluée (0,2 %) de solution de chlorhexidine peut apporter le même bénéfice qu’un gluconate de chlorhexidine à 0,5 % avec moins d’irritation.
Enfin, bien que la povidone iodée soit un antiseptique couramment utilisé chez les nouveau-nés prématurés en raison de la survenue de brûlures graves avec la chlorhexidine à 0,5 %, une solution de chlorhexidine à 0,2 % plus diluée semble efficace et plus adaptée aux peaux extrêmement sensibles. tôt. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer l’antiseptique le plus approprié pour la mise en place d’un cathéter et d’autres procédures chez les nouveau-nés prématurés.
Des études supplémentaires, en particulier chez les nourrissons très prématurés et extrêmement prématurés, mettant l’accent sur la sous-classification de la population de patients prématurés en fonction de l’âge gestationnel, sont nécessaires pour examiner et valider l’utilité réelle de ces interventions.
Entre-temps, il pourrait être utile d’établir des lignes directrices de pratique fondées sur les données probantes présentées ici. Comparés aux nourrissons nés à terme, les nourrissons prématurés possèdent des barrières cutanées fragiles et sont particulièrement sensibles aux fluctuations environnementales et au risque d’infection, et ont donc davantage besoin d’interventions prophylactiques et thérapeutiques appropriées.
TABLEAU 1 Résumé des résultats sur les soins de la peau chez les nouveau-nés prématurés À l’USIN, les interventions suivantes se sont révélées bénéfiques chez les nourrissons prématurés : • En application à court terme d’enveloppements en polyéthylène non adhésifs dans les 10 minutes suivant la naissance • Placement en incubateurs humidifiés. • Application à long terme de pansements semi-perméables et transparents. • Séchez le moignon du cordon ombilical à l’air libre au lieu de le nettoyer avec des antiseptiques. • Il n’y a pas de consensus sur l’antiseptique à privilégier dans les USIN, bien qu’il existe certaines preuves en faveur de la chlorhexidine diluée (0,2 %) ou de la povidone iodée pour les grands prématurés. Après la sortie de l’USIN, les interventions suivantes se sont révélées bénéfiques chez les nourrissons prématurés : • Baignoire au lieu d’un bain à l’éponge. • Bain tous les 4 jours. |
Les résultats suivants ont été associés à l’utilisation d’émollients chez les nouveau-nés prématurés :
• Dans les pays développés, les prématurés traités avec de la vaseline topique présentent des taux plus élevés de candidémie et d’infection à Staphylococcus à coagulase négative.
• Dans les pays en développement, les nouveau-nés prématurés traités avec des émollients ont réduit les infections nosocomiales et amélioré l’état de leur peau.
