La pelle funziona come prima barriera di difesa contro gli agenti patogeni, mantenendo l’omeostasi riducendo al minimo le perdite inutili di liquidi e gli squilibri elettrolitici.
Ad oggi sono state pubblicate linee guida per la cura della pelle neonatale nei neonati sani a termine,1 ma attualmente non esistono linee guida per i neonati pretermine. Nei neonati prematuri (quelli nati con un’età gestazionale <37 settimane), la barriera cutanea è significativamente compromessa.
La qualità della pelle varia notevolmente a seconda dell’età gestazionale alla nascita; La pelle a 23 settimane o meno può essere traslucida, gelatinosa ed estremamente fragile, mentre la pelle dei neonati in età gestazionale successiva può essere più resistente.
Un intervento appropriato per un neonato nato a 35 settimane di età gestazionale può essere insufficiente per uno nato a 30 settimane. Anche le condizioni di comorbilità, come le infezioni congenite e le malattie genetiche, possono influenzare l’integrità della pelle e determinare quali misure terapeutiche siano appropriate.
Pertanto, la cura della pelle per ogni particolare neonato dovrebbe essere personalizzata e diretta alle esigenze del bambino.
Esistono numerose caratteristiche unificanti che distinguono la pelle prematura dalla pelle a termine.
- La pelle prematura è più sottile, rendendo i neonati prematuri più suscettibili alle infezioni cutanee e agli agenti caustici.
- La vernice caseosa è solitamente più spessa nei neonati prematuri (anche se più sottile nei neonati estremamente prematuri).2
Di conseguenza, esistono una serie di principi generali che possono guidare la cura della pelle per la maggior parte dei neonati prematuri.
In questo studio è stata condotta una revisione della letteratura attualmente disponibile sulla pelle pretermine e sulla cura della pelle ed è stata riassunta la letteratura esistente sullo sviluppo e sulla valutazione della pelle nei neonati pretermine (Tabella 1).
Sono stati studiati anche interventi per migliorare la funzione della barriera cutanea nei neonati pretermine di tutte le età gestazionali, in particolare bagni, emollienti, massaggi, bendaggi occlusivi cutanei, medicazioni semipermeabili e medicazioni adesive trasparenti, nonché una cura ottimale del cordone. e cura del catetere intraarterioso o intraarterioso.
| Metodi |
È stata condotta una ricerca bibliografica per tutti gli articoli pubblicati su PubMed fino al 12 marzo 2018, utilizzando i seguenti termini di ricerca: pelle, cura della pelle, emollienti, neonati, neonati, neonati, neonati, prematuro, prematuro, emollienti, sapone, detergente, detergente, pulizia, bagno, detergente, olio, shampoo, idratante, crema, lozione, unguento, emolliente, panno per la pulizia, asciugamano, spugna, salvietta e semipermeabile.
Degli articoli ottenuti attraverso questa ricerca, sono stati considerati solo gli articoli scritti in inglese e relativi ai neonati umani. Non è stata inclusa alcuna ricerca sugli animali o sulle scienze di base. Gli articoli assegnati hanno un grado di qualità dell’evidenza I, II o III a seconda del disegno e sono stati inclusi nello studio 1.
Gli articoli a cui è stato assegnato un grado di qualità dell’evidenza I erano studi randomizzati controllati (RCT) o meta-analisi ben condotti con campioni sufficientemente grandi da ridurre al minimo il rischio di risultati falsi positivi o falsi negativi.
Gli articoli a cui era stato assegnato un livello di evidenza II erano studi randomizzati ben progettati con campioni di dimensioni più piccole.
Infine, gli articoli a cui è stato assegnato un grado di evidenza III erano studi di serie di casi, caso-controllo, trasversali o di coorte: studi osservazionali senza randomizzazione. Per sintetizzare questa recensione sono stati utilizzati un totale di 68 articoli.
| Risultati |
> Sviluppo della pelle
Lo strato corneo inizia a svilupparsi a 15 settimane di età gestazionale (GA), ma questo processo non è completo fino a circa 34 settimane GA. I neonati nati prima delle 30 settimane hanno un’epidermide sottile con meno strati cellulari e una funzione di barriera epidermica compromessa.3
Al contrario, i bambini nati a termine hanno uno strato corneo più spesso rispetto agli adulti, poiché l’epidermide non viene eliminata correttamente nell’utero come nella vita postnatale.
La maggior parte dei bambini prematuri sviluppa una pelle che assomiglia a quella di un bambino a termine intorno alle 2 settimane di età, sebbene questo processo possa durare fino a 4 settimane o anche di più nei bambini con peso alla nascita molto basso, che di solito sono molto o estremamente prematuri.4
Il sesso e la somministrazione di steroidi prenatale e neonatale non sembrano influenzare lo sviluppo epidermico.
È interessante notare che il mantello acido della pelle sembra variare poco tra i neonati a termine e quelli prematuri. In entrambi i casi, alla nascita si osserva un pH cutaneo da neutro a leggermente acido. Il pH diminuisce notevolmente nella prima settimana di vita e continua a diminuire gradualmente nelle 3 settimane successive.
Il pH e l’idratazione della pelle, nonché l’eritema, migliorano quando viene preservata la vernice caseosa, un materiale contenente proteine e lipidi sintetizzati in utero dalle ghiandole sebacee fetali.
Si ritiene che la sintesi della vernice caseosa inizi intorno alla 28a settimana di età gestazionale, poiché solitamente è assente nei neonati nati a meno di questa età gestazionale e nei neonati di peso <1000 g.5
In un campione di 430 neonati, è stato riscontrato che i nati a 33-37 settimane GA avevano il 70% dell’area corporea coperta da vernice caseosa alla nascita, rispetto al 40% dell’area corporea coperta nei neonati a termine (37,1-37 settimane GA). 40,9 settimane) e il 15% nei nati fuori termine (>41 settimane).6
> Barriera cutanea e dissipazione del calore nei neonati prematuri.
Due strumenti per valutare la funzione della barriera cutanea nei neonati pretermine sono la perdita di acqua transepidermica (TEWL) e l’assorbimento transcutaneo del farmaco. La TEWL può essere misurata utilizzando due categorie principali di dispositivi: dispositivi a camera aperta o chiusa.
Anche se una discussione dettagliata di questi dispositivi va oltre lo scopo di questa recensione, in ogni caso la fotocamera misura la quantità di umidità che passa dall’interno del corpo attraverso la pelle.
La TEWL viene misurata in grammi per metro quadrato all’ora e un valore più elevato riflette generalmente una barriera cutanea meno efficace. Il TEWL elevato e non reattivo si verifica nei neonati molto pretermine ed estremamente pretermine. I neonati con peso alla nascita inferiore a 1250 g sono particolarmente sensibili ed esiste una relazione esponenziale inversa tra età gestazionale e TEWL. È probabile che un neonato a 25 settimane abbia TEWL 15 volte di più di un neonato a termine.7
In generale, la maggior parte dei neonati pretermine ha un TEWL più elevato alla nascita e richiede periodi di tempo più lunghi affinché il TEWL si normalizzi.
I neonati tra la 34a e la 41a settimana GA sperimentano un TEWL elevato durante le prime quattro ore dopo la nascita, che poi si normalizza rapidamente.
Al contrario, i neonati tra le 30 e le 33 settimane GA impiegano più tempo (circa 1 settimana) per normalizzare il loro TEWL. I neonati di età inferiore a 30 settimane GA mostrano un TEWL elevato anche 2 settimane dopo la nascita.8
La perdita di acqua transepidermica avviene principalmente per diffusione ed evaporazione. La velocità di diffusione dipende in gran parte dalla funzione dello strato corneo, mentre la velocità di evaporazione varia a seconda dell’umidità dell’ambiente del neonato.
L’umidità relativa è il rapporto tra il contenuto effettivo di vapore acqueo nell’aria e la capacità di vapore acqueo dell’aria. La capacità del vapore acqueo varia con la temperatura: l’aria più calda può trasportare più acqua. Pertanto, se una stanza più calda ha la stessa umidità relativa di una stanza più fredda, la stanza più calda avrà una pressione del vapore acqueo più elevata.
I neonati prematuri accuditi in incubatrici umidificate , come le incubatrici ibride umidificate, hanno un fabbisogno di liquidi inferiore, un migliore equilibrio elettrolitico, una maggiore produzione di urina e tassi di crescita più rapidi9 rispetto ai neonati pretermine accuditi in riscaldatori radianti.
L’umidità relativa da utilizzare nei diversi gruppi di neonati non è ancora nota. Uno studio condotto su 22 neonati estremamente prematuri (23-27 settimane GA) ha rilevato che gli 11 neonati assegnati al 75% di umidità relativa hanno mostrato una maturazione cutanea ritardata (incluso un declino più lento del TEWL) rispetto a quelli assegnati al 50% di umidità relativa.10
Chiaramente, ci sono forze contrastanti in gioco, poiché l’aumento dell’umidità riduce la perdita di liquidi ed elettroliti, nonché la necessità di liquidi per via endovenosa, ma sfortunatamente ritarda la maturazione della pelle.
L’epidermide prematura è sottile e altamente permeabile ai farmaci.
Numerosi studi hanno dimostrato un maggiore assorbimento transcutaneo dei farmaci nei neonati molto prematuri ed estremamente prematuri. Per questi neonati, l’assorbimento transcutaneo del farmaco diminuisce costantemente dopo la nascita.11
La cura dei neonati prematuri spesso comporta il posizionamento di monitor cutanei e nastri adesivi, e questi dispositivi possono ulteriormente distruggere la barriera cutanea e aumentare l’assorbimento transcutaneo dei farmaci.
La maggior parte dei neonati pretermine mostra uno scarso assorbimento transcutaneo del farmaco dopo le 2 settimane di vita, poiché la loro pelle è in gran parte maturata per assomigliare a quella dei neonati a termine.
La termoregolazione cutanea rappresenta una sfida particolare per i neonati prematuri. I neonati a termine, come gli adulti, dissipano il calore in parte attraverso la vasodilatazione dei vasi cutanei e la traspirazione. La capacità dei neonati pretermine di alterare il flusso sanguigno cutaneo in risposta alla stimolazione termica esterna è notevolmente compromessa.
Allo stesso modo, i bambini nati prima delle 36 settimane di gestazione non possono sudare alla nascita, anche se, cosa interessante, sviluppano la capacità di sudare 13 giorni dopo la nascita.12
> Interventi per aumentare la barriera cutanea prematura
• Bagni
Otto studi hanno esaminato i problemi relativi al bagno dei neonati prematuri e affrontano principalmente tre argomenti: (a) frequenza del bagno (a giorni alterni anziché ogni quattro giorni); (b) metodo di balneazione (vasca da bagno o spugnatura); e (c) l’effetto di varie modalità di bagno sul microbioma cutaneo.
Nei neonati prematuri, il bagno ogni 4 giorni non sembra avere un impatto negativo sulla flora cutanea rispetto al bagno a giorni alterni.
La colonizzazione da parte di ceppi batterici patogeni , la dimensione della popolazione batterica totale e l’incidenza dell’infezione cutanea non variano tra i neonati prematuri lavati ogni 2 giorni e i neonati prematuri lavati ogni 4 giorni in tutti gli studi, come è stato dimostrato più recentemente in uno studio randomizzato. studio di intervento nel 2018. 13 È interessante notare che lo studio del 2018 dimostra anche che fare il bagno ogni 4 giorni riduce il rischio di instabilità della temperatura nei neonati pretermine.
È meno probabile che il bagno nella vasca da bagno, rispetto al bagno con la spugna, causi variabilità della temperatura corporea nei neonati prematuri. Nel bagno con la spugna, la pelle bagnata è maggiormente esposta all’aria ambiente, che solitamente è più fredda della temperatura corporea. I parametri fisiologici e comportamentali nei neonati pretermine vengono spesso alterati durante il bagno con la spugna.14 Al contrario, il bagno in vasca produce una minore variabilità nella temperatura corporea e temperature più calde dopo il bagno.
È stato studiato anche l’uso di diversi detergenti emollienti o "salviette per neonati" nei neonati prematuri. Alcuni studi hanno mostrato risultati desiderabili, sebbene alcune salviette possano causare dermatiti allergiche da contatto.
In uno studio, le salviette per neonati commerciali impregnate di glicerina e acido citrico hanno prodotto un pH cutaneo significativamente più basso rispetto alle salviette in tessuto inumidite con acqua. Nei neonati prematuri, questo pH cutaneo più basso può facilitare lo sviluppo del mantello acido, il controllo delle infezioni e la riparazione della barriera.16
• Emollienti e massaggi.
Numerosi studi hanno esaminato l’efficacia del massaggio emolliente (in particolare con olio) nel migliorare le condizioni della pelle e prevenire le infezioni nosocomiali. Nei paesi in via di sviluppo dove il massaggio con oli per neonati e bambini è tradizionale, sembra esserci un chiaro beneficio dal massaggio con alcuni oli.17
Nei paesi sviluppati, la ricerca ha posto l’accento su creme e unguenti a base di petrolato, i cui benefici sono mitigati dall’aumento del rischio di infezioni gravi con alcuni prodotti.18-20
È stato dimostrato che l’olio di semi di girasole riduce l’incidenza delle infezioni nosocomiali e migliora le condizioni della pelle in studi condotti in Bangladesh e in altri paesi in via di sviluppo.17 L’unguento curativo Aquaphor® (Beiersdorf AG, Amburgo, Germania) sembra avere un effetto benefico simile se utilizzato in paesi in via di sviluppo, anche se potrebbero essere meno disponibili negli ambienti rurali e hanno dimostrato di non essere efficaci quanto l’olio di semi di girasole nel ridurre le infezioni nosocomiali in due studi condotti in Bangladesh.21
È interessante notare che uno studio più recente condotto in Germania mostra che il massaggio con olio di semi di girasole può compromettere la maturazione della barriera cutanea e aumentare la TEWL.22 In uno studio pakistano l’applicazione topica di olio di cocco ha mostrato benefici anche nel mantenimento dell’integrità della pelle e nella riduzione del rischio di infezioni del flusso sanguigno. .23
Tuttavia, non tutti gli oli dovrebbero essere utilizzati per mantenere l’integrità della barriera cutanea. In Nepal e in alcune parti dell’India nordorientale, si ritiene tradizionalmente che il massaggio con olio di senape mantenga i neonati al caldo, ma uno studio interventistico del 2017 ha dimostrato che i neonati prematuri che ricevono un massaggio vigoroso con olio di semi di senape presentano una minore integrità della barriera cutanea e una maggiore irritazione, oltre a blocchi dei dotti, rispetto ai neonati che non hanno ricevuto questo intervento.
Nei paesi sviluppati, sette studi e una meta-analisi hanno prodotto risultati contrastanti. Numerosi studi dimostrano che i neonati trattati con emollienti mostrano costantemente condizioni cutanee migliori; Tuttavia, alcuni studi dimostrano un aumento del rischio di infezioni gravi dopo l’applicazione di unguenti a base di petrolato e altri emollienti.16-18
In una piccola coorte di neonati più piccoli, ≥ 27 settimane, i neonati con Aquaphor® applicato sulla pelle richiedono meno liquidi, mostrano un miglioramento nella produzione di urina e nell’equilibrio elettrolitico.25
Un altro studio che confronta la crema all’olio d’oliva (70% lanolina, 30% olio d’oliva), la crema antisettica Bepanthen® (Bayer AG, Leverkusen, Germania) e nessun emolliente mostra anche una minore incidenza di dermatiti e migliori condizioni della pelle nei neonati trattati con crema all’olio d’oliva .26
Uno studio più recente del 2018 riepiloga anche l’effetto favorevole dell’olio di cocco sul punteggio della condizione della pelle neonatale (NSPN) nei bambini prematuri.27
Numerosi altri studi dimostrano anche un miglioramento significativo delle condizioni della pelle e una riduzione della dermatite, con cambiamenti sorprendentemente piccoli o nulli nella colonizzazione fungina e batterica.28,29 Al contrario, numerosi studi mostrano un aumento del rischio di sepsi con l’applicazione di unguento alla vaselina su neonati prematuri.
In uno studio, in seguito all’adozione di un nuovo protocollo di cura della pelle che prevedeva l’applicazione regolare di unguenti a base di vaselina per neonati con peso alla nascita estremamente basso (ELBW), ricercatori del Texas hanno iniziato a osservare un aumento sostanziale dell’incidenza di candidosi sistemica in questi neonati. da 0,5 ogni 1.000 persone al giorno a 1,7 ogni 1.000 persone al giorno, un aumento più che triplicato.18
Uno studio randomizzato e controllato simile condotto a Riyadh, in Arabia Saudita, utilizzando l’applicazione quotidiana di unguento alla vaselina in 74 neonati nati con GA <32 settimane (un gruppo eterogeneo che comprende sia neonati con peso alla nascita molto basso che neonati con peso alla nascita estremamente basso), mostra anche più episodi di coltura -infezione nosocomiale accertata (19 episodi vs. 16 episodi, un aumento del 30%).19
Il più ampio studio che ha studiato l’effetto di un unguento topico a base di petrolato su neonati con peso alla nascita estremamente basso, che ha coinvolto più di 100 unità di terapia intensiva neonatale (NICU) del Vermont Oxford Network (1.191 neonati ELBW ≤ 27 settimane di GA in uno studio clinico randomizzato), mostra un aumento statisticamente significativo dell’infezione da stafilococco coagulasi-negativo (CoNS) con l’uso di vaselina, ma non mostra differenze significative nella morte o nella sepsi batterica nosocomiale.20
Questo aumento delle infezioni CoNS nello studio del Vermont Oxford Network sembra essere la forza trainante di una meta-analisi del database Cochrane, che conclude che gli emollienti topici sono associati ad un aumento delle infezioni CoNS nei neonati. prematuro.30
In conclusione, il beneficio dell’applicazione topica emolliente nei neonati prematuri non è stato dimostrato in modo così coerente negli studi condotti nei paesi sviluppati come sembra essere stato dimostrato nei paesi in via di sviluppo.
Inoltre, i dati sull’uso topico degli emollienti e sulle infezioni sono limitati principalmente ai neonati estremamente prematuri. Al momento, non è chiaro se i neonati prematuri di età superiore (> 27 settimane) corrano un rischio simile.
Il rischio di infezione da Candida dovuto all’uso di emollienti topici, sebbene ampiamente noto nella comunità pediatrica, si basa su un singolo studio caso-controllo condotto dopo che un singolo ospedale ha implementato un nuovo protocollo per l’uso della vaselina nei neonati. nati con un peso alla nascita estremamente basso.
Allo stesso modo, l’aumento del rischio di infezione da CoNS con l’uso di emollienti topici è stato osservato solo nei neonati estremamente prematuri. Nonostante la scarsità di prove, le linee guida istituzionali nei paesi occidentali spesso proibiscono o scoraggiano l’uso di emollienti topici a base di petrolato poiché potrebbero promuovere un ambiente simile alle medicazioni occlusive18, nonostante i noti benefici di queste. emollienti sulla condizione della pelle e sull’equilibrio elettrolitico.16,17
• Involucri di plastica impermeabili e semipermeabili.
Per la cura dei neonati prematuri vengono talvolta utilizzate due grandi categorie di involucri di plastica, per scopi diversi. Gli involucri impermeabili in polietilene sono stati studiati per la loro utilità nel ridurre la perdita di calore durante il trasporto dal luogo di nascita alla terapia intensiva neonatale.
Questi involucri impermeabili sono progettati per essere utilizzati brevemente, solitamente in pochi minuti. Gli involucri semipermeabili e i biopolimeri sono stati studiati in incrementi temporali più lunghi per la loro utilità nel prevenire la TEWL e nel mantenere l’equilibrio di liquidi ed elettroliti. Gli studi che esaminano queste fasce di solito coinvolgono i neonati che ricevono cure con riscaldatori radianti piuttosto che incubatrici umidificate.
Mantenere la temperatura interna nei neonati prematuri durante i minuti successivi alla nascita rimane una sfida. Sei studi, che hanno coinvolto ciascuno tra 55 e 110 neonati, hanno esaminato l’effetto del posizionamento a breve termine in fasce o indumenti impermeabili sulla stabilità della temperatura.
È stato costantemente dimostrato che gli involucri impermeabili riducono l’incidenza dell’ipotermia, mentre il mantenimento di una temperatura ambiente più calda (26°C, 79°F) non lo fa. I bambini prematuri spesso necessitano di notevoli cure nei minuti successivi alla nascita, comprese l’asciugatura e la rianimazione.
Gli involucri o i sacchetti di plastica possono aiutare i neonati a trattenere il calore corporeo e una maggiore copertura della pelle con dispositivi di plastica sembra essere associata a un risultato migliore.
Nei neonati di età <28 settimane GA, l’uso di bendaggi occlusivi in polietilene previene la perdita di calore dopo il parto e determina temperature di ammissione in terapia intensiva più elevate31, 32 e una minore incidenza di ipotermia.33
Lo studio NeoCap del 2017 confronta la temperatura post-stabilizzazione in un gruppo di neonati raggruppati in una fascia per il corpo in polietilene e una cuffia con un gruppo raggruppato in una fascia per il corpo in polietilene e una cuffia in cotone. I neonati raggruppati in una fascia e una cuffia in polietilene hanno una temperatura post-stabilizzazione più elevata rispetto a quelli abbinati ad una cuffia in cotone.34
Mentre gli involucri impermeabili vengono generalmente utilizzati per ridurre la perdita di calore nei minuti successivi alla nascita, gli involucri semipermeabili sono stati utilizzati principalmente per ridurre la perdita di acqua transepidermica per un periodo di giorni o settimane.
Gli involucri impermeabili vengono generalmente utilizzati con riscaldatori radianti anziché con incubatori umidificati, questi ultimi riducono al minimo il TEWL aggiungendo umidità. Un totale di sette studi esaminano l’uso di fasce semipermeabili nei neonati pretermine, la maggior parte di questi studi utilizza una medicazione in poliuretano.
Due studi utilizzano medicazioni adesive, mentre i rimanenti utilizzano medicazioni non adesive.35,36 Questi studi mostrano che le membrane adesive semipermeabili diminuiscono il TEWL, riducono la lesione cutanea e diminuiscono l’eritema durante l’applicazione, ma possono rilasciare strati superficiali della pelle quando vengono rimosse, ma può rimuovere gli strati superficiali della pelle quando vengono rimossi, portando ad un aumento transitorio post-rimozione del TEWL.
Inoltre, grazie al loro design semipermeabile, l’applicazione di queste membrane adesive non sembra diminuire il fabbisogno di liquidi o influenzare lo stato elettrolitico nei neonati prematuri. 35 Tuttavia, la funzione barriera della pelle viene interrotta dopo la rimozione del nastro di plastica con una maggiore perdita di acqua transepidermica nei siti di rimozione del nastro.
Un altro tipo di medicazione adesiva è costituita dalla pectina , che è un agente gelificante estratto dai sottoprodotti della produzione di succhi di frutta, come bucce di agrumi o polpa di mele. Sebbene uno studio mostri un miglioramento delle condizioni della pelle con l’uso di una barriera a base di pectina durante le prime 3 settimane di vita, 38 prodotti adesivi a base di pectina, così come quelli contenenti adesivi idrocolloidali o acrilati, possono potenzialmente danneggiare la delicata pelle neonatale.
L’uso di qualsiasi adesivo medico nei neonati prematuri è associato a lesioni cutanee correlate all’adesivo medico (MARSI), che possono portare alla rimozione dell’epidermide, lesioni da stress, taglio, macerazione, follicolite o dermatite. contatto.
La rimozione epidermica e le lacerazioni cutanee sono forme comuni di MARSI nei neonati. In uno studio che ha coinvolto 82 bambini (di età compresa tra 0 e 3 mesi), nel 45% di loro sono state riscontrate rotture cutanee, di cui il 17% erano lacerazioni cutanee.
Sebbene sia stato dimostrato che l’applicazione ripetuta di medicazioni adesive tira la pelle, le medicazioni in silicone sembrano avere meno probabilità di strappare la pelle delicata e sono associate a meno disagio41 e meno danni allo strato corneo rispetto ad altri adesivi sia nei neonati che nei bambini. Adulti. Ad esempio, uno studio effettuato utilizzando la microscopia elettronica mostra che l’adesivo siliconico distrugge molte meno cellule epidermiche rispetto all’adesivo acrilato.42
In sintesi , le barriere plastiche o vegetali possono essere utilizzate per aumentare la fragile barriera cutanea dei neonati prematuri. Le barriere impermeabili sembrano ridurre il rischio di ipotermia se utilizzate a breve termine, come durante il trasporto in terapia intensiva neonatale.
Le barriere semipermeabili sono state generalmente studiate per giorni o settimane in combinazione con riscaldatori radianti e possono ridurre il rischio di un’eccessiva perdita di liquidi e di squilibrio elettrolitico in questo contesto.
Le barriere adesive possono offrire una copertura cutanea più uniforme rispetto alle barriere non adesive nell’uso quotidiano. Tuttavia, le barriere adesive (incluso il gel di pectina) possono danneggiare la barriera cutanea, provocando irritazione e peggiorando la perdita di acqua transepidermica dopo la rimozione.
• Sterilizzazione per il posizionamento e le procedure del catetere
Manca consenso per quanto riguarda l’antisettico da preferire per l’uso nei neonati pretermine.43 Un recente sondaggio condotto tra i direttori dei programmi neonatali statunitensi mostra che la maggior parte delle istituzioni (tra quelle intervistate e che hanno risposto) preferisce il CHG (clorexidina gluconato) nei neonati pretermine (prevalentemente indipendentemente dai diversi antisettici). peso alla nascita o età gestazionale), sebbene alcuni limitino l’uso di CHG a > 1000 go 28 settimane.44
Allo stesso modo, secondo un sondaggio del 2018, il CHG è l’antisettico più comunemente usato nelle UTIN canadesi.45 Alcune istituzioni richiedono l’uso di iodio-povidone per il posizionamento del catetere e la puntura lombare nei neonati di una certa età gestazionale (<26-32 settimane), a causa della percezione che la clorexidina abbia maggiori probabilità di causare ustioni nei bambini con GA inferiore.
È stata segnalata soppressione clinica della tiroide dopo la somministrazione di iodio-povidone, mentre è stato riscontrato che la clorexidina gluconato alla sua concentrazione standard dello 0,5% causa gravi ustioni chimiche nei neonati prematuri.
Alcuni studi suggeriscono che la clorexidina gluconato allo 0,2% può essere un’alternativa interessante allo iodio povidone per i prematuri. Uno studio confronta lo 0,2% di clorexidina gluconato con lo 0,5% in neonati estremamente prematuri e mostra una diminuzione statisticamente significativa delle lesioni cutanee irritanti nel gruppo dello 0,2%, senza un aumento del rischio di sepsi associata alla linea centrale (CLABSI - infezione del flusso sanguigno associata alla linea centrale) .47
Come risultato di questi risultati, è stato progettato uno studio randomizzato che ha incluso 304 neonati prematuri a Dublino, confrontando lo 0,2% di clorexidina gluconato in isopropanolo al 70% e povidone acquoso al 10%.
È interessante notare che i risultati non mostrano differenze nell’incidenza della sepsi associata al catetere o dell’irritazione cutanea; Tuttavia, nel gruppo trattato con iodio-povidone si osserva una maggiore soppressione della tiroide (8% nel gruppo iodio-povidone rispetto allo 0% nel gruppo clorexidina).48
Sono necessarie ulteriori ricerche per valutare gli effetti sistemici del CHG e determinare in modo definitivo se la concentrazione dello 0,2% sia una valida alternativa allo iodio povidone nei neonati pretermine.
• Cura del cavo
Molti professionisti si riservano di applicare antisettici sul cordone, mentre puliscono la pelle solo con acqua sterile (a causa del timore di possibili ustioni chimiche).
Una recente meta-analisi di 21 studi ha rilevato che il trattamento antisettico (inclusa la pulizia con alcol) 49 è paragonabile all’asciugatura del moncone all’aria per quanto riguarda il rischio di infezione, e il trattamento antisettico può prolungare il tempo necessario alla separazione del cordone.50
È interessante notare che uno studio suggerisce che la pulizia una tantum con clorexidina riduce la mortalità neonatale rispetto alla cura del cordone secco. 51S
Tuttavia, la maggior parte delle prove esistenti suggerisce che il trattamento antisettico non offre vantaggi rispetto alla cura del cordone secco.
| Conclusioni |
I risultati del presente studio riassumono le prove attuali sulla cura generale della pelle nei neonati prematuri ed evidenziano la necessità di una ricerca di alta qualità in questo settore.
La barriera cutanea nei neonati prematuri è piuttosto fragile. La pelle prematura matura rapidamente dopo la nascita, sebbene la maturazione possa durare più di 4 settimane in caso di peso alla nascita molto basso.4 La perdita di acqua transepidermica è elevata e può contribuire alla disidratazione, all’instabilità termica e agli squilibri elettrolitici nei neonati prematuri.
Sulla base della letteratura disponibile, i medici possono adottare alcune misure per rafforzare la debole barriera cutanea e migliorare il benessere dei neonati prematuri.
Le incubatrici umidificate sono chiaramente vantaggiose per i neonati pretermine, anche se da piccoli studi risulta che il 75% di umidità è inferiore al 50% di umidità. Sono necessarie ulteriori ricerche per capire perché questo accade, anche se l’aggiunta di umidità può impedire la rapida formazione di una barriera cutanea corneificata e impermeabile.
I neonati prematuri possono essere lavati in una vasca da bagno invece che con una spugna, per mantenere una temperatura corporea più costante, e il bagno può essere tranquillamente limitato a ogni quattro giorni.
Gli involucri o i sacchetti di plastica possono ridurre l’ipotermia se applicati entro 10 minuti dalla nascita. Le medicazioni adesive semipermeabili e trasparenti possono migliorare la qualità della pelle e ridurre l’ipotermia.
Gli emollienti (in particolare l’olio di semi di girasole) possono ridurre il tasso di infezioni gravi nei neonati pretermine nei paesi in via di sviluppo, sebbene i dati siano meno chiari per i neonati pretermine nei paesi sviluppati, a causa dell’evidenza di un aumento del rischio di infezione con pomate in gocce, così come evidenza di un’alterazione della maturazione della barriera cutanea e di un aumento della TEWL con l’applicazione di olio di semi di girasole.
Nella maggior parte degli studi, il trattamento antisettico non offre alcun chiaro beneficio rispetto alla cura del cordone secco, sebbene un trattamento una tantum con clorexidina sembri essere efficace. Una formulazione diluita (0,2%) di soluzione di clorexidina può fornire lo stesso beneficio di clorexidina gluconato allo 0,5% con meno irritazione.
Infine, sebbene lo iodio povidone sia un antisettico comunemente usato nei neonati prematuri a causa del verificarsi di gravi ustioni con clorexidina allo 0,5%, una soluzione più diluita di clorexidina allo 0,2% sembra essere efficace e più adatta per la pelle estremamente sensibile. Presto. Sono necessarie ulteriori ricerche per determinare l’antisettico più appropriato per il posizionamento del catetere e altre procedure nei neonati prematuri.
Sono necessari ulteriori studi, in particolare sui neonati molto pretermine ed estremamente pretermine, con particolare attenzione alla sottoclassificazione della popolazione di pazienti pretermine in base all’età gestazionale, per esaminare e convalidare l’utilità nel mondo reale di questi interventi.
Nel frattempo, potrebbe essere utile stabilire linee guida pratiche basate sulle prove qui presentate. Rispetto ai neonati a termine, i neonati prematuri possiedono barriere cutanee fragili e sono particolarmente suscettibili alle fluttuazioni ambientali e al rischio di infezione, e quindi hanno una maggiore necessità di interventi profilattici e terapeutici appropriati.
TABELLA 1 Riepilogo dei risultati sulla cura della pelle nei neonati prematuri In terapia intensiva neonatale, i seguenti interventi hanno dimostrato di essere utili nei neonati prematuri: • Nell’applicazione a breve termine di bende in polietilene non adesive entro 10 minuti dalla nascita • Posizionamento in incubatori umidificati. • Applicazione a lungo termine di medicazioni semipermeabili e trasparenti. • Asciugare all’aria il moncone del cordone ombelicale invece di pulirlo con antisettici. • Manca consenso sull’antisettico da preferire nelle unità di terapia intensiva neonatale, anche se esistono prove a sostegno della clorexidina diluita (0,2%) o dello iodio-povidone per i prematuri. Dopo la dimissione dalla terapia intensiva neonatale, i seguenti interventi hanno dimostrato di essere utili nei neonati prematuri: • Vasca da bagno al posto della spugna. • Bagno ogni 4 giorni. |
I seguenti risultati sono stati associati all’uso di emollienti nei neonati prematuri:
• Nei paesi sviluppati, i neonati prematuri trattati con vaselina topica presentano tassi più elevati di candidemia e infezione da stafilococco coagulasi-negativo.
• Nei paesi in via di sviluppo, i neonati prematuri trattati con emollienti hanno ridotto le infezioni nosocomiali e migliorato le condizioni della pelle.
