Éradication d’Helicobacter pylori pour la prévention primaire des saignements d’ulcère gastroduodénal chez les patients âgés à qui l’aspirine est prescrite en soins primaires (HEAT) : un essai randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo
Arrière-plan
Les ulcères gastroduodénaux chez les patients recevant de l’aspirine sont associés à une infection à Helicobacter pylori. Notre objectif était de déterminer si l’éradication de H. pylori protégerait contre les saignements ulcéreux associés à l’aspirine.
Méthodes
Nous avons mené un essai randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo (Helicobacter Eradication Aspirin Trial [HEAT]) dans 1 208 établissements de soins primaires au Royaume-Uni, en utilisant des données cliniques collectées en routine. Les patients éligibles étaient âgés de 60 ans ou plus, recevaient de l’aspirine à une dose quotidienne de 325 mg ou moins (avec quatre prescriptions ou plus de 28 jours au cours de l’année écoulée) et avaient un test respiratoire à l’urée C13 positif pour H. pylori dans la sélection. Les patients recevant des médicaments ulcérogènes ou gastroprotecteurs ont été exclus.
Les participants ont été répartis au hasard (1:1) pour recevoir une association de 500 mg de clarithromycine orale , 400 mg de métronidazole et 30 mg de lansoprazole (éradication active) ou d’un placebo oral (contrôle), deux fois par jour pendant 1 semaine.
Les participants, leurs médecins généralistes et prestataires de soins de santé, ainsi que les infirmières de recherche, l’équipe d’essai, le comité de sélection et l’équipe d’analyse, ont été masqués pour être affectés à des groupes tout au long de l’essai. Le suivi a été effectué en examinant les données électroniques dans les soins primaires et secondaires.
Le critère de jugement principal était le délai avant l’hospitalisation ou le décès en raison d’un saignement d’ulcère gastroduodénal certain ou probable, et a été analysé à l’aide des méthodes à risques proportionnels de Cox dans la population en intention de traiter.
Cet essai est enregistré dans EudraCT, 2011-003425-96.
Résultats
Entre le 14 septembre 2012 et le 22 novembre 2017, 30 166 patients ont subi un alcootest pour H. pylori, 5 367 ont eu un résultat positif et 5 352 ont été répartis au hasard pour recevoir un traitement d’éradication active (n = 2 677) ou un placebo (n = 2 675) et ont été suivi pendant une durée médiane de 5,0 ans (IQR 3,9-6,4).
L’analyse du résultat principal a montré un écart significatif par rapport aux hypothèses de risques proportionnels (p = 0,0068), nécessitant une analyse sur des périodes distinctes. Il y a eu une réduction significative de l’incidence du critère de jugement principal dans le groupe d’éradication active au cours des 2,5 premières années de suivi par rapport au groupe témoin (six épisodes jugés comme hémorragies d’ulcère gastroduodénal avérés ou probables, taux 0,92 [IC à 95 % 0 ·41–2·04] pour 1 000 années-personnes vs 17 épisodes, taux 2,61 [1,62–4,19] pour 1 000 années-personnes, rapport de risque [HR] 0,35 [IC 95 % 0,14–0 ·89]; p=0,028).
Cet avantage est resté significatif après ajustement pour tenir compte du risque concurrent de décès (p = 0,028), mais a disparu avec un suivi plus long (HR 1,31 [IC à 95 % 0,55-3,11] dans la période post-traitement). les 2,5 premières années ; p=0,54).
Les rapports d’événements indésirables ont été activement sollicités ; L’altération du goût était l’événement le plus fréquent (787 patients).
Courbes de Kaplan-Meier pour la survie sans saignement suite à un ulcère gastroduodénal
Interprétation
L’éradication de H. pylori protège contre les saignements d’ulcère gastroduodénal associés à l’aspirine, mais cela peut ne pas durer à long terme.
Recherche en contexte
Preuves avant cette étude
Nous avons effectué des recherches dans MEDLINE, PubMed, la base de données Cochrane des revues systématiques et la base de données des résumés et revues des effets, sans restriction de langue ni de date, en utilisant les termes « aspirine », « Helicobacter pylori » et « ulcère gastroduodénal ». "avant l’étude. a commencé et répété la recherche le 20 octobre 2022. Des méta-analyses ont montré que les ulcères gastroduodénaux et les saignements ulcéreux chez les patients recevant de l’aspirine à faible dose (≤ 325 mg par jour) sont fortement associés à Helicobacter pylori. Ceci est compatible avec l’hypothèse que l’aspirine à faible dose agit en améliorant les saignements des ulcères causés par H. pylori grâce à son activité antihémostatique .
L’éradication de H. pylori peut prévenir les lésions endoscopiques aiguës induites par l’aspirine, mais les données sur la prévention secondaire des saignements ulcéreux récurrents sont contradictoires. À notre connaissance, il n’y a eu aucun essai randomisé sur l’effet de l’éradication de H. pylori pour la prévention primaire des saignements ulcéreux associés à l’aspirine et aucune étude n’a été menée en soins primaires.
Valeur ajoutée de cette étude
Cet essai a démontré que l’éradication de H. pylori peut être obtenue de manière fiable dans de grandes populations de patients âgés non sélectionnés recevant de l’aspirine à une dose de 325 mg ou moins en soins primaires. L’éradication de H. pylori était associée à une réduction significative du risque d’hospitalisation pour saignement ulcéreux, bien que ce bénéfice se soit perdu avec le temps, une découverte qui n’avait jamais été observée auparavant.
Implications de toutes les preuves disponibles
La mise en place de l’éradication de H. pylori comme alternative ou complément à la protection antisécrétoire s’ajoute aux stratégies gastroprotectrices disponibles pour la prescription sûre d’aspirine. Le phénomène de perte apparente de protection au fil du temps mérite une enquête plus approfondie. Nos résultats devraient inciter à réévaluer les stratégies de prescription sûre de l’aspirine et l’équilibre des risques et des avantages de son utilisation dans la prévention des maladies cardiovasculaires et du cancer. L’essai établit également une méthodologie qui peut être appliquée à l’évaluation en soins primaires d’autres aspects cliniques importants.
Discussion
Dans ce vaste essai mené auprès de patients prenant de l’aspirine à faible dose pendant plusieurs mois au cours de l’année précédente, nous avons atteint des taux élevés d’éradication de H. pylori et montré des preuves de bénéfices, avec une réduction de 65 % des hospitalisations dues à des saignements d’ulcère gastroduodénal au cours des 2 premiers mois. ·5 ans chez les patients du groupe d’éradication active par rapport au groupe témoin. Cette constatation a été attribuée aux différences dans les saignements des ulcères gastriques et duodénaux.
Cependant, cet avantage semble être perdu par la suite avec un suivi plus long.
Il n’y avait pas de différences significatives entre les groupes en ce qui concerne l’incidence des ulcères simples ou des événements cardiovasculaires thrombotiques, et l’incidence de la dyspepsie était faible. Comme prévu, un nombre considérable de patients sont décédés, mais une analyse des risques concurrente a montré que nos résultats pour le traitement d’éradication restaient significatifs une fois ajustés aux taux de mortalité en cours. Le grand nombre d’événements indésirables signalés était attendu, reflétant une collecte active de données.
Cet essai élargit la compréhension des effets de l’éradication de H. pylori au-delà des 12 mois pour lesquels il existait des données directes antérieures et dans le domaine de la prophylaxie primaire. Cependant, relativement peu de patients présentaient des ulcères hémorragiques, et seulement deux des 657 patients décédés avaient un ulcère gastroduodénal cité comme cause. On ne s’attendait pas à une tendance vers une baisse du taux de mortalité après le traitement d’éradication.
L’essai HEAT était une étude réelle et les modifications de prescription, y compris l’arrêt de l’aspirine ou l’initiation de médicaments gastroprotecteurs ou ulcérogènes, étaient autorisées selon les indications cliniques ou selon les recommandations des lignes directrices consensuelles. Cependant, les différences entre les groupes de traitement sont restées significatives dans les analyses ajustées à cette consommation de drogues.
Le nombre de patients du groupe témoin avec un test respiratoire répété négatif à la fin de l’étude était plus élevé que prévu. Les alcootests à domicile se sont révélés fiables, mais peuvent donner des résultats faussement négatifs , et il est également possible que l’exposition à la clarithromycine et aux inhibiteurs de la pompe à protons ait contribué à cette découverte, en raison de l’éradication ou de la suppression fortuite de H. pylori.
La perte de protection contre les ulcères au fil du temps apparaît comme un phénomène réel qui ne peut être imputé à l’utilisation accrue de médicaments gastroprotecteurs, qui auraient un effet inverse. Les causes possibles pourraient être une augmentation de la sécrétion acide ou une libération réduite de prostaglandines protectrices après l’éradication de H. pylori. Une autre possibilité est que l’éradication de H. pylori révèle une population d’ulcères idiopathiques présentant un taux de rechute élevé.
commentaires
Une nouvelle étude, menée par des experts de l’Université de Nottingham, a révélé que le risque de saignement d’estomac provoqué par une utilisation à long terme d’aspirine peut être réduit avec une courte cure d’antibiotiques, ce qui pourrait améliorer la sécurité de l’aspirine lorsqu’elle est utilisée pour prévenir les crises cardiaques. . accidents vasculaires cérébraux et éventuellement certains types de cancer.
Résultats de l’essai HEAT ( Helicobacter pylori Eradication Aspirin ), dirigé par le professeur Chris Hawkey de l’École de médecine et du Centre des maladies digestives de l’Université de Nottingham, et financé par le programme d’évaluation technologique Health de l’Institut national de la santé et Care Research, sont publiés dans The Lancet .
L’aspirine à faible dose est un médicament préventif très utile chez les personnes présentant un risque élevé d’accident vasculaire cérébral ou de crise cardiaque. Cependant, dans de rares cas, cela peut provoquer des saignements dus à des ulcères internes. En fluidifiant le sang, l’aspirine provoque des saignements dans les ulcères de l’estomac. Ces ulcères peuvent être causés par un type particulier de bactérie, Helicobacter pylori.
L’équipe STAR (Simple Trials for Academic Research) de l’Université de Nottingham a étudié si une courte cure d’antibiotiques pour éliminer ces bactéries réduirait le risque de saignement chez les utilisateurs d’aspirine.
L’essai HEAT (Helicobacter pylori Eradication Aspirin) était un essai de très grande envergure mené auprès de 1 208 cabinets de médecine générale au Royaume-Uni. Il s’agissait d’une étude réelle qui utilisait des données cliniques régulièrement stockées dans les dossiers des médecins généralistes et des hôpitaux, plutôt que de ramener les patients pour des visites de suivi de l’essai.
L’équipe a écrit à 188 875 patients prenant de l’aspirine et 30 166 se sont portés volontaires et ont participé à l’étude. Ceux dont le test était positif pour H. pylori ont été randomisés pour recevoir des antibiotiques ou des placebos (pilules factices) et ont été suivis pendant 7 ans maximum.
Au cours des deux premières années et demie, les personnes traitées aux antibiotiques étaient moins susceptibles d’être hospitalisées en raison d’un saignement ulcéreux que celles ayant reçu des comprimés factices (6 contre 17). La protection s’est produite rapidement : chez ceux recevant des placebos (traitement fictif), la première hospitalisation pour saignement ulcéreux est survenue après 6 jours, contre 525 jours après le traitement antibiotique.
Sur une période plus longue, la protection semble diminuer.
Cependant, le taux global d’hospitalisation pour hémorragie ulcéreuse était inférieur aux prévisions, ce qui concorde avec d’autres données probantes selon lesquelles les maladies ulcéreuses sont en déclin . Les risques pour les personnes prenant déjà de l’aspirine sont faibles. Les risques sont plus grands lorsque les gens commencent à prendre de l’aspirine, alors que H. pylori mérite probablement d’être recherché et traité.
Le professeur Chris Hawkey a déclaré : « L’aspirine présente de nombreux avantages en termes de réduction du risque de crise cardiaque et d’accident vasculaire cérébral chez les personnes à risque plus élevé. Il existe également des preuves selon lesquelles il est capable de ralentir certains types de cancer. L’essai HEAT est la plus grande étude de ce type au Royaume-Uni et nous sommes heureux que les résultats aient montré que les saignements ulcéreux peuvent être considérablement réduits après une semaine d’antibiotiques. « Les implications à long terme des résultats sont encourageantes en termes de prescription sûre. »
Les résultats de l’essai seront présentés lors de la réunion scientifique de l’UEG ( United European Gastroenterology ) à Vienne, où ils ont remporté un premier prix de 10 000 euros pour les résumés. L’équipe STAR a l’intention d’utiliser le prix pour parrainer un concours afin de soutenir une collaboration avec une équipe de recherche qui souhaite tirer parti de la méthodologie STAR.
