Cet article décrit de manière générale les microbes pathogènes les plus courants dans la cavité buccale, les infections odontogènes les plus courantes, le traitement et les complications possibles.
Les infections odontogènes sont des infections qui proviennent des dents et/ou de leurs tissus de soutien. Ces infections sont fréquentes et une grande proportion des infections de la région de la tête et du cou sont d’origine odontogène. Les infections odontogènes provoquent des signes et symptômes bénins, mais peuvent également évoluer vers des affections graves.
| Microbes responsables |
La cavité buccale contient plus de 700 espèces naturelles de bactéries.
L’un des genres bactériens les plus répandus dans la cavité buccale est le streptocoque. Les espèces communes comprennent S. mitis , S. sanguinis, S. salivarius et S. anginosus, qui peuvent contribuer au développement de caries, de parodontites marginales et d’endocardites. Les bactéries présentes dans la cavité buccale sont des opportunistes qui peuvent provoquer une infection si l’interaction entre l’hôte et le microbe change.
Dans la phase précoce d’une infection, les microbes responsables refléteront la flore normale de la cavité buccale, mais à mesure que l’infection progresse, les espèces anaérobies prédomineront normalement. En plus de provoquer des infections locales des os et des tissus mous, les bactéries buccales peuvent contribuer au développement de la maladie d’Alzheimer, de l’endocardite, de l’athérosclérose, de l’ostéomyélite des os non cranio-faciaux, de la polyarthrite rhumatoïde et du diabète sucré. Des études ont également montré que la parodontite maternelle apicale et marginale peut être associée à un faible poids de naissance des nouveau-nés.
| Infections odontogènes bactériennes typiques |
> Parodontite marginale
La maladie des gencives appelée parodontite marginale est une maladie inflammatoire qui affecte le parodonte, le tissu de soutien des dents. Des études ont montré que près de 50 % des adultes aux États-Unis souffrent de parodontite marginale et qu’à Oslo, 8 % des personnes de 35 ans souffrent d’une destruction parodontale avancée.
L’association entre la parodontite marginale et le diabète est bien documentée ; Les patients atteints de l’une ou l’autre de ces pathologies courent un risque plus élevé de développer l’autre. Des études ont montré qu’il existe également une association entre la parodontite marginale et les maladies cardiovasculaires, mais les preuves sont actuellement insuffisantes pour indiquer une relation causale.
La parodontite marginale est causée par l’accumulation de biofilm (plaque) le long de la gencive. Il en résulte une infection superficielle de la gencive (gingivite) qui peut entraîner une infection plus profonde le long de la racine de la dent (parodontite marginale). La maladie est progressive et peut éventuellement entraîner la perte des dents affectées. Le tabagisme, le diabète et le stress sont des facteurs de risque connus.
Le traitement de la parodontite marginale est réalisé par des dentistes ou des hygiénistes dentaires et consiste en l’élimination mécanique de la plaque dentaire et du tartre. Dans certains cas de parodontite agressive, des antibiotiques sont indiqués.
> Parodontite apicale
Le canal radiculaire est essentiellement un système fermé stérile.
Cependant, les bactéries peuvent pénétrer dans le canal par les caries, les fractures, les fissures entre une obturation et la dent et les poches parodontales. La réponse immunitaire qui s’ensuit avec le recrutement et l’activation des leucocytes entraîne une inflammation de la pulpe dentaire (pulpite), qui peut être très douloureuse.
Si elles ne sont pas traitées, les bactéries peuvent envahir la pulpe dentaire et provoquer une nécrose. L’infection de la pulpe dentaire entraîne à son tour une inflammation du ligament parodontal et les produits bactériens peuvent sortir du canal radiculaire par l’apex de la racine. La réponse immunitaire qui s’ensuit entraînera une inflammation et une destruction du tissu périapical, appelée parodontite apicale, une affection généralement asymptomatique. Cependant, la production de pus peut conduire à la formation d’un abcès périapical. Cela provoque généralement de la douleur, un gonflement et parfois de la fièvre.
Les infections périapicales peuvent également se propager aux structures voisines. Le drainage du pus par une fistule (extra-orale ou intra-orale) réduira les symptômes. Le pus des abcès périapicaux aigus doit être drainé rapidement, soit par le canal radiculaire, soit par une incision. La procédure est principalement réalisée par des dentistes.
> Péricoronite
La péricoronite est une infection qui commence dans les tissus mous autour des dents partiellement incluses (dents laissées dans la mâchoire).
La maladie survient principalement chez les jeunes adultes et affecte généralement les dents de sagesse de la mâchoire inférieure, lorsque des débris alimentaires et autres corps étrangers s’accumulent entre la gencive et la couronne partiellement éclatée de la dent. En règle générale, cela entraîne une infection récurrente de faible grade accompagnée de douleur, d’enflure et de rougeur dans la gencive environnante. Dans certains cas, les patients peuvent également présenter un trismus , de la fièvre et un malaise général.
Les facteurs prédisposants sont le stress, les menstruations et une maladie récente ou en cours. Généralement, la péricoronite est spontanément résolutive, mais la récidive est fréquente jusqu’à l’éruption de la dent ou son extraction. Dans certains cas, un abcès peut également se former, nécessitant une incision et un drainage. Dans la plupart des cas, les dents présentant une péricoronite récurrente doivent être extraites pendant une phase inactive de l’infection.
| Autres infections bactériennes avec étiologie odontogène possible |
> Sinusite odontogène
Jusqu’à 40 % des sinusites maxillaires sont d’origine odontogène.
Les causes les plus fréquentes de sinusite maxillaire odontogène sont la parodontite apicale, la parodontite marginale et les fistules oroantrales après extraction des molaires supérieures. La maladie provoque généralement des douleurs, un œdème des muqueuses et un écoulement nasal. Contrairement à la sinusite rhinogène maxillaire, la sinusite odontogène est généralement unilatérale. Le traitement consiste à éliminer le foyer d’infection dentaire, avec une chirurgie endoscopique fonctionnelle élective des sinus, si indiquée. Si la sinusite est provoquée par une fistule oro-antrale persistante après extraction dentaire, la fistule peut être fermée chirurgicalement par un spécialiste en chirurgie maxillo-faciale (spécialité médicale) ou en chirurgie buccale (spécialité dentaire).
> Ostéomyélite
Si l’infection s’est propagée à l’os cortical et spongieux, l’origine de l’ostéomyélite bactérienne purulente aiguë peut être une infection des dents et du parodonte. La mâchoire inférieure est plus fréquemment touchée et les patients présentent généralement des douleurs intenses, de la fièvre, une sécrétion de pus dans la région, un trismus et une mauvaise haleine, dus à la présence de bactéries anaérobies. Si le nerf alvéolaire inférieur est atteint, il peut y avoir une paresthésie ou une hypoesthésie de la lèvre inférieure et du menton. Avec un traitement retardé, l’ostéomyélite aiguë peut devenir une maladie chronique.
L’ostéomyélite chronique présente généralement des symptômes plus légers que la forme aiguë et se caractérise par une séquestration et éventuellement une fistule. La tomodensitométrie (TDM), la radiographie dentaire panoramique et l’imagerie par résonance magnétique peuvent révéler divers degrés d’ostéolyse, d’ostéosclérose et de séquestration. Le traitement comprend des antibiotiques, le drainage des abcès éventuels et éventuellement une révision chirurgicale par un chirurgien buccal ou maxillo-facial avec ablation des tissus nécrotiques infectés. Le foyer initial de l’infection doit également être traité, par exemple par endodontie, thérapie ou extraction d’une ou plusieurs dents.
> Fasciite nécrosante
La fasciite nécrosante est une infection grave, destructrice et évolutive des tissus mous, qui peut rapidement mettre la vie en danger.
La maladie est divisée en deux sous-types selon la bactérie responsable. Le type 1 est causé par des streptocoques (non-groupe A), des entérobactéries ou des organismes obligatoires et anaérobies. Le type 2 est causé par les streptocoques du groupe A.
La maladie commence par une thrombose des petits vaisseaux sanguins, à la périphérie du foyer d’infection, entraînant une inflammation aiguë et un œdème des tissus sous-cutanés et, éventuellement, de la peau. Une nécrose se produit alors dans les tissus infectés. Celui-ci se propage rapidement le long du fascia superficiel, des nerfs, des artères et des veines. S’ils ne sont pas traités, la plupart des patients développeront une septicémie dans les 48 heures.
En raison de son riche apport vasculaire, la fasciite nécrosante survient rarement dans la région de la tête et du cou, avec une incidence annuelle de seulement 2 cas/1 000 000 d’habitants. La cause la plus fréquente de fasciite nécrosante de la tête et du cou est une infection odontogène, mais la maladie peut également survenir suite à une pharyngite, une amygdalite, une otite moyenne aiguë et des maladies dermatologiques infectieuses. Si une origine odontogène est suspectée, le patient doit être immédiatement orienté vers un service de chirurgie maxillo-faciale ou, à défaut, vers le service d’oto-rhino-laryngologie ou de chirurgie plastique le plus proche.
La tomodensitométrie avec contraste est nécessaire pour déterminer l’emplacement et l’étendue de l’infection, ainsi que pour révéler tout foyer principal, par exemple les zones radiotransparentes périapicales dans les racines des dents. En revanche, la tomodensitométrie avec contraste peut montrer un épaississement fascial asymétrique, des bulles de gaz le long des plans fasciaux, un œdème des muscles et des tissus mous et éventuellement une accumulation de liquide dans les espaces fasciaux, indiquant un abcès.
Il est important de mettre en œuvre un traitement rapide avec un débridement chirurgical radical des tissus nécrotiques et l’administration d’antibiotiques. Les directives nationales norvégiennes recommandent un traitement combiné par céfotaxime et métronidazole, avec l’ajout de clindamycine, si indiqué.
> Angine de Ludwig
L’angine de Ludwig est une infection à progression rapide des espaces sous-maxillaires et sublinguals.
L’infection ne provoque généralement pas d’abcès mais est phlegmoneuse et se propage de manière diffuse des deux côtés du plancher buccal. Les patients présentent généralement un malaise général, de la fièvre et un gonflement sous-maxillaire prononcé. La langue peut être enflée et poussée hors de la bouche, dans l’espace rétropharyngé ou contre le palais, entraînant une obstruction des voies respiratoires supérieures. L’infection peut également provoquer une obstruction des voies respiratoires. en s’étendant jusqu’à la loge latérale du cou ou à l’espace rétropharyngé.
Si elle n’est pas traitée, la maladie entraîne un taux de mortalité d’environ 50 %, ce qui nécessite une vigilance quant à la protection des voies respiratoires. Par conséquent, les patients doivent être orientés d’urgence vers un hôpital avec un chirurgien maxillo-facial ou un oto-rhino-laryngologiste.
Les causes les plus fréquentes de l’angine de Ludwig sont les infections odontogènes des deuxième et troisième molaires inférieures, car leurs racines sont caudales par rapport au muscle mylohyoïdien. D’autres facteurs déclenchants sont les abcès péri-amygdaliens ou parapharyngés, l’infection secondaire à une fracture mandibulaire ou la sialadénite sous-maxillaire. Pour déterminer l’étendue de l’infection et la présence d’un abcès, une tomodensitométrie avec contraste intraveineux est recommandée. Un diagnostic rapide est important pour permettre l’instauration immédiate d’un traitement antibiotique ainsi que d’une incision et d’un drainage en cas d’infection purulente. Certains recommandent également l’utilisation de stéroïdes systémiques.
| Syndrome de Lemierre |
Si l’infection odontogène se propage dorsolatéralement au compartiment latéral du cou, il peut en résulter une thrombophlébite septique de la veine jugulaire interne. Cette maladie est rare, avec une incidence annuelle signalée de 3,6 cas/1 000 000 d’habitants. Cependant, le nombre de rapports de cas publiés augmente, probablement en raison d’une sensibilisation accrue à la maladie ainsi que d’une meilleure imagerie diagnostique. Le syndrome touche le plus souvent des enfants et des jeunes adultes auparavant en bonne santé.
L’étiologie la plus fréquente est un épisode récent de pharyngite virale . Cela compromet probablement la barrière muqueuse, conduisant à la migration des bactéries vers les tissus plus profonds. Comme agents causals les plus courants, des bacilles Gram négatifs opportunistes sous forme de fusobactéries ont été décrits, mais jusqu’à un tiers des cas sont polymicrobiens. L’embolie septique survient dans la plupart des cas, le plus souvent dans les poumons et les grosses articulations, mais des embolies septiques ont également été rapportées dans le cerveau, la peau, le foie et le péricarde.
En plus des signes et symptômes résultant de toute embolisation, les patients présentent généralement des douleurs au cou, de la fièvre, un trismus , une masse palpable correspondant à la veine jugulaire interne et des hémocultures positives.
Le traitement consiste en une antibiothérapie à long terme, qui a amélioré le pronostic, passant d’un taux de mortalité de 90 % à l’ère préantibiotique à moins de 18 % à l’époque moderne. Le recours à l’anticoagulation est controversé. Selon l’étiologie, les cas de syndrome de Lemierre doivent être discutés avec un chirurgien maxillo-facial ou un oto-rhino-laryngologiste.
> Propagation de l’infection au compartiment fascia cervical profond
La propagation de l’infection aux espaces profonds du cou peut avoir de graves conséquences. Il y a au moins 11 espaces profonds dans le cou définis par divers fascias du visage et du cou. La plupart des infections cervicales profondes résultent de la propagation d’infections odontogènes primaires. L’extension suit le chemin de moindre résistance le long du fascia et peut conduire à la formation d’une thrombose du sinus caverneux, d’un abcès cérébral, d’une méningite, d’une médiastinite ou d’une péricardite.
Les signes et symptômes dépendent de la localisation de l’infection. Ils peuvent inclure de la fièvre, des malaises, un gonflement, une odynophagie, une dysphagie, un enrouement, un stridor et un trismus . Le gonflement peut provoquer une compression de la trachée, ce qui peut menacer la perméabilité des voies respiratoires. La tomodensitométrie avec contraste peut révéler à la fois la localisation de l’infection et son caractère phlegmoneux ou la formation d’un abcès.
Une antibiothérapie opportune est importante, ainsi qu’un drainage chirurgical du pus, si indiqué. Comme pour le syndrome de Lemierre, l’étiologie détermine le lieu où le traitement a lieu.
| Conclusion |
Les infections odontogènes locales non compliquées sont courantes et peuvent généralement être prises en charge par un dentiste. Dans certains cas, les infections odontogènes peuvent évoluer vers des pathologies graves. Il est donc important d’être conscient de ces conditions et d’orienter tout cas suspect vers des hôpitaux expérimentés en chirurgie maxillo-faciale ou oto-rhino-laryngologique.
