Questo articolo descrive in generale i microbi patogeni più comuni nel cavo orale, le infezioni odontogene più comuni, il trattamento e le possibili complicanze.
Le infezioni odontogene sono infezioni che hanno origine nei denti e/o nei loro tessuti di supporto. Queste infezioni sono comuni e gran parte delle infezioni della regione della testa e del collo sono di origine odontogena. Le infezioni odontogene causano segni e sintomi lievi, ma possono anche svilupparsi in condizioni gravi.
| Microbi causativi |
La cavità orale contiene più di 700 specie naturali di batteri.
Uno dei generi batterici più diffusi nel cavo orale è lo streptococco. Le specie comuni includono S. mitis , S. sanguinis, S. salivarius e S. anginosus, che possono contribuire allo sviluppo di carie, parodontite marginale ed endocardite. I batteri del cavo orale sono opportunisti che possono causare infezioni se cambia l’interazione tra l’ospite e il microbo.
Nella fase iniziale di un’infezione, i microbi responsabili riflettono la normale flora della cavità orale, ma con il progredire dell’infezione prevalgono normalmente le specie anaerobiche. Oltre a causare infezioni locali nelle ossa e nei tessuti molli, i batteri orali possono contribuire allo sviluppo del morbo di Alzheimer, dell’endocardite, dell’aterosclerosi, dell’osteomielite delle ossa non craniofacciali, dell’artrite reumatoide e del diabete mellito. Gli studi hanno anche dimostrato che la parodontite apicale e marginale materna può essere associata a neonati con basso peso alla nascita.
| Tipiche infezioni batteriche odontogene |
> Parodontite marginale
La malattia gengivale chiamata parodontite marginale è una condizione infiammatoria che colpisce il parodonto, il tessuto di sostegno dei denti. Gli studi hanno dimostrato che quasi il 50% degli adulti negli Stati Uniti ha una parodontite marginale e a Oslo l’8% dei 35enni ha una distruzione parodontale avanzata.
L’associazione tra parodontite marginale e diabete è ben documentata; I pazienti con entrambe le condizioni corrono un rischio maggiore di sviluppare l’altra. Gli studi hanno dimostrato che esiste anche un’associazione tra parodontite marginale e malattia cardiovascolare, ma attualmente non ci sono prove sufficienti per indicare una relazione causale.
La parodontite marginale è causata dall’accumulo di biofilm (placca) lungo il bordo gengivale. Ciò provoca un’infezione superficiale della gengiva (gengivite) che può portare ad un’infezione più profonda lungo la radice del dente (parodontite marginale). La condizione è progressiva e può eventualmente causare la perdita dei denti colpiti. Fumo, diabete e stress sono noti fattori di rischio.
Il trattamento della parodontite marginale viene eseguito da dentisti o igienisti dentali e consiste nella rimozione meccanica della placca e del tartaro. In alcuni casi di parodontite aggressiva sono indicati gli antibiotici.
> Parodontite apicale
Il canale radicolare è essenzialmente un sistema chiuso sterile.
Tuttavia, i batteri possono entrare nel canale attraverso cavità, fratture, crepe tra un’otturazione e un dente e tasche parodontali. La successiva risposta immunitaria con reclutamento e attivazione dei leucociti porta all’infiammazione della polpa dentale (pulpite), che può essere molto dolorosa.
Se non trattati, i batteri possono invadere la polpa dentale e causare necrosi. L’infezione della polpa dentale, a sua volta, porta all’infiammazione del legamento parodontale e i prodotti batterici possono fuoriuscire dal canale radicolare attraverso l’apice della radice. La successiva risposta immunitaria porterà all’infiammazione e alla distruzione del tessuto periapicale, chiamata parodontite apicale, una condizione solitamente asintomatica. Tuttavia, la produzione di pus può portare alla formazione di un ascesso periapicale. Ciò generalmente causa dolore, gonfiore e occasionalmente febbre.
Le infezioni periapicali possono diffondersi anche alle strutture vicine. Il drenaggio del pus attraverso una fistola (extraorale o intraorale) ridurrà i sintomi. Il pus degli ascessi periapicali acuti deve essere drenato rapidamente, attraverso il canale radicolare o attraverso un’incisione. La procedura viene eseguita principalmente dai dentisti.
> Pericoronite
La pericoronite è un’infezione che inizia nei tessuti molli attorno ai denti parzialmente inclusi (denti rimasti nella mascella).
La condizione si verifica principalmente nei giovani adulti e colpisce tipicamente i denti del giudizio nella mascella inferiore, quando detriti di cibo e altro materiale estraneo si accumulano tra la gengiva e la corona parzialmente erotta del dente. In genere, ciò porta a un’infezione ricorrente di basso grado con dolore, gonfiore e arrossamento della gengiva circostante. In alcuni casi, i pazienti possono anche presentare trisma , febbre e malessere generale.
I fattori predisponenti sono lo stress, le mestruazioni e una malattia recente o attuale. Generalmente, la pericoronite è autolimitante, ma la recidiva è comune fino all’eruzione o all’estrazione del dente. In alcuni casi si può formare anche un ascesso che richiede incisione e drenaggio. Nella maggior parte dei casi, i denti con pericoronite ricorrente dovrebbero essere estratti durante una fase inattiva dell’infezione.
| Altre infezioni batteriche con possibile eziologia odontogena |
> Sinusite odontogena
Fino al 40% delle sinusiti mascellari sono di origine odontogena.
Le cause più comuni di sinusite mascellare odontogena sono la parodontite apicale, la parodontite marginale e le fistole oroantrali dopo l’estrazione dei molari superiori. La condizione provoca tipicamente dolore, edema della mucosa e naso che cola. A differenza della sinusite rinogena mascellare, la sinusite odontogena è solitamente unilaterale. Il trattamento consiste nell’eliminare il focolaio dell’infezione dentale, con un intervento chirurgico endoscopico funzionale elettivo del seno, se indicato. Se la sinusite è causata da una fistola oroantrale persistente dopo l’estrazione del dente, la fistola può essere chiusa chirurgicamente da uno specialista in chirurgia maxillo-facciale (specialità medica) o chirurgia orale (specialità dentale).
> Osteomielite
Se l’infezione si è diffusa all’osso corticale e spongioso, l’origine dell’osteomielite batterica purulenta acuta può essere l’infezione dei denti e del parodonto. La mascella inferiore è colpita più frequentemente e i pazienti di solito presentano forti dolori, febbre, secrezione di pus nell’area, trisma e alitosi, a causa della presenza di batteri anaerobici. Se è interessato il nervo alveolare inferiore, possono verificarsi parestesie o ipoestesie del labbro inferiore e del mento. Con un trattamento ritardato, l’osteomielite acuta può diventare una malattia cronica.
L’osteomielite cronica presenta solitamente sintomi più lievi rispetto alla forma acuta ed è caratterizzata da sequestro e possibilmente da fistola. La tomografia computerizzata (TC), la radiografia dentale panoramica e la risonanza magnetica possono rivelare vari gradi di osteolisi, osteosclerosi e sequestro. Il trattamento prevede antibiotici, drenaggio di eventuali ascessi ed eventualmente revisione chirurgica da parte di un chirurgo orale o maxillo-facciale con rimozione del tessuto necrotico infetto. Anche il focolaio originario dell’infezione deve essere trattato, ad esempio, mediante endodonzia, terapia o estrazione di uno o più denti.
> Fascite necrotizzante
La fascite necrotizzante è un’infezione grave, distruttiva e progressiva dei tessuti molli, che può rapidamente diventare pericolosa per la vita.
La malattia è divisa in due sottotipi a seconda dei batteri causali. Il tipo 1 è causato da streptococchi (non del gruppo A), enterobatteri o organismi obbligati e anaerobi. Il tipo 2 è causato dagli streptococchi del gruppo A.
La condizione inizia con la trombosi dei piccoli vasi sanguigni, alla periferia del focolaio dell’infezione, che porta ad infiammazione acuta ed edema nei tessuti sottocutanei e, possibilmente, nella pelle. La necrosi si verifica quindi nel tessuto infetto. Questo si diffonde rapidamente lungo la fascia superficiale, i nervi, le arterie e le vene. Se non trattata, la maggior parte dei pazienti svilupperà la sepsi entro 48 ore.
A causa del ricco apporto vascolare, la fascite necrotizzante si manifesta raramente nell’area della testa e del collo, con un’incidenza annuale di soli 2 casi/1.000.000 di abitanti. La causa più comune di fascite necrotizzante nella zona della testa e del collo è un’infezione odontogena, ma la condizione può verificarsi anche secondariamente a faringite, tonsillite, otite media acuta e malattie dermatologiche infettive. Se si sospetta un’origine odontogena, il paziente deve essere immediatamente indirizzato ad un reparto di chirurgia maxillo-facciale o, in alternativa, al reparto di otorinolaringoiatria o chirurgia plastica più vicino.
La TC con mezzo di contrasto è necessaria per determinare la posizione e l’estensione dell’infezione, nonché per rivelare eventuali focolai primari, ad esempio aree radiolucenti periapicali nelle radici dei denti. D’altra parte, la TC con mezzo di contrasto può mostrare ispessimento fasciale asimmetrico, bolle di gas lungo i piani fasciali, edema dei muscoli e dei tessuti molli ed eventualmente accumulo di liquidi negli spazi fasciali, indicando un ascesso.
È importante attuare un trattamento tempestivo con lo sbrigliamento chirurgico radicale del tessuto necrotico e la somministrazione di antibiotici. Le linee guida nazionali norvegesi raccomandano il trattamento combinato con cefotaxime e metronidazolo, con l’aggiunta di clindamicina, se indicata.
> Angina di Ludwig
L’angina di Ludwig è un’infezione rapidamente progressiva degli spazi sottomandibolari e sublinguali.
L’infezione solitamente non provoca ascessi ma è flemmonosa e si diffonde diffusamente ad entrambi i lati del pavimento della bocca. I pazienti di solito presentano malessere generale, febbre e pronunciato gonfiore sottomandibolare. La lingua può essere gonfia e spinta fuori dalla bocca, nello spazio retrofaringeo o contro il palato, causando un’ostruzione delle vie aeree superiori. L’infezione può anche causare ostruzione delle vie aeree. estendendosi al compartimento laterale del collo o allo spazio retrofaringeo.
Se non trattata, la condizione ha un tasso di mortalità di circa il 50%, richiedendo vigilanza per quanto riguarda la protezione delle vie aeree. Pertanto, i pazienti devono essere indirizzati urgentemente a un ospedale con un chirurgo maxillo-facciale o un otorinolaringoiatra.
Le cause più comuni dell’angina di Ludwig sono le infezioni odontogene dei secondi e terzi molari inferiori, poiché le loro radici sono caudali rispetto al muscolo miloioideo. Altri fattori scatenanti sono gli ascessi peritonsillari o parafaringei, l’infezione secondaria a una frattura mandibolare o la scialoadenite sottomandibolare. Per determinare l’entità dell’infezione e la presenza di un ascesso si consiglia la TC con contrasto endovenoso. Una diagnosi tempestiva è importante per consentire l’inizio immediato della terapia antibiotica insieme all’incisione e al drenaggio in caso di infezione purulenta. Alcuni raccomandano anche l’uso di steroidi sistemici.
| Sindrome di Lemierre |
Se l’infezione odontogena si diffonde dorsolateralmente al compartimento laterale del collo, il risultato può essere una tromboflebite settica della vena giugulare interna. La condizione è rara, con un’incidenza annuale segnalata di 3,6 casi/1.000.000 di abitanti. Tuttavia, il numero di casi clinici pubblicati è in aumento, probabilmente a causa di una maggiore consapevolezza della condizione e di una migliore diagnostica per immagini. La sindrome colpisce più spesso bambini e giovani adulti precedentemente sani.
L’eziologia più comune è un recente episodio di faringite virale . Ciò probabilmente compromette la barriera mucosa, portando alla migrazione dei batteri verso i tessuti più profondi. Come agenti causali più comuni sono stati descritti bacilli gram-negativi opportunistici sotto forma di fusobatteri, ma fino a un terzo dei casi sono polimicrobici. L’embolizzazione settica si verifica nella maggior parte dei casi, più comunemente nei polmoni e nelle grandi articolazioni, ma sono stati segnalati anche emboli settici nel cervello, nella pelle, nel fegato e nel pericardio.
Oltre ai segni e ai sintomi derivanti da qualsiasi embolizzazione, i pazienti tipicamente presentano dolore al collo, febbre, trisma , una massa palpabile corrispondente alla vena giugulare interna ed emocolture positive.
Il trattamento consiste nella terapia antibiotica a lungo termine, che ha migliorato la prognosi, passando da un tasso di mortalità del 90% nell’era preantibiotica a meno del 18% nei tempi moderni. L’uso degli anticoagulanti è controverso. A seconda dell’eziologia, i casi di sindrome di Lemierre dovrebbero essere discussi con un chirurgo maxillo-facciale o un otorinolaringoiatra.
> Diffusione dell’infezione al compartimento fasciale cervicale profondo
La diffusione dell’infezione agli spazi profondi del collo può avere conseguenze gravi. Ci sono almeno 11 spazi profondi nel collo definiti da varie fasce del viso e del collo. La maggior parte delle infezioni cervicali profonde derivano dalla diffusione di infezioni odontogene primarie. L’estensione segue il percorso di minor resistenza lungo la fascia e può portare alla formazione di trombosi del seno cavernoso, ascesso cerebrale, meningite, mediastinite o pericardite.
Segni e sintomi dipendono dalla posizione dell’infezione. Possono includere febbre, malessere, gonfiore, odinofagia, disfagia, raucedine, stridore e trisma . Il gonfiore può causare la compressione della trachea, che può mettere a rischio la pervietà delle vie aeree. La TC con mezzo di contrasto può rivelare sia la sede dell’infezione che la sua natura flemmonosa o la formazione di un ascesso.
È importante una terapia antibiotica tempestiva, insieme al drenaggio chirurgico del pus, se indicato. Come la sindrome di Lemierre, l’eziologia determina dove avviene il trattamento.
| Conclusione |
Le infezioni odontogene locali non complicate sono comuni e generalmente possono essere gestite da un dentista. In alcuni casi, le infezioni odontogene possono svilupparsi in condizioni gravi. Pertanto, è importante essere consapevoli di queste condizioni e indirizzare eventuali casi sospetti a ospedali con esperienza in chirurgia maxillo-facciale o otorinolaringoiatrica.
