Traitement pharmacologique de l’ostéoporose primaire ou de la faible masse osseuse pour prévenir les fractures chez les adultes : une ligne directrice clinique vivante de l’American College of Physicians
L’ostéoporose primaire (l’ostéoporose qui n’est pas secondaire à une affection ou à un médicament distinct) se caractérise par une diminution de la masse et de la densité osseuses ainsi qu’une diminution de la résistance osseuse entraînant un risque accru de fracture. Les fractures peuvent survenir dans n’importe quel os, mais les fractures de la hanche et de la colonne vertébrale sont les plus courantes, représentant 42 % de toutes les fractures ostéoporotiques. Les fractures sont associées à une morbidité et une mortalité graves, et les personnes souffrant de fractures fréquentes courent un risque beaucoup plus élevé de fractures futures (3-5). Dans l’ensemble, on estime que 10,2 millions de personnes âgées de 50 ans et plus aux États-Unis souffrent d’ostéoporose, et environ 43,3 millions de personnes (> 40 % des personnes âgées aux États-Unis) souffrent d’ostéoporose. une faible masse osseuse associée à un risque élevé d’évolution vers l’ostéoporose.
Cette ligne directrice met à jour les recommandations de 2017 de l’American College of Physicians (ACP) sur le traitement pharmacologique de l’ostéoporose primaire ou de la faible masse osseuse pour prévenir les fractures chez les adultes.
Le comité des directives cliniques de l’ACP a basé ces recommandations sur un examen systématique mis à jour des preuves et les a notées à l’aide du système GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).
Le public visé par cette ligne directrice comprend tous les médecins. La population de patients comprend des adultes souffrant d’ostéoporose primaire ou de faible masse osseuse.
Recommandation 1a : L’ACP recommande aux médecins d’utiliser des bisphosphonates comme traitement médicamenteux initial afin de réduire le risque de fractures chez les femmes ménopausées ayant reçu un diagnostic d’ostéoporose primaire (forte recommandation ; données probantes d’un niveau de confiance élevé). Recommandation 1b : L’ACP suggère que les médecins utilisent des bisphosphonates comme traitement médicamenteux initial afin de réduire le risque de fractures chez les hommes diagnostiqués avec une ostéoporose primaire (recommandation conditionnelle ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Recommandation 2a : L’ACP suggère que les médecins utilisent l’inhibiteur du ligand RANK (dénosumab) comme traitement médicamenteux de deuxième intention pour réduire le risque de fractures chez les femmes ménopausées ayant reçu un diagnostic d’ostéoporose primaire et qui présentent des contre-indications ou subissent des effets indésirables des bisphosphonates (recommandation conditionnelle ; données probantes d’un niveau de confiance modéré ). Recommandation 2b : L’ACP suggère que les médecins utilisent l’inhibiteur du ligand RANK (dénosumab) comme traitement médicamenteux de deuxième intention pour réduire le risque de fractures chez les hommes diagnostiqués avec une ostéoporose primaire qui ont des contre-indications ou qui subissent des effets indésirables des bisphosphonates (recommandation conditionnelle ; niveau de confiance faible). . Recommandation 3 : L’ACP suggère aux médecins d’utiliser l’inhibiteur de la sclérostine (romosozumab, données probantes d’un niveau de confiance modéré) ou la PTH recombinante (tériparatide, données probantes d’un niveau de confiance faible), suivi d’un bisphosphonate, pour réduire le risque de fracture uniquement chez les femmes atteintes d’ostéoporose primaire présentant un risque très élevé de fracture. (recommandation conditionnelle). Recommandation 4 : L’ACP suggère que les cliniciens adoptent une approche individualisée pour déterminer s’il convient d’initier un traitement médicamenteux par un bisphosphonate chez les femmes de plus de 65 ans présentant une faible masse osseuse (ostéopénie) afin de réduire le risque de fractures (recommandation conditionnelle ; données probantes d’un niveau de confiance faible). |
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L’American College of Physicians (ACP) a publié une mise à jour de ses lignes directrices contenant des recommandations cliniques pour les traitements de l’ostéoporose primaire et de la faible masse osseuse chez les adultes. Dans la nouvelle ligne directrice, l’ACP recommande les bisphosphonates comme traitement pharmacologique initial pour réduire le risque de fractures chez les hommes et les femmes ménopausées diagnostiqués avec l’ostéoporose primaire. La ligne directrice complète est publiée dans Annals of Internal Medicine .
L’ostéoporose est une maladie systémique du squelette caractérisée par une diminution de la masse osseuse et une détérioration du tissu osseux entraînant un risque accru de fragilité osseuse et de fracture, en particulier au niveau de la hanche, de la colonne vertébrale et du poignet. Dans l’ensemble, environ 10,2 millions de personnes âgées de 50 ans et plus aux États-Unis souffrent d’ostéoporose, et environ 43,3 millions de personnes (> 40 % des personnes âgées aux États-Unis) ont une faible masse osseuse. avec un risque élevé d’évolution vers l’ostéoporose.
La ligne directrice examine les nouvelles preuves apparues sur l’efficacité des peptides liés à l’hormone parathyroïdienne humaine, des inhibiteurs de la sclérostine, de l’efficacité comparative des traitements et des traitements chez les hommes. Chez les femmes ménopausées et les hommes atteints d’ostéoporose primaire, les bisphosphonates présentaient l’équilibre le plus favorable entre les avantages, les inconvénients, les valeurs et préférences des patients et le coût parmi les classes de médicaments évaluées. Outre leurs avantages cliniques nets, les bisphosphonates sont beaucoup moins chers que les autres traitements médicamenteux et sont disponibles sous forme de formulations génériques orales et injectables.
Les données actuelles suggèrent que l’augmentation de la durée du traitement par bisphosphonates au-delà de 3 à 5 ans réduit le risque de nouvelles fractures vertébrales, mais pas le risque d’autres fractures. Cependant, le risque de dommages à long terme est plus grand. Par conséquent, les médecins devraient envisager d’arrêter les bisphosphonates après cinq ans de traitement, à moins qu’il n’y ait une forte indication de poursuivre le traitement.
La ligne directrice suggère également que les médecins utilisent l’inhibiteur du ligand RANK (dénosumab) comme traitement médicamenteux de deuxième intention pour réduire le risque de fractures chez les femmes ménopausées et les hommes atteints d’ostéoporose primaire qui présentent des contre-indications ou subissent des effets indésirables des bisphosphonates.
L’ACP suggère aux médecins d’utiliser l’inhibiteur de la sclérostine (romosozumab) ou la PTH recombinante (tériparatide), suivi d’un bisphosphonate, pour réduire le risque de fracture uniquement chez les femmes atteintes d’ostéoporose primaire présentant un risque de fracture très élevé.
La ligne directrice est basée sur un examen systémique et une méta-analyse de réseau menée par le Centre ACP pour l’examen des preuves de la Portland Veterans Affairs Research Foundation. Le comité des lignes directrices cliniques de l’ACP prévoit de maintenir ce sujet en tant que ligne directrice vivante avec une surveillance de la littérature et une mise à jour périodique de la revue systématique et des recommandations cliniques.
Considérations cliniques • Les cliniciens traitant des adultes atteints d’ostéoporose devraient encourager le respect des traitements recommandés et des modifications de modes de vie sains, y compris l’exercice et des conseils pour l’évaluation et la prévention des chutes. • Un apport adéquat en calcium et en vitamine D devrait faire partie de la prévention des fractures chez tous les adultes souffrant d’une faible masse osseuse ou d’ostéoporose. • Les cliniciens doivent évaluer le risque de fracture de base sur la base d’une évaluation individualisée de la densité osseuse, des antécédents de fractures, de la réponse aux traitements antérieurs contre l’ostéoporose et de multiples facteurs de risque de fracture. Il existe de nombreux outils d’évaluation des risques dotés d’une valeur prédictive variable, qui n’ont pas été évalués dans la revue systématique ou dans cette ligne directrice. • Les données actuelles suggèrent que l’augmentation de la durée du traitement par bisphosphonates au-delà de 3 à 5 ans réduit le risque de nouvelles fractures vertébrales mais pas le risque d’autres fractures. Cependant, le risque de dommages à long terme est plus grand. Par conséquent, les médecins doivent envisager d’arrêter le traitement par bisphosphonates après 5 ans, à moins que le patient n’ait une forte indication de poursuivre le traitement. • La décision d’arrêter temporairement le traitement par bisphosphonates (vacances) et sa durée doivent être individualisées et basées sur le risque initial de fractures, le type de médicament et sa demi-vie osseuse, les bénéfices et les inconvénients (risque accru de fracture dû à l’arrêt du médicament). ). • Les femmes initialement traitées par un agent anabolisant doivent se voir proposer un agent antirésorptif après l’arrêt pour préserver les acquis et en raison du risque important de rebond et de fractures vertébrales multiples. • Les personnes âgées (p. ex. celles de plus de 65 ans) atteintes d’ostéoporose peuvent courir un risque accru de chutes et d’autres événements indésirables dus à la polypharmacie ou aux interactions médicamenteuses. La sélection individualisée du traitement doit tenir compte des contre-indications et des précautions relatives aux médicaments indiqués pour traiter l’ostéoporose en fonction des comorbidités et des médicaments concomitants, ainsi que de la réévaluation des autres médicaments associés à un risque accru de chutes et de fractures. • Il existe un risque variable de faible masse osseuse chez les personnes transgenres en fonction de l’âge au moment de la gonadectomie, de l’hormonothérapie sexuelle, de la répartition des comorbidités et des facteurs de risque comportementaux d’ostéoporose et de fractures. Lors de l’examen du risque potentiel de fracture, les antécédents de gonadectomie (y compris l’âge) et la corticothérapie sexuelle doivent être pris en compte dans les décisions de traitement de l’ostéoporose secondaire. |
