Trattamento farmacologico dell’osteoporosi primaria o della ridotta massa ossea per prevenire le fratture negli adulti: una linea guida clinica vivente dell’American College of Physicians
L’osteoporosi primaria (osteoporosi non secondaria a una condizione separata o a un farmaco) è caratterizzata da una diminuzione della massa e della densità ossea e da una riduzione della resistenza ossea che porta ad un aumento del rischio di frattura. Le fratture possono verificarsi in qualsiasi osso, ma le fratture dell’anca e della colonna vertebrale sono le più comuni e rappresentano il 42% di tutte le fratture osteoporotiche. Le fratture sono associate a grave morbilità e mortalità e le persone con fratture prevalenti hanno un rischio molto più elevato di fratture future (3–5). Nel complesso, si stima che 10,2 milioni di persone di età pari o superiore a 50 anni negli Stati Uniti soffrono di osteoporosi e circa 43,3 milioni di persone (>40% degli anziani statunitensi) soffrono di osteoporosi. ridotta massa ossea associata ad un alto rischio di progressione verso l’osteoporosi.
Questa linea guida aggiorna le raccomandazioni dell’American College of Physicians (ACP) del 2017 sul trattamento farmacologico dell’osteoporosi primaria o della ridotta massa ossea per prevenire le fratture negli adulti.
Il Comitato per le Linee Guida Cliniche ACP ha basato queste raccomandazioni su una revisione sistematica aggiornata delle prove e le ha classificate utilizzando il sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).
Il pubblico di questa linea guida comprende tutti i medici. La popolazione di pazienti comprende adulti con osteoporosi primaria o ridotta massa ossea.
Raccomandazione 1a: L’ACP raccomanda ai medici di utilizzare i bifosfonati per il trattamento farmacologico iniziale per ridurre il rischio di fratture nelle donne in postmenopausa con diagnosi di osteoporosi primaria (raccomandazione forte; evidenza ad alta certezza). Raccomandazione 1b: L’ACP suggerisce che i medici utilizzino i bifosfonati per il trattamento farmacologico iniziale per ridurre il rischio di fratture negli uomini con diagnosi di osteoporosi primaria (raccomandazione condizionata; evidenza con scarsa certezza). Raccomandazione 2a: L’ACP suggerisce che i medici utilizzino l’inibitore del ligando RANK (denosumab) come trattamento farmacologico di seconda linea per ridurre il rischio di fratture nelle donne in postmenopausa con diagnosi di osteoporosi primaria che hanno controindicazioni o manifestano effetti avversi dai bifosfonati (raccomandazione condizionale; evidenza da moderata certezza ). Raccomandazione 2b: L’ACP suggerisce che i medici utilizzino l’inibitore del ligando RANK (denosumab) come trattamento farmacologico di seconda linea per ridurre il rischio di fratture negli uomini con diagnosi di osteoporosi primaria che hanno controindicazioni o manifestano effetti avversi dai bifosfonati (raccomandazione condizionale; certezza dell’evidenza bassa) . Raccomandazione 3: L’ACP suggerisce che i medici utilizzino l’inibitore della sclerostina (romosozumab, evidenza di certezza moderata) o il PTH ricombinante (teriparatide, evidenza di certezza bassa), seguito da un bifosfonato, per ridurre il rischio di frattura solo nelle donne con osteoporosi primaria con rischio di frattura molto elevato (raccomandazione condizionale). Raccomandazione 4: L’ACP suggerisce che i medici adottino un approccio individualizzato per valutare se iniziare un trattamento farmacologico con bifosfonati nelle donne di età superiore a 65 anni con ridotta massa ossea (osteopenia) per ridurre il rischio di fratture (raccomandazione condizionata; evidenza con scarsa certezza). |
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L’American College of Physicians (ACP) ha pubblicato un aggiornamento delle sue linee guida con raccomandazioni cliniche per il trattamento dell’osteoporosi primaria e della ridotta massa ossea negli adulti. Nella nuova linea guida, l’ACP raccomanda i bifosfonati come trattamento farmacologico iniziale per ridurre il rischio di fratture negli uomini e nelle donne in postmenopausa con diagnosi di osteoporosi primaria. La linea guida completa è pubblicata su Annals of Internal Medicine .
L’osteoporosi è una malattia sistemica dell’apparato scheletrico caratterizzata da diminuzione della massa ossea e deterioramento del tessuto osseo che porta ad un aumento del rischio di fragilità ossea e frattura, soprattutto nell’anca, nella colonna vertebrale e nel polso. Complessivamente, negli Stati Uniti circa 10,2 milioni di persone di età pari o superiore a 50 anni soffrono di osteoporosi e circa 43,3 milioni di persone (più del 40% degli anziani statunitensi) hanno una ridotta massa ossea associata. ad alto rischio di progressione verso l’osteoporosi.
La linea guida esamina le nuove prove emerse sull’efficacia dei peptidi umani correlati all’ormone paratiroideo, degli inibitori della sclerostina, sull’efficacia comparativa dei trattamenti e sui trattamenti negli uomini. Nelle donne in postmenopausa e negli uomini con osteoporosi primaria, i bifosfonati presentavano il rapporto più favorevole tra benefici, danni, valori e preferenze del paziente e costi tra le classi di farmaci valutate. Oltre ai benefici clinici netti, i bifosfonati sono molto più economici di altri trattamenti farmacologici e sono disponibili in formulazioni generiche orali e iniettabili.
Le evidenze attuali suggeriscono che l’aumento della durata della terapia con bifosfonati oltre i 3-5 anni riduce il rischio di nuove fratture vertebrali, ma non il rischio di altre fratture. Tuttavia, esiste un rischio maggiore di danni a lungo termine. Pertanto, i medici dovrebbero prendere in considerazione la sospensione dei bifosfonati dopo cinque anni di trattamento, a meno che non vi sia una forte indicazione a continuare il trattamento.
Le linee guida suggeriscono inoltre che i medici utilizzino l’inibitore del ligando RANK (denosumab) come trattamento farmacologico di seconda linea per ridurre il rischio di fratture nelle donne in postmenopausa e negli uomini con diagnosi di osteoporosi primaria che presentano controindicazioni o manifestano effetti avversi da bifosfonati.
L’ACP suggerisce che i medici utilizzino l’inibitore della sclerostina (romosozumab) o il PTH ricombinante (teriparatide), seguito da un bifosfonato, per ridurre il rischio di frattura solo nelle donne con osteoporosi primaria ad altissimo rischio di frattura.
La linea guida si basa su una revisione sistematica e una meta-analisi di rete condotta dall’ACP Center for Evidence Review presso la Portland Veterans Affairs Research Foundation. Il Comitato per le linee guida cliniche ACP prevede di mantenere questo argomento come linea guida vivente con il monitoraggio della letteratura e l’aggiornamento periodico della revisione sistematica e delle raccomandazioni cliniche.
Considerazioni cliniche • I medici che trattano adulti affetti da osteoporosi dovrebbero incoraggiare l’adesione ai trattamenti raccomandati e alle modifiche dello stile di vita sano, compresi l’esercizio fisico e la consulenza per la valutazione e la prevenzione delle cadute. • Un’adeguata assunzione di calcio e vitamina D dovrebbe far parte della prevenzione delle fratture in tutti gli adulti con ridotta massa ossea o osteoporosi. • I medici dovrebbero valutare il rischio di frattura al basale sulla base di una valutazione individualizzata della densità ossea, dell’anamnesi delle fratture, della risposta a precedenti trattamenti per l’osteoporosi e di molteplici fattori di rischio di frattura. Sono disponibili molti strumenti di valutazione del rischio con valore predittivo variabile, che non sono stati valutati nella revisione sistematica o in questa linea guida. • Le evidenze attuali suggeriscono che aumentare la durata della terapia con bifosfonati oltre i 3-5 anni riduce il rischio di nuove fratture vertebrali ma non il rischio di altre fratture. Tuttavia, esiste un rischio maggiore di danni a lungo termine. Pertanto, i medici dovrebbero prendere in considerazione la sospensione del trattamento con bifosfonati dopo 5 anni, a meno che il paziente non abbia una forte indicazione a continuare il trattamento. • La decisione di interrompere temporaneamente il trattamento con bifosfonati (vacanze) e la sua durata devono essere individualizzate e basate sul rischio iniziale di fratture, sul tipo di farmaco e sulla sua emivita ossea, sui benefici e sui rischi (aumento del rischio di frattura dovuto alla sospensione del farmaco ). • Alle donne inizialmente trattate con un agente anabolizzante dovrebbe essere offerto un agente antiriassorbimento dopo la sospensione per preservare i guadagni e a causa del grave rischio di rimbalzo e di fratture vertebrali multiple. • Gli anziani (ad esempio, quelli di età superiore a 65 anni) affetti da osteoporosi possono essere maggiormente a rischio di cadute e altri eventi avversi a causa della politerapia o delle interazioni farmacologiche. La selezione individualizzata del trattamento dovrebbe considerare le controindicazioni e le precauzioni per i farmaci indicati per il trattamento dell’osteoporosi sulla base di comorbilità e farmaci concomitanti, nonché la rivalutazione di altri farmaci associati ad un aumentato rischio di cadute e fratture. • Esiste un rischio variabile di ridotta massa ossea nelle persone transgender in base all’età al momento della gonadectomia, alla terapia con ormoni sessuali, alla distribuzione delle comorbidità e ai fattori di rischio comportamentali per l’osteoporosi e le fratture. Quando si considera il potenziale rischio di frattura, l’anamnesi di gonadectomia (inclusa l’età) e la terapia con steroidi sessuali dovrebbero essere prese in considerazione nelle decisioni terapeutiche per l’osteoporosi secondaria. |
