L’incidence mondiale du sepsis dans le monde est estimée à 31,5 millions de cas par an, entraînant 5,3 millions de décès. La détection et la gestion du sepsis sont devenues une priorité absolue pour de nombreux hôpitaux, et l’Organisation mondiale de la santé reconnaît le sepsis comme un problème grave. Il est crucial de faire la différence entre le sepsis et le choc septique en raison du taux de mortalité élevé de ce dernier.
L’infection des voies urinaires (IVU) est à l’origine d’environ 10 à 30 % de tous les cas de sepsis, avec une morbidité et une mortalité élevées. Les infections urinaires compliquées (UTIc) sont la cause la plus fréquente d’ urosepsie chez les adultes de plus de 65 ans. Il est essentiel de diagnostiquer rapidement l’urosepsie et de fournir un traitement antibiotique en temps opportun, un traitement de soutien et un contrôle à la source.
Les conditions qui prédisposent aux infections urinaires fébriles comprennent toute anomalie structurelle, anatomique et/ou fonctionnelle qui entrave l’écoulement de l’urine et la principale raison du choc uroseptique est l’obstruction des voies urinaires. Par conséquent, les patients atteints d’urosepsis nécessitent généralement une évaluation radiologique précoce pour exclure tout trouble obstructif des voies urinaires.
En tant que clinicien confronté à un patient présentant une urosepsie suspectée ou avérée, deux problèmes critiques se posent.
- La première est le choix d’ un traitement antibiotique empirique et d’une posologie appropriés, en tenant compte de l’état général du patient, de la comorbidité et de l’agent pathogène attendu, notamment au vu de la résistance croissante aux antibiotiques chez les entérobactéries.
- Le deuxième est le moment de l’imagerie pour le diagnostic et un éventuel contrôle de la source afin d’exclure toute obstruction nécessitant une décompression.
Dans cette étude portant sur des patients atteints d’infection sanguine à déclenchement communautaire (CO-BSI) au cours des années 2019 et 2020, une cohorte rétrospective bien définie a été sélectionnée pour déterminer les facteurs de risque de mortalité liée à l’urosepsis dans les 30 jours suivant l’infection. date à laquelle la première hémoculture positive a été réalisée.
Arrière-plan
L’urosepsie est une maladie potentiellement mortelle qui doit être traitée sans délai. Deux aspects critiques dans sa gestion sont :
(1) Antibiothérapie empirique appropriée, compte tenu de l’état général du patient, de la comorbidité et de l’agent pathogène attendu.
(2) Moment de l’imagerie pour identifier une obstruction nécessitant une décompression.
Objectifs
Identifier les facteurs de risque associés à la mortalité à 30 jours chez les patients atteints d’urosepsis.
Méthodes
À partir d’une cohorte de 1 605 infections sanguines à début communautaire (CO-BSI), 282 patients atteints d’urosepsis ont été identifiés dans un comté suédois en 2019-2020. Les facteurs de risque de mortalité avec des rapports de cotes bruts et ajustés ont été analysés par régression logistique.
Résultats
L’urosepsie a été trouvée dans 18 % (n = 282) de toutes les infections sanguines à début communautaire (CO-BSI).
La mortalité toutes causes confondues à 30 jours était de 14 % (n = 38) .
Après analyse multivariée, les troubles des voies urinaires détectés radiologiquement étaient le facteur de risque prédominant de mortalité (OR = 4,63, IC à 95 % = 1,47 à 14,56), suivis d’ une antibiothérapie empirique microbiologiquement inappropriée (OR = 4,19, IC à 95 % = 1,41 à 12,48). .
Le délai jusqu’au diagnostic radiologique et la décompression de l’obstruction pour le contrôle de la source étaient également des facteurs pronostiques importants pour la survie.
Il est intéressant de noter que 15 % des hémocultures ont montré des espèces à Gram positif associées à un taux de mortalité élevé à 30 jours de 33 %.
Conclusion
La mortalité toutes causes confondues à 30 jours pour l’urosepsis était de 14 %. Les deux principaux facteurs de risque de mortalité étaient l’hydronéphrose provoquée par des calculs obstructifs dans l’uretère et une antibiothérapie empirique inadéquate .
Par conséquent, la détection précoce de tout trouble des voies urinaires par imagerie, suivie d’un contrôle à la source si nécessaire, et d’une couverture antibiotique des agents pathogènes à Gram négatif et des espèces à Gram positif telles que E. faecalis pour optimiser la gestion, est susceptible d’améliorer la survie. chez les patients présentant une urosepsie.
Discussion
Plusieurs facteurs de risque indépendants ont été associés à une mortalité à 30 jours chez les patients atteints d’infections sanguines à début communautaire (CO-BSI) avec urosepsis au cours de la période d’étude de 2 ans. Dans un modèle de régression logistique multivariable, les troubles des voies urinaires, un traitement antibiotique empirique inadéquat et la gravité de la maladie (score In-SOFA et SOFA sur 24 heures) étaient associés à un risque significativement accru de mortalité toutes causes confondues à 30 jours.
La covariable qui présentait la plus forte association avec la mortalité à 30 jours était les troubles des voies urinaires , la plus courante étant l’hydronéphrose provoquée par un calcul obstructif dans l’uretère, un abcès rénal, une tumeur maligne urologique et une néphrostomie déplacée.
Des associations cliniquement importantes entre la présence de troubles des voies urinaires et l’urosepsis ont déjà été rapportées, et plusieurs études recommandent la radiologie chez les patients à risque ou présentant une mauvaise réponse au traitement initial. Dans la plupart des études précédentes, tous les patients présentant une infection urinaire fébrile ont été étudiés, pas seulement ceux souffrant d’urosepsis. Dans la présente étude portant sur une cohorte rétrospective sélectionnée présentant une urosepsie, une forte corrélation entre les troubles des voies urinaires et la mortalité à 30 jours a été observée, justifiant clairement une radiologie précoce pour évaluer les voies urinaires.
Le deuxième facteur de risque le plus important était un traitement antibiotique empirique inadéquat en fonction de l’agent pathogène cultivé et de son profil de sensibilité. Il est crucial de reconnaître l’urosepsis le plus tôt possible et d’initier un traitement antibiotique sensible en temps opportun. Le taux de mortalité global à 30 jours était de 14 %, et parmi eux, 61 % souffraient d’urosepsie à Gram négatif . L’agent pathogène le plus fréquemment isolé était E. coli, suivi d’autres Enterobacteriaceae spp. L’augmentation mondiale de la prévalence des entérobactéries productrices de BLSE suscite une inquiétude croissante. Dans cette étude, 4 % des cas étaient causés par E. coli BLSE, responsable de 11 % des décès.
Une découverte intéressante était le pourcentage élevé de Gram positif (37 %) associé à une mortalité à 30 jours, en particulier E. faecalis observé dans 21 % des décès. Cela pourrait être la conséquence du manque de couverture des entérocoques dans les recommandations empiriques suédoises en matière de traitement.
Les troisième et quatrième facteurs de risque les plus importants étaient la gravité de la maladie (scores In-SOFA et SOFA maximum sur 24 heures), exprimée par le score SOFA. Cela peut être dû à un retard du patient ou à un retard dans les soins préhospitaliers. Des études montrent que le sepsis est difficile à diagnostiquer à un stade précoce, ce qui peut expliquer la gravité de la maladie chez les non-survivants à leur arrivée aux urgences, bien que des agents pathogènes plus virulents ou des facteurs spécifiques au patient aient également pu jouer un rôle.
Le temps nécessaire à la décompression par la pose d’un stent urétéral ou une néphrostomie percutanée était un facteur important dans l’augmentation de la survie en cas d’urosepsis. Dans cette étude, des retards significatifs dans la décompression rénale ont été observés chez les non-survivants. Le retard peut être dû à la complexité de la procédure ou à l’heure de la journée à laquelle la nécessité d’une décompression a été découverte (accès limité au personnel et aux installations pour une décompression d’urgence la nuit), ou au fait que les patients gravement malades ont un plus grand besoin de stabilisation et d’optimisation avant l’intervention. .
L’âge est un facteur de risque bien connu de BSI, de sepsis, d’urosepsis et de mortalité, ce qui était également le cas dans cette étude . Des études antérieures ont montré une association significative entre le nombre de comorbidités et la mortalité. Le diabète, les maladies rénales et le cancer étaient les comorbidités les plus associées à la non-survie dans cette étude. Il a déjà été démontré que le diabète augmente le risque de maladie des voies urinaires. Un traitement antibiotique empirique inadéquat, une maladie rénale et un cancer peuvent annuler tout facteur spécifique au patient qui, autrement, augmenterait les chances de survie.
Message final
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