Einführung
Die weltweite Inzidenz von Sepsis wird auf 31,5 Millionen Fälle pro Jahr geschätzt, was 5,3 Millionen Todesfälle zur Folge hat. Die Erkennung und Behandlung von Sepsis hat für viele Krankenhäuser höchste Priorität, und die Weltgesundheitsorganisation erkennt Sepsis als ernstes Problem an. Aufgrund der hohen Sterblichkeitsrate bei letzterem ist die Unterscheidung zwischen Sepsis und septischem Schock von entscheidender Bedeutung.
Harnwegsinfektionen (HWI) sind die Ursache für etwa 10–30 % aller Sepsisfälle mit hoher Morbidität und Mortalität. Komplizierte Harnwegsinfektionen (cUTI) sind die häufigste Ursache für Urosepsis bei Erwachsenen über 65 Jahren. Es ist wichtig, die Urosepsis umgehend zu diagnostizieren und eine zeitkritische Antibiotikabehandlung, unterstützende Therapie und Quellenkontrolle bereitzustellen.
Zu den Erkrankungen, die für eine fieberhafte Harnwegsinfektion prädisponieren, gehören alle strukturellen, anatomischen und/oder funktionellen Anomalien, die den Urinfluss behindern, und der Hauptgrund für einen uroseptischen Schock ist die Verstopfung der Harnwege. Daher benötigen Patienten mit Urosepsis im Allgemeinen eine frühzeitige radiologische Untersuchung, um obstruktive Harnwegserkrankungen auszuschließen.
Wenn ein Arzt einen Patienten mit Verdacht auf oder nachgewiesener Urosepsis behandelt, gibt es zwei kritische Probleme.
- Die erste besteht in der Auswahl einer geeigneten empirischen Antibiotikabehandlung und -dosierung unter Berücksichtigung des Allgemeinzustands des Patienten, seiner Komorbidität und des erwarteten Erregers, insbesondere im Hinblick auf die zunehmende Antibiotikaresistenz bei Enterobacteriaceae.
- Der zweite Punkt ist der Zeitpunkt der Bildgebung für die Diagnose und mögliche Quellenkontrolle, um eine Obstruktion auszuschließen, die eine Dekompression erfordert.
In dieser Studie an Patienten mit ambulant auftretender Blutkreislaufinfektion (CO-BSI) in den Jahren 2019 und 2020 wurde eine genau definierte retrospektive Kohorte ausgewählt, um Risikofaktoren für Urosepsis-bedingte Mortalität innerhalb von 30 Tagen nach der Infektion zu bestimmen. Datum, an dem die erste positive Blutkultur durchgeführt wurde.
Hintergrund
Urosepsis ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, die unverzüglich behandelt werden muss. Zwei kritische Aspekte bei der Verwaltung sind:
(1) Angemessene empirische Antibiotikatherapie unter Berücksichtigung des Allgemeinzustands des Patienten, seiner Komorbidität und des zu erwartenden Erregers.
(2) Zeitpunkt der Bildgebung zur Identifizierung von Hindernissen, die eine Dekompression erfordern.
Ziele
Identifizieren Sie Risikofaktoren , die mit der 30-Tage-Mortalität bei Patienten mit Urosepsis verbunden sind.
Methoden
Aus einer Kohorte von 1605 ambulant auftretenden Blutkreislaufinfektionen (CO-BSIs) wurden im Zeitraum 2019–2020 in einem schwedischen Landkreis 282 Patienten mit Urosepsis identifiziert. Mortalitätsrisikofaktoren mit rohen und angepassten Odds Ratios wurden mithilfe der logistischen Regression analysiert.
Ergebnisse
Urosepsis wurde bei 18 % (n = 282) aller ambulant auftretenden Blutkreislaufinfektionen (CO-BSI) gefunden.
Die Gesamtmortalität nach 30 Tagen betrug 14 % (n = 38) .
Nach multivariater Analyse war eine radiologisch festgestellte Harnwegserkrankung der vorherrschende Risikofaktor für die Mortalität (OR = 4,63, 95 %-KI = 1,47–14,56), gefolgt von einer mikrobiologisch ungeeigneten empirischen Antibiotikatherapie (OR = 4,19, 95 %-KI = 1,41–12,48). .
Die Zeit bis zur radiologischen Diagnose und die Dekompression der Obstruktion zur Quellenkontrolle waren ebenfalls wichtige prognostische Faktoren für das Überleben.
Interessanterweise zeigten 15 % der Blutkulturen grampositive Spezies, die mit einer hohen 30-Tage-Mortalitätsrate von 33 % verbunden waren.
Abschluss
Die 30-Tage-Gesamtmortalität für Urosepsis betrug 14 %. Die beiden Hauptrisikofaktoren für die Mortalität waren Hydronephrose durch obstruktive Steine im Harnleiter und eine unzureichende empirische Antibiotikatherapie .
Daher dürfte die frühzeitige Erkennung jeglicher Harnwegserkrankung durch Bildgebung, gefolgt von der Quellenkontrolle bei Bedarf, sowie die antibiotische Abdeckung von gramnegativen Krankheitserregern und grampositiven Arten wie E. faecalis zur Optimierung der Behandlung das Überleben verbessern. bei Patienten mit Urosepsis.
Diskussion
Mehrere unabhängige Risikofaktoren waren mit der 30-Tage-Mortalität bei Patienten mit ambulant auftretenden Blutkreislaufinfektionen (CO-BSI) mit Urosepsis während des zweijährigen Studienzeitraums verbunden. In einem multivariablen logistischen Regressionsmodell waren Harnwegserkrankungen, unzureichende empirische Antibiotikabehandlung und der Schweregrad der Erkrankung (In-SOFA-Score und 24-Stunden-SOFA) mit einem signifikant erhöhten Risiko für Gesamtmortalität nach 30 Tagen verbunden.
Die Kovariate, die den stärksten Zusammenhang mit der 30-Tage-Mortalität aufwies, war eine Harnwegserkrankung , wobei die häufigste Hydronephrose durch einen obstruktiven Stein im Harnleiter, ein Nierenabszess, ein urologisches Malignom und eine verschobene Nephrostomie auftrat.
Über klinisch bedeutsame Zusammenhänge zwischen dem Vorliegen von Harnwegserkrankungen und Urosepsis wurde bereits berichtet, und mehrere Studien empfehlen die Radiologie bei Risikopatienten oder bei Patienten, die schlecht auf die Erstbehandlung ansprechen. In den meisten früheren Studien wurden alle Patienten mit fieberhaftem Harnwegsinfekt untersucht, nicht nur diejenigen mit Urosepsis. In der vorliegenden Studie an einer ausgewählten retrospektiven Kohorte mit Urosepsis wurde eine starke Korrelation zwischen Harnwegserkrankungen und 30-Tage-Mortalität beobachtet, was eine frühzeitige radiologische Untersuchung zur Beurteilung der Harnwege eindeutig rechtfertigt.
Der zweitwichtigste Risikofaktor war eine unzureichende empirische Antibiotikabehandlung entsprechend dem kultivierten Erreger und seinem Anfälligkeitsmuster. Es ist entscheidend, die Urosepsis so früh wie möglich zu erkennen und eine rechtzeitige, sensible Antibiotikatherapie einzuleiten. Die gesamte 30-Tage-Mortalitätsrate betrug 14 %, und 61 % davon hatten eine gramnegative Urosepsis. Der am häufigsten isolierte Erreger war E. coli, gefolgt von anderen Enterobacteriaceae spp. Es besteht wachsende Besorgnis über den weltweiten Anstieg der Prävalenz von ESBL-produzierenden Enterobacteriaceae. In dieser Studie wurden 4 % der Fälle durch ESBL E. coli verursacht, was 11 % der Todesfälle verursachte.
Ein interessanter Befund war der hohe Anteil an Gram-Positiven (37 %), der mit der 30-Tage-Mortalität einherging, insbesondere E. faecalis, der bei 21 % der Todesfälle beobachtet wurde. Dies könnte möglicherweise die Folge der mangelnden Abdeckung von Enterokokken in den schwedischen empirischen Behandlungsempfehlungen gewesen sein.
Der dritt- und viertwichtigste Risikofaktor war der Schweregrad der Erkrankung (In-SOFA- und maximaler 24-Stunden-SOFA-Score), ausgedrückt durch den SOFA-Score. Dies kann auf eine Verzögerung des Patienten oder eine Verzögerung bei der präklinischen Versorgung zurückzuführen sein. Studien zeigen, dass eine Sepsis im Frühstadium schwer zu diagnostizieren ist und dies möglicherweise die Schwere der Erkrankung bei Nichtüberlebenden bei der Ankunft in der Notaufnahme erklärt, obwohl auch virulentere Krankheitserreger oder patientenspezifische Faktoren eine Rolle gespielt haben könnten.
Die Zeit bis zur Dekompression durch die Platzierung eines Ureterstents oder eine perkutane Nephrostomie waren wichtige Faktoren für die Verlängerung des Überlebens bei Urosepsis. In dieser Studie wurden bei Nichtüberlebenden erhebliche Verzögerungen der Nierendekompression beobachtet. Die Verzögerung kann auf die Komplexität des Verfahrens oder die Tageszeit zurückzuführen sein, zu der die Notwendigkeit einer Dekompression festgestellt wurde (eingeschränkter Zugang zu Personal und Einrichtungen für eine Notfalldekompression in der Nacht) oder darauf, dass schwerkranke Patienten vor dem Eingriff einen größeren Stabilisierungs- und Optimierungsbedarf haben .
Das Alter ist ein bekannter Risikofaktor für BSI, Sepsis, Urosepsis und Mortalität, was auch in dieser Studie der Fall war . Frühere Studien haben einen signifikanten Zusammenhang zwischen der Anzahl der Komorbiditäten und der Mortalität gezeigt. Diabetes, Nierenerkrankungen und Krebs waren die Komorbiditäten, die in dieser Studie den größten Zusammenhang mit dem Nichtüberleben hatten. Es wurde bereits gezeigt, dass Diabetes das Risiko einer Harnwegserkrankung erhöht. Eine unzureichende empirische Antibiotikabehandlung, Nierenerkrankungen und Krebs können alle patientenspezifischen Faktoren außer Kraft setzen, die andernfalls die Überlebenschancen erhöhen würden.
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