La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), définie comme telle seulement au milieu du XXe siècle, a continué à susciter un grand intérêt en raison de son hétérogénéité clinique et de sa complexité biologique.
Elle est considérée comme la deuxième maladie respiratoire la plus répandue dans le monde, avec une augmentation progressive de sa prévalence.
Bien que l’asthme soit plus répandu, la BPCO est associée à une morbidité et une mortalité plus élevées). En raison de sa prévalence élevée et de son caractère progressif, sa physiopathologie et son diagnostic précoce suscitent un grand intérêt pour améliorer les résultats à long terme.
| Physiopathologie |
Jusqu’à récemment, la compréhension de la progression de la maladie provenait des travaux de Charles Fletcher et Richard Peto, qui mesuraient le VEMS de 800 hommes de l’ouest de Londres, âgés de 30 à 59 ans, tous les 6 mois pendant 8 ans à partir de 1961. Ils ont observé une diminution continue et lente. du VEMS qui semblait s’accélérer avec le vieillissement.
Les non-fumeurs ont perdu FEV1 lentement au fil du temps et n’ont presque jamais développé d’obstruction des voies respiratoires. Les fumeurs étaient « sensibles » ou « non sensibles ».
Les fumeurs non sensibles ont présenté une baisse du VEMS similaire à celle des non-fumeurs, tandis que les fumeurs sensibles ont présenté une baisse plus rapide du VEMS qui a évolué vers une obstruction des voies respiratoires. Par conséquent, le paradigme dominant était que l’exposition aux particules, généralement sous forme de fumée de cigarette, provoque une accélération du déclin typique de la fonction pulmonaire lié à l’âge chez les personnes sensibles à cet effet.
Cette signification n’a pas été remise en question jusqu’à ce que les études de cohortes contemporaines offrent de nouvelles perspectives sur les trajectoires de la fonction pulmonaire tout au long de la vie.
Lange et coll. a utilisé les données de 3 cohortes d’études observationnelles pour identifier 2 trajectoires différentes pouvant conduire à la BPCO. Certains sujets ont atteint une fonction pulmonaire normale au début de l’âge adulte, suivie d’une baisse rapide du VEMS, tandis que d’autres n’ont jamais atteint une fonction pulmonaire normale et ont développé une BPCO malgré une baisse normale du VEMS liée à l’âge à l’âge adulte.
En outre, de nombreuses études de cohorte ont identifié des trajectoires de la fonction pulmonaire depuis la naissance ou l’enfance jusqu’au début de l’âge adulte, ce qui peut refléter l’influence de facteurs potentiellement modifiables tels que la naissance prématurée, l’exposition à la fumée, les infections pulmonaires récurrentes et l’asthme persistant pendant l’enfance, qui pourraient être la cause. orientation des interventions visant à maximiser la croissance pulmonaire et à réduire le risque de BPCO chez les personnes âgées. Cette nouvelle compréhension des trajectoires de la fonction pulmonaire a conduit à des études sur les changements physiopathologiques précoces de la BPCO afin d’identifier les patients atteints d’une maladie précoce qui pourraient tirer le plus grand bénéfice de l’intervention.
Le premier changement histologique détectable après une exposition à la fumée de cigarette est la reprogrammation épigénétique des cellules épithéliales basales, essentielle à la défense efficace des poumons et au remodelage épithélial après une lésion pulmonaire.
En raison de la reprogrammation épigénétique de ces cellules, les voies respiratoires distales présentent une métaplasie squameuse, un dysfonctionnement ciliaire, une hyperplasie des cellules basales et caliciformes et une hypersécrétion de mucus, créant ainsi un milieu inflammatoire local sujet aux dommages et aux infections. En effet, une analyse de l’expression génique d’échantillons épithéliaux respiratoires collectés auprès de non-fumeurs en bonne santé, de fumeurs en bonne santé et de fumeurs atteints de BPCO a démontré une reprogrammation des voies respiratoires distales pour qu’elles ressemblent davantage aux voies respiratoires proximales chez les fumeurs, en particulier ceux atteints de BPCO.
Nous soulignons que la reprogrammation distale à proximale peut être médiée par la signalisation du facteur de croissance épidermique dans les petites cellules basales des voies respiratoires, ce qui pourrait représenter une nouvelle cible thérapeutique.
La reprogrammation épithéliale induite par une exposition chronique à la fumée de cigarette modifie également le volume ainsi que la teneur en eau et en mucine du liquide de surface des voies respiratoires. La structure et la fonction normales de cette interface physiologique préviennent l’obstruction des voies respiratoires, l’inflammation et l’infection en éliminant efficacement le mucus.
Les polymères de mucine, qui sont des glucides de haut poids moléculaire produits par les cellules caliciformes, ont été trouvés à des concentrations plus élevées dans les échantillons d’expectorations de fumeurs atteints de BPCO par rapport aux témoins sains et ont été associés au phénotype clinique de la bronchite. la chronique. Par conséquent, la concentration de mucine dans les voies respiratoires peut servir de biomarqueur diagnostique et identifier une cible thérapeutique potentielle.
Dans le poumon sain, les petites cellules des voies respiratoires sécrètent des immunoglobulines dimères (Ig) A dans la lumière muqueuse à partir du récepteur polymère des Ig. Le clivage de ce récepteur à la surface luminale libère des IgA sécrétoires encore liées à une partie du récepteur appelée composant sécrétoire. Les IgA sécrétoires aident à prévenir l’invasion bactérienne de l’épithélium respiratoire.
Le tabagisme réduit l’expression du récepteur polymère des Ig, entraînant un déficit localisé en IgA sécrétoires dans les petites voies respiratoires. En l’absence d’IgA sécrétoires, les bactéries peuvent envahir les cellules épithéliales respiratoires. L’activation du facteur nucléaire kB qui en résulte initie et entretient l’inflammation des voies respiratoires.
Les différences dans les structures de la communauté microbienne pulmonaire peuvent également aider à expliquer pourquoi tous les fumeurs ne développent pas une BPCO, mais plutôt quels microbes spécifiques sont à l’origine de la maladie. La progression et le calendrier sont des questions importantes qui restent sans réponse.
Ces résultats suggèrent que l’invasion bactérienne pourrait être un déclencheur menant au remodelage des voies respiratoires. Il peut s’agir d’une lésion pathologique précoce clé précédant le développement de l’emphysème.
Alors qu’on pensait à l’origine que les petites voies respiratoires contribuaient très peu à la résistance globale des poumons, des travaux ultérieurs menés à la fin des années 1960 et au début des années 1970 ont démontré que les petites voies respiratoires sont en fait le site principal de la plus grande résistance. des voies respiratoires chez les personnes atteintes de BPCO, et que ces changements peuvent survenir en l’absence d’autres maladies pulmonaires morphologiques.
En outre, les données histologiques et de tomodensitométrie (TDM) suggèrent que le rétrécissement distal des voies respiratoires, et finalement son dysfonctionnement, sont présents dans les cas bénins, avant même le développement d’un emphysème manifeste.
| Diagnostic |
La BPCO reste sous-diagnostiquée et mal diagnostiquée.
Une analyse des enquêtes nationales sur la santé et la nutrition (NHANES) a démontré que > 70 % des participants présentant une obstruction chronique des voies respiratoires à la spirométrie n’avaient pas de diagnostic formel de BPCO. Dans une autre analyse de 5 plans de santé, seuls 32 % des patients ayant reçu un nouveau diagnostic de BPCO avaient subi une spirométrie pour confirmer leur diagnostic.
En 2016, le groupe de travail américain sur les services préventifs a confirmé une recommandation antérieure contre le dépistage des adultes asymptomatiques en raison du manque de preuves démontrant que le dépistage améliore les résultats cliniques à long terme.
Une mise en garde est que certains patients atteints de BPCO peuvent sous-estimer leurs symptômes parce qu’ils évitent les activités qui provoquent des symptômes ou les attribuent à un manque de condition physique ou à un âge avancé.
Par conséquent, contrairement au dépistage de la population par spirométrie, diverses méthodes de détection des cas de BPCO ont été adoptées. L’un d’eux combine un questionnaire en 5 items appelé CAPTURE (COPD Assessment in Primary Care to Identity Undiagnosed Respiratory Disease and Exacerbation Risk) en mesurant le débit expiratoire maximum. Cette approche pragmatique et peu coûteuse, actuellement appliquée à une population de soins primaires pour le dépistage, était sensible et spécifique pour identifier les patients à risque de BPCO qui pourraient ensuite être évalués plus en détail par spirométrie.
La définition de la BPCO nécessite une spirométrie post-bronchodilatation démontrant un débit d’air fixe et une obstruction, définie comme un rapport VEMS/capacité vitale forcée (CVF) <0,70. Cependant, la question de savoir s’il s’agit de la meilleure option pour définir l’obstruction est encore débattue. En utilisant un seuil fixe VEMS/CVF, la définition de l’obstruction des voies respiratoires a été recommandée par la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). L’American Thoracic Society et la European Respiratory Society recommandent d’utiliser la limite inférieure de la normale (LLN) du VEMS/CVF, en fonction de l’âge, de la race, du sexe et de la taille de la population.
Bien que la limite fixe soit plus facile à appliquer, elle peut donner davantage de résultats faussement négatifs chez les patients plus jeunes, qui pourraient bénéficier d’une intervention précoce, et davantage de résultats faussement positifs chez les patients plus âgés, qui pourraient recevoir un traitement inutile. Une vaste étude de cohorte prospective menée au Danemark (suivi sur 6 ans) a montré que les individus avec un LIN VEMS/CVF ≥ 0,70 avaient un âge médian de 45 ans et un risque plus élevé de pneumonie, d’insuffisance cardiaque et de mortalité globale par rapport à ceux sans . obstruction du flux d’air.
Sur la base de ces études et d’autres, le seuil optimal VEMS/CVF (fixe vs MILD) pour définir l’obstruction des voies respiratoires dans la pratique clinique reste un sujet de débat, mais est clairement influencé par l’âge. Le rapport GOLD de 2001 désignait les patients avec VEEF1/CVF >0,70 mais des maladies respiratoires chroniques comme GOLD 0.
Les symptômes (toux chronique, production d’expectorations et hypersécrétion de muqueuses) classés GOLD 0 sont ceux qui risquent de développer une obstruction des voies respiratoires à l’avenir. GOLD 0 est resté une classification controversée et a finalement été supprimé des rapports ultérieurs car ces patients ne représentent pas la majorité de ceux qui développent une obstruction. Malgré le retrait du GOLD 0, les fumeurs sans obstruction des voies respiratoires mais présentant des symptômes respiratoires chroniques présentaient une morbidité respiratoire importante.
Un sous-groupe de ces fumeurs avec un VEMS/CVF ≥0,7 mais un VEMS < 80 % de la valeur prévue est actuellement étudié, connu sous le nom de spirométrie altérée à rapport préservé (mPRIS). L’étude de Rotterdam a montré qu’un tiers des participants atteints de PRISm sont passés à la BPCO au cours des 4,5 années de suivi, et que la présence de PRISm et de COPD GOLD 2-4 était un prédicteur significatif de la mortalité globale. Des études sont nécessaires pour ce groupe afin de trouver des stratégies thérapeutiques spécifiques pour retarder ou prévenir la BPCO.
Pour mieux caractériser et comprendre les aspects des maladies pulmonaires liés au tabagisme en l’absence d’obstruction des voies respiratoires, la recherche se concentre sur les symptômes et exacerbations respiratoires et les résultats anormaux du scanner thoracique. Parmi les fumeurs avec un VEMS/CVF >0,70, l’étude SPIROMICS a montré que ceux présentant une charge symptomatique élevée étaient plus susceptibles de présenter des exacerbations respiratoires, une tolérance à l’exercice plus faible et des signes d’épaississement des voies respiratoires au scanner thoracique, par rapport à ceux présentant une charge symptomatique faible.
Il est à noter que 42 % du groupe symptomatique prenait déjà des bronchodilatateurs inhalés et que 23 % les recevaient en association avec des corticostéroïdes, malgré le fait qu’il n’y avait aucune indication pour une telle prescription en raison de l’absence d’obstruction des voies respiratoires.
Il existe de plus en plus de preuves selon lesquelles les modifications du scanner peuvent identifier les patients présentant une obstruction des voies respiratoires parmi les fumeurs actuels et anciens. Il existe également des preuves qu’un grand nombre de fumeurs permanents avec un VEMS/CVF ≥0,70 présentent des signes radiologiques de maladie pulmonaire (emphysème important ou épaississement de la paroi des voies respiratoires), ainsi qu’une plus grande dyspnée, une moindre tolérance à l’exercice et plus de dysfonctionnement respiratoire que ceux qui jamais fumé.
Pris ensemble, ces résultats suggèrent que les lignes directrices actuelles exigeant une obstruction des voies respiratoires pour le diagnostic de la BPCO pourraient ne pas être adéquates pour décrire le spectre des maladies pulmonaires symptomatiques liées au tabagisme et que d’autres lignes directrices avec une définition plus large pourraient être nécessaires. y compris la présence de changements sur le scanner thoracique.
Une méthode prometteuse utilisant la tomodensitométrie pour identifier les personnes les plus à risque de progression de la maladie a émergé, utilisant une technique analytique conçue pour identifier les petites anomalies des voies respiratoires.
La cartographie de réponse paramétrique (PRM) est une technique de traitement d’image qui utilise l’enregistrement dynamique d’images CT inspirées et expirées appariées pour classer les zones du poumon comme piégeage d’air normal ou emphysémateux ou non emphysémateux, connue sous le nom de maladie pulmonaire fonctionnelle. petites voies respiratoires. Chez les fumeurs sans obstruction des voies respiratoires ou présentant une obstruction légère à modérée des voies respiratoires, la MRP des maladies fonctionnelles des petites voies respiratoires était plus étroitement associée à la baisse du VEMS sur 5 ans de suivi que la MRP emphysémateuse.
Il est important de noter que les paramètres MRP ont été validés avec du tissu pulmonaire humain prélevé sur des patients atteints de BPCO avancée au moment de la transplantation pulmonaire, afin de montrer que la MRP de la maladie fonctionnelle des petites voies respiratoires est en corrélation avec la perte des bronchioles. terminales, ainsi qu’avec un rétrécissement, un épaississement et une obstruction des bronchioles terminales survivantes.
Ces résultats soutiennent l’hypothèse selon laquelle une légère perte des voies respiratoires se produit avant que l’emphysème ou un déclin significatif de la fonction pulmonaire ne soit détectable, et que ces changements peuvent être identifiés à l’aide d’une tomodensitométrie thoracique avec des techniques d’imagerie appropriées. En tant que tel, le MRP des maladies des petites voies respiratoires peut être un bon biomarqueur pour étudier et identifier précocement la BPCO.
Un autre domaine de recherche en cours concerne les biomarqueurs sériques. On recherche de nouveaux biomarqueurs modifiables, associés indépendamment à des résultats cliniques concrets et entraînant des changements cliniques significatifs. La recherche s’est concentrée sur le milieu inflammatoire de la BPCO, de nombreux marqueurs inflammatoires différents ayant été identifiés comme cibles potentielles.
La protéine C-réactive a été identifiée comme un prédicteur important des hospitalisations et de la mortalité par BPCO, indépendamment de la fonction pulmonaire.
Il a été démontré qu’il aide à guider l’utilisation d’antibiotiques dans les exacerbations ambulatoires de BPCO. Des taux élevés de fibrinogène sont également associés à un risque accru d’exacerbations graves de la BPCO, entraînant une hospitalisation et une mortalité. Les éosinophiles sanguins sont liés aux exacerbations et à la réponse aux corticostéroïdes inhalés (CSI). sRAGE (récepteur soluble pour le produit final de glycation avancée) est un autre biomarqueur prometteur qui semble jouer un rôle mécaniste important dans la pathogenèse de l’emphysème.
Lorsqu’on réfléchit au concept de MPOC précoce ou de pré-MPOC, l’importance de l’âge doit être prise en compte. Une maladie bénigne chez un fumeur de 80 ans peut présenter un risque différent de celui du même niveau de gravité chez un fumeur de 40 ans. Par conséquent, une définition de la BPCO précoce intégrant l’âge a été proposée. Nécessite que les patients soient âgés de <50 ans et aient des antécédents de tabagisme ≥ 10 paquets-années. Ils ont également besoin d’au moins 1 des éléments suivants :
a) Preuve d’obstruction des voies respiratoires, définie comme le plus strict VEMS/FVC1/FVC <0,70
b) Résultats de tomodensitométrie compatibles avec une BPCO (emphysème visuel, emprisonnement d’air ou épaississement bronchique) ou
c) Diminution rapide du VEMS (≥60 ml/an).
Une analyse récente d’une étude en population générale menée à Copenhague a révélé une prévalence de BPCO précoce (VEMS/CVFFC1 > 350 ml sur 5 ans) ainsi qu’un rapport de risque le plus élevé pour la mortalité globale. On ne sait pas si cette définition serait utile dans les contextes de soins primaires ou ruraux ou en l’absence de ressources telles que la spirométrie ou la tomodensitométrie thoracique. En revanche, il se peut que certains aspects des symptômes ou des anomalies spécifiques du scanner aient une valeur plus prédictive que d’autres, qui ne sont pas pris en compte dans cette construction.
| Traitement |
> Pharmacothérapie
Selon les recommandations de Gold , le traitement initial de la plupart des patients atteints de BPCO symptomatique comprend généralement un bronchodilatateur, tel qu’un antagoniste muscarinique à action prolongée (LAMA).
Un essai en double aveugle portant sur près de 6 000 participants atteints de BPCO modérée à sévère et ayant des antécédents de tabagisme ≥ 10 paquets-années a comparé l’effet du tiotropium à un placebo sur la fonction à long terme. Bien que le tiotropium n’ait pas ralenti la baisse du VEMS, il a amélioré la qualité de vie liée à la santé et a été associé à moins d’exacerbations de BPCO après 4 ans de suivi.
Une autre étude contrôlée par placebo sur le tiotropium a montré que le tiotropium était supérieur pour améliorer le VEMS post-bronchodilatateur à 24 mois chez les patients atteints de BPCO légère à modérée, réduisait la baisse annuelle du VEMS et entraînait un taux d’exacerbations plus faible. Bien que le tiotropium n’ait pas amélioré la baisse du VEMS, chez les personnes atteintes d’une maladie grave, il peut être bénéfique pour la fonction pulmonaire aux stades précoces ou légers de la maladie.
Quelle que soit la gravité de la maladie, l’utilité des LAMA pour améliorer les symptômes, augmenter la capacité d’exercice et réduire la fréquence des exacerbations a été bien établie chez les patients atteints de BPCO, ce qui soutient leur utilisation comme traitement de première intention pour les patients, en particulier la fonction pulmonaire, augmente la mortalité, aggrave santé et augmentation des événements cardiaques. Il est très important de prévenir les exacerbations. L’historique des exacerbations et la charge des symptômes constituent un guide pour le traitement pharmacologique.
Ces dernières années, l’efficacité de diverses thérapies par inhalateur a été évaluée cliniquement afin de réduire les taux d’exacerbation de la BPCO. L’étude FLAME a montré que l’association LAMA/LABA (indacatérol-glycopyrronium) était plus efficace que LABA/CSI (salmétérol-fluticasone). Les données de l’essai IMPACT sur le parcours thérapeutique de la BPCO ont montré que la triple association LAMA/LABA/ICS (uméclidinium-vilanterol/fluticasone) était meilleure que le furoate-vilanterol pour prévenir les exacerbations de la BPCO chez les patients ayant des antécédents d’exacerbations et une obstruction au moins modérée sur le plan de traitement de la BPCO. spirométrie.
Le régime à trois inhalations a réduit le taux d’exacerbations modérées ou sévères par rapport à l’une ou l’autre des bithérapies.
Contrairement à l’étude FLAME, l’étude IMPACT a montré une réduction plus importante des exacerbations avec LABA/CSI qu’avec LAMA/LABA. Pour concilier ces données discordantes, il convient de noter que dans l’étude FLAME, 4 semaines préalables de tiotropium en monothérapie étaient nécessaires, ce qui aurait pu être bénéfique pour les patients stables sans recevoir de CSI.
Actuellement, pour la population de patients GOLD D (charge de symptômes élevée et risque accru d’exacerbations), LAMA, LAMA/LABA et LABA/CSI sont des options potentielles pour le traitement initial, réservant la trithérapie aux personnes présentant des exacerbations persistantes malgré le traitement initial. La trithérapie a également réduit la mortalité globale par rapport au LAMA/LABA.
Auparavant, il existait peu de preuves permettant de guider les médecins dans la réduction de l’utilisation des CSI chez les patients sans exacerbations fréquentes, chez qui le bénéfice n’était pas aussi évident. L’étude SUNSET a examiné l’innocuité et l’efficacité des CSI dans la trithérapie progressive dans la BPCO, en recrutant des patients atteints de BPCO stable (VEMS 40 à 80 % de la valeur prédite) recevant une trithérapie à long terme, avec ≤ 1 exacerbation annuelle modérée ou sévère antérieure.
Les participants ont connu une diminution significative de V[EF1 (26 ml) après la désescalade de la trithérapie LAMA/LABA, bien qu’aucun changement dans le taux d’exacerbation n’ait été observé. En particulier, les patients présentant une éosinophilie sanguine (≥ 300 cellules/μl) ont présenté des déclins plus importants de la fonction pulmonaire et ont présenté davantage d’exacerbations après l’arrêt des CSI. Une analyse post-hoc de l’essai WISDOM sur l’arrêt des CSI et les exacerbations a également montré une association similaire entre l’utilisation des CSI, le taux d’exacerbations et le nombre d’éosinophiles, car il y avait davantage d’exacerbations après l’arrêt des CSI.
De plus, une analyse secondaire du nombre d’éosinophiles en tant que variable continue dans l’étude IMPACT n’a montré aucune différence dans la réduction des exacerbations entre l’utilisation de LAMA/LABA/ICS et LAMA/LABA pour un nombre d’éosinophiles < 100 cellules. /μl, mais les effets du traitement étaient progressivement plus importants dans les schémas thérapeutiques CSI, avec des niveaux d’éosinophiles plus élevés. Ces résultats concernant les éosinophiles ont été incorporés dans les lignes directrices GOLD 2019, qui, pour guider l’escalade et la diminution du traitement, intègrent le taux sérique d’éosinophiles, la dyspnée et les antécédents d’exacerbation, soulignant que l’utilisation des inhalateurs évolue vers une approche plus basée sur la précision.
Compte tenu de cette association entre l’éosinophilie et les exacerbations de la BPCO, des essais ont évalué les anticorps monoclonaux IL5, le mépolizumab et le benralizumab, qui sont actuellement approuvés par la FDA américaine pour l’asthme éosinophile. Les résultats ont été discordants, une seule étude montrant clairement des taux d’exacerbations inférieurs.
Les médicaments oraux sont devenus couramment utilisés chez les patients présentant des exacerbations fréquentes malgré un traitement par inhalateur maximal, et chez ceux dont le nombre d’éosinophiles est <100 cellules/μl, qui sont moins susceptibles de bénéficier des CSI. Il a été démontré que l’azithromycine réduit les exacerbations lorsqu’elle est administrée à titre prophylactique aux patients atteints de BPCO et augmente le risque d’exacerbations. La recherche a montré peu d’effet du traitement chez les fumeurs actifs, ce qui justifie son utilisation uniquement chez les ex-fumeurs, en surveillant l’intervalle QT, l’électrocardiogramme et l’audition, en raison de ses effets indésirables.
Une autre préoccupation possible est la résistance aux antibiotiques.
Il a été démontré que le roflumilast, un inhibiteur de la phosphodiestérase-4, réduit les exacerbations et est indiqué chez les patients présentant des exacerbations récurrentes, un VEMS < 50 % prédit et un phénotype de bronchite chronique. La perte de masse musculaire a été associée à un risque de mortalité et d’exacerbation chez les patients atteints de BPCO.
Dans un récent essai contrôlé par placebo impliquant des patients atteints de BPCO sarcopénique, le bimagrumab, un anticorps monoclonal qui bloque les récepteurs de l’activine de type II, a produit une augmentation du volume musculaire de la cuisse et de la masse maigre totale jusqu’à 1 semaine. 24, mais n’a pas amélioré la fonction physique. On ignore encore si cette augmentation de la masse musculaire pourrait se traduire par une diminution de la morbidité et de la mortalité respiratoires.
| Rééducation pulmonaire |
La réadaptation pulmonaire est une intervention longitudinale complète qui intègre des exercices d’aérobie, un entraînement en force musculaire et des programmes éducatifs pour améliorer l’état physique et psychologique et le bien-être des patients atteints de maladies respiratoires chroniques. Il a été démontré que la RP augmente la capacité fonctionnelle, améliore la qualité de vie liée à la santé et réduit les hospitalisations. Pourtant, la réadaptation pulmonaire reste sous-utilisée, probablement en raison du manque de sensibilisation des prestataires, des payeurs et des patients, ainsi que du manque d’accès.
Une observation importante issue d’une récente étude de cohorte de bénéficiaires de Medicare sortis après une hospitalisation pour BPCO a montré que le début d’une rééducation respiratoire dans les 90 jours suivant la sortie de l’hôpital, un an plus tard, était associé à une mortalité globale plus faible par rapport à un début plus tardif ou à l’absence de début. Alors que moins de 2 % des près de 200 000 patients inclus dans l’analyse ont commencé une rééducation dans les 90 jours suivant leur sortie, ces résultats devraient encourager une utilisation et un financement accrus de la rééducation pulmonaire.
| Réduction du volume pulmonaire |
La chirurgie de réduction du volume pulmonaire est l’une des rares options de traitement chirurgical pour les patients atteints de BPCO. Son principe est que l’ablation du poumon malade et emphysémateux permet la réexpansion du poumon adjacent relativement sain. Il a été démontré que la réduction du volume pulmonaire confère un bénéfice en termes de mortalité chez les patients présentant un emphysème prédominant dans le lobe supérieur et une mauvaise tolérance à l’exercice malgré la rééducation pulmonaire terminée. Bien qu’il s’agisse de l’une des rares thérapies qui présentent des avantages dans la BPCO, elle reste sous-utilisée, probablement en raison de restrictions d’accréditation, d’idées fausses parmi les médecins sur les avantages et les risques de la procédure et de ses critères d’éligibilité stricts.
Les valvules endobronchiques sont devenues une alternative possible pour les patients qui ne remplissent pas les conditions requises pour une chirurgie de réduction du volume pulmonaire. Les études LIBERATE et IMPROVE ont montré une amélioration de la fonction pulmonaire dans l’emphysème hétérogène sévère grâce au système de valve expiratoire. Ces récents essais contrôlés randomisés multicentriques ont évalué 2 types différents de valvules endobronchiques et les ont comparés à un traitement médical optimal.
Les critères d’inclusion étaient les suivants : obstruction sévère à la spirométrie, signes d’hyperinflation significative sur les mesures du volume pulmonaire, distribution hétérogène de l’emphysème déterminée par analyse CT quantitative et peu ou pas de ventilation collatérale dans les lobes cibles et homolatéraux.
Les deux essais ont rapporté une amélioration du VEMS et du volume résiduel dans leurs bras valvulaires endobronchiques respectifs. À 6 et 12 mois de suivi, une amélioration de l’état de santé respiratoire et une distance de marche de 6 minutes ont également été observées. Ces études ont conduit à l’approbation par la FDA de l’utilisation de ces dispositifs chez les patients atteints de BPCO.
Il existe un risque élevé de pneumothorax associé à la pose d’une valvule, bien que le pneumothorax post-opératoire n’ait produit aucune différence dans les résultats cliniques à 6 et 12 mois.
| Dénervation pulmonaire ciblée et rhéoplastie bronchique |
La dénervation pulmonaire ciblée utilise l’ablation bronchoscopique par radiofréquence pour modifier le système nerveux parasympathique pulmonaire, qui assure le tonus des muscles lisses, la bronchoconstriction réflexe, l’hypersécrétion de mucus et l’inflammation des voies respiratoires.
Alors qu’un petit essai contrôlé randomisé en double aveugle a montré une réduction des événements indésirables respiratoires chez les patients atteints de BPCO symptomatique modérée à sévère, un essai randomisé plus vaste a évalué la dénervation pour réduire les exacerbations de la BPCO.
La rhéoplastie bronchique est une autre procédure bronchoscopique qui applique des champs électriques pulsés non thermiques aux voies respiratoires pour éliminer les cellules productrices de mucus chez les patients atteints de bronchite chronique. Dans de petits essais non contrôlés, il a été démontré qu’il réduisait les symptômes respiratoires ainsi que l’hyperplasie des cellules caliciformes.
| transplantation pulmonaire |
Plus de 1 000 transplantations pulmonaires sont réalisées chaque année sur des patients atteints de BPCO sévère. Il s’agit de l’indication de transplantation pulmonaire la plus courante dans le monde et la deuxième aux États-Unis.
Les lignes directrices les plus récentes de la Société internationale de transplantation cardiaque et pulmonaire reconnaissent que le moment de la référence pour une transplantation est difficile car l’évolution clinique de la BPCO est souvent prolongée et la survie à court et moyen terme est supérieure à celle d’autres maladies pulmonaires. .
Les patients atteints de BPCO et sans contre-indications à la transplantation, qui ont un indice BODE (indice de masse corporelle, obstruction des voies respiratoires, dyspnée sévère, capacité d’exercice) de 5 à 6 avec une maladie évolutive, un VEMS < 25 % de l’hypoxie prédite ou une hypercapnie significative doivent être référés à un centre de transplantation pour évaluation.
| Oxygénothérapie |
L’une des premières interventions en cas d’ hypoxémie sévère a été l’administration d’un supplément d’oxygène, qui a amélioré la survie à la BPCO. L’essai d’oxygénothérapie nocturne NOTT de 1980 a démontré que l’oxygénothérapie supplémentaire améliorait la survie des personnes souffrant d’hypoxémie sévère au repos, d’hypertension pulmonaire, d’insuffisance cardiaque ou d’hématocrite > 55 %.
L’essai LOTT de 2016 sur l’oxygénothérapie à long terme a montré des avantages dans l’hypoxémie moins sévère. Le NOTT a évalué l’utilisation de l’oxygène dans l’hypoxémie modérée au repos ou dans les désaturations induites par l’exercice et a constaté que l’oxygène supplémentaire n’avait aucun effet sur aucun des résultats mesurés, y compris la mortalité et le délai avant la première hospitalisation.
| Ventilation chronique non invasive |
Il a été démontré que la ventilation non invasive améliore la survie des patients présentant des exacerbations de BPCO et une insuffisance respiratoire hypercapnique aiguë.
Cependant, son rôle de routine chez les patients ambulatoires atteints de BPCO stable et d’hypercapnie chronique n’a pas encore été entièrement caractérisé. Cependant, toutes les études n’ont pas trouvé les mêmes bénéfices.
Une revue récente a identifié l’observance comme un problème majeur et a noté que la qualité de vie et la survie ne semblent s’améliorer que lorsque le CO2 chroniquement élevé est effectivement réduit.
| Conclusion |
La BPCO est une maladie respiratoire courante associée à une hétérogénéité clinique significative et à une morbidité et une mortalité élevées.
De nouvelles options de traitement, allant des traitements pharmacologiques inhalés et oraux aux traitements interventionnels chirurgicaux et bronchoscopiques, ont ouvert la porte à une approche thérapeutique personnalisée pour les patients atteints de BPCO.
Les progrès continus dans la compréhension de la pathobiologie, du diagnostic et du traitement axés sur les patients sensibles, appliqués au début de l’évolution de la maladie, ont le potentiel d’améliorer les résultats cliniques à long terme et d’aider à identifier des thérapies modificatrices de la maladie.
